diagnOstiCO difeRenCial de lesiOnes RadiOluCidas ...

Rev. Cient. Odontol., Año 7 / Vol.7 / No.1, Enero a Junio de 2011.

Revista Científica OdontológicaISSN: 1659-1992 • Año 7 / Vol.7 / N°1 • Enero a Junio de 2011

Fecha de ingreso: 10-01-2011 / Fecha de aceptación: 07-06-2011

diagnOstiCO difeRenCial de lesiOnes RadiOluCidas PeRiRadiCulaRes en lOs maXilaRes de ORigen nO endOdOntiCO

Differential Diagnosis of maxillaries witH raDiolucent periraDicular lesions witH a non enDoDontical origin

resumen

Entre los procesos que integran la patología oral y maxi-

lofacial, uno de los más complejos es el de las lesiones

radiolúcidas de los maxilares y quizás el más importante

sea el referido a los quistes maxilares; siendo el quiste

periapical el más frecuente pero no el único que pueda

identificarse como una lesión radiolúcida, estableciendo

dificultades en la interpretación clínica y radiográfica de

estas afecciones con gran semejanza entre sí en algunas

de ellas. debido a esto se exponen criterios diagnósticos

erróneos y conductas terapéuticas inadecuadas apare-

ciendo lesiones recidivantes, cuyos comportamientos

clínicos e histológicos difieren sustancialmente de las

lesiones primitivas producto de un diagnóstico inco-

rrecto.

PALAbrAs cLAVe

lesiones radiolúcidas; quistes maxilares; diagnóstico di-

ferencial

AbstrAct

among the processes that make up the oral and maxillo-

facial pathology, one the most complex is the radiolu-

cent lesions of the jaws and perhaps the most important

is the one referred to jaw cysts, being periapical cyst was

the most frequent but not the only one who can identi-

fied as a radiolucent lesion, difficulties in establishing

clinical and radiographic interpretation of these condi-

tions as resemble one another some of them. Because

of this criteria set out misdiagnosis and inappropriate

treatment behaviors appear recurrent lesions whose

clincal bahavior and histological differ sudstantially

from the product of an early injury incorrect diagnosis.

Key words

radiolucent lesions; jaw cysts; differential diagnosis

intrODucciOn

hace más de un siglo, el Dr. hermann Prinz escribió: “el motivo de la práctica de la odontología clínica… es instaurar medidas preventivas, aliviar el sufrimien-to y curar la enfermedad; estas metas no se alcanzan aplicando de un modo fortuito ciertos procedimientos mecánicos, sino que se fundamentan en el conoci-miento de la patología clínica (Cohen & hargreaves, 2007, p.3).

Para Pitts Ford & Pattel (2004), la profesión debe vol-ver a evaluar su actitud ante el diagnóstico de las condiciones de la pulpa y tejidos periapicales para el beneficio del paciente.

De igual forma Sigurdsson, determina que el diagnósti-co del estado de la pulpa dental es con frecuencia ob-jeto de una atención insuficiente por muchos dentistas, y se debe de valer de una historia clínica, exploración intraoral, pruebas pulpares, pruebas especiales y la ex-ploración e interpretación radiográfica (2003).

La falta de respuesta en los dientes a las pruebas de la sensibilidad y la presencia de una radiolucidez perirra-dicular generalmente indica la necesidad de un trata-miento endodóntico; sin embargo, lesiones radiolúcidas bien definidas pueden presentar dificultades en el diag-nóstico y en la determinación de estrategias del trata-miento (Pace, Cairo, Guiliani, Prato, Pagavino, 2008.)

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Dr. aDrián solís carMonacirujano dentista, universidad latina de costa rica residente posgrado de Endodoncia, universidad latina de costa [email protected]

Dr. serGio castro Moracirujano dentista, universidad de costa ricapatólogo oral, universidad san cayetano, guatemala.

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Revista Científica Odontológica ISSN: 1659-1992 Año 7/ Vol.7/ N°1 Enero a Junio de 2011


El diagnóstico diferencial en endodoncia de lesiones radiolúcidas pueden plantear problemas diagnósticos de lesiones como la periodontitis apical crónica de otra patología muy común: el quiste radicular (Ga-llego y co., 2002,), o de lesiones uniloculares como el quiste periodontal lateral que pueden encontrar-se entre las raíces de los dientes (Kerezoudis, Donta-Bakoyianni, Siskos, 2000), el quiste nasopalatino lo-calizado en la línea media del maxilar superior (Ely, Sheeny, McDonald, 2001), queratoquiste odontogéni-co si se encuentra en la región periapical (Salama, 2006), el quiste óseo traumático (Abott, 1992), quiste óseo aneurismático y lesión central de células gigan-tes (Lombardi et al, 2006), todas lesiones de origen no endodóntico.

La naturaleza de las lesiones de origen endodóntico no son únicamente lesiones de origen inflamatorio, estas poseen una etiología variada que incluyen desde procesos infecciosos, traumáticos y de origen iatro-génico; siendo las de origen inflamatorio las más co-munes provocando lesiones tipo quiste o granuloma (Stashenko. Teles, D’Souza, 1998).

DeFiniciÓn

Por definición un quiste es una cavidad patológica, re-vestida de epitelio que contiene material líquido o semi-sólido, que en la cavidad oral pueden dividirse en quis-tes de origen odontogénico y quistes del desarrollo o no odontógenos (Sapp, Eversole, Wysocki, 2005, p.46).

Tradicionalmente, las lesiones periapicales inflamato-rias de origen endodóntico poseen un diámetro de 5-8 mm, los granulomas de un diámetro mayor a 10 mm, mientras los más grandes eran considerados como quistes periapicales; pero posteriormente se conclu-yo que el único medio confirmatorio de este tipo de lesiones era através de un estudio histopatológico y no através de medios clínicos ni radiográficos, que aunque orientan no confirman el diagnóstico (Soares, Santos, Silveira, Nunes, 2006).

Dentro de los quistes odontógenos, Nair (2006), ma-nifiesta que los quistes periapicales son de origen in-flamatorio originados a partir de los restos epiteliales de Malassez, representando más de la mitad del total de los quistes orales y que invariablemente se encuen-tran asociados a órganos dentarios desvitalizados.

PreSentaciÓn cLinicO raDiOGraFica

TUMOR ODONTOGENICO QUERATOQUISTICO (TOQ)

Entidad patológica descrita por primera vez por Phi-lipsen en 1956, conocido tradicionalmente como Que-ratoquiste Odontogénico que a partir del 2005 por re-

img 1. Túmor odontogénico queratoquístico periapical, de la línea media e interradicular, respectivamente.

fuente: Ide et al (2009). Oral Surgery, 2, p.2.

img 2. Quiste periodontal lateral

fuente:http://personales.unican.es/bueltal/hospital/sesiones/seminarios/cabeza_cuello/b9913690/b9913690_2.jpg

img 3. Quiste nasopalatino

fuente: Escoda-francolí, J. et al (2008). Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(7), p.440

sOlís a., CastRO s., diagnOstiCO difeRenCial de lesiOnes RadiOluCidas PeRiRadiCulaResen lOs maXilaRes de ORigen nO endOdOntiCO. Revisión bibliOgRÁfiCa. Rev. Cient. OdOntOl. (7) 1:35-40



comendación de la OMS se recomendó denominarlo con el nombre de tumor odontogénico queratoquísti-co (howard, 2008).

El TOQ crecen rápidamente a expensas de la médu-la ósea, en lugar de producir una expansión ósea, normalmente asintomático, que en muchos casos su diagnóstico es el resultado de un hallazgo radiográfi-co (Quezada, Delgado & Calderón, 2005). Predomi-nan en un rango de edad desde la infancia hasta la vejez, pero el 60% de todos los casos se diagnostican en personas entre 10 y 40 años de edad, con tenden-cia en perjuicio del sexo masculino y una marcada predilección en el cuerpo posterior de la mandíbula y la rama ascendente (Neville et al, 2002, p.594).

Radiográficamente se observa como una lesión radio-lúcida unilocular bien definida con márgenes lisos o festoneados, o de una imagen radiolúcida multilocular que muestra un borde cortical delgado (Sapp et al, 2005, p.55); que en casos de ser múltiples TOQ se debe valorar la posibilidad de la presencia del Síndro-me de Gorlin-Goltz (Bakaeen, 2004).

En un estudio retrospectivo realizado por Mosqueda et al (2002), de un análisis de 857 se concluyó que el TOQ fue el segundo quiste odontogénico más fre-cuente después del quiste dentígero.

Recientemente se reconoce que puede presentarse en cualquier lugar de los maxilares y en cualquier posi-ción, pudiendo crear confusión en su aspecto radio-gráfico; por similitud con el quiste dentígero, quiste periodontal lateral si se encuentra en posición intera-dicular, quiste radicular en zona periapical y quistes del conducto nasopalatino en la línea media por citar sólo algunos (Ide et al, 2009), y que en casos de estar asociado con piezas dentales no vitales o que presen-tan tratamiento endodóntico tienden a ser diagnosti-cados como quistes radiculares o granulomas periapi-cales (howard, 2008). Img 1.

Si bien todos los quistes odontogénicos tienen poten-cial de malignización, el QQO a pesar de su bien co-nocido potencial biológico de agresividad, sólo se han encontrado hasta el momento, en la literatura, 12 casos de evolución carcinomatosa (Keszler & Piloni, 2002).

QuiSte PeriODOntaL LateraL

Quiste odontogénico de origen no inflamatorio, re-lativamente raro localizado entre las raíces de piezas vitales que radiográficamente se observa como una zona radiolúcida, unilocular, pequeña y bien delimi-tada, de diámetro usualmente menor a 1 cm aunque puede tener una extensión de toda la pieza dental (Kerezoudis et al, 2000).


img 4. Quiste óseo traumático.

fuente: http://www.cdi.com.pe/casos.asp?caso=115&LE=ES

img 5. Granuloma central de células gigantes

fuente: Nary filho, H. (2004). International Endodontic Jour-nal, 37, p.339.

img 6. Displasia cementaría periapical

fuente: Galgano, C. (2004). International Endodontic Journal , 36(12), p.908.

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Normalmente es asintomático, encontrándose por “ca-sualidad” en un chequeo radiográfico rutinario, con una prevalencia de 0.8% de todos los quistes de los maxilares (Saha, Gopakumar, Chapple, 2000).

Neville et al ha reportado que del 75 al 80% de los ca-sos ocurren en la región de incisivos laterales, caninos y premolares mandibulares, presentándose usualmen-te en pacientes mayores de 30 años y con predilección masculina (2002). Img 2.

El diagnóstico de estos quistes debe ser una combi-nación de la historia clínica del paciente, exámen clí-nico, radiográfico y pruebas de vitalidad pulpar; aun-que en ocasiones podría complicarse si se encuentra asociado a piezas con tratamiento endodóntico donde debe efectuarse un diagnóstico diferencial de absceso periapical o periodontal (Maluf & Ramos, 2009).

El tratamiento de este quiste es la enucleación qui-rúrgica, su recidiva suele ser rara (Sapp et al, 2005); y dependiendo de la extensión de la lesión a las piezas contiguas, estas podrían requerir tratamiento endo-dóntico posteriormente.

QuiSte naSOPaLatinO

Patología de carácter benigno descrita por primera vez en 1914 por Meyer, de prevalencia aproximada del 1% en edades comprendidas principalmente entre 40-60 años de edad, con predilección masculina y de carácter asintomático normalmente (Ely et al 2001).

Radiográficamente se observa como una zona radiolú-cida bien delimita, con forma de “corazón” localizada en la línea media del maxilar superior, cuyas piezas aledañas a la zona mantienen su vitalidad, siendo este un criterio importante en la valoración endodóntica (Escoda et al, 2008). Img 3.

El abordaje quirúrgico depende del tamaño del quiste y su extensión, la extirpación debe ser total para evi-tar la recidiva (Reyes et al, 2006).

QuiSte OSeO traumaticO

Corresponde a un pseudoquiste cuya patogénesis aún es incierta y controversial, una de las teorías más aceptadas es que se trataría de una lesión traumática, en la cual una lisis defectuosa de la hemorragia intra-medular acaba con la formación de una cavidad ósea vacía (Montero, Basili, Castellón, Montin, 2002).

La lesión se presenta principalmente en pacientes jó-venes con mayor frecuencia durante la segunda déca-da de la vida, siendo los hombres los más afectados con frecuencia, su localización es casi exclusiva en el

hueso mandibular, con mayor frecuencia en el cuer-po, seguido por la región sinfisiaria; en el maxilar superior el sector anterior es la zona más afectada (Xanthinaki et al, 2006). Img 4.

Según Neville et al. (2005), clínicamente, la lesión sue-le ser asintomática y es a menudo descubierta por exámenes radiográficos de rutina, aunque existen re-portes asociados como hinchazón, dolor, parestesias o una expansión del hueso

El examen radiográfico revela una lesión radiolúcida de tamaño variable, usualmente unilocular, pero pue-den ser multiloculares, de límites definidos sin expan-dir ni adelgazar las corticales óseas, las raíces de los dientes vecinos conservan una lámina dura intacta y la anchura normal del espacio del ligamento perio-dontal (Abott, 1992.)

La exploración quirúrgica es necesaria para llegar a un diagnóstico definitivo, que por el curso de la mani-pulación producirá un sangrado dentro de la cavidad, y en la mayoría de los casos esto dará lugar a una regeneración del tejido óseo (González et al, 2009).

GranuLOma centraL De ceLuLaS GiGanteS

Lesión destructiva ósea de carácter benigno de localiza-ción principalmente en el sector anterior de la mandí-bula, aunque puede cruzar la línea media; suele ser de crecimiento lento y asintomático, pero puede compor-tarse agresivamente de crecimiento rápido, doloroso, y con un alto índice de recurrencia (Lombardi et al, 2006).

La mayoría de las lesiones se encuentran en pacientes de edades comprendidas entre los 10 y 30 años, siendo el sexo femenino el doble de afectado (Sapp et al, 2005).

El aspecto radiográfico no es patognomónico de este tipo de lesiones, consiste en una imagen radiolúcida con una línea de demarcación poco definida respecto al hueso normal subyacente, que si se localiza en el área periapical o lateral de piezas dentarias es fácil-mente confundible con lesiones inflamatorias de ori-gen odontogénico (Nary Filho et al, 2004). Img 5.

El curetaje local es el tratamiento a seguir, necesitan-do una o más intervenciones locales adicionales en caso de recidiva, requiriendo normalmente tratamien-to endodóntico de las piezas vecinas a la zona de la lesión (Sykaras, 1981, Lombardi, 2005).

DiSPLaSia cementaria PeriaPicaL

Lesión fibro-ósea caracterizada por el reemplazo de hueso por tejido fibroso de carácter asintomático,




afectando la región periapical mandíbular (Neville el at, 2002), con alta prevalencia en la raza negra (princi-palmente mujeres), en edades comprendidas entre los 30-50 años de edad (MacDonald-Jankowski, 2008).

Radiográficamente presenta tres etapas de desarrollo, en etapas tempranas se observa como una lesión ra-diolúcida bien circunscrita en el area periapical de piezas anteriores inferiores con pérdida del espacio de la membrana periodontal lo que imposibilita identifi-carla de un quiste o un granuloma periapical (Galga-no, Samson, Kiiffer, Lombardi, 2004). Img 6.

La displasia cementaria periapical no requiere trata-miento debido a que las piezas afectadas conservan la vitalidad, en casos de cambios clínicos y radiográficos se recomienda una cirugía exploratoria y biopsia (Ne-ville, 2002).

DiScuSiOn

Es de vital importancia reconocer que todas aque-llas lesiones radiolúcidas periapicales que no se sa-nan después del tratamiento del conducto radicular o con una historia clínica incompleta y radiográfica deben recibir tratamiento quirúrgico, estudio histopa-tológico y biopsia (Ortega y co. 2007), considerando que el 70% de este tipo de lesiones resuelven después de 12 meses de haber recibido terapia endodóntica no quirúrgica si son lesiones de origen endodóntico (Murphy, Kaugars, Collet, Dodds, 1991).

Al respecto, la Asociación Americana de Endodoncis-tas indica que todo aquel tejido recuperado de una lesión periradicular debe ser sometido a un exámen microscópico como confirmatoria del origen de la le-sión (Petres & Lau, 2003).

cOncLuSiOneS

El aspecto radiográfico de las lesiones radiolúcidas no representan entidades patognomónicas y pueden ser confundidas con otras lesiones de los maxilares. La alta incidencia de lesiones inflamatorios odontogéni-cas, asociados con patología pulpar, han llevado con frecuencia hacer caso omiso de otras entidades.

La localización periradicular de estas lesiones, espe-cialmente si éstos poseen tratamiento endodóntico o si la vitalidad es negativa o dudosa, pueden crear un problema diagnóstico y un tratamiento inadecua-do. Es importante seguir el proceso de curación de las lesiones periapicales pre-existentes o las que apa-recen después del tratamiento del conducto radicular indistintamente de los síntomas clínicos, así como el diagnóstico radiográfico pertinente.


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