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Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Juan Carlos Arancibia SolariUnidad Broncopulmonar Pediátrica
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del MarCurso de Pediatría San Antonio
21 de Agosto 2008
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“Nadie está tan errado como el que sabe todo”
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
OrigenMecanismosRuidos Respiratorios
Am J Respir Crit Care Med 1997;156:974
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
OrigenMecanismosRuidos Respiratorios
Am J Respir Crit Care Med 1997;156:974
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
OrigenMecanismosRuidos Respiratorios
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Ruidos Respiratorios
•Obstrucción V.A., limitación flujo aéreo.•Secreciones, obstrucc. bronquial.•Apertura y cierre V.A., secreciones.•Obstrucción V.A. superior.
•Mantención PEEP
•Tipo sinusoidal 100-1000 Hz >80 ms•Tipo sinusoidal <300 Hz >100 ms•Ondas explosivas <20 ms•Musical >250 msF >200<1500Hz
•Musical >250 msF >200<1200 Hz
V.A. central e inferior
V.A. principal
V.A. inferior
V.A. superior
V.A. superior
•Oscilación de V.A., vórtices.•Movimiento líquido, vibración V.A.•Apertura V.A. pequeña, movimiento secreciones V.A.•Colapso inspiratorio
•Aumento presión espiratoria, autoPEEP.
Ruidos Adventicios:•Sibilancias
•Roncus
•Crepitaciones
•Estridor
•Quejido
Ventilación regional, calibre V.A.
Configuración V.A. superior.
Frec. >100<800 Hz
Frec. >200<1500 Hz
Vía aérea central (esp), lobar a segmentaria (insp)Laringe, tráquea, V.A. superior.
Flujo turbulento, vórtices
Flujo turbulento, resonancia en la vía aérea.
Ruidos Normales:•Sonidos pulmonares
•Sonidos traqueales
RelevanciaCaracterísticas acústicas
OrigenMecanismosRuidos Respiratorios
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• Definición y fisiología de sibilancia
• Sibilancia aguda
• Sibilancia Recurrente y crónica
• Causas estructurales
• Causas funcionales
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Sibilancia• Definición:
– Sonido musical continuo durante la auscultación torácica de más de 250 mseg de duración.
– Puede ser monofónica (Obstrucción Vía aérea gran calibre) o Polifónica (Obstrucción difusa V.A. inferior).
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Hilman: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4)
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EN LOS INSTRUMENTOS DE VIENTO, EL SONIDO SE
PRODUCE A TRAVÉS DE UNA COLUMNA DE AIRE QUE VIBRA
DENTRO DE UN TUBO.
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Sibilancia
• Fisiología:
– Se produce por la
oscilación de las
paredes de una vía
aérea estrecha.
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Flujo Laminar
Flujo Turbulento
Flujo Transicional
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Inducida x ejercicio
Inducida x ejercicio
PerennePerenne
IntrIntríínsecanseca
ExtrExtríínsicansica
SibilanciasSibilancias persistentes
persistentesIntermitenteIntermitente
EstacionalEstacional
SibilanciasSibilancias comienzo tard
comienzo tardííoo
SibilanciasSibilancias Transitorias
TransitoriasInducida x AASInducida x AAS
OcupacionalOcupacional
(causada x?)(causada x?)Inducida x Virus
Inducida x Virus
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Obstrucción de Vía Aérea:
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Distribución Hipotética de la Prevalencia de Sibilancias:
(2/3)
(1/3)
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Características de los Fenotipos de Sibilancias en la Infancia:
Funcional (alt. tono muscular)
Estructural o fx.cong. y/o adquirido.
Estructural o funcional congénito
Mecanismo daño VA.
+++Rpta.broncodilatadora
++++-Variabilidad PEF
-+++-HRB metacolina
+/-+/-+/-
Normal↓↓↓
↓↓↓↓
Función Pulmonar:RN6 años11 años
-+++-Antec. personales y familiares. de Alergia
+++++++Infecciones respiratorias
+++++Tabaquismo materno
Hasta Preadolescencia> 11 años< 3 añosDuración
Sibilante persistente no atópico:
Sibilante persistente Atópico:
Sibilante Transitorio
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Funcional (alt. tono muscular)
Estructural o fx.cong. y/o adquirido.
Estructural o funcional congénito
Mecanismo daño VA.
+++Rpta.broncodilatadora
++++-Variabilidad PEF
-+++-HRB metacolina
+/-+/-+/-
Normal↓↓↓
↓↓↓↓
Función Pulmonar:RN6 años11 años
-+++-Antec. personales y familiares. de Alergia
+++++++Infecciones respiratorias
+++++Tabaquismo materno
Hasta Preadolescencia> 11 años< 3 añosDuración
Sibilante persistente no atópico:
Sibilante persistente Atópico:
Sibilante Transitorio
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Características de los Fenotipos de Sibilancias en la Infancia:
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Funcional (alt. tono muscular)
Estructural o fx.cong. y/o adquirido.
Estructural o funcional congénito
Mecanismo daño VA.
+++Rpta.broncodilatadora
++++-Variabilidad PEF
-+++-HRB metacolina
+/-+/-+/-
Normal↓↓↓
↓↓↓↓
Función Pulmonar:RN6 años11 años
-+++-Antec. personales y familiares. de Alergia
+++++++Infecciones respiratorias
+++++Tabaquismo materno
Hasta Preadolescencia> 11 años< 3 añosDuración
Sibilante persistente no atópico:
Sibilante persistente Atópico:
Sibilante Transitorio
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Características de los Fenotipos de Sibilancias en la Infancia:
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Funcional (alt. tono muscular)
Estructural o fx.cong. y/o adquirido.
Estructural o funcional congénito
Mecanismo daño VA.
+++Rpta.broncodilatadora
++++-Variabilidad PEF
-+++-HRB metacolina
+/-+/-+/-
Normal↓↓↓
↓↓↓↓
Función Pulmonar:RN6 años11 años
-+++-Antec. personales y familiares. de Alergia
+++++++Infecciones respiratorias
+++++Tabaquismo materno
Hasta Preadolescencia> 11 años< 3 añosDuración
Sibilante persistente no atópico:
Sibilante persistente Atópico:
Sibilante Transitorio
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
Características de los Fenotipos de Sibilancias en la Infancia:
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SBO secundario:– Fibrosis Quística.
– Displasia Broncopulmonar.
– Bronquiolitis Obliterante.
– Cuerpo Extraño.
– Hemosiderosis.
– Disquinesia ciliar.
– Cardiopatías Congénitas.
– Anillos Vasculares.
– Adenopatías.
– Quistes, tumores.
– Malformaciones
pulmonares.
– Incoordinación de la
deglución en niños con
DOC.
– Estenosis posintubación.
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
RGE es más bien factor gatillante de broncoconstricciónque agente causal.
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Causas de Sibilancias• Medicamentosas:
– Acetilcisteína.– Adenosina– Aspirina– Benzonatato– Atenolol, labetalol– Propranolol– Rapacuronio– Estreptokinasa– Transfusión sanguínea– Medio de contraste– AINEs– Propelentes de IDM– Sueros antiveneno
• Otras:– Eosinofilia pulmonar
simple.– Toxocariasis– Strongiloidosis– Schistosoma haematobium– S. Chung-Strauss– S. Carcinoide– Mastocitosis– Casi ahogamiento– Disfunción cuerdas vocales– Pseudotumor inflamatorio– Hernia de Morgagni
Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante
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Diagnóstico Diferencial de Sibilancias en el Lactante
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Antecedentes
• RN Pretérmino.• Sin antecedentes mórbidos familiares.• Tabaquismo materno. • Asistente a sala cuna.• Sibilancias durante episodios de infección
viral. Sibilante Transitorio (STAIV)
¡Que sean sólo sibilancias transitorias…!
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Historia y Examen Físico
• Sibilancias frecuentes (3 SBO/año).• Padre(s) asmático(s).• Eccema.• Rinitis alérgica.• Sibilancias no asociadas a resfríos.• Eosinofilia periférica ≥ 4%
Asma del lactante
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Edad de comienzo:
• SBO que se inicia antes del mes de edad
debe hacer sospechar causa secundaria:
Malformaciones congénitas,
anillos vasculares o FQ.
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Prematuridad:
• Menores de 36 semanas de EG, VM
primeros días de vida y O2 dependencia ...
Displasia Broncopulmonar.
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Síntomas asociados:
• Esteatorrea.• Mal progreso ponderal.• Edema e hipoproteinemia.• Sabor salado de la piel.• Neumonías recurrentes.
Fibrosis Quística.
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Infecciones Recurrentes:
• Neumonías.
• Otitis Media.
• Sinusitis.
• Abscesos de piel u otros órganos.
• Moniliasis en >1 año.
INMUNODEFICIENCIAS.
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Forma de Comienzo del SBO:
• Episodio asfíctico (tos y cianosis: Síndrome de penetración).
• Sibilancias unilaterales.• Áreas localizadas de hiperinsuflación
(Atelectasia Aireada).
Cuerpo Extraño en Vía Aérea.
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Signos asociados:• Soplos.• Hepatomegalia.• Cardiomegalia.• Sibilancias por compresión extrínseca
vasos mediastino sobre bronquios principales o manifestación de edema alveolo-intersticial crónico.
Cardiopatías Congénitas.
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Sospecha Clínica:• RN con taquipnea inexplicable o neumonías
sin factores de riesgo.• Niños con asma grave o atípica.• Presencia de bronquiectasias de causa no
conocida.• Problemas de la vía aérea superior (sinusitis)• Dextrocardia. Situs inversus. Atresia biliar.
Cardiopatía Congénita.• Infertilidad sobretodo masculina.
Disquinesia ciliar primaria.
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Distribución topográfica de las Sibilancias:
• Localizadas.• Unilaterales.• Persistentes.
Compresiones extrínsecas por adenopatías, anillos vasculares, tumores o cuerpos extraños.
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Circunstancias especiales:• SBO en pacientes
operados de atresia esofágica con fístula ...
TRÁQUEOMALACIA.
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Secuelas:• Infección pulmonar
grave por Adenovirus.• Secuelas crónicas por
agresión viral.
•Pulmón Hiperlúcido.
•Bronquiectasias.
•Bronquiolitis Obliterante.
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Muchas Gracias