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6ª Escuela de verano del 6ª Escuela de verano del 6 Escuela de verano del 6 Escuela de verano del gneauppgneaupp
Exploración y diagnóstico diferencial de las lesiones en el pie diabético
Prof. Dr. José Luis Lázaro MartínezProf. Dr. José Luis Lázaro MartínezJefe Unidad Pie Diabético
Clínica Universitaria de PodologíaUniversidad Complutense de Madridp
17 de Junio 2009
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Pie diabéticoPie diabéticoPie diabéticoPie diabético
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¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?
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¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?
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¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?
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Concepto de Concepto de a ét coa ét copie diabéticopie diabético
El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la Salud por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de p y genfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida.
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Las verdades de Las verdades de og oog operogrulloperogrullo
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¿todas las úlceras de pie ¿todas las úlceras de pie diabético son iguales?diabético son iguales?diabético son iguales?diabético son iguales?
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Tipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesiones
60 % Neuropáticas 10 % Isquémicas
30 % Neuroisquémicas
Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA: Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care 12:24-31, 1989
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Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007
181 pacientes ulceradosCicatrización
-48,9% úlceras neuropáticas
29 4% úlceras neuroisquémicas-29,4% úlceras neuroisquémicas
-21,7% úlceras isquémicas. q
Amputación
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Tipo de lesiones pie Tipo de lesiones pie a t coa t codiabeticodiabetico
Son básicamente lesiones neuropáticas en las que en el aproximadamente en el 50% de los casos hay
coexistencia de algún grado de EVP coexistencia de algún grado de EVP
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Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral NeuropatíaNeuropatíaNeuropatíaNeuropatía
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
• Explora presión ligera lineal de 10 gramos. Se asocia a dolor superficialasocia a dolor superficial.
• Validación diagnóstica:• Sensibilidad 66%-91%• Especificidad 34%-86%Especificidad 34% 86%• VP+ 18%-39%
VP 94% 95%• VP- 94%-95%
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
• ¿Cómo se explora?¿ p• 10 puntos
• Insensibilidad > 4
• Preguntar si lo siente y dónde lo siente
• Explicar previamente al paciente
E i i t l b d• Exige pacientes colaboradores
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Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.
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Biotensiómetro o Biotensiómetro o sósóDiapasónDiapasón
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BiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetro
• Explora sensibilidad vibratoria
• Se asocia a dolor profundo
• Validación diagnóstica:• Sensibilidad 100%• Especificidad 77• Especificidad 77
• OR 2 2 (riesgo de ulceración)• OR 2.2 (riesgo de ulceración)
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BiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetro
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Maleolo internoMaleolo internoMaleolo internoMaleolo interno
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Maleolo externoMaleolo externoMaleolo externoMaleolo externo
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Iª IFLCA HalluxIª IFLCA HalluxI IFLCA HalluxI IFLCA Hallux
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Cabeza V Cabeza V tata s a otata s a ometatarsianometatarsiano
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Biotensiómetro Biotensiómetro Biotensiómetro Biotensiómetro
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Otras exploracionesOtras exploracionesOtras exploracionesOtras exploraciones
• Sensibilidad Térmica
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InspecciónInspecciónInspecciónInspección
• Presencia de Hiperqueratosis
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Hiperqueratosis Precursores Hiperqueratosis Precursores ÚlceraÚlceraÚlceraÚlcera
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Exploración Exploración A t c aA t c aArticularArticular
> 25º 30º
> 90º
> 25º-30º
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Reflejo CutáneoReflejo Cutáneo--a taa taPlantarPlantar
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Reflejo AquíleoReflejo AquíleoReflejo AquíleoReflejo Aquíleo
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Lesión neuropáticaLesión neuropáticaLesión neuropáticaLesión neuropática
• Afectación sensibilidad
• Zona de presiónZona de presión
• Hiperqueratosis perilesional
• IndoloraIndolora
• Sangra
• Lecho esfacelado/granuladoesfacelado/granulado
• Pulsos conservados
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Factores Pronósticos Factores Pronósticos PrincipalesPrincipalesPrincipalesPrincipales
Isquemia Infección
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IsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemia
• Asegurar buen aporte vascular
Palpación Pulsos Distales
ITBTcpO2
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IsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemia
ITB 0,5 0,5
Sexo Varón
Edad mayor 70 añosFaglia E, Favales F Morabito B. New ulceration, new major amputation, and survival rates in diabetic subjects hospitalized for foot ulceration from 1990 to 1993: a 6.5-year follow-up. Diabetes care. 2001 Jan;24(1):78-83
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PULSO PEDIO
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PULSO TIBIAL POSTERIOR
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Diagnóstico Vascular - PulsosDiagnóstico Vascular Pulsos
“Presencia de ambos pulsos en el pieetiología isquémica poco probable onlyetiología isquémica poco probable. ...onlyif both pedal pulses are palpable with
t i t th l li b t i l tcertaninty can the lower limb arterial treebe deemed normal”
Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputatep pwithout consultation of a vascular surgeon. DiabetesMetab Res Rev 2000; 16: S27-S32
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Diagnóstico Vascular - PulsosDiagnóstico Vascular Pulsos
EVP: claudicación + pulsos ausentes:• Sensibilidad 83-100%• Especifidad 58-71%• Valor predictivo (+) 33-40%
No EVP: pulsos presentes:• Valor predictivo (-) 95-100%
B k t l Di ti tilit f th hi t d h i lBoyko et al. Diagnostic utility of the history and physicalexamination for peripheral vascular disease among patients with diabetes
mellitus. J Clin Epidemiol 1997; 50: 659-668
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INDICE TOBILLO- BRAZO.ITB
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INDICE TOBILLO – BRAZO. ITB
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Indice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/Brazo
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Correspondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TB
> 1,2 Compatible> 1,2 Compatible calcificación arterial
1 1 0 9 Normal1,1 – 0,9 Normal
0,9 – 0,5 Isquemia significativa0,9 0,5 Isquemia significativa
< 0,5 Isquemia grave, q g
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Presión parcial O2 TranscutáneoTcpOTcpO2
> 30 mmHg Normalg
< 30 mmHg Isquemia
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TCpO TCpO 22TCpO TCpO 22
• Mide suministro de O2 desde el sistema respiratorio 2 phasta los tejidos a través del flujo sanguíneo.
• No mide cantidad de O transportado por la• No mide cantidad de O2 transportado por la hemoglobina• No cantidad de O2 que abandona la hemoglobina para ser consumido por la célula.CANTIDAD NO CONSUMIDA POR LA CELULA Y ATRAVIESA ESTA HASTA EL EXTERIOR DE LA V S S S O
PIEL
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TCpO 2TCpO 2
INDICACIÓN
• Detección de EVP
• Determinación nivel amputación
D i ió d i i í i ii• Determinación de isquemia crítica en mmii
• Manejo curación úlceras• Manejo curación úlceras
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TcpoTcpo2222
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Lesión con Lesión con a ctac ó asc aa ctac ó asc aafectación vascularafectación vascular
• Zonas periféricas
• Piel perilesional sana o • Piel perilesional sana o frágil
• Dolorosa
• No sangra• No sangra
• Lecho esfacelado/necrótico
• Ausencia de PulsosAusencia de Pulsos
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InfecciónInfecciónInfecciónInfección• Infecciones Necrosantes Más
GravesAragón Sánchez FJ, Quintana Marrero Y, Hernández Herrero MJ Lázaro Martínez JL García Morales
g , Q ,Herrero MJ, Lázaro Martínez JL, García Morales E.Necrotizing Soft Tissue Diabetic Foot Infections. OurExperience in 116 consecutive patients. Oral presentation. DFSG conference. Lucca 11-14 september 2008
• Infección Ósea Más FrecuentesAragón Sánchez FJ et al. Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis: a series of 185 patients withhistopathological confirmation of bone involvement. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):1962-70. Epub 2008 Aug 22.
Li k BA M di l t t t f di b ti f t i f ti CliLipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. ClinInfect Dis 2004;39:S104–S114
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OsteomielitisOsteomielitisOsteomielitisOsteomielitis
• Isquemiaq
• Exposición ósea
• Infección necrosanteAragón Sánchez FJ et al. Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis: a series of 185 patients with histopathological confirmation of bone involvement. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):1962-70. Epub 2008 Aug 22.
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50%-60% en úlceras infectadas pie diabético
10% 30% requieren 10%-30% requieren amputación
(Li k BA M di l f di b i f(Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot
infections. Clin Infect Dis 2004;39:S104–S114. )
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Probing to boneProbing to boneRx simpleC l i óCultivo óseoATB empírica 1-6 semanasATB empírica 1 6 semanas
ld Sh h l A l f f d b f l A Brem , Harold , Sheehan P, Boulton AJM. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J
Surg 2004;187:1S–10S.
Sheppard SJ Antibiotic treatment of infected diabetic foot ulcers.pp f f f
J Wound Care. 2005 Jun;14(6):260-3. Review
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Retraso aparición cambios hasta 20 días Retraso aparición cambios hasta 20 días
Diag. Diferencial CharcotDiag. Diferencial Charcot
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PTB RX Signos Infección
CultivoInfección
Sensibilidad 95% 83% 79% 85%
Especificidad 68% 25% 50% 13%
VP+ 74% 62,5% 70% 56%
VP- 88% 50% 61% 40%
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Clasificación Lesiones Pie Diabético
0 I II IIITexas
ALesión pre o postulcerosa completamente
it li d
Herida superficialque no afectatendón, cápsula oh
Herida que penetra tendón o cápsula
Herida que penetra al hueso o articulación
epitelizada hueso
Lesión pre o postulcerosa
Herida superficial que no afecta
Herida que penetra al hueso
Herida que penetra tendón o
Bpostulcerosa completamente epitelizada con infección
que no afecta tendón, cápsula o hueso con infección
penetra al hueso o articulación con infección
penetra tendón o cápsula con infección
Lesión pre o Herida superficial Herida que Herida que
CLesión pre o postulecrosa completamente epitelizada con isquemia
Herida superficial que no afecta tendón, cápsula o hueso con isquemia
Herida que penetra tendón o cápsula con isquemia
Herida quepenetra al huesoo articulacióncon isquemia
q q
D
Lesión pre opostulcerosacompletamenteepitelizada con
Herida superficialque no afectatendón, cápsula ohueso con
Herida quepenetra tendón ocápsula coninfección e
Herida quepenetra al huesoo articulacióncon infección eD epitelizada con
infección eisquemia
hueso coninfección eisquemia
infección eisquemia
con infección eisquemia
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En conclusiónEn conclusiónEn conclusiónEn conclusión
• Base etiopatogénica Neuropáticap
• Factores agravantes g
• Isquemia
• Infección
• Clasificación y pronóstico en base a un buen diagnóstico