Diagnostico Diferencial en Los TEA Equipo Iridia

Equipo Iridiawww.equipoiridia.es

AETAPI12 de Noviembre de 2008

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LOS

TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE AUTISMO

CONTENIDOS DEL TALLER

• INTRODUCCIÓN• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• QUÉ EVALUAR• PRINCIPIOS BÁSICOS PARA

INTERPRETAR LA INFORMACIÓN• RESUMEN Y CONCLUSIONES

Alteraciones cualitativas de la interacción social recíproca

Alteración cualitativa de la comunicación y el lenguaje

Repertorio repetitivo y restringido de conductas e intereses

Alteraciones evidentes antes de los 36 meses

DSM-IV-TR

AUTISMO

Retraso

Desviación

IDEAS CLAVE: ¿Qué define al autismo?

• Ningún síntoma es específico ni universal de autismo

NINGNINGÚÚNN SÍNTOMA ES ESPECÍFICO DE AUTISMO

CARACTERIZAR vs DEFINIR

Algunos síntomas de autismo a los 18 m. (Wetherby et al., 2004)

AUT. R.D. D.TIP.

Ausencia de mirada adecuada 72 22 6

No comparte intereses o disfrutes 94 56 6

Uso del cuerpo del otro como objeto 11 11 0

No responde al nombre 100 78 17

No señala 94 78 17

No muestra 100 61 11

Ecolalia inmediata 0 0 0

Movimientos repetitivos o posturas inusuales del cuerpo, manos, dedos…

50 17 0


• Ningún síntoma es específico ni universal de autismo• Lo específico y universal es la alteración cognitiva en

la Tríada de Wing. Esto es lo que define el autismo:

• Alteración cualitativa en socialización• Alteración cualitativa en comunicación social• Alteración cualitativa en imaginación social

CONDUCTAS

BIOLOGÍA

PROCESOS PSICOLÓGICOS

- Se aisla- Mira poco- No comparte- Tiene ecolalias- Estereotipias- Rituales- Etc. - Alt. en interacción social- Alt. en comunicación social- Alt. en Imaginación social

NIVELES DE ANÁLISIS

- Funcionamiento de áreas cerebrales- Estructuras cerebrales- Neurotrasmisores- Genes


• Ningún síntoma es específico ni universal de autismo• Lo específico y universal es la alteración cognitiva en

la Tríada de Wing. Esto es lo que define el autismo:

• Alteración cualitativa en socialización• Alteración cualitativa en comunicación• Alteración cualitativa en imaginación

• Primacía y severidad de los síntomas sociales negativos

limitación en la reciprocidad emocional

interés limitado por compartir intereses

El autismo afecta al desarrollo y el desarrollo afecta al

autismo

• En el área social NO todas las competencias están alteradas en autismo

• La alteración NO es de todo o nada (Mundy, 2005)– Ej: comunicación no verbal

• Iniciar peticiones VS iniciar conductas de atención conjunta

• Los síntomas evolucionan con el tiempo, pero la constelación, la tríada, permanece– Ej: comunicación no verbal

• Iniciar VS responder a la atención conjunta

– Relación compleja: edad – niveles de competencia (intelectual y lenguaje) - sintomatología

• Inmensa heterogeneidad: variabilidad dentro del espectro, más dificultades añadidas variables (lenguaje, funcionamiento intelectual…)

Autismo TGD-Nesp No TGD

Autismo 76 13 1

TGD-NEsp 27 11 6

No TGD 2 9 34

Diagnóstico de TEA a los 2 y a los 9 años

A los 9 años

A lo

s2

años

Lord y cols., (2006)

0 – 6 m. 6 – 12 m. 12 – 18 m. 18 - 24 m.

TEMPERAMENTO / REGULACIÓNORIENTACION SOCIAL

COMPARTIR AFECTOIMITACIÓN

ATENCIÓN CONJUNTA

COMUNICACIÓN

LENGUAJEJUEGO DE FICCIÓN

CTA. REPETITIVA / ALT. SENSORIAL

CONDUCTAS ESPECÍFICAMENTE ALTERADAS EN AUTISMO de 0 a 2 años

Baron-Cohen y cols.(1992), Charman y cols., (1997), Sweeteham y cols. (1998), Baraneck (1999), Robins y cols. (2001), Osterling y cols. (2002), Wheterby y cols. (2004, 2007), Werner y Dawson (2005), Watson y cols. (2007), Landa y cols.(2007), Klin y Jones (2008) y Zwaigenbaum y cols.,

(2008)

EVALUACIÓN DIRECTASystematic Observation of Red Flags for Autism Spectrum Disorders in Young Children, SORF (Wetherby y Woods, 2004)

AUTISMO VS RETRASO EN EL DESARROLLO y D. TÍPICO

• No mostrar cosas a los demás• Ausencia de coordinación mirada,

gesto, vocalización y emoción *• No compartir interés o placer• Movimientos repetitivos con

objetos• Ausencia de mirada adecuada• Ausencia de mirada directa junto a

exp. cariñosa o placentera• No respuesta al nombre *• Prosodia inusual• Posturas o movimientos repetitivos

del cuerpo, brazos o dedos

AUTISMO y RETRASO DES. VS DES. TÍPICO

• Ausencia de señalar con el dedo

• Ausencia de vocalizaciones con consonantes

• Ausencia de RR. a claves informativas del contexto

• Ausencia de juego convencional con diversidad de objetos

FIRST WORDS PROYECT www.firstwords.fsu.edu

Síntomas a los 2 años

http://www.firstwords.fsu.edu/

T.G.D.T.G.D.

TGDNo

Especificado

Asperger

T. Desintegrativo

T.Rett

AUTISMO

“Como ya hemos comentado, M.A. ha recibido hasta la fecha diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo (Autismo, en concreto).

Tras analizar su historia de desarrollo, observar su comportamiento durante el día, y valorar sus puntuaciones en la prueba ADOS-G y ADI-R (pruebas que se realizan específicamente para obtener datos objetivos sobre los que basar el diagnóstico) vemos que M.A. presenta alteraciones en las tres áreas que conforman la sintomatología del autismo. Sus puntuaciones en las pruebas estandarizadas así lo confirman, ya que supera el punto de corte en ambas pruebas.

Sus habilidades comunicativas son muy escasas, su comunicación no verbal también está limitada, estableciendo escaso contacto ocular y no apareciendo uso de gestos espontáneos para contrarrestar estas limitaciones.

En el aspecto social, M.A. muestra poco interés por la gente que le rodea y su relación con los adultos es poco empática y muy reactiva: sí que responde a las propuestas de los demás, y en ocasiones se muestra cariñoso, pero tiene pocos acercamientos espontáneos para mantener la interacción. No suele compartir su disfrute con los demás y no suele mostrar ni llevar sus juguetes a los adultos, como forma de interacción recíproca e interés por compartir.

También presenta un repertorio de conductas e intereses restringidos, teniendo un comportamiento poco flexible y ciertas conductas obsesivas. Su juego libre es repetitivo y poco funcional, teniendo muchas dificultades para compartirlo con los demás.

¿Qué hacer cuando tienes dudas en relación al diagnóstico?

Como ya hemos comentado, todos estos detalles, unido a las puntuaciones de las pruebas nos llevarían a confirmar el diagnóstico de Trastorno Autista, pero sin embargo, hemos observado otros aspectos, que nos hacen ser cautos a la hora de establecer un diagnóstico definitivo: M.A. ha evolucionado muy positivamente en el poco tiempo que lleva de intervención y están apareciendo ciertas conductas que no son esperables en niños con diagnóstico de Autismo; en concreto, pensamos que el uso comunicativo que está realizando con su mirada, la sonrisa social que a menudo dirige de forma espontánea a los adultos, la forma de compartir ciertas actividades con los demás a través de contacto ocular, o las miradas referenciales que dirige a los adultos para saber interpretar situaciones ambiguas, nos llevan a aconsejar una revisión después de un año para volver a valorar a M.A. y observar si estas conductas siguen evolucionando de la misma forma. Aún así, las dificultades que presenta M.A. son muy importantes y la intervención a realizar con él, es independiente del diagnóstico.”

¿Qué hacer cuando tienes dudas en relación al diagnóstico?

SOCIAL COMUNICACIÓN CONDUCTAOrientación social- Mirada / atención a las

personas- Respuesta al nombre

Comunicación-Funciones comunicativas-Frecuencia de comunicación espontánea- Coordinación conductas no verbales

Alteración sensorial

Afecto- Expresiones afectivas

dirigidas- Compartir el placer

Gestos comunicativos- Cantidad, variedad, complejidad y uso- Señalar (función, distal)- Dar y mostrar (función)

Cta. estereotipada

Atención conjunta- Responde- Inicia

Lenguaje- Complejidad sintáctica- Frecuencia de uso-Alteración en el habla - Ecolalia- Lenguaje estereotipado / idiosincrásico

Obsesiones / rituales

Interacción social- Inicia (cualidad)- Responde (cualidad)- Reciprocidad

JuegoJuego funcional- Juego simbólico (muñeco como agente, sustitución de objetos, complejidad)

Intereses restringidos

QUÉ EVALUAR

MIRADA SOCIAL

Orientarse a los eventos y estímulos sociales

RESPUESTA AL NOMBRE

Girarse y mirar a los ojos cuando oye su nombre

-Atiende menos a los estímulos sociales: mirar a las personas , lo que hace la gente…-Mira menos a la cara y por menos tiempo-Contacto ocular atípico

-No atiende cuando se dirigen a él para charlar-No observa a la gente que habla

-No atiende o hay que insistir mucho para que atienda,

cuando le llamas por su nombre

1. ORIENTACIÓN SOCIAL

ATENCIÓN A LA VOZOrientarse de forma natural cuando se escucha la voz de la gente.

COMPARTIR EL AFECTO POSITIVO

Sonrisas y expresiones de afecto de forma

dirigida con la mirada

SONRISA RECÍPROCA

Respuesta a las sonrisas y comentarios

agradables del adulto. .

EXPRESIONES FACIALES DIRIGIDAS

Variedad de expresiones faciales y la forma de

dirigirlas.

No compartir o dirigir las emociones hacia los demás, o hacerlo de forma poco natural.

Menos respuestas y reciprocidad ante los

inicios positivos de los adultos

Menor expresividad, menor ajuste al contexto y expresiones faciales

menos dirigidas

2. EMOCIONES

En las situaciones diádicas solamente se encuentran el niño y el adulto, mientras que en las tríadicas aparecen objetos de por medio. En las

situaciones diádicas suele haber contacto físico y movimientos corporales.

Disfrutan de las situaciones diádicas y de los juegos físicos. Puede haber expresiones emocionales pero suelen ser poco orientadas. En situaciones triádicas se orientan mucho

menos a las personas y peor coodinación.

2. EMOCIONES

3. INTERACCIÓN SOCIAL RECÍPROCA

La reciprocidad durante las

interacciones

La cualidad de los acercamientos del

niño

La cualidad de las respuestas del niño hacia las propuestas del

adulto

Menos bidireccionalidad, ,

menos reciprocidad.

Peor coordinación en el uso de estrategias no verbales. Mayor uso instrumental del

adulto

Pocas respuestas o respuestas

lentas o ignorar








Cta. estereotipada







COMUNICACIÓN

LA FRECUENCIA

¿Cuántas vecesSe comunica?

LA FUNCIÓN

¿Para qué se Comunica?

LA FORMA

¿Cómo se comunica?

LA FRECUENCIA

Menos frecuentes los intentos

comunicativos

LA FUNCIÓN

Más acercamientos para pedir que para

compartir

LA FORMA

Menor coordinación entre las distintas

estrategias

REGULACIÓN INTERPERSONAL

Estrategias utilizadas para regular la conducta

de los demás con el objetivo de atraer su

atención o para conseguir que inicie o

continúe un juego o una rutina social.

COMUNICACIÓN

REGULACIÓN CONDUCTUAL

Estrategias utilizadas para regular la

conducta de los demás con el objetivo de

conseguir algo

ATENCIÓN CONJUNTA

Estrategias utilizadas para dirigir la atención de

los demás sobre un objeto o acción con el

objetivo de compartir su interés

COMUNICACIÓN

PETICIÓN DE RUTINA SOCIAL

Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de atraer su atención o para conseguir que inicie o continúe un juego o una rutina

social.

CAPTAR LA ATENCIÓN

Estrategias utilizadas para asegurar la atención del otro antes de iniciar un acto comunicativo

SALUDOS Y DESPEDIDAS

Estrategias con un fin claramente social y convencional

REGULACIÓN INTERPERSONAL

Estrategias utilizadas para regular la conducta

de los demás con el objetivo de atraer su

atención o para conseguir que inicie o

continúe un juego o una rutina social.

COMUNICACIÓN

REGULACIÓN CONDUCTUAL

Estrategias utilizadas para regular la

conducta de los demás con el objetivo de

conseguir algo

ATENCIÓN CONJUNTA

Estrategias utilizadas para dirigir la atención de

los demás sobre un objeto o acción con el

objetivo de compartir su interés

COMUNICACIÓN

PETICIONES/IMPERATIVOS

Ambas estrategias coordinan la atención entre las dos personas. Para ello pueden utilizar las mismas estrategias no verbales

(FORMA)

Estrategias que se utilizan para compartir experiencia.

Son un fin en sí mismo.

DECLARATIVOS

SEM

EJA

NZA

S

Estrategias que se utilizan para conseguir algo

DIF

EREN

CIA

S

La diferencia esencial entre ambas es la FUNCIÓN (para qué se comunica)

Estrategias que se utilizan para compartir experiencia.

Son un fin en sí mismo.

Estrategias que se utilizan para conseguir algo

ATENCIÓN CONJUNTAREGULACIÓN CONDUCTUAL

INICIAR

RESPONDER

Seguir mirada / señalar

Dirigir la atención con gestos:

Señalar Mostrar

Dirigir/compartir la atención con la mirada

Compartir la experienciaConseguir algo del otro

INICIAR

Demandar usando la mirada

Demandar utilizando gestos:

Señalar

Dar

Alcance

COMUNICACIÓN

Debemos analizar la cantidad de estrategias utilizadas (gestos, mirada, vocalizaciones, expresión facial, etc.), la cualidad de las mismas y la

coordinación entre ellas.

Utilizar la mano como herramienta

Uso de la mano con

mirada y de forma natural

Mirada Gesto Gesto con mirada

Gesto con mirada con vocalización

En los Trastornos del Espectro de Autismo no tiene porqué estar especialmente alterada esta área. Puede haber un uso más instrumental del

adulto y menor coordinación entre las estrategias.

ATENCIÓN CONJUNTA

Estrategias utilizadas para dirigir o compartir la atención del adulto hacia algún objeto o evento de su interés.

IMPLICACIONES EN EL DESARROLLO HUMANO

Motivación innata e Intrínseca por

compartir

Herramienta esencialpara conocer y aprender las interaccionessociales, la cultura y el mundo que nos rodea.

Proceso autoorganizador de aprendizajes

Capacidad alterada de forma generalizada en niños con Trastornos del Espectro de Autismo

ATENCIÓN CONJUNTA

DIF

ER

EN

TES

OB

JETI

VO

S

Dirigir la atención hacia lo que estoy haciendo. También para controlar y mantener la atención durante las

interacciones

Mostrar objetos o dirigir la atención hacia objetos

Compartir placer y situaciones agradables

ATENCIÓN CONJUNTA

DIF

ER

EN

TES

OB

JETI

VO

S

Dirigir la atención hacia mí

Mostrar o dirigir la atención hacia objetos

Compartir placer y situaciones agradables

RESPUESTA A LA ATENCIÓN CONJUNTA

COMUNICACIÓN

OTROS USOS DE LA MIRADA

Miradas de control Miradas de referencia social ante situaciones ambiguas

La mirada es la herramienta fundamental para regular las interacciones sociales. Refleja una comprensión del otro como persona. Muy importante de analizar y evaluar en profundidad

(frecuencia, calidad y función)








Cta. estereotipada







GESTOS Y COORDINACIÓN DE LA COMUNICACIÓN NO

VERBAL

TIPOS DE GESTOS

Descriptivos NaturalesConvencionales

COORDINACIÓN DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

IMAGINACIÓN Y JUEGO

USO DE LOS OBJETOS/JUGUETES

JUEGO MOTOR-Solitario-Social-Juego motor conobjetos

JUEGO FUNCIONAL-Con objetos (pelota, coches…)-Con utensilios de la casa -Con miniaturas

JUEGO SIMBÓLICO-Sin objetos-Con objetos: sustituyeobjetos / inventa objetos / atribuye propiedadesficticias

CREACIÓN DE

GUIONES

JUEGO SIMBÓLICOVARIABLES RELEVANTES

• Complejidad simbólica• Muñecos como agentes• Sustitución de objetos• Variedad / espontaneidad• Complejidad de las secuencias creadas

LENGUAJE

La flexibilidad de su lenguaje

La función: dar información, preguntar,

comentar, pedir, etc.

Los aspectos no formales.

Lenguaje idiosincrásico y presencia de

ecolalias

Mayor utilización del lenguaje para pedir y

menos para compartir o comentar.

Alteración en aspectos no

formales: prosodia, tono de voz,

entonación, etc.

INTERESES RESTRINGIDOS Y CONDUCTAS REPETITIVAS

• ALTERACIONES SENSORIALES

• MOVIMIENTOS / CONDUCTAS ESTEREOTIPADAS

• RUTINAS / RITUALES / OBSESIONES

• FOCOS INTENSOS DE INTERÉS


• INTRODUCCIÓN• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• QUÉ EVALUAR

• PRINCIPIOS BÁSICOS PARA INTERPRETAR LA INFORMACIÓN

• RESUMEN Y CONCLUSIONES

PRINCIPIOS BÁSICOS

MIRADA

SONRISAGESTOS

Hay que observar conductas concretas, pero sin olvidar el marco de referencia….la COMPETENCIA INTELECTUAL

CONDUCTAREPETITIVAJUEGO

EDAD CRONOLÓGICA

SOCIAL

EDAD

MENTAL

EDAD

MENTAL

EDAD CRONOLÓGICA

SOCIAL

TIENE:• Estereotipias• Dificultad en establecer

contacto ocular• No suele mostrar lo que le

gusta• Le cuesta seguir lo que el

adulto le señala (respuesta atención conjunta)

TAMBIÉN…• Reciprocidad• Sonrisa social• Enganche emocional

EL NIÑO DEL VIDEO…

Edad mental de 10 meses

NIVEL INTELECTUAL

12 MESES

GESTOSSENCILLOS

IMITAR ACCIONES

SONIDOS

18 MESES

DECLARATIVOS

RTA. ATENCIÓNCONJUNTA

PALABRAS

24 MESES

INTERÉS PORNIÑOS

JUEGO SIMBÓLICO

SOCIAL COMUNICACIÓNEDAD

CRONOLOGICA EDAD

MENTAL

DESARROLLO TIPICO

EDAD CRONOLOGICA

SOCIAL COMUNICACIÓNEDAD

MENTAL

RETRASO GLOBAL

EDAD

MENTAL

EDAD CRONOLÓGICA

SOCIAL

TEA

“EL AUTISMO INFLUYE EN EL DESARROLLO Y EL DESARROLLO INFLUYE EN EL AUTISMO”

C. Lord

AUTISMO DESARROLLO

EDAD CRONOLOGICA

SOCIAL

COMUNICACIÓN

EDAD

MENTAL

TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

RESUMEN

Entender el autismo

Importancia del desarrollo normal

Complejidad

Qué observar

REFLEXIONES

• ¿Qué le pasa a mi hijo?

• ¿Qué puedo hacer?

¿PARA QUÉ EVALUAMOS?

REFLEXIONES

¿QUÉ LE PASA A MI HIJO?

• Establecer perfil de competencias

• Explicar puntos fuertes y débiles

• Asignar un diagnóstico

¿QUÉ PUEDO HACER?

• Planificar la intervención

• Asesoramiento de recursos

• Entregar documentación

SATISFACCISATISFACCIÓÓN (%)N (%) de las FAMILIAS con:de las FAMILIAS con:Howlin y Moore, 1997 Brogan y

Knussen, 2003

PROCESO DE EVALUACIÓN

AYUDAS RECIBIDAS DEVOLUCIÓN

Mucho 13 20 20Bastante 22 28 35No sabe -- -- 33INSATISFECHOS 49 34 13

Necesitamos mejorar nuestras prácticas

• Transparencia• Cercanía y empatía• Pedagogía al dar explicaciones• Humildad• Saber crear ambiente distendido, que puedan

preguntar

VALORES Y ACTITUDES

REFLEXIONES

ROL DEL PROFESIONAL

“Los profesionales son las personas que mejor conocen los Trastornos

del Espectro del Autismo…

…pero los familiares son quienes mejor conocen a la persona”

Grupo de Estudio Carlos III

REFLEXIONES

• Desmitifica el proceso de evaluación• Permite explicarles algunos síntomas• Les ayuda a entender a su hijo• Te ayudan a contextualizar las conductas • Les da información para valorar posibles

prog. de intervención futuros

INCLUIR A LA FAMILIA EN EL PROCESO (Klim et al. 2000)

CONCLUSIONES

• Evaluación específica de los SÍNTOMAS de AUTISMO

• Evaluación de la INTELIGENCIA

• Evaluación de cribado del LENGUAJE

• Evaluación de la CONDUCTA ADAPTATIVA

CRITERIOS MÍNIMOS

CONCLUSIONES

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE AUTISMO

1. ENTREVISTAS• Entrevista Diagnóstica de Autismo-Revisada. ADI-R (Lord et al.,

1994)– Versión para niños en estudio

• Diagnostic Interview for Social and Comunication DisordersDISCO (Wing y cols., 2002)

2. OBSERVACIÓN ESTANDARIZADA• Esquema General de Observación Diagnóstica de Autismo.

ADOS-G (Lord et al., 1999)– Versión para niños en estudio

• Autism Obsrevation Scale for Infants AOSI (Bryson y cols., 2007)• ACACIA (Tamarit, 1994)• Childhood Autism Rating Scale CARS (Schopler et al., 1988)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE INTELIGENCIA

• Bayley Scales of Infant Development III(2007)

• Mullen Scales of Early Learning (1997)• Leiter-Revised (Roid & Miller, 1997)• Merrill-Palmer (Stutsman, 1948)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE

LENGUAJE

PRUEBAS ESTANDARIZADAS

ADOS-G / ACACIA / CSBS

PLON-R

PEABODY

REYNELL

ITPABLOCCEG

CUESTIONARIOS

McARTHUR

VULPE

ECO

Children Communication Checklist (CCC-2)

INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CONDUCTA

ADAPTATIVA

• Escala revisada Vineland (Sparrow y cols., 1984)

• ICAP (Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual) (Montero y Martínez, 1994)

• CALS (Inventario de destrezas adaptativas) (Montero y cols, 2002)

“Si haces lo que siempre has hecho, nunca llegarás más allá de donde siempre has

llegado”

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