DIAGNÓSTICOS DE CARIES DENTAL

Para determinar la actividad de caries y riesgo de caries deben considerase las siguientes herramientas de diagnóstico:

CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON LA CARIES DENTAL

1. Enfermedad general 2. Medicamentos 3. Situación social 4. Hábitos dietéticos  

La enfermedad general puede ser un factor de riesgo en  el desarrollo de caries dental; incidiendo directamente en el proceso; por ejemplo:

Cambios en la formación de saliva y su composición Un cambio en la dieta que favorece la ingesta de hidratos de carbono fermentables. La radiación hacia la región de cabeza y cuello puede llevar a la destrucción de las

glándulas salivales. Las enfermedades en el niño que afectan en forma temprana la formación del

esmalte dental.

Ejemplos de enfermedad general que resulta o puede producir sequedad oral o un cambio en la composición de la saliva: 

Enfermedades sistémicas o  Enfermedades autoinmunes:

Síndrome de Sjögren Artritis reumatoide Sarcoidosis 

o Inmunodeficiencia:  SIDA 

o Desórdenes hormonales:  Diabetes mellitus

o Enfermedades neurológicas:  Enfermedad de Parkinson 

o Perturbaciones de las glándulas endocrinas: Fibrosis Quística (CF) 

o Otros desórdenes: Hipertensión  Deshidratación 

Desórdenes psicológicos: Se tratan a menudo de pacientes con  depresiones endógenas tratadas con antidepresivos tricíclicos, que producen sequedad oral. La depresión "per se"  también lleva a una reducción en la producción de  saliva. La tensión y ansiedad pueden influir en el volumen de la saliva. 

Perturbaciones  neurológicas: Los  tumores y las secuelas de las cirugía cerebral que afecta al nervio trigémino, el nervio facial y el glosofaríngeo. Puede afectar el centro que estimula la producción de saliva, produciendo desde la  hipo salivación hasta la xerostomía.

Defectos locales en las glándulas salivales: 

Perturbaciones de desarrollo

Tumores en las glándulas salivales  Obstrucciones (sialolitiasis) Inflamación de la glándula salival ( sialoadenitis) 

MedicamentosLas drogas pueden interferir con la caries dental de varias maneras, por ejemplo por: 

Hidratos de carbono fermentables contenidos en su preparación, que llevan a la formación de placa y producción de ácido

Disminución del pH salival  Producen cambios en la producción de saliva y composición. 

La sequedad oral es el signo más común observado durante la administración de medicamentos junto con el adormecimiento y los efectos gastrointestinales. La siguiente clasificación de medicamentos puede causar  xerostomia (según E. Newbrun: Cariology, 3 ed, 1989): Antiespasmódicos, Antidepresivos, Antisicóticos, miorrelajantes, terapia del Parkinson, antiarrítmicos, antihistamínicos,  depresores del apetito, anticonvulsionantes, ansiolíticos y diuréticos. Una lista sueca dividió las drogas en tres grupos diferentes, a : (L. Kroon, ACO) 

Drogas que llevan a:

1. Sequedad oral severa durante uso prolongado 2. Sequedad oral, hasta un  cierto punto durante el uso prolongado 3. Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso 

Agrúpese en 1 ( sequedad oral severa durante uso prolongado) 

Anticolinérgicos y antiespasmódicos Antiarrítmicos  Antihipertensivos  Tratamiento de la soriasis  Anticonvulsionantes  Analgésicos Drogas usadas contra el Parkinson  Neurolépticos  Antidepresivos  Antihistamínicos Diuréticos 

Agrúpese en 2 ( sequedad oral, hasta cierto punto  en tratamiento prolongado): 

Citostáticos Inductores del sueño  Tratamiento para la rinitis  Medicamentos para tratar el  glaucoma 

Agrúpese en 3 (Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso): 

Antiepilépticos Drogas contra el Parkinson  Neurolépticos  Tranquilizantes y atarácicos  Antihistamínicos 

Antitusivos y expectorantes 

Comentario: el resultado de un medicamento con respecto a la proporción de secreción de saliva puede ser difícil de predecir, recomendamos realizar la prueba de secreción y cuantificación de flujo salival

Situación social Una situación social, cultural y económica  baja puede aumentar el riesgo de caries considerablemente.

Hábitos dietéticos La dieta es uno de los factores importantes para la formación de caries e influencia a la enfermedad a través de varias sendas: 

Efectos dietéticos sistémicos: afectando composición de esmalte y dentina durante el  desarrollo del diente, o composición de saliva o proporción de secreción de saliva.

Efectos dietéticos locales que se relacionan por aumento  y frecuencia de ingesta, la composición de dieta, en particular con respecto a los hidratos de carbono fermentables y componentes de la comida saludable.

Determinar actividad de caries y riesgo de caries, los problemas siguientes son de interés particular con respecto a la dieta: 

Frecuencia y cantidad de ingesta de  sacarosa Frecuencia y cantidades de ingesta de otros hidratos de carbono fermentables  Composición total de la dieta y distribución de la ingesta durante las  24 horas.  Concentración de fluoruro en los productos consumidos Consistencia de la comida (líquida, pegajosa, fibrosa, etc.) Factores que influyen en los modelos dietéticos, en la actualidad, en el pasado, y que

posiblemente puede esperarse para el futuro  Sustitución de azúcar por endulcorantes. Eliminación del azúcar en la dieta

Para poder dar consejo adecuado con respecto a la dieta, se requiere un buen conocimiento general sobre la nutrición. Allí tiene que haber un equilibrio justo entre el consejo para prevenir las caries y el  consejo para una nutrición general apropiada. Sin embargo, en la mayoría de los casos un cambio a una dieta que es buena para los dientes,  también lo es para la salud general. 

Métodos de análisis dietético: Hay varios métodos disponible para que la dieta de un paciente pueda evaluarse. Los tres siguientes se usan a menudo en la clínica: Encuesta de frecuencia de ingesta  Presente una lista con 100 a 150 productos de comida al paciente, se le pide que marque los productos que come habitualmente y cuantas veces lo hace por día. Los artículos seleccionados dan una idea del potencial cariogénico por su condición y frecuencia de consumo.

El método de la entrevista (24 horas)  En este método, al paciente se le pregunta por la ingesta de la  comida en un día normal. Cada ingesta se relaciona a los hábitos del paciente y la situación social, por ejemplo la comida de la mañana, el consumo en el viaje al  trabajo, bocados  entre comidas y bocados durante el trabajo. Intenta entender por qué ciertos artículos parecen necesarios  y apunta corregir dicho esquema de dieta. 

Método del registro dietético (normalmente tres registro al día)  Al paciente se le pide apuntar cada ingesta, tipo y cantidad, durante tres días normales, y en

qué momento del día se consume el producto. Usando este método las instrucciones deben ser completas y precisas, porque es el paciente quién realiza el registro, que mas tarde debe ser evaluado por el profesional. 

Sea cualquier el método elegido, la información debe llevar a una discusión sobre los productos cariogénicos, y la posibilidad de excluir  o cambiar estos productos particulares.Un apoyo  para el asesoramiento dietético es el uso de las  pruebas de saliva, como la del  lactobacillus. Una cuenta alta de  lactobacillus  puede indicar un consumo alto de hidratos de carbono. 

¿Es  fiable la investigación dietética? Depende de la relación paciente - profesional. Si el paciente se motiva bien y ha entendido el propósito de las discusiones dietéticas, es factible modificar habitos alimentarios.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

1- Estimación del predominio de caries.

Al examen clínico debe registrarse, número de cavidades de caries, obturaciones y dientes perdidos. La presencia de cavidades y obturaciones, es decir el "predominio de caries" es un factor importante para ilustrar el equilibrio entre el factor de resistencia del huésped  y las  caries que han sucedido en el pasado o pueden suceder en la actualidad. Para un paciente adulto, el predominio de caries es normalmente un resultado de la actividad de caries que puede comprender desde los seis años de edad que es cuando erupcionan las primeros molares permanentes. Si el predominio de obturaciones es  alto, significa que el paciente ha sido susceptible a la enfermedad en el pasado. También, la incidencia de caries debe evaluarse. La incidencia indica la nuevas caries aparecidas en un período de tiempo , normalmente se dice que cuantas caries se produjeron en un año. Si los registros dentales anteriores están disponibles es posible verificar  dicha incidencia por medio de nuevas obturaciones o caries aparecidas en la actualidad. Debe observarse que la presencia de varias cavidades no necesariamente indica una incidencia alta de caries, puede ser  el resultado de actividad en el pasado y que no haya hecho nuevas caries. Por lo expuesto puede presentarse un paciente con "Caries detenida"  Ver cuadro 1y 2 dónde la enfermedad no continuó desarrollándose debido a que otros factores dejaron de actuar. 

Cuadro 1- Criterios clínicos para el diagnóstico de los diferentes tipos de avance de la caries dentinaria.

Tipo de avanceObservación

visual

Características de la instrumentación

 Capas histológicasDureza

superficialSensibilidad

Detenida  Oscura  Dura  Indolora Remineralizada normal

Activa 

Avance lento 

Parda  Blanda 

Indolora Necrótica infectada

Dolorosa Desmineralizada ó

remineralizada normal

Avance rápido 

Blanca Blanda  Indolora Necrótica infectada

Dolorosa Desmineralizada 

Así, en el  examen se anota:

 El número de dientes presentes ¿Cuántos dientes perdidos hay? ¿La perdida de piezas dentales fue por causa de

caries, enfermedad periodontal o por tratamiento de ortodoncia?  Pregúntele al paciente. ¿Cuándo se extrajeron los dientes? ¿Hace mucho tiempo o

recientemente?El número de obturaciones, piezas coronadas,  tramos de puente. ¿Cuándo se hicieron, recientemente o hace mucho tiempo? ¿El paciente recibió  pocas obturaciones cada año, o varias durante un periodo corto de tiempo? 

Cavidades de caries ¿Cuántas cavidades de caries  están presentes? ¿Ellas son  nuevas o viejas ? ¿Son caries penetrantes? ¿Los Rayos X son  necesarios? 

Las autoridades suecas han hecho recomendaciones sobre cómo evaluar los caries de esmalte y dentina. 

Caries de esmalte: 

D1 = Una lesión de caries en una superficie  proximal con forma de V ó U en la radiografía, dentro del esmalte y no alcanza la dentina. D2 = Una lesión de caries en  proximal aparece en forma de U ó V en la radiografía, alcanzando o pasando ligeramente el límite esmalte-dentina. 

Caries de dentina: 

D3 = Una lesión de caries en una superficie proximal que radiográfica mente llega afectar la dentina. D4 = Una lesión de caries en una superficie  proximal, que radiográfica mente a alcanzado la pulpa. 

Lesiones incipientes ¿Cuántas lesiones hay? son de apariencia blanquecina que al secado con aire son opacas (lesiones activas) o de color oscuro  (lesiones inactivas ) Ver cuadro 2

Cuadro 2- Diagnóstico de caries de esmalte en superficies lisas (Mancha blanca)  

Localización: Gingival  

Relación con la placa bacteriana: Positiva

Forma: Redondeada u oval

Aspecto al secado: Opaca

Límites: Netos

Denticiones afectadas:  Ambas  

Simetría: A veces  

La localización está basada en la relación con el hábitat del agente microbiano. La forma redondeada u oval se debe a la distribución de micro poros que se producen en la subsuperficie adamantina, donde se inicia el proceso cariogénico (Silverstone, 1977). El aspecto al secado se debe a la evaporación del fluido contenido en los micro poros, hecho que modifica la reflexión de la luz.  

El diagnóstico clínico enfocado con criterio preventivo trata de establecer el umbral clínico de la enfermedad. El primer indicador de caries de superficies lisas es la mancha blanca (Bordoni, 1981) 

La localización de lesiones incipientes, cavidades de caries y obturaciones con recidiva de caries; en superficies lisas libres y en punto de contactos indican alto riesgo de caries.

Cuadro 3. Criterios clínicos para el diagnóstico de caries de fosas y fisuras oclusales. Surcos profundos y remineralizados.  

Surcos profundos Caries de fosas y fisuras   Surcos remineralizados

profundidad menor de 0,5mm  

profundidad mayor de 0,5mm  

profundidad menor de 0,5mm  

sin socavado   con socavado, con aureola gris o blanca

sin socavado  

a la instrumentación suave no hay desplazamiento transversal  

a la instrumentación suave hay desplazamiento transversal  

a la instrumentación suave no hay desplazamiento transversal  

no hay cambio de color   fondo blanco   fondo oscuro  

sin imagen radio lúcida con imagen radio lúcida sin imagen radio lúcida

2- Incidencia de la caries:  CPOD y CPOS

Índice CPOD.

Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profundo no se considera en este índice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo (cariado);

Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción;

El 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su extracción;

La restauración por medio de corona se considera diente obturado; La presencia de raíz se considera como pieza cariada; La presencia de selladores no se cuantifica.  

Índice CEOD. (unidad diente).

El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que:

No se consideran en este índice los dientes ausentes: La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al

tratamiento más frecuentemente usado; La restauración por medio de una corona se considera diente obturado; Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más

grave; La presencia de selladores no se cuantifica.

Índice CPOS (unidad de superficie)

El índice CPOS es la sumatoria de superficies permanentes cariadas , perdidas y obturadas. Si bien se han planteado diferentes criterios, en general cada diente se considera constituido por cinco superficies. Los criterios para considerar “superficies ausentes” son similares a los empleados para el CPOD. La restauración mediante una corona se considera como cinco superficies obturadas. Si se decide adoptar un criterio diferente, deberá consignarse en los códigos respectivos, ya sea en un estudio epidemiológico o en evaluaciones estadísticas. Igual criterio rige para los restos radiculares.  

La incidencia de cariesLa incidencia de caries es basada en el número de nuevas cavidades por la unidad de tiempo (normalmente un año). Si muchas nuevas cavidades han ocurrido desde el último examen del

paciente, hay razón para creer que la enfermedad continuará, si ninguna medida se toma. 

Las designaciones que usan en Suecia son: 

"Actividad de caries": 1 a 3 nuevas cavidades han ocurrido durante el último año. 

"Actividad de caries alta": 4 o  más nuevas cavidades durante el último año. 

"Actividad de caries sumamente alta": Las muestras para un  paciente es un cuadro atípico de cavidades en las superficies que normalmente no se deterioran  (por ejemplo en las superficies linguales de los dientes antero inferiores). 

3- Factores agravantes de caries dentalEn el examen clínico, es importante observar factores que pueden aumentar el riesgo de caries, como la deficiente higiene oral o la disminución a la resistencia bacteriana. Por ejemplo: 

Dientes obturados deficientemente, coronas mal adaptadas, fosas y fisuras profundas. Estos factores pueden llevar a la acumulación de placa y ser imposible eliminar la placa bacteriana por parte del paciente.

Alteraciones del esmalte y/o dentina. Tales alteraciones podrían aumentar el riesgo para caries disminuyendo la resistencia del huésped por aumento de la acumulación de placa bacteriana.

Defectos adquiridos del diente: o ¿Hay señal de abrasión dental, qué impide la normal higiene por sensibilidad

dental a los estímulos físicos ? o ¿Hay señal de corrosión (descalcificación de esmalte de origen no

bacteriano) causado  por los ácidos de la dieta (cítricos)  o perturbaciones como la bulimia y anorexia,  que por los vómitos frecuentes afectan las superficies linguales del diente? 

4- Buscando los factores inmediatamente involucrados en el proceso de cariesAdemás de intentar evaluar los factores anteriormente descriptos es importante intentar estimar los  factores que están inmediatamente involucrados  en el proceso de caries. Tales factores son la cantidad y tipo de bacterias, la saliva y la presencia de fluoruro. 

La cantidad de bacterias y la higiene Oral La placa es el agente principal para producir caries. Es por consiguiente de interés estimar la cantidad de placa. Semejante estimación puede incluir: 1) cuántas superficies están afectadas 2) cuánta placa está presente afectando las superficies; 3) ¿Qué rápido se forma nueva placa bacteriana después de la higiene? 

Para identificar el proceso suele utilizarse algunos índices.  En este caso un protocolo detallado puede ser una herramienta importante siguiendo a la información dada para mejorar la higiene oral. El uso de una solución reveladora de placa bacteriana para mostrar  la placa bacteriana al paciente es útil en este proceso. 

Ciertamente una pregunta más importante es qué tipos de bacterias contiene la placa bacteriana.

La  saliva Una boca seca es ciertamente un factor alto de riego de caries. Puede hacer una estimación del flujo de saliva, se necesita una prueba objetiva. Ver: Pruebas para

medir la secreción de salivaTambién la capacidad buffer de la saliva es importante determinarla en forma precisa, una baja capacidad buffer es considerada un factor de riesgo alto .Ver: Prueba para medir la capacidad buffer de la saliva

Exposición al fluoruro Para un cuadro más completo del riesgo de caries en particular, la información sobre la exposición al fluoruro es deseable. Los métodos para determinar la concentración del fluoruro en el esmalte están disponibles, pero es complicado usar en la práctica normal. La información sobre la exposición del fluoruro debe ser obtenida por consiguiente en base a la información solicitada al paciente.

PRUEBA PARA EVALUAR EL NIVEL DE ESTREPTOCOCOS MUTANS EN SALIVA 

Esta prueba fue desarrollada para evaluar el nivel de estreptococos  mutans en la saliva. La cuenta de mutans es un factor importante porque  constituye un "perfil de riesgo" para el paciente. 

La prueba de mutans está disponible como un equipo que incluye una tira (una tira plástica con un lado preparado para remover saliva y adherir bacterias), un caldo de cultivo, discos de bacitracina para hacer el caldo selectivo y cubos de  parafina por masticar y estimular la secreción salival.

Involucra los siguientes pasos :

1- Kit para la evaluación: Dentocult SM de Vivadent.

2- El caldo se activa primero agregando un disco de bacitracina por lo menos 15 minutos antes de su uso.

3- La persona a ser analizada mastica un pedazo de parafina por unos minutos.

4- La tira plástica se frota 10 veces por encima de la lengua para contaminarse con saliva.

5- La tira se pasa a través de los labios cerrados para quitar el  exceso de saliva. Inmediatamente introduzca la tira contaminada con la saliva del paciente en el tubo con el caldo de cultivo.

6- Se incuba a 37 Cº durante 48 horas.

7- La tira se saca del tubo y se seca a temperatura ambiente.

8- El número de colonias adheridas se compara con un mapa proporcionado por el fabricante,  el mapa tiene un rango de  0 a 3 que indica el nivel de estreptococos mutans. 

PRUEBA PARA MEDIR EL NIVEL DE LACTOBACILO EN SALIVA

Un método para medir el nivel de lactobacilo en la saliva está disponible bajo el nombre de Dentocult® LB. Los resultados reflejan el número de lactobacilos que colonizan al diente  y a las membranas mucosas de la cavidad oral. Normalmente se relaciona un nivel alto de lactobacilo en la saliva con la alta ingesta  de hidratos de carbono y azúcar. También, las obturaciones deficientes  pueden aumentar la cantidad de lactobacilo. Comer, cepillarse los dientes y fumar puede influir en la cantidad de lactobacilo en la saliva;  el paciente no debe realizar ninguna de estas acciones cuando es sometido a dicho test.

Dentocult® LB System

Materiales necesarios:

Dentocult® - LB,  el kit incluye o Tabletas de parafina para masticar y estimular la secreción

salival. o Dispositivo que tiene un agar selectivo para lactobacilo. o Un mapa de evaluación que muestra los  números de

lactobacilo por ml de saliva  Una copa o tubo Un embudo Una incubadora

¿Cómo medir?

La persona mastica un pedazo de parafina por lo menos durante un minuto. La saliva se colecta dentro una copa o tubo. La saliva recolectada se vierte  en ambos lados del dispositivoInserte el dispositivo en su tubo plástico,  y apriételo. Incube a  37Cº durante 4 días.

Después de 4 días, el número de colonias adheridas en el dispositivo se compara con el mapa. El resultado puede diferir en los dos lados, el peor valor es el que se uasará.

 

Valoración del nivel de lactobacilo:

Lactobacilos por ml de saliva

Más de 100.000 Alto riesgo

Menos de 10.000 Bajo riesgo

PRUEBAS PARA MEDIR LA CAPACIDAD BUFFER DE LA SALIVA

La saliva tiene una capacidad de neutralizar ácidos o mejor dicho de amortiguar las variaciones de pH. Esta capacidad esta  basada en varios sistemas como el sistema de fosfato y el sistema de bicarbonato - ácido carbónico. En la saliva no estimulada, la concentración de fosfato inorgánico es bastante mas alta que  la concentración del sistema bicarbonato - ácido carbónico. El sistema bicarbonato - ácido carbonico es el más importante en la saliva estimulada debido a su mayor concentración. 

Pueden usarse varios métodos para determinar la capacidad buffer de la saliva. Debajo, se describen dos métodos.

El método de Ericsson 

Es el método clásico normal para determinar la capacidad buffer de la saliva. 

Ud. necesita:

HCl o para el método de saliva no estimulada se utiliza HCl 0.0033 mol por litro o para el método de saliva estimulada se utiliza HCl 0.005 mol por litro

2-octanol Un tubo Un embudo  Un cronometro Un aparato electrónico (pH-meter)

¿Cómo lo hace?

1. Colecte saliva, por el método de la saliva estimulada o no estimulada, descripta en Prueba de Secreción Salival

2. Si la saliva reunida es mixta,  debe realizarlo dos veces 3. 1.0 ml de la saliva se transfiere a 3.0 ml HCl (0.0033 mol por l para la saliva no

estimulateda, 0.005 mol por l para la saliva estimulada) 4. Para prevenir el espumando, agregue una gota de 2-octanol  5. Mezclar durante 20 minutos para quitar CO2 6. por último el pH en la saliva se evalúa por medio del aparato electrónico (pH-meter)

Capacidad buffer de la

saliva no estimulada

 

Capacidad buffer de la

saliva  estimulada

Valor final de pH Evaluación

 Más de 4.75 Alto

4.25 - 4.75 Normal

3.50 - 4.24 Bajo

Menos de 3.50 Muy bajo

Más de 6.50 Alto

5.75 - 6.50 Normal

4.00 - 5.74 Bajo

Menos de 4.00 Muy bajo

Dentobuff® Strip System

Un método simplificado se ha desarrollado bajo el nombre de Dentobuff® Strip System. Una almohadilla para la prueba contiene ácidos secos e indicadores de color. Cuando se agrega

una gota de saliva, los ácidos son disueltos produciendo una reacción química que muestra un determinado color según el  pH de la saliva.

Materiales necesarios:

Dentobuff® Strip System, el kit incluye o tabletas de parafina para masticar y

producir la estimulación salival  o tiras indicadoras de pH o un cuadro de colores normal o pipetas desechables

Una copa o tubo Cronómetro

¿Cómo proceder?

La saliva es colectada como se describe en la prueba de secreción salival

Usualmente la prueba de capacidad bufer es tomada junto a la prueba de secrción salival.

La pipeta se usa para tomar una gota de saliva y colocarla en la tira de prueba.

Espere cinco minutos y observe el cambio de color con el tiempo transcurrido.

Resultados

Compare el color de la almohadilla de  prueba con el cuadro de colores normal. Este indicador colorido refleja el pH de la tira.

Cuadro de colores por determinar la capacidad buffer de la saliva:

Dentobuff® Strip System

Valor pH 

Capacidad buffer

"Cariogram"

  Azul6.0 o más

Alto 0

  Verde4.5 a 5.5

Mediano 1

  Amarillo4.0 o

menosBajo 2

PRUEBAS PARA MEDIR LA SECRECIÓN DE SALIVA 

Se usan las pruebas de saliva para medir el volumen de flujo salival. Estas pueden realizarse con estimulación de la secresión salival o no. Los métodos descriptos debajo son para el análisis de  rutina en la clínica y para propósitos científico existen otros disponibles. 

Se recomienda que las pruebas se realice por lo menos una hora después de que la persona haya comido algo, se permite beber agua. Es importante que la persona esté relajada y tranquila. Si la persona tiene cualquier enfermedad, debe ser considerada, si la enfermedad afecta directa o indirectamente el flujo salival. 

Prueba no estimulada para la secreción salival

Materiales necesarios:

un vaso de precipitación graduado un embudo un cronometro

¿Cómo se mide?

La persona se sienta en una posición derecha con su cabeza inclinada adelante para que la producción de saliva sea reunida en el piso de  boca y entonces es dirijida a la salida de la boca por encima del labio. Se gotea saliva en la taza o embudo durante 15 minutos. El resultado de esta colección se expresa como mililitros por minuto y resulta de dividir el volumen salival por los minutos transcurridos.

Valores de referencia para prueba de saliva no estimulada en adultos. (ml/minuto)

Volumen minuto Nivel "Cariogram"

Más de 0.25 Normal 0

0.1 - 0.25 Bajo 1

Menor a  0.1 Muy bajo 2

Prueba estimulada para la secreción salival

Materiales necesarios:

un pedazo de parafina por masticar  y estimular la secreción de saliva

un vaso de precipitación graduado un embudo un cronometro

¿Cómo se mide?

La persona mastica un pedazo de parafina hasta que se ponga blanda. Antes de que que la primera porción de saliva sea tragada, empiece a cronómetrar  y la masticación es continuada durante otro 5 minutos La saliva es coleccionada en la taza en intervalos cortos durante el período de masticación.

La medida no debe incluir la espuma que se forma durante la colección. El resultado se expresa como mililitros por minuto.

Valores de referencia para prueba de saliva estimulada en adultos. (ml/minuto)

Más de 1.0 Normal

0.7 - 1.0 Bajo

Menos de  0.7 Muy bajo

VALORACIÓN DEL RIESGO DE CARIESDefinimos "Riesgo"  como "la probabilidad que algún evento dañino suceda". Para predecir si aparecerán nuevas lesiones de caries, o si la  mancha blanca, surcos y fosas profundas se trasformarán en nuevas caries, eso es evaluar el "Riesgo de Caries". La importancia de predecir la ocurrencia  de lesiones es obvia, puede dirigir futuras acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y así  utilizar los recursos disponibles necesarios.

¿Cuándo se realiza la valoración del riesgo de caries?

La valoración está  indicada en poblaciones dónde una parte considerable de los individuos está libre de caries, pero algunos  todavía tienen caries activas y es  donde la valoración de riesgo adquiere importancia.

¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo? 

Debido a la etiología multifactorial de la caries dental, no existe un método perfecto para seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y características que a menudo acompañan el desarrollo de un  aumento de la caries, por otro lado, nos debemos preguntar  ¿Por qué? la evaluación de tales parámetros o factores es a menudo útil en la valoración del

riego.

Se debe poner en consideración  algunos  factores. Es importante diferenciar entre factores que están directamente vinculados con procesos  bioquímicos que producen caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con  tales eventos, a veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentación comienza  con varios de los indicadores de riesgo, seguidos por factores involucrados en el proceso bioquímico propiamente dicho.

A. Indicadores de riesgo

Factores socio-económicos o circunstancias que pueden indicar aumento  del riesgo de caries, ejemplos:

Exclusión social, desocupación, bajos ingresos. Falta de conocimientos específicos, pobre educación de los padres.  Imposibilidad  de acceso  a la atención médica y dental en forma regular.

 ¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries?

Por ejemplo: En países donde el ingreso familiar es bajo, suele decidirse por la ingesta de hidratos de carbono, que suelen ser más económicos que las proteínas, esta elección  pueden producir que la comida elegida sea cariogénica. Debe observarse que el bajo ingreso económico en otras sociedades funciona a la inversa, mejorando la salud dental, debido a que no pueden comprar azúcares refinados (Golosinas) y sus hábitos dietéticos no son modificados. Una mala higiene oral por falta de conocimiento específico,  falta de uso de suplementos fluorados por el costo que  implica su adquisición por el grupo familiar.

Factores relacionados a la salud general que puede indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Enfermedad general, impedimentos físicos y/o mental.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries?

Por ejemplo: Varias enfermedades, o sus tratamientos, afectan la secreción de saliva. También, las condiciones pueden inducir a ingerir  más comida cariogénica y la higiene dental  estar reducida a su mínima expresión. 

Factores epidemiológicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

 Residencia en un país ó región  con CPOD alto.  Miembros de la familia con CPOD alto.  Experiencias de caries anterior  Obturaciones realizadas a edad temprana

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries?

 Por ejemplo: Costumbres alimenticias del país, región o de la familia (Consumo alto de hidratos de carbono y azúcares refinados), aumentan el número de estrptococos mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el agua de consumo humano o de programas de prevención dental.

Experiencia pasada de caries alta  indica que el individuo es susceptible y/o ha estado  en riesgo cariogénico y que  los mismos factores que causaron la enfermedad hoy no están presentes. Las obturaciones a edad temprana refleja que factores cariogénicos han estado

actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los últimos en ser afectados por caries, en individuos con hábitos higiénicos y dietéticos adecuados.

Aspectos clínicos que pueden indicar un aumento del riesgo de caries dental. Ejemplos:

Manchas blancas son consideradas señales temprana de enfermedad. Dientes recién erupcionados. Raíces expuestas. Dientes pigmentados. Surcos y fosas profundas. Obturaciones defectuosas o afectadas por corrosión (amalgamas), prótesis fija que

no reúnen condiciones higiénicas.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries? 

Por ejemplo: Las señales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real.  Sin embargo, es un factor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries también puede continuar en el futuro. Los dientes recién erupcionados y las raíces expuestas son menos resistentes a la desmineralización. Los dientes abrasionados y los  sitios retentivos, incluyendo los aparatos ortodóncicos, como las prótesis fijas de construcción deficiente, y el flujo de saliva disminuido predispone a una mayor acumulación de placa bacteriana.

Para cada uno de las circunstancias o resultados arriba expresados, la razón por qué  pueden indicar un aumento del riesgo de caries, es que ellos de una manera u otro reflejan, o afectan, los eventos bioquímicos en el diente y pueden desarrollar una lesión cariosa.

 

B. Factores bioquímicos

Factores que actúan en la superficie dental y que contribuyen al desarrollo de caries. Estos factores dependen de el tiempo de exposición y cantidad o carga, que a su vez determinan el bajo o alto riesgo de caires dental.

FACTOR Alto riesgo Bajo riesgo

Cantidad de placa

Gran cantidad de placa en los dientes, significa muchas bacterias que  producen  ácidos ( pH bajo = desmineralización)

Pocas bacterias = "Buena higiene oral"

Tipo de bacteria

Hay una gran cantidad de tipos de bacterias   adhesivas que disminuyen el pH de la placa, por la producción de ácidos, facilitando la desmineralización., como el streptococos mutans y el  lactobacilo

 Prueba para evaluar el nivel de estreptococos mutans en saliva .

 Prueba para evaluar el nivel de lactobacilo en saliva

Bajo número y proporción  de bacterias cariogénicas

Tipo de dieta Gran cantidad de hidratos de carbono en la dieta, en especial la sacarosa disminuye por un período de tiempo mayor el pH de la placa y aumenta el Nº de lactobacilos.

Bajo contenido de sacarosa en la dieta, no produce disminución del pH en forma prolongada

 Prueba para evaluar el nivel de lactobacilos en la saliva

 Una dieta adecuada previene la caries dental

Frecuencia de  carbohidratos

Alta frecuencia de sacarosa en la dieta, produce un bajo pH de la placa durante todo el día

Baja frecuencia de sacarosa en la dieta.

Secreción de Saliva 

La reducción del flujo salival determina, una baja eliminación de la oferta de sacarosa, por consiguiente aumenta la producción de ácidos

Un aumento en el flujo salival reduce el número de bacterias y aumenta la dilución de los ácidos.

Capacidad  buffer de la saliva

Una baja capacidad buffer de la saliva resulta en una disminución del pH de la placa, aumentando el tiempo de acción de los ácidos sobre el diente

Una buena capacidad buffer, mantiene un bajo período de acción de los ácidos.

Fluoruros  Su  ausencia disminuye el efecto de remineralización

La  presencia de fluoruros aumenta el efecto de remineralización

Cada uno de los factores tiene que ser considerado por lo que se refiere a "carga" y "duración". Por ejemplo, una gran cantidad de placa ("alta carga") sólo indica alto riesgo si la exposición en el tiempo  es prolongada ("larga duración").

Discusión 

Terminología 

El uso del "Indicador de Riesgo" y el "Factor de Riesgo" difiere en la medicina, toxicología y cirugía dental, también difiere entre los autores como condición. El "Problema entre la asociación y causalidad (o etiología de la enfermedad)... todavía es un problema polémico y filosófico" ( Estadísticas en Medicina. Colton T.) Por consiguiente este problema no se discutirá aquí en detalle. Nosotros creemos que si entendemos la sucesión de eventos que producen la enfermedad,  los problemas en la terminología pueden ser superados. 

La evaluación de factores 

Varios estudios han intentado  predecir el desarrollo de caries  con parámetros exactos. A menudo, métodos como la correlación simple,  prueban de sensibilidad / especificidad o valores predictivos de positivo / negativo, métodos que son probados en su exactitud. En la caries suele tener una baja capacidad predictiva, debido a que la irrupción de caries en un individuo aparece cuando ciertos factores se interrelacionan (Multifactorial) Por consiguiente, prácticamente todos los esfuerzos de predicción han dado valores bajos o moderados. No obstante, usando a menudo  varios factores en  combinación, es posible determinar el riesgo de caries.

Se dice que la experiencia de caries pasada es un parámetro eficaz para predecir el riesgo de caries. Debe entenderse sin embargo que en cuanto se hayan introducido medidas preventivas apropiadas, para eliminar el riesgo de caries; la experiencia de caries pasada no es más un factor válido ( una persona con varias obturaciones  nunca podría salir de la clasificación "alto riesgo de caries") La misma discusión es válida para las lesiones tempranas si no es posible diferenciar correctamente entre  lesiones incipientes activas y pasivas. 

Creemos que los factores bioquímicos arriba expresados son los que pueden predecir el desarrollo de caries. Los indicadores son buenos para explicar los factores bioquímicos favorables o desfavorables.

La fotografía muestra un caso con abundante placa dental que ha cubierto los dientes por  un período largo de tiempo (Alta carga y larga duración)  Esto significa "Alto Riesgo". Sin embargo, ninguna lesión cariosa se ha desarrollado en varios años,  la razón es que otros factores directos son favorables:  baja carga de estreptococos mutans en la placa dental, bajo consumo y frecuencia de azúcar, algún fluoruro natural en el agua de bebida y saliva normal. No obstante, la situación de placa es un factor de riesgo que bajo otras circunstancias podría producir caries. El caso ilustra la relación  compleja de factores  y la necesidad para un modelo explicativo. El concepto de Cariograma, desarrolla dicho modelo. 

CARIOGRAMA

Un modelo para entender la caries dental

La caries es una enfermedad producida por tres factores principales: Bacterias, (placa bacteriana) Azúcar (dieta)  y Huésped ( uso de fluoruros, variaciones de secreción salival y capacidad buffer de la misma). Para entender como se desarrolla la caries es necesario dividir un círculo en tres partes iguales coloreados en rojo, azul y celeste llamados "Sector"

¿ Que indican los colores?

Bacteria   Azúcar   Huésped

   

 

¿ Que indica el tamaño del sector?

Sector  Grande Sector Pequeño

 Sector grande (cualquier color) indica una situación desfavorable. Alto riesgo de caries.

Sector pequeño indica una situación favorable. Bajo riesgo de caries.

Caries No hay caries

Círculo completo Ilustra una  situación desfavorable dónde los caries se desarrollará. Hay bastantes bacterias, una dieta cariogénica, y un huésped suceptible.

Círculo incompletoIlustra una situación dónde "algo está faltando" para la formación de  caries.  Es una situación positiva. 

 

¿Cómo controlar la caries dental? 

¡Abriendo el  Círculo!

El sector azul es el que indica la reducción de la  frecuencia y cantidad de ingesta de azúcar que tiene la dieta.

Resultado reducción de la producción de ácidos por las bacterias, menor desmineralización del diente. 

El sector rojo es el que indica que el número de bacterias cariogénicas ha sido disminuido. Por medio de una higiene oral apropiada puede reducir la cantidad de estreptococo  mutans y lactobacilo.

Resultado: Menos ácidos formados, la desmineralización se produce más lenta.

El sector celeste indica una menor suceptibilidad del huésped a enfermar. El uso apropiado de fluoruros es un ejemplo para aumentar la resistencia a la caries.

Resultado: una remineralización de las manchas blancas.

Con esto llegamos a la conclusión que: Hay varias opciones para prevenir la caries.

 

Otras interacciones entre los factores para evaluar el riesgo de caries

Todos los sectores están reducidos, esto indica disminución de la ingesta de azúcar, buen control de placa bacteriana y huésped con  resistencia aumentada a la enfermedad.

Resultado: Bajo riesgo de caries.

Igual que el anterior.

El cuadro indica un gran hueco, bajo riesgo de caries.

Con todos los factores reducidos existe un bajo riesgo. En una situación como la  ilustrada, no hay problema,  por ejemplo, para aumentar el consumo de azúcar. Hay un "sector de seguridad" 

Un hueco pequeño ilustra alto riesgo. Un ligero cambio producirá caries. Por ejemplo, una disminución en la secreción de saliva, un aumento en el consumo de azúcar ó una higiene oral deficiente cerrará el hueco.

Situación extrema. La figura ilustra que algunos factores pueden ser tan prominentes que de hecho habrían formado un sector más grande. En este caso, una mejora ligera no es suficiente, se necesitan mejoras radicales. El caso ilustrado tiene una actividad de caries alta con varias cavidades  nuevas por año. El factor  dieta es fuertemente negativo, y la placa contiene proporciones altas de estreptococos mutans y lactobacilo.

INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL SOFTWARE  INTERACTIVO CARIOGRAM VERSION 1.0

Este programa interactivo y educativo para PC Windows se desarrolló para entender bien los factores multiples que intervienen en el desarrollo de la caries dental. Puede usarse en la clínica o como herramienta educativa. Ilustra las posibles interacciones entre los factores de la caries. El propósito del programa es evaluar que medidas preventivas pueden utilizarse para evitar nuevas caries. El punto principal es presentar con un gráfico el riesgo de caries, expresado como "oportunidad de evitar nuevas caries, en un futuro próximo"

También ilustra hasta qué punto los factores afectan a la "Oportunidad". Algunas sugerencias para mejorar la situación también son incluidas. Al construir el programa y las recomendaciones para las medidas preventivas, se ha tenido en cuenta a una población adulta de más de 18 años.El programa no puede reemplazar el juicio profesional respecto a las causales de la caries. Sin embargo, puede dar  valiosa información que servirá como base para instruir al paciente en los factores de riesgo y las estrategias preventivas. En otros términos, no toma la responsabilidad del examinador, pero puede servir como un apoyo por la  decisión clínica.

Referencia rápida sobre el manejo del programa "Cariogram"

El Cariograma, es una torta dividida en cinco sectores, (vea la figura debajo) los colores indican los distintos factores relacionados con el proceso de caries. El sector verde muestra la oportunidad real de una estimación para evitar las caries. 

El sector azul es la  dieta,  basada en una combinación de volúmenes y frecuencia de alimentos.

El sector rojo son las bacterias está  basado en una combinación de cantidad de placa y de estreptococos mutans. 

El sector celeste es el huesped suceptible y esta basado en una combinación de programa fluorado, volumen de secreción salival y su capacidad buffer. 

El sector amarillo es la circunstancia y está  basado en una combinación de experiencia de caries en el pasado y enfermedades relacionadas.

Para más información sobre  ¿Qué es un "Cariograma"? Click aquí

Cómo usar el Programa  Cariogram Costos de la licencia de uso:

El uso no comercial estricto: por ejemplo, si usted lo usa para  propósitos educativos o simplemente por curiosidad.  Usted   envía el valor en dinero de un tarjeta postal y comenta sobre su utilidad. Si usted tiene cualquier sugerencia, ellas son  bienvenidas. Así, nosotros contribuimos a la salud con  el valor de una Tarjeta Postal. La dirección para el giro postal es: 

Professor D. BratthallCentre for Oral Health SciencesSE-205 06 Malmö, Sweden

Uso comercial:  Por ejemplo, si usted lo usa en una clínica dental y cobra a sus pacientes por cualquier análisis o tratamiento en que usted usa el software  Cariogram,  apreciaría una contribución a la investigación  futura en la cirugía dental preventiva. No hay ninguna cuota específica; depende de usted decidir. Sin embargo, los dentistas en  paises en vías de desarrollo pueden  pagar algo por esta  tecnología. La facilidad económica que tienen los dentistas en países desarrollados pueden querer contribuir en más dinero. Dicha contribución más alta será gratificada con un diploma que usted puede usar para su propio mercadeo en la consulta dental.Cómo transferir el dinero: Por favor pregunte a su Banco cómo realizar la transferencia a: 

Postgirot Bank SE-105 06 Stockholm, SwedenSWIFT PGSI SESSBank account 95 75 12 - 7 Malmö universityAdd text: Cariology, Kst 2830, Research Support

La incorporación del programa Cariogram en otros varios productos de anuncio, programas o similar no se permite a menos que tenga un acuerdo especial. Por ejemplo, no se permiten usar el programa como parte de un sitio web público, no se permite unirlo con otras aplicaciones salvo con un acuerdo. La intención es que si usted gana dinero de forma alguna con el programa Cariogram , usted también debe contribuir para la investigación como se describió anteriormente en el punto anterior. 

El programa sólo corre en PC Windows. La computadora debe tener monitor color. La Version de Internet puede bajarse de esta dirección en inglés: http://www.db.od.mah.se/car/cariogram/cariograminfo.html 

Empiece pulsando el botón del símbolo de "Cariogram" para instalar el programa en el disco rígido de su PC; antes debe descomprimirlo con el programa WinZip.  Cree un acceso directo en el escritorio de su PC. Y pulse el boton en el símbolo de "Cariogram" para iniciar el programa.

Una vez iniciado el programa Ud.; observará los siguientes íconos. Cuando usted apunta con el cursor en uno de estos, se forman en color amarillo textos informativos en inglés después de un segundo ¡Sea paciente! no debe pulsar ningún boton del ratón para ver estos textos.

Funciones Pulsando el botón de los íconos en la esquina izquierda superior de la pantalla usted consigue  información sobre las  siguientes funciones:

1. Cerrar, si usted quiere cerrar el programa  2. Nuevo, si usted quiere conseguir una nueva pantalla vacía

(para un nuevo paciente)  3. Sobre, para conseguir información  sobre propiedad

intelectual del programa y respecto a su uso como programa educativo.

4. Ayuda,  para conseguir más información de cómo ejecutar el programa 

5. Notas, para registrar y escribir los comentarios de su paciente  6. Interpretación preliminar, medidas de prevención propuestas

y acciones clínicas que usted podría tomar, basado en las datos cargados en el programa.

7. Impresión, para imprimir el Cariograma y las recomendaciones. (Cariografía y recomendaciones)

Las últimas dos funciones no se activan hasta que un Cariograma aparece en su pantalla.

Registrando a su paciente En el ángulo superior izquierdo, debajo de los íconos se observa  el nombre, número de identificación, fecha del examen y nombre del examinador; que Ud.; debe escribir pulsando el botón Notas (5)

Entre la información para cada paciente examinado; puede agregar sus propias observaciones en el espacio de abajo "Coments" 

Cierre las  notas pulsando el botón "OK", y quedara registrado los datos del paciente (ver gráfico superior)

A la izquierda y abajo de la pantalla, usted encontrará los diferentes sectores  del Cariograma. Cada sector, tiene su propio color y representa un grupo de factores •Oportunidad actual de evitar caries (verde)•Dieta (azul)•Bacterias (rojo)•Suceptibilidad del huesped (celedte)•Circumstancias (amarillo)

Escenario para país o región "Country/Area" El impacto de parámetros diferentes puede diferir entre países o regiones difrentes y depende de otros factores, se utiliza "standard" para un país industrializado sin fluoración del agua. 

El examinador puede querer que el Cariograma exprese un valor más alto  de riesgo  o más bajo que el "standard" solo debe seleccionar en la respectiva casilla "High Risk" "Low Risk". La importancia relativa de Dieta / Bacteria / Susceptibilidad del huesped / Circumstancias no es afectado, sólo  el sector "Country/Area". (ver gráfico inferior)

Escenario para grupo "Group" El paciente puede pertenecer a un "grupo" con riesgo de caries más alto o más bajo comparado a la población general en el área. Ejemplo: Los pacientes de edad avanzada con superficies de  raíz expuesta tienen riesgo más alto y por lo tanto debe elegirse "High Risk" como escenario.(ver gráfico inferior)

Agregue los números en los casilleros que están a su derecha. Las flechas  "Arriba" o "Abajo" aumentan o disminuyen el valor preprogramado. Cuando se han entrado en siete o más casilleros, un gráfico llamado "Cariograma" aparecerá en el medio de la pantalla. Hay referencias rápidas indicadas en las figuras, se muestra si usted mueve el cursor para apuntar en los rangos respectivos, 0-3 o 0-2. (ver gráfico inferior)

Para todos los parámetros, 0 es el mejor valor o más favorable y 3 (ó dos donde 2 es el valor máximo) es el valor más desfavorable. (ver gráfico inferior)

Valores de registro que se utilizan en este programa.(Click en el vínculo de interés)

1. Experiencia de Caries = "Caries experience" 2. Historia de enfermedad = "Related diseases" 3. Contenido de dieta = "Diet contents" 4. Frecuencia de dieta = "Diet frecuency" 5. Cantidad de Placa = "Plaque amount" 6. Estreptocos mutans = "mutans streptococci" 7. Programa a base de flúor = "fluoride program" 8. Secreción salival = "saliva secretion" 9. Capacidad buffer = "Buffer capacity" 10. Juicio clínico = "Clin. Judgement" 11. Escenario para país o región "Country/Area 12. Escenario para grupo "Group" 

Después de ingresar 7 valores en sus respectivos casilleros se forma el gráfico del cariograma. (ver gráfico inferior)

Evaluación de los resultados El sector Verde del Cariograma ilustra  "la Oportunidad de evitar  nuevas caries". Es una situación favorable si el sector verde es grande. Un sector verde de 80% de amplitud indicaría una muy buene oportunidad de evitar caries el próximo año. Un sector verde de 20% indica un alto riesgo de caries. El Cariogram expresa una probabilidad. (ver gráfico inferior)

Acciones clínicas a seguir despues de obtener los resultados. Pueden encontrarse algunas sugerencias para las acciones preventivas si usted pulsa el botón el icono '"Preliminary interpretation and proposed measures" en español Interpretación Preliminar y Recomendaciones Generales  en la esquina izquierda superior. (ver gráfico inferior)

Debe entenderse que éstos sólo son ejemplos de acciones y no dan un cuadro completo de todas las posibilidades. El examinador responsable tiene que decidir que tipo de acciones debe emprender.

Si cualquier valor está ausente en los casilleros, el programa en su determinación estadística es menos fiable, por ello es necesario llenar siete casilleros como mínimo. 

Imprimir los resultados Ud.; puede imprimir el cariograma que incluye sus propias notas y aparte las recomendaciones realizadas por el propio programa.

Si usted ha agregado el nombre del paciente en ' Notas, esta información también aparecerá en la hoja impresa de recomendaciones generales. 

Impacto relativo de los factores Los factores incluidos en el programa informatico "Cariogram" son considerados importantes para el desarrollo de caries o resistencia de caries, algunos factores son considerados por el programa  más importantes que otros para evaluar el riesgo. Los factores de  "peso" son basado en la literatura científica. Además, la experiencia clínica de décadas de uso de pruebas de saliva ha sido considerada. Sin embargo, debe entenderse que no hay ningún estudio científico completo disponible qué al mismo tiempo evalue todos los factores, para los grupos de edad diferentes y para las regiones o paises diferentes. Por consiguiente, el concepto de Cariograma es un esfuerzo por ilustrar cómo una gran catidad de variables puede evaluarse basada en la Ciencia y  Arte de curar.

Ver evaluación de riesgo de caries en casos reales click aquí

1-  Experiencia de Caries = "Caries experience"

Son las lesiones de caries, obturaciones y piezas dentales perdidas por caries que muestra la boca del paciente.

Nivel Explicación

0 Libre de caries  y ninguna obturación. No hay piezas perdidas. Boca blanca

1 Buen estado, para ese grupo de edad en ese área.*

2 Estado normal para la edad o grupo de esa edad *

3 Nuevas caries o lesiones en el último año

* Debe contar con información del CPOD o CPOS del país o región. Y considerar cual es el promedio ó mediana de cariados, obturados y perdidos para un grupo de edad dado. Por ejemplo:

2- Historia de enfermedad sistémica = "Related diseases"

Nivel Explicación

0Ninguna enfermedad sistémica. No  hay ninguna señal de enfermedades general de importancia relacionada con caries dental. El paciente es ‘' Saludable".

1Condición de enfermedad, una enfermedad general puedeinfluir indirectamente en el proceso de caries, u otras condiciones que pueden contribuir a unriesgoalto de caries, por ejemplo la miopía o la incapacidad física.

2Grado severo, el Paciente podría estar postrado en cama o puede necesitar medicación que afecta la secreción de la saliva por ejemplo.

3- Contenido de dieta = "Diet contents"

Nivel  Explicación

0Hidratos de carbono fermentable muy bajo,  dieta ' buena del punto de vista de caries-. Azúcares u otros hidratos de carbono en un nivel muy bajo. Lactobacilos bajos

1 Hidrato de carbono fermentable bajo, no son cariogénicos. Azúcares en un nivel bajo.

2El volumen del hidrato de carbono fermentable es Moderado. Dieta con  volumen relativamente alto de azúcar. 

3 Ingesta de  hidratos de carbono fermentable alta. Ingesta alta de azúcar.

4- Frecuencia de dieta = "Diet frecuency"

Nivel Explicación

0Máximo tres comidas por día (incluso  bocados ) la frecuencia de ingesta de hidratos decarbono fermentables (azúcar) en la dieta, es de un máximo de tres veces por día. 

1 Máximo de cinco momentos de azúcar en el día.

2 Máximo de siete momentos de azúcar en el día.

3 Más de ocho momentos de azúcar en el día.

5- Cantidad de Placa = "Plaque amount"

Para determinar la cantidad de placa se usa el Índice de Löe Silness.Este índice se utiliza con el mismo criterio, pero permite establecer grados de intensidad del acumulo de placa, no necesita la aplicación de sustancias descubridoras y puede utilizarse en piezas dentarias

seleccionadas representativas de toda la boca, tales como (1.6/2.1/2.4/3.6/4.1/4.4) en cuatro sitios por diente, mesial, vestibular, distal y palatino.  

Nivel Explicación

0 No hay placa

1No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda ó explorador poe el área dentogingival

2 Hay placa a simple vista

3Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber cálculos.

Se estima el promedio de las piezas seleccionadas para tal fin. Incluyendo las cuatro áreas del diente.

6- Estreptocos mutans = "mutans streptococci"

El número de colonias adheridas de la tira que ha sido incubada durante 48 horas a 37º C, se compara con un mapa, que tiene un rango de  0 a 3 que indica el nivel de estreptococos de mutans. Ver fotogarafía.

Prueba para evaluar el nivel de estreptococos mutans en saliva click aquí. para más información. 

7- Programa a base de flúor = "fluoride program"

Nivel  Explicación

0Pasta dentífrica fluorada más el uso constante de medidas adicionales  Topicaciones  o enjuagues y barnices en forma regular.

1Pasta dentífrica fluorada más alguna medida adicional Topicaciones o enjuagues y  barnices infrecuentemente.

2 Pasta dental fluorada, no hay suplementos fluorados

3 No hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas.

8- Secreción salival = "saliva secretion"

Valores de referencia para prueba de saliva no estimulada en adultos. 

Valor ml/minutoCondición Valor Cariograma

Más de 0.25 Normal O

0.1 - 0.25 Bajo 1

Menor a  0.1 Muy bajo 2

Para más información sobre prueba para evaluar la secresión salival, click aquí  

9- Capacidad buffer = "Buffer capacity"

Dentobuff® Strip System

ColorimetríaValor pH

Capacidad Buffer

Valor cariograma

  6,0 o más Alto 0

  4.5 - 5.5 Mediano 1

  menor de 4 Bajo 2

Para más información sobre prueba para medir la capacidad buffer de la saliva click aquí  

 

10- Juicio clínico = "Clin. Judgement"

Nivel Explicación

0La situación de caries,  incluyendo los factores sociales, da una vista más  positiva que el programa "Cariogram". El examinador preferiría que el sector verde sea más grande, es decir que mejore la Oportunidad deevitar caries para el paciente.

1La situación de caries, incluyendo los factores sociales, da una vista similar al programa "Cariogram". El examinador no tiene razón para cambiar la evaluación del programa.

2La situación de caries, incluyendo los factores sociales, los factores de riesgo de caries han aumentado. El examinador tiene razones para modificar la evaluación del programa "cariogram" en más desfavorable.

3La situación de caries, incluyendo los factores sociales, son muy malos. El examinador tiene razones de peso para modificar el resultado del programa "Cariogram" pienza que nuevas caries se producirán el próximo año.

PREVENCIÓN DE CARIES DENTAL 

La caries dental es una enfermedad que normalmente puede prevenirse con éxito o puede controlarse. Es una tarea importante para el equipo dental enseñarles a los individuos a tomar las acciones correctas para minimizar el riesgo para la enfermedad. También es posible identificar y evaluar factores de importancia para la formación de caries. 

Los factores de riesgo pueden ser modificados, para disminuir el riesgo de caries.

Debido al hecho que la caries dental es una enfermedad  multifactorial, existen varios métodos  para prevenirla. Esta sección  tratará principalmente de las medidas individuales.

EL FLUORURO Y LOS DIFERENTES VEHÍCULOS PARA PREVENIR LA CARIES DENTAL 

En la comunidad, la escuela y el hogar

Aplicación profesional

Agua Soluciones tópicas

Sal Geles

Leche Barnices

Azúcar Química del fluoruro

Comprimidos y gotas Fluoruro (Link al Departmento de Química de la Universidad de Sheffield, Inglaterra, en idioma inglés).

Colutorios o enjuagatorios

Pasta dental

Palillos e Hilo dental

Chicles ó goma de mascar

Substitutos de la saliva

 Fluoración del agua de bebida

El uso de fluoruros para la prevención de caries se menciona en el Comité Especializado de  la Organización Mundial de la Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994). 

Los primeros estudios sobre la fluoración del agua de bebida para la reducción de caries, datan de la década del 30  y más de cien estudios indican la reducción de caries en los últimos 40 años.  Estos estudios son  consistentes, demostrando reducciones de caries de 40 a 49 % en dentición  primaria y de 50 a 59 % para dientes permanentes. 

Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de la fluoración del agua:

Un nivel de caries en la comunidad  alto o moderado, o indicaciones firmes que la incidencia de caries está aumentando.

El  país debe tener un desarrollo moderado en términos económicos y tecnológicos. Disponibilidad de un suministro de agua que alcanza a una gran  proporción de

hogares.  Evidencia que las personas beben el agua del suministro, en lugar del agua de pozos o

tanques recolectores de agua de lluvia.  Disponibilidad del equipo necesario para fluoración del agua en las plantas

potabilizadoras o estaciones de bombeo. Disponibilidad de un suministro fiable del fluoruro (calidad) Disponibilidad de obreros especializados en la planta de tratamiento de agua, que

pueden mantener la concentración óptima del floruro en el suministro de agua.  Disponibilidad de fondos suficientes para la instalación  inicial y el costo  corriente de la

planta. 

El Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud  llegó a las siguientes conclusiones con respecto a la fluoración del agua:

1. La  fluoración de agua de la comunidad es una medida segura y rentable que debe introducirse y mantenerse en la sociedad.

2. La concentración de fluoruro óptima normalmente estará dentro del rango 0.5-1.0 mg/l.  3. El funcionamiento técnico de sistemas para la fluoración del agua debe ser supervisada

por el Estado Municipal o Provincial. 4. Deben realizarse estudios epidemiológicos de caries dental y fluorosis regularmente.

También, el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud llegó a las siguientes conclusiones sobre el tema de las caries de raíz:Hay evidencia que el fluoruro en el agua de bebida es eficaz controlando las caries que suceden en raices expuestas. Los datos de los Estados Unidos de América mostraron esa reducción de caries de raíz  En Irlanda, el porcentaje de caries de raíz en personas mayores de 65 años es de 11 %  en las áreas con el suministro de agua fluorada y de 18,9 % en las áreas no fluoradas.Para más detalles sobre los aspectos  técnicos y otros de la  fluoración del  agua, vea  "Appropriate use of fluorides for human health", WHO, Geneva 1986.

Agua de bebida fluorada: 

1. Los logros en la Salud Pública, 1900-1999: En la fluoración del agua de consumo para prevenir la caries Dental .(United States of America)  

2. El Fluoruro en el agua: Una apreciación global  

Fluoración de la sal

El uso de la sal  fluorada para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994.  (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994) Considerando "los aspectos legales y la aceptación pública", fue mencionado:

Las ventajas principales de la sal como  vehículo para el fluoruro es que no requiere un suministro de agua en la comunidad y les permite a los individuos decidir  ingerirla  o rechazarla; la sal fluorada fue aceptada en  Costa Rica, Jamaica y Suiza, . Hasta ahora, seis países han usado la sal como  vehículo para los fluoruros: Suiza (desde 1955), Francia (desde 1986), Costa Rica (desde 1987), Jamaica (desde 1987), Alemania y Uruguay  (desde 1991), y las fases iniciales se han rechazado en México y España.

Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de la fluoración de la sal:

Las fuentes múltiples de agua son un obstáculo económico para la fluoración del agua. Si el agua de bebida tiene un contenido de flúor natural bajo.  Falta de apoyo económico y político para la fluoración del agua. Producción de sal centralizada.

El Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud llego a las siguientes conclusiones sobre la fluoración de la sal:

1. La fluoración de sal debe ser considerada una medida apropiada para la prevención de caries, siempre que no se pueda implementar la fluoración del agua por razones técnicas, financieras, tecnológicas y socioculturales.

2. La concentración óptima debe determinarse en base a los estudios del consumo de sal de la población residente.

3.  Una concentración de 200 mg por kg de sal puede considerarse apropiada, si es utilizada en la preparación doméstica e industrial de la comida. En caso de que la preparación de la comida sea solo doméstica puede aumentarse al doble.

4. Deben supervisarse el funcionamiento técnico de los sistemas de fluoración de la sal. Además, deben determinarse la concentración correcta y homogeneidad en los paquetes ofrecidos al consumidor. 

5. La concentración del fluoruro debe aparecer en todos los paquetes de sal. Deben dirigirse estudios periodicamente de caries y de fluorosis dental.

Aspectos negativos de la fluoración de la sal:

1. El consumo de sal es más bajo cuando los fluoruros son necesitados a edad temprana. 2. Hay  variaciones individuales en el consumo de sal. 3. Necesitarían variar las concentraciones de flúor en la sal si hay algún suministro natural

de flúor en el agua de bebida. 4. El uso de sal fluorada en la comida procesada industrialmente debe ser controlado.

Sal fluorada (Click en los hipervínculos para más información)

1. Sobre la fluoración de la sal de mesa: Éxitos de la fluorterapia en Uruguay 2. Fluoración de la sal de consumo en Francia, una medida de Salud Pública

Fluoración de la leche

El uso de leche fluorada  para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994 (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994).  Las conclusiones fueron: 

1.  Cuando una comunidad tiene un sistema de distribución de leche bien desarollado y los procedimientos técnicos para producir la leche fluorada son seguros.

2. Se han informado resultados alentadores con la fluoración de la leche. La Organización Mundial de la Salud está preparando actualmente un informe sobre el uso de leche fluorada.

Ejemplo: 

Se ha completado en Escocia un estudio a doble ciego de 5 años de duración; dónde 94 niños de 4,5 a 5,5 años de edad conformaron el grupo testigo y 93 el grupo control.  Cada niño recibió 200ml leche por día en la escuela, en el grupo testigo contenía 1,5 mg , dando un beneficio tópico adicional de aproximadamente 7ppm F por día . Acerca del CPOD no se obtuvo diferencia significativa hasta el cuarto año entre los grupos testigo (CPOD 1,65) y control (CPOD 2,56). Para dientes permanentes que aún estaban erupcionando, el CPOS era en el grupo testigo de 39,6 % y el grupo control de 48 % al quinto año.  El el grupo testigo era menor la formación de cavidad de caries con respecto al grupo control.(Stephen KW, Boyle IT, Campbell D, Mc Nee S, Boyle P: Five year double-blind fluoridated milk study in Scotland, Community Dent Oral Epidemiol, 1984;12: 223-9.). El problema también se discutió en: Künzel W, Systemic Use of Fluoride - Other Methods: Salt, Sugar, Milk, etc. Caries Research 27, Suppl 1, 16-22, 1993.

Ejemplos de programas de leche fluorada (Click en los hipervínculos para más información)

1. Leche fluorada un ejemplo de China 2. Programa de prevención de caries en Chile utilizando leche en polvo fluorada   3. Programa de fluoración de leche

Azúcar fluorada

Al presente no se usa como aditivo el flúor en la azúcar, pero se ha propuesto como posibilidad. Un grupo de estudio del Programa de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud en  Ginebra publicó una serie informes  que discuten el problema en: Advances in Dental Research, Volume 9, Number 1, February, 1995 (Special issue).

En la introducción,"Adding Fluoride to Sugar - A New Avenue to Reduce Dental Caries, or a "Dead End"?", D. Bratthall and D. Barmes " escribieron: 

"Un grupo de estudio se formó en 1989 por el Programa de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud con sede en Ginebra, para considerar la posibilidad de reducir las caries dental agregando  fluoruro al azúcar. Aunque informes clínicos prometedores estaban disponibles para la revisión, el grupo encontró que esa información era demasiado escasa para recomendar los ensayos de campo en esta fase. Se consideró, que por los artículos publicados, era  necesario evaluar cual es la concentración óptima necesaria  en la azúcar para prevenir caries"

 "Así, el comité decidió comenzar algunos estudios para obtener  información extra.  Al contrario de lo que sucede con la sal fluorada no era necesario determinar el consumo de sal individual, sino que la adición de flúor en azúcar consistía en agregar pequeñas cantidades

para disminuir el riesgo de caries, porque es difícil determinar el consumo de azúcar individual y no sería lógico fomentar el consumo de azúcar para llegar al nivel optimo de flúor"

"Este informe esta basado en otros informes para determinar la concentración ideal de fluoruro en el azúcar, si bien en los países industrializados la caries está disminuyendo, en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo  sigue en aumento y es fundamental que se investiguen todos los caminos para detener la enfermedad dental"

"Sin embargo, la posible introducción de azúcar fluorada en el mercado no sólo es un problema relacionado a la salud oral. Los aspectos de seguridad son prioritarios  y además, varias consideraciones éticas, políticas y económicas tienen que ser tomadas. El objetivo de las  publicaciones es presentar el problema para la discusión completa  y estimular a investigadores para dirigir estudios longitudinales, que pueden guiar las decisiones públicas con respecto a este tema.

Uno de los artículos  publicados en dicha área: T.W Cutress, C.H. Sissons, E.I.F. Pearce, E. Wong, K. Anderssé n, B. Angmar-Må nsson: Effects of fluoride-supplemented sucrose on experimental dental caries and dental plack pH.

Sus conclusiones, basadas en un estudio in vitro era: 

"El agregado de flúor en soluciones de 1ppm disminuye la desmineralización del esmalte dental inducida por la sacarosa. A una concentración de 5 ppm no hay ningún efecto sobre el pH de la placa bacteriana o sea que no inrfiere en el metabolismo bacteriano; pero si actúa en el proceso de remineralización, incluso a concentraciones de 1ppm"

Otro artículo publicado en " New Zealand Dent. J. 88 (393): 84-8,1992, by Pearce-EI; Sissons-CH; Coote-GE. Supplementation of domestic sugar (sucrose) with fluoride. Effects on experimental dental caries, plaque pH, and fluoride levels in plaque and enamel"

"Determinaron que las concentraciones de 2 y 5 ppm F en  soluciones de sacarosa (20 y 50 ppm F en  peso seco) produjo  reducciones del 43 a 44 %  en caries experimentales. Hubo una reducción en la disolución del esmalte, debido a la reprecipitación de la fluorapatita.   Nuestros resultados prueban que los informes anteriores de la fluoración de la  sacarosa a un nivel de 20-50ppm F en peso seco, tiene  beneficios potenciales en la prevención de caries y puede ser útil cuando la ingesta de Flúor es baja"

Comprimidos y gotas fluoradas.

El uso de suplementos  fluorados para la prevención de caries fue repasado  por el Comité Especializado de la Organización Mundialde la Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994) las conclusiones fueron:

1. Los suplementos  fluorados han limitado las medidas preventivas de salud pública. 2. Para desminuir el predominio de caries, una política de prescripción debe estar acorde

a la dosis de fluoruro cuando  la población esta expuesta al fluoruro por otras  medidas de salud pública;

3.  Una dosis de 0,5 mg F / día es prescribida  para los niños de 3 años de edad en riesgo de enfermedad dental.

4. En áreas dónde hay preocupación particular sobre la  caries en  denticiones primarias y permanentes, debe usarse un régimen de dosificación, empezando a los 6 meses de edad, esto debe tener en cuenta otras medidas de salud pública, como la fluoración del agua, sal o leche.

5. Deben prescribirse suplementos fluorados que tengan la concentración indicada en sus envases , para evitar sobrexposición.

Una guía al respecto se dio en ( Textbook of Clinical Cariology, Second ed, Ed: Thylstrup A and Fejerskov O, 1994, p 270)

"La acción cariostática del fluoruro sistémico debe tenerse en cuenta cuando se prescriben suplementos fluorados. Se asumía que la ingestión diaria de cantidades pequeñas de fluoruro era necesaria para la prevención de caries. Es por consiguiente lógico que  las reducción  de caries que se  observaron en las áreas fluoradas durante 1950 haya producido la búsqueda y desarrollo de medidas alternativas para proporcionar  una medida justa con respecto a la dosificación del flúor suplementario en los niños"

"El desarrollo de medidas alternativas de entrega de fluoruro también fue animado por el reconocimiento que la fluoración del agua no siempre es posible. Entre las medidas dietéticas alternativas para la entrega diaria de fluoruro en los niños, el uso de comprimidos fluorados  ha sido el método más aceptado; y los estudios clínicos han buscado clarificar la efectividad de los comprimidos fluorados en la prevención de caries." 

Los fluoruros en la prevención de caries ( 3rd ed., 1991, Page120, Murray J.J, Rugg-Gunn A.J, Jenkins G.N. ) declara lo siguiente:

"De los resultados de ensayos publicados  parecería que no hay ninguna duda que el uso de comprimidos fluorados  y gotas es eficaz previniendo las caries en ambas  denticiones.  La efectividad parecería ser mayor cuando el niño es expuesto en forma temprana,  con un 40 a 80 % de reducción de caries en la dentición temporal y en permanentes cuando se comienza a suministrar antes de los 2 años de edad. Ha habido sólo dos ensayos que demuestran  la efectividad del fluoruro en niños preescolares pero no así en niños escolares"

Con respecto a la vitamina y suplementos de fluoruro, Murray, Rugg-Gunn y Jenkins (Page118-119) escribía que: 

"La vitamina y el suplemento fluorado  se han combinado en algunas preparaciones vendidas en los EE.UU. Esto es conveniente cuando se requieren vitaminas y fluoruros.Examinando los resultados de los ensayos parece mostrar que la efectividad de comprimidos y gotas con las vitaminas, ni redujo ni refuerza la acción anticaries"

"En la  Comunidad Europea es común que en los programas escolares la prescripción del fluoruro este a cargo del pediatra.  En los países escandinavos se indican gotas y comprimidos fluorados en los niños con alta actividad de caries,  lo mismo sucede en las islas Británicas  (A European view of fluoride supplementation. Clarkson-J. Br-Dent-J. 1992; 172 (9): 357) Las comprimidos y gotas tiene efecto cariostático debido a su acción tópica y sistémica dependiendo por ejemplo de la edad de los individuos y del tiempo que se mantenga el producto en la cavidad oral" En un artículo titulado "Systemic fluorides: drops and tablets" (Stephen-KW. Caries-Res. 1993; 27 Suppl 1: 9-15)" fue mencionado que "los comprimidos y gotas inhiben la caries por su efecto tópico" 

En una Tesis titulada "On fluoride tablets" (Widenheim J, Printed in Sweden by Infotryck AB, Malmö ,1985)  el uso pre-eruptivo de suplementos de fluoruro fue discutido:

En 1975 y 1980, una encuesta sobre el consumo de comprimidos de flúor realizada en Malmö, Suecia  a los padres de niños de ocho años de edad determinó que el 69% de los niños nacidos en 1967 habían tomado suplementos  fluorados  en algún momento de su vida (desde los 6 meses hasta los ocho años de edad)  y solo el 13 % lo hacia en forma regular.

Los niños que habían consumido comprimidos de flúor  durante la etapa de formación de los dientes  (desde los 6 meses hasta los 6 años de edad) tenían un bajo predominio de caries a la edad 12 a 17 años; comparados con los niños que no consumieron en ese período de tiempo los suplementos fluorados. Había también menos restauraciones en el grupo que tomó flúor y que a la edad de 17 años las caries interproximal en piezas dentales posteriores (CPOD) era

de 5,6 en el grupo que ingerió el suplemento fluorado y de 7.1 en los que no consumieron el  suplemento.

La relación costo-efectividad, determinado para los dientes permanentes, era  favorable. También fue mostrado que los consumidores de  comprimidos fluorados tenían una frecuencia más alta de fluorosis, pero en ningún caso alteraba la estética dental.

La ingesta de comprimidos fluorados durante la infancia temprana y durante el período principal de formación dental, tenía un efecto cariostático a largo plazo en dientes permanentes; mesurables incluso en una comunidad con un programa de fluoruros tópicos (Pasta dental, enjuagues y barniz)

La reducción de caries en dientes primarios era significante. La relación de costo-efectividad de esta medida preventiva era favorable. Sin embargo, el uso de comprimidos fluorados parecía ser un método poco satisfactorio para ser utilizado en grandes poblaciones.

En todos los casos dónde se consideran los suplementos fluorados, es importante verificar las dosificaciones respecto a otras fuentes de fluoruro, por ejemplo el fluoruro en el agua de bebida. También es importante guardar en forma apropiada los productos que contengan fluoruro para evitar ingesta accidental en los niños.

Enjuagatorios fluorados

La siguiente introducción se obtuvo de: Textbook of Clinical Cariology, Second edition, 1994; 277. Koch G, Fejerskov O. and Thylstrup A; Fluoride in caries treatment- clinical implications.

"En un esfuerzo por encontrar  métodos simples  y eficaces para las aplicación del fluoruro, se desarrollaron en 1950 los enjuagatorios. El sistema, a menudo basado en el enjuagatorio semanal o cada 2 semanas con 0,2% solución de fluoruro de sodio era utilizado en la escuela, se volvió un régimen  obligatorio en Escandinavia durante casi 25 años. Hoy en Escandinavia estos programas basados en enjuagatorio ya no existen"

" La razón para esto, es que un individuo que cepilla sus dientes  una o dos veces al día, protegerá sus dientes mejor que otro individuo que solo enjuaga sus dientes. Se ha encontrado que el beneficio adicional de combinar el ejuagatorio fluorado semanal, con el cepillado diario,  no trae un beneficio adicional" 

"Un programa basado en enjuagatorios diarios en concentración de 0,025 % tiene un mejor resultado que un programa basado en un enjuagatorio semanal, también no hay diferencias significativas entre el ejuagatorio acidulado y de pH neutro"

El enjuague bucal de fluoruro para la prevención de caries fué repasado por el Comité Expecializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994).Las conclusiones fueron: 

1. En las ultimas décadas el enjuague bucal con soluciones fluoradas fue la medida preventiva más ampliamente usada.

2. Se han adoptado dos regimenes como  norma: Uno para el cuidado individual del paciente y el otro para los programas preventivos llevados a cabo en las escuelas En ambos pueden utilizarse distintas concentraciones de flúor. El enjuagatorio diario es realizado con  0.05% fluoruro de sodio (230 ppm F) y para el semanal ó quincenal con  0,2% de fluoruro de sodio (900 ppm F) 

3. Para los programas en las escuelas se recomienda el uso del enjuagatorio diario, dónde la incidencia de caries es alta y dónde existe la fluoración del agua no se recomienda ninguno.

4. En pacientes que están realizando tratamiento ortodóntico, pacientes en tratamiento por radioterapia el enjuagatorio es útil para disminuir el riesgo de caries dental.

5. El enjuagatorio fluorado está contraindicado en niños menores de 6 años de edad. 6.  Además las soluciones pueden ser neutra o ligeramente acidificada.

Programas de enjuagatorios fluorados diarios y semanal

1. Programa de salud oral sueco basado en colutorios fluorados   2. Programa preventivo en escuelas primarias en Kalimantan Barat, Indonesia

Pasta dental fluorada

La pasta dental fluorada fué repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994 (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994). Aspectos generales páginas 26-28:

"Las investigaciones en la efectividad de agregar flúor a la pasta dentífrica se han llevado a cabo desde 1945 y se han cubierto una amplia gama  de ingredientes activos en  varias formulaciones abrasivas. Las  combinaciones que se han probado para inhibir las caries son el fluoruro de sodio, fluoruro de fosfato acidulado, fluoruro estañoso, monofluorfosfato de sodio y el aminoflúor. Los resultados de más de 100 ensayos muestran que una pasta dental con contenido de flúor reduce la incidencia de caries dental. Cuando su uso se extendió como elemeto de  higiene corporal, el beneficio para la reducción de caries se vio aumentado con respecto a los ensayos que duraron 2 y 3 años (25 % de reducción de caries dental para los ensayos). En países dónde el hábito del cepillado dental  está extendido, la pasta dentífrica es un medio importante  para aplicar el fluoruro a los dientes. En muchos países, las pastas dentales fluoradas son el 95 % de las ventas. Hay evidencia que la creciente reducción de caries dental en los países desarrollados en los últimos 20 años es debida a la pasta dental fluorada y al la fluoración del agua de bebida.Los resultados sugieren que la concentración optima de flúor en las pastas dentales esta en el orden de 500 a 1500 ppm. La utilización de pastas dentales fluoradas en niños pequeños suele asociarse a fluorosis dental leve ( donde existe la fluoración del agua de bebida), el motivo es que los niños pequeños suelen tragar el producto durante el cepillado. La utilización de pasta dental fluorada debe ser promovida en regiones donde no se encuentra fluorada el agua o la sal."

Algunas conclusiones especiales hechas por el Comite Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994:

1.  Todos debemos  cepillar diariamente los dientes con una pasta dentífrica fluorada.2. Debemos promover el desarrollo de pasta dental fluorada económica en las empresas

dedicadas a su producción, para que puedan ser usadas en poblaciones de bajos recursos económicos. 

3.  Los envases de las pastas dentales deben tener indicaciones precisas para el uso en niños menores de 6 años de edad. Debe dosificarse solo 5 mm de pasta sobre el cepillo dental del niño. ( en envases con 1500 ppm)

Uso de la pasta dental fluorada en programas escolares

1. Programa de salud oral en las escuelas de Kuwait 2. Programa preventivo en escuelas primarias en Kalimantan Barat, Indonesia

Palillos dentales e hilo dental con contenido de flúor

Bibliografía  sobre  palillos fluorados:

Uptake and release of fluoride from birch and lime toothpicks. Eur-J-Oral-Sci. 1995; 103, 112-5. Birkhed, Kashani and Petersson concluded: "Se impregnó con floruro de sodio palillos de abedul mostrando una rápida descarga de ion floruro in vitro e in vivo y puede ser conveniente su utilización en los productos usados en el hogar, para la prevención de caries"

 In vitro and in vivo studies of an NaF impregnated toothpick. Swed-Dent-J 1994; 18: 69-73. Birkhed, Kashani and Petersson concluyeron que usando  palillos impregnados durante 1 minuto no da una concentración de F salival  alta, como se alcanza con un comprimido de flúor de 0,25 mg. pero los palillos parecen ser un vehículo interesante para el descargo del fluoruro en la cavidad oral y  amerita nuevos estudios. 

Chicles o goma de mascar fluorada

Los  chlicles fluorados  están disponibles en algunos países. A veces se recomiendan a los pacientes con alto riesgo de caries dental (por ejemplo debido a la sequedad oral y gran cantidad de S.mutans). Estimulan la secreción de saliva. Los chicles deben guardarse fuera del alcance de los niños y no debe considerarse una golosina.

Sustitutos de la saliva que contienen flúor

Un suplente de la saliva puede ser útil y a veces necesario en  pacientes con  ninguna producción de saliva, debido a  la radioterapia de cabeza y cuello, medicación, enfermedades de las glándulas salivales u otras razones que pueden producir sequedad oral duradera. 

Soluciones fluoradas tópicas

La siguiente introducción se obtuvo del Libro de texto:  Clinical Cariology, Second edition, 1994; 275. Koch G, Fejerskov O. and Thylstrup A; Fluoride in caries treatment- clinical implications.

"Ya en 1940 se utilizó una solución fluorada para pintar los dientes. La solución contenía 2 % de floruro de sodio, era aplicada a las superficies de los dientes después de una limpieza profíláctica profesional, dicha aplicación se hacia  durante 4 minutos. Este procedimiento era  repetido  a ciertos intervalos durante la erupción dentaria. La aplicación se recomendó a la edad 3, 7,10 y 13 años. Posteriormente, se usaron varios otras soluciones como el fluoruro estañoso, flúor fosfato acidulado y el amino flúor" 

" Las soliucones tópicas no resultaron prácticas, para ser utilizadas en grandes poblaciones, pero si es eficaz para el tratamiento individual en pacientes con riesgo cariogénico" 

En: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846,1994, page 30,  las conclusiones fueron:

 "Las soluciones tópicas de fluoruro  han sido reemplazadas por geles que tienen la ventaja de usarse en una sola aplicación  en cubetas."

Geles fluorados

Las geles de fluoruro más comunes contienen 0.2% o 1% F. El tratamiento con gel a veces se usa para los pacientes con alto  riesgo de caries. En algunos casos, para intentar reducir

cuentas altas de estreptococos mutans, se ha combinado también  con el chlorhexidine. Debe observarse que el paciente traga a menudo partes del  gel. El fluoruro gelificado con las concentraciones mencionadas no debe usarse en niños y en concentraciones al 1% se utiliza en adultos con vigilancia. Se prefieren utilizar cubetas descartables para minimizar la ingestión del gel.

Debe ajustarse la intensidad de las aplicaciones según el riesgo de caries. El de 1% puede usarse intensivamente  dos veces por día ( 5 minutos de aplicación), durante 3 días. El de  0.2%  puede usarse 5 minutos diariamente durante dos semanas. 

El uso de geles de fluoruro para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994).Obteniendo las siguientes concluosiones:

Aplicación profesional de gel o solución

"Este tipo de producto está indicado en pacientes con moderado ó alto riesgo de caries dental. " "Los geles  tópicos son aplicados con cubetas de espuma estándar por un período mínimo de 4 minutos, luego el paciente no debe enjuagarse la boca o ingerir alimentos por un período de 30 minutos. En individuos sanos la aplicación es semestral y en pacientes de alto riesgo puede ser trimestral. Deben tomarse  precauciones para proteger restauraciones de porcelana que pueden grabarse por las soluciones aciduladas y geles, cubriéndolos con vaselina sólida"

Pautas para la aplicación de geles tópicas: 

Deben aplicarse las geles de fluoruro tópicos de acuerdo con las siguientes pautas, diseñadas para minimizar la ingestión del gel: 

1. Limite la cantidad de solución o gel puesta en cada cubeta para que no desborde al colocarla en la boca del paciente 2 ml o 40% de la capacidad de la cubeta.

2. Siente al paciente en una posición recta con la cabeza inclinada hacia adelante.  3. Dígale al paciente que salive , o use un eyector de saliva durante 30 segundos

después de la aplicación del gel.  4. Nunca deje al paciente desatendido. 

Geles  de autoaplicación 

" La concentración del fluoruro en los geles de autoaplicación suele ser más bajo que los geles de uso profesional. La administración más común es utilizando el cepillado dental.  Estos fluoruro tópico son utilizados en pacientes con alto riesgo de caries (Mineralizan las manchas blancas por un período de aplicación de 40 noches), pacientes en tratamiento ortodóntico y aquellos pacientes que padecen xerostomía"

En un estudio publicado en Caries Research (1994; 28: 388-93. Spak CJ, Johnson G, Ekstrand J. Caries incidence, salivary flow rate and efficacy of fluoride gel treatment in irradiated patients.) La conclusión era que el uso de geles de  fluoruro es una buena manera  de prevenir  caries en pacientes  tratados  con  radioterapia por  tumores de  cabeza y cuello.  75% de los pacientes en el estudio, han usado  gel al 0.42% F diariamente durante un año, con  alguna secreción de saliva, no se desarrolló caries durante el estudio. 

Otro estudio (Spak CJ, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck L, Ekstrand J. Studies of human gastric mucosa after application of 0.42% fluoride gel.J Dent Res 1990; 69: 426-9) claramente mostró que un tratamiento con  gel de F de concentración  baja puede producir  lesiones en la mucosa gástrica. Por consiguiente no debe ingerirse o minimizar los riesgos de ingesta ( gel al 1,23%).  Desde un punto de vista  toxicológico, se recomienda el uso de baja concentraciones de flúor en los geles que son utilizados en niños, para evitar complicaciones

gástricas.

Concentraciones recomendadas y asociaciones con otro antimicrobiano

Gel al  0.2% NaF ( 0,1% de ion F) + 0.2% chlorhexidine /  Gel al  0.2% NaF ( 0,1% de ion F) + 0.5% chlorhexidine

Gel  al  0.4% SnF2 ( 0,1% ion F) 50ml / Gel al 1% SnF2 (0.25%F) 50ml / Cápsulas de 0.8g SnF2 (2%F) 

Programas preventivos en escuelas con geles tópicos

Programa Preventivo de salud oral para niños escolares de Santa Fe, Argentina

Barnices fluorados

El uso de barnices fluorados para la prevención de caries dental  fué repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en  1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994). Las conclusiones fueron:

"El barniz fluorado que es normalmente aplicado con cepillos pequeños o jeringas  ha demostrado ser eficaz en la prevención de caries. Se aceptan ahora ampliamente en Asia y Europa y su uso parece estar aumentando en resto del mundo. Se recomienda aplicar el barniz  a  intervalos de 3 y 6 meses, predominantemente en pacientes de alto riesgo de caries." 

"Los beneficios de los barnices fluorados  son comparables a otras formas tópicas de fluoruro y su uso debe recomendarse ampliamente."

El párrafo siguiente es una cita de un documrnto  publicado en Carieses  Investigation (L.G.Petersson: Fluoride Mouth rinses and Fluoride Varnishes. Caries Research 1993; 27, suppl 1:35-42):

El objetivo general de la  aplicación de fluoruro tópico es evitar el desarrollo de caries detenida y caries en general.  El primer producto de barniz  fluorurado  comercial es introducido  por Schmidt (1964) bajo el nombre comercial de Duraphat ( Woelm pharma Cía., Eschwege, FRG). Duraphat contiene 5%  fluoruro de sodio   en un vehículo de  resina colofonia neutra. En 1975 el segundo sistema de barniz fluorado fué el Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein), se introdujo por Arends y Schuthof (1975). El Fluor Protector  es un barniz poliuretanico que contiene fluoruro (0.1%) en la forma de fluor silano  (al 0,9%). Comparado con Duraphat que pone  una capa castaña amarilla en el diente el Fluor Protector  es agrio y se endurece con presencia de aire en una película delgada y transparente. Los barnices son normalmente aplicados con cepillos pequeños o jeringas. Se acepta ahora ampliamente ambos barnices fluorados en Europa, y su uso parece estar aumentando en el mundo. Sin embargo, como ninguno ha sido aceptado por el American Dental Association Council on Dental Therapeutics, ellos todavía no están disponibles en los Estados Unidos. 

Mecanismo cariostático

La captación de fluoruro in vitro e in  vivo, reacción, y descargo en el esmalte es fuertemente dependiente a la duración de contacto con el agente  fluorado. La acción cariostática  de los fluoruro tópicos es más probablemente  una combinación de varios mecanismos. Se cree que la disponibilidad de fluoruro en la fase líquida alrededor de los cristales de apatita es más importante en la disolución decreciente de cristales que en la incorporación de fluoruro en la superficie  del cristal. De hecho, las concentraciones de fluoruro líquidas muy bajas (en el rango de ppm) bajo condiciones de pH bajos  que producen la disolución de cristales  puede bloquear casi por  completo y/o puede reducir la proporción de desmineralización (Arends and

Christoffersen, J Dent Res 1986; 65: 2-11; ten Cate, J Dent Res 1990; 69: Spec issue: 614-619).

En condiciones experimentales de laboratorio  y en ensayos esperimentales clínicos 

Durante los últimos 25 años la captación de fluoruro in vitro e in  vivo, la resistencia ácida, y el efecto preventivo de caries  del  barniz  fluorado se ha investigado en el laboratorio, en animales y humanos . Las investigaciones de laboratorio  in vivo  han mostrado que es más eficaz que otros agentes tópicos. Los tratamientos de barniz fluorado inhiben la  desmineralización eficazmente,  produciendo  reducciones de caries  muy significativas, aproximadamente del  50 a 70% en las surcos y fosas;  y aun superior en las superficies interproximales (Petersson, Odont Revy 1975; 26: Suppl 34; Seppä, Scand J Mella Res 1982; 90: 89-94) de Bruyn, Tesis 1987).

En la dentición permanente, la  mayoría de los  ensayos clínicos controlados que usaron Duraphat, principalmente en  niños de edad escolar, ha mostrado  reducciones  estadísticamente significativas  en la incidencia de caries, de más del 50% . Es importante notar que ningún otro agente tópico utilizado en forma anual a demostrado tal beneficio. (van Eck et al., Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 230-232). Las aplicaciones frecuentes (cada 3 mes) ( Modeer et al., Scand J Mella Res 1984; 92: 400-407) eran eficaces en niños con alto riesgo de caries, pero no en los niños con una actividad de caries baja (Seppä y Tolonen, Scand J Mella Res 1990; 98: 102-105.  

Holm et al. (Acta Odontol Scand1984; 42: 193-197) informó una marcada reducción de caries de surcos y fisuras en los primeros molares permanentes (56%) con tres aplicaciones de Duraphat en un año. Recientemente  Petersson et al. (The carieses Res 1991; 25: 70-73) usó Duraphat en un programa intenso  con tres aplicaciones consecutivas dentro en un periodo de 10 días, una vez por año durante 3 años. Este modo de aplicación era significativamente mejor que dos aplicaciones por año. 

Aplicación clínica

El barniz fluorado no se inactiva en presencia de placa dental  (Seppä, Carieses Res 1983; 17: 71-75) y puede aplicarse sin necesidad de una limpieza profiláctica inicial; de Bruyn y Arends (J Biol Buccale 1987; 15: 71-82) recomendó el cepillado normal y el secado de las superficies a tratar para su posterior aplicación. Una superficie seca refuerza la captación de fluoruro en el esmalte (el Koch et al., Mella de Swed J 1988; 12: 221-225). El  tiempo promedio de aplicación es de 3 a 5 minutos  por  paciente. La aceptación, incluso en los niños pequeños, es muy positiva. 

Ningún efecto colateral frecuente se ha informado con respecto al tratamiento con los  productos  Duraphat y  Fluor Protector. Sin embargo, no deben aplicarse los barnices fluorados en los  tejidos  gingivales sangrantes, debido al riesgo de alergia de contacto a la base de resina colofonia del  Duraphat y al poliuretano del Fluor Protector.

El Fluor Protector  tiene la  ventaja estética con respecto al  Duraphat, que es  importante en la atención dental moderna. Se han informado nuevas innovaciones de barnices fluorados llevadas a cabo en el laboratorio y en la clínica experimental que  permiten una mayor eficacia comparado con el producto  Duraphat  Acuna et al. (Acta Odontol Scand 1990; 48: 89-92) y Nord y Haugejorden (Ni Tandlegeforen Tid 1991; 101: 46-49). 

Toxicología y Seguridad 

Aunque Duraphat tiene una concentración de fluoruro muy alta (5% NaF), su seguridad es aceptable;.esto es atribuible a que la base del barniz libera flúor muy lentamente.

ANÁLISIS DIETÉTICO

Métodos de análisis dietético: Hay varios métodos disponible para que la dieta de un paciente pueda evaluarse. Los tres siguientes se usan a menudo en la clínica: 

Encuesta de frecuencia de ingesta

Presente una lista con 100 a 150 productos de comida al paciente, se le pide que marque los productos que come habitualmente y cuantas veces lo hace por día. Los artículos seleccionados dan una idea del potencial cariogénico por su condición y frecuencia de consumo.

El método de la entrevista (24 horas) 

En este método, al paciente se le pregunta por la ingesta de la  comida en un día normal. Cada ingesta se relaciona a los hábitos del paciente y la situación social, por ejemplo la comida de la mañana, el consumo en el viaje al  trabajo, bocados  entre comidas y bocados durante el trabajo. Intenta entender por qué ciertos artículos parecen necesarios  y apunta corregir dicho esquema de dieta. 

Una manera de hacerlo es por medio de la siguiente historia de dieta:

1. Desayuno:¿Qué bebe y que come? 1. Azúcar: ¿Cuanta? 2. ¿Qué bebe, come o mastica entre el desayuno y el almuerzo? 3. Azúcar: ¿Cuanta?

2. Almuerzo:¿Qué bebe y que come? 1. Azúcar: ¿Cuanta? 2. ¿Qué bebe, come o mastica entre el  almuerzo y la merienda? 3. Azúcar: ¿Cuanta?

3. Merienda:¿Qué bebe y que come? 1. Azúcar: ¿Cuanta? 2. ¿Qué bebe, come o mastica entre el  la merienda y cena? 3. Azúcar: ¿Cuanta?

4. Cena:¿Qué bebe y que come? 1. Azúcar: ¿Cuanta? 2. ¿Qué bebe, come o mastica después de cenar y antes de acostarse? 3. Azúcar: ¿Cuanta? 4. ¿Cepilla sus dientes antes de acostarse? 5. ¿Qué bebe, come o mastica durante la noche si se despierta? 6. Azúcar: ¿Cuanta?

La premisa de esta encuesta es reducir la frecuencia diaria de ingesta de alimentos que producen caries dental. Se llama frecuencia a la cantidad de veces que el paciente come el alimento cariogénico en el día. Que no debe ser más de cuatro veces durante el día. Esto es también conocido como momento de azúcar, porque los alimentos cariógenicos son ricos en esta sustancia.

Note que algunas preguntas están escritas en color rojo. Estas preguntas del cuestionario determinan la cantidad de alimentos que el paciente come entre comidas. Si en todas estas preguntas contesta que come determinada comida que tiene azúcar,  nuestro paciente tiene un  alto riesgo de caries.  Entonces debe eliminar todas los bocados que come entre comidas (respuestas a las preguntas en color rojo), pero para que no tenga apetito entre las comidas, debe tener las cuatro comidas centrales del día más sustanciosas.

Método del registro dietético (normalmente tres registro al día) 

Al paciente se le pide apuntar cada ingesta, tipo y cantidad, durante tres días normales, y en qué momento del día se consume el producto. Usando este método las instrucciones deben ser completas y precisas porque es el paciente quién realiza el registro que mas tarde debe ser evaluado por el profesional. 

Sea cualquier el método elegido, la información debe llevar a una discusión sobre los productos cariogénicos, y la posibilidad de excluir  o cambiar estos productos particulares. Una dieta adecuada previene la caries dental

Un apoyo  para el asesoramiento dietético es el uso de las  pruebas de saliva, como la del   lactobacillus. Una cuenta alta de  lactobacillus  puede indicar un consumo alto de hidratos de carbono. 

¿Es  fiable la investigación dietética? 

Depende de la relación paciente - profesional. Si el paciente se motiva bien y ha entendido el propósito de las discusiones dietéticas, es factible modificar hábitos alimentarios.

Higiene oral: control mecánico de la placa bacteriana

La pregunta es que tipo de higiene oral debemos indicar a nuestros pacientes, con qué frecuencia debe realizarla, qué elementos debe usar. También depende del temperamento y nivel cultural de nuestro paciente la indicación que realicemos. Muchas veces damos por entendido cierta instrucción, pero en las siguientes visitas notamos que no ha entendido nuestra indicaciones con respecto a su higiene.

En la clínica no debe faltar, el  macromodelo y el cepillo dental como muestra la figura. Además de la solución reveladora de placa bacteriana, torundas de algodón y un vaso Dappen.

El paso siguiente es aplicar la solución reveladora en todas las caras de los dientes, puede usar los comprimidos reveladores de placa que el paciente utilizará para su higiene en el hogar.

Luego indique un buche enérgico con agua para eliminar el exceso de colorante, seguido le alcanza un espejo de mano para que vea como quedaron sus dientes.

En este momento debe explicar que significa el colorante en sus dientes y que debe hacer para eliminarlo; el paciente suele realizar preguntas, sepa escuchar; algunas preguntas nos informa sobre lo entendido por el paciente.

Luego tome el macromodelo y explique como debe higienizar sus dientes con el cepillo.

La ubicación relativa de las cerdas con respecto a la corona dental, toma importancia si queremos eliminar la placa bacteriana en la zona del sulcus, para ello la técnica de Bass es la indicada.

Para los niños utilice la técnica horizontal

La mejor técnica es aquella que puede eliminar la totalidad de la placa bacteriana con un debido entrenamiento. (Frandzen et al, 1970) 

Observe cómo el paciente toma el cepillo dental; si  tiene dificultades para la toma del cepillo, evidencia una falta de conducta higiénica.

Otros pacientes tratan de explicar al profesional cómo cepillan sus dientes, solo tratan de buscar su aprobación. Pero este es el momento de hacer los cambios en la toma del cepillo y como debe higienizar sus dientes, debido a que prestan interés en esta nueva situación.

Cuando le pregunte sobre que tipo de cepillo debe usar, el más común suele ser el de nylon de textura blanda con cerdas de punta redondeada, para reducir el desgaste del diente en la zona cervical y el daño en las papilas gingivales. ( Bergenhaltz et al., 1969). 

La parte activa o cabezal debe cubrir  los dos dientes vecinos. Por lo tanto los cepillos para adultos no deben ecxeder los 3,5 cm de longitud y 1,25 cm de ancho, y los cepillos para niños 2,5 cm de longitud y 0,75 cm de ancho. (Barkley, 1972). Este tamaño permite llegar a lugares de la boca que un cepillo de mayor tamaño no podría alcanzar.

Los cepillos dentales con cabeza recta, angosta y fibras de nylon que terminan en un solo plano, lo que les permite abrirse en abanico al penetrar en los espacios interdentales, son los más eficaces (Bass, 1948)

Con respecto a la frecuencia, oprtunidad  y duración del cepillado el esquema inferior muestra la relación más conveniete según el riesgo de caries del paciente:

IndividuoFrecuencia Oportunidad Duración

Sano o bajo riesgo

Una vez por día.Después de cenar, no debe haber comidas posteriores

No menor de 3 minutos (Matsuzawa, 1975)

Alto riesgo ó actividad

Una vez al día si el consumo de sacarosa no es mayor de 4 veces diarias.

Agregar   un control de placa por cada consumo adicional

Después de cenar, no debe haber comidas posteriores.

Inmediatamente despues de cada comida

No menor de 3 minutos (Matsuzawa, 1975)

El control mecánico de la placa y la topicación de fluoruro realizados por profesionales reducen significativamente no solo la gingivitis sino la prevalencia de caries dental, cuando se realiza una vez por mes. (Lindhe y Axelsson, 1973)

Es necesario complementar el cepillado dental diario con el uso del hilo dental, debido a que las cerdas del cepillo no higienizan las caras mesiales y distales de los dientes.

SELLADORES DE PUNTOS Y FISURAS

El uso de selladores de puntos y fisuras ha mostrado ser un método eficaz en la prevención de caries oclusal durante las recientes décadas.  Las mejoras en los materiales dentales han aumentado la retención y han mejorado la sensibilidad de la técnica en los los pacientes con alto riesgo de caries. Un análisis formal ha demostrado su eficacia.(1)

Los selladores deben aplicarse y mantenerse en las fosas y fisuras en  los niños de alto riesgo de caries. Ver fotos siguientes.

Las cerdas del cepillado dental no llegan a barrer la placa bacteriana del fondo del surco.

Luego del cepillado dental diario, el paciente no puede remover la placa dentobacteriana del fondo del surco.

La selección de pacientes que se beneficiarán con la aplicación de selladores se basa en los factores de riesgo de caries.(2) También deben ser considerados en la historia médica el análisis de dieta  y la historia de caries reciente. Para la mayoría de los profesionales, sellar solo los molares permanentes en "individuos de riesgo" suele ser suficiente. Sin embargo en los pacientes de alto riesgo las fosas y fisuras de todos los dientes deben ser selladas.(2) La selección del diente a sellar depende también del criterio clínico. Ver índice oclusal, para la indicación del sellador, más información Click aquí

Para la eficacia óptima, los selladores deben estar presentes en todos los puntos y fisuras, ver fotos abajo.  La condición del sealldor  debe observarse regularmente durante las visistas de control dental y si es requerido deberá  ressellar o repararlo.(3),(4) 

   

La condición de los selladores debe inspeccionarse en cada consulta dental.

Los selladores de ionómero vítreo tienen una retención más pobre que los materiales de  resina compuesto y su efecto en la reducción de caries es más bajo. Por consiguiente, los sealladores de ionómero vítreo son principalmente usados cuando no es posible usar un material de resina.(5) 

Sólo deben usarse los selladores de ionomero vitreo, cuando los selladores  de resina no pueden ser utilizados en la clínica; debido a la imposibilidad de realizar un buen grabado ácido del esmalte.

CHLORHEXIDINE

Un análisis de estudios clínicos que evalúan los  efectos preventivos del chlorhexidine sobre

las caries, ha demostrado ser eficaz en forma de enjuague, gel o pasta dental y puede lograr

una sustancial reducción de caries (promedio de 46%)  dependiendo del método de aplicación,

frecuencia, riesgo de caries, diagnóstico de caries, superficie del diente o asociado al uso de

fluoruros(1)

El profesional que en sus pacientes  usa hilo dental con gel de clohexidine, como topicación de

las áreas interproximales, con una frecuencia de 4 veces al año, puede lograr una reducción

de caries significativa. El método es rápido (10 minutos) y  eficaz; y puede usarse en los

pacientes con alto riesgo de caries y ser complementado con el uso de selladores de puntos y

fisuras. (2) 

En un estudio, un barniz del chlorhexidine (por ejemplo Cervitec, 1%)  demostró ser eficaz

previniendo las caries de surcos y fisuras, cuando es aplicado trimestralmente en un período

de 9 meses.(3) Una evaluación de un prototipo de barniz que contiene 10% chlorhexidine, se

aplicó en adolescentes escoceses con un regimen que empieza con cuatro aplicaciones

semanales separadas, seguidos por las aplicaciones anuales; y no mostró un beneficio

significantivo en relación al cuidado convencional; pero  puede ser debido al regimen particular

de aplicación o a la formulación del producto.(4)

El barniz de Chlorhexidine debe ser considerado como una opción para prevenir caries

TRATAMIENTO RESTAURATIVO ATRAUMÁTICO. UN NUEVO ACERCAMIENTO PARA CONTROLAR LA CARIES DENTAL.

Introducción

Aunque la caries dental han disminuido substancialmente en los países industrializados, aun es un problema extendido en el mundo. La mayoría de los dientes cariados en los países en vías de desarrollo tienden a tener una magnitud de daño que la única opción de tratamiento disponible es la exodoncia.

Esta técnica fue desarrollada para satisfacer las necesidades de los países en vías de desarrollo. El Tratamiento Restaurativo Atraumático (TRA) incluye prevención y tratamiento de caries dental. Este procedimiento fue desarrollado para satisfacer las necesidades de los países en vías de desarrollo y está basado en excavar y quitar caries con solo instrumental de mano y restaurar el diente con un material de relleno adhesivo como el ionómero vítreo.

A diferencia de los métodos convencionales de tratamiento dental el TRA es no amenazante y no doloroso, por consiguiente no necesite anestesia, no usa equipamiento eléctrico ó neumático caro y tiene una relación costo eficacia ventajosa. Esta técnica es simple para entrenar al personal dental o personal sanitario. Todo lo que se necesita es una superficie plana para recostar al paciente , un taburete para el operador y los instrumentos y materiales necesarios para TRA pueden llevarse fácilmente en una bolsa pequeña.. El TRA está por consiguiente indicado para las personas que residen en áreas remotas y para la práctica de campo y en escuelas. El TRA es un acercamiento de tratamiento alternativo perfecto para las caries dental en los países en vías de desarrollo dónde suele realizarse la exodoncia cómo único tratamiento alternativo.

Estudios de campo en comunidades con el TRA.

El TRA se abrió camino en Tanzanía en los mediados de los años ochenta siguió entonces por varios ensayos de campo en comunidades como Thailandia, Zimbabwe y Pakistán en 1991, 1993 y 1995 respectivamente. Los resultados de los estudios en Thailandia y Zimbabwe han mostrado que 71% y 85% respectivamente de las restauraciones de TRA permanecían en los dientes después de 3 años.

Ionómero vítreo como material restaurativo en el TRA.

El ionómero está disponible en polvo y líquido, que tienen que ser mezclado juntos. Se adhiere a los dientes, químicamente (no mecánicamente) por ello no es necesario preparar una cavidad convencional. Estos materiales continúan liberando fluoruro después endurecidos previniendo la caries secundaria. No es perjudicial para la dentina respetando la integridad pulpar.

Los instrumentos y materiales esenciales para el TAR

Sólo es necesario instrumentos de mano . Éstos son ( espejo bucal, explorador, pinza para algodón, excavadores en forma de cuchara, hachas ó azadas de mano) Una almohadilla o loseta para mezclar y una espátula también son necesarias. A demás de rollos y torundas de algodón , vaselina sólida para proteger la restauración de la humedad bucal, tiras plásticas para conformar las restauraciones y cuñas para sostener las tiras plásticas a los dientes.

El TAR es basado en los conceptos modernos de preparación de la cavidad dónde la intervención e invasión es mínima, este procedimiento también es aplicable en los países industrializados para los pacientes especiales que tengan algún impedimento físico, mental o pacientes geriátricos.

El TAR es un procedimiento amistoso dónde ningún taladro eléctrico o inyecciones anestésicas son necesarias, por ello puede ser usado en niños y adultos temerosos..

Indicaciones y contraindicación del TAR.

Sólo se lleva a cabo en cavidades pequeñas ( que involucra solo la dentina ) y en aquéllas que son accesibles para los instrumentos de mano.

El TAR no se usa cuando:  

1. Hay un absceso (infección) cerca del diente cariado. 2. La pulpa del diente está expuesta. 3. La cavidad de caries no puede trabajarse con instrumental de mano.

Conclusiones

Es un tratamiento alternativo perfecto para los países en vías de desarrollo y los grupos de pacientes especiales en el mundo industrializado.

1. El TAR es un acercamiento biológico que requiere una preparación mínima de cavidad y conserva los tejidos dentarios.

2. El TAR no necesita anestesia, disminuyendo el dolor y el trauma psicológico por la técnica anestésica.

3. Simplifica el control de la infección con los instrumentos de mano, porque pueden limpiarse fácilmente y esterilizarse.

4. No hay equipamiento costoso adicional. Por ello puede realizar trabajo dental en áreas remotas.

5. El TAR es un procedimiento de bajo costo. 6. Al ser un procedimiento amistoso, es adecuado para niños, adultos temerosos o

personas con alguna incapacidad. Es útil en el paciente anciano. 7. Las restauraciones dentales son más accesibles para todos los grupos de

población.  

TABLA 1: Porcentaje de retención de Terapia Atraumática Restaurativa de una sola superficie en dentición permanente.

             % de retención 

País Período Operador Material Edad  Nº de casos evaluados 

Años

            1 2 3 4

Tailandia 1991-94 D, TD ChemFil 7-58 144 93 83 71  

Camboya 1993-96 ETD Fuji II12-17

39 78   59  

Tanzania 1992-94 TD Fuji II 11 85   93    

Zimbawe 1993-96 D, TD ChemFil Superior13-16

197 93 89 85  

Zimbawe 1994-97 D, TD Fuji IX13-16

206 99 94 88  

Polonia 1994-97 D Fuji IX     94  

Zimbawe 1994-97D, TD. ETD

Fuji IX13-16

156 95 92    

Pakistan 1995-97 D Fuji IX 6-16 234 98 94    

Hong Kong

1995-97 DChemFil Superior y

Fuji IX17-49

84 98 93    

China 1996-00 TD Ketac Molar 12 183 97 93 89 84

China 1997-98 DChemflex y Fuji IX

GP6-14 194 95      

Sud Africa 1997-98 D, TD Fuji IX y Ketac Molar 6-11 108 94      

D: dentista; TD: terapista dental;  ETD: estudiante de terapia dental

TABLA 2: Porcentaje de retención de Terapia Atraumática Restaurativa de una sola superficie en dentición temporaria.

             % de retención 

País Período Operador Material Edad  Nº de casos evaluados 

Años

            1 2 3

Tailandia 1991-94 D, TD ChemFil 6-8 71 79   49**

Polonia 1994-97 D Fuji IX     100

China 1996-98 D, ETD Ketac Molar 3-6 62 91 76  

China 1997-99 TD Ketac Molar 3-6 89 82 72  

China 1997-98 DChemflex y Ketac

Molar6-14 64 93    

Siria 1997-98 D Fuji IX y Ketac Molar 6-8 320 93 89 82

Sur Africa

1998-99 D Fuji IX 6-9 96    

Sur Africa

1998-99 D Diract 6-9 98    

D: dentista; TD: terapista dental;  ETD: estudiante de terapia dental;  ** Perdidos el 59%

 

TABLA 3: Porcentaje  de retención completa de selladores en dentición permanente.

             % de superficies libres de caries

PaísPeríod

o Operador Material  Edad

 Nº de casos evaluados

Años

            1 2 3 4

Tailandia *1991-94

D, TD Chem Fil 7-58 107 78 64 50  

Zimbawe* 1993- D, TD Chem Fil Superior 13-16 314 75 63 50  

96

Zimbawe**1994-97

D, TD Fuji IX 13-16 66 90 86 71  

Hong Kong1995-97

DChem Fil Superior

y Fuji IX12 87 82 66    

China **1995-97

TD Ketac Molar 12 130 89 79 72 68

D: dentista; TD: terapista dental; * Los selladores fueron colocados en esmalte dental con signos de incipientes lesión.** los selladores fueron colocados en superficies con signos de lesiones tempranas en

fosas y fisuras (Grupo de alto riesgo de caries)

TABLA 4: Superficies libres de caries en selladores realizados en dentición permanente.

             % de superficies libres de caries

País Período Operador Material Eda

d  Nº de casos evaluados

Años

            1 2 3 4

Zimbawe 1993-96 D, TD Chem Fil Superior 13-16 314 99 96 92  

Zimbawe 1994-97 D, TD Fuyi IX 13-16 66 98 98 96  

Hog Kong

1995-97 DChem Fil Superior

y Fuji IX12 87   95    

China 1996-98 TD Ketac -  Molar 12 184 100 99 98 95

D: dentista; TD: terapista dental;

BIBLIOGRAFÍA

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4. Hänsel-Petersson G, Bratthall D. Caries risk assessment: a comparison between the

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5. Bratthall D, Hänsel-Petersson G. 2000. Avaliação do Risco de Cárie - Uma Abordagem Atual. In: Promoção de Saúde Bucal na Clamp;iacute;nica Odontológica. EAP Press, 149-168. Ed:Y de Paiva Buischi.

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10. Edward C. Stafne; Joseph A. Gibilisco. Diagnóstico radiológico en odontología. ed. Médica Panamericana.1978. pag 385.

11. Leon M. Silvertone. Odontología Preventiva. Ediciones Doyma. 1980. pags. 1 a 18. 12. Operatoria Dental, Barrancos Mooney. Editorial Médica Panamericana. Marzo. 1990.

Capítulo 5: "Prevención en Cariología" Dra. Noemí Bordoni. 13. Guía para dientes y encías saludables de Oral B.