DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EMERGENCIA CLASIFICADOS POR DOMINIOS Y CLASESEsta edicin toma en cuenta los diagnsticos de enfermera clasificacin por dominios NANDA 2012-2014, corresponden a la taxonoma II NNN, que son tres clasificaciones, significan: Clasificacin de diagnsticos de enfermera (NANDA), clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC), y clasificacin de resultados de enfermera (NOC). A continuacin se presenta el plan de cuidado de enfermera con la taxonoma NNN y el SOAPIE por cada diagnstico para aplicar en el cuidado y a la vez es el registroAPLICACIN DE LA TAXONOMIA II NANDA, NIC Y NOC. SOAPIE EN UN PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA.

PLAN DE CUIDADO, KARDEX Y REGISTRO SOAPIE EN UN FORMATO UNICO.La aplicacin dela taxonoma II NANDA, NIC y NOC, en esta edicin es muy fcil, ya que solo se tiene que ubicar el dominio donde se encuentra el diagnstico, el cual encontrara estructurado en un Plan de Cuidado de Enfermera de la siguiente manera. Ej. DOMINIO 2 NUTRICION, ENCONTRAMOS EL DIAGNSTICO 00107 Patrn de alimentacin ineficaz del lactante de la siguiente manera. OBSERVE.SI SE AGREGA HORAS y TRATAMIENTO DEL MEDICO A LA INTERVENCION, CONTAMOS CON UN FORMATO LLAMADO PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA QUE CONTIENE: Los pasos de Proceso de Atencin de Enfermera o PAE, EL KARDEX, LA TAXONOMIA II NNN y SOAPIE a la vez

Diagnstico realEtiqueta. 00107 PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE (1992).Esta definicin lo maneja solo la profesional enfermera

Definicin.- Alteracin de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succin/ deglucin, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metablicas.EN EL PLAN ESTA LA TAXONOMIA NNN Y EL SOAPIE A LA VEZ

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin.-Incapacidad para iniciar una succin eficaz.-Incapacidad para mantener una succin eficaz.00107 PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE R/CFactores relacionados:Anomala anatmica. Retraso neurolgico. Deterioro neurolgico. Hipersensibilidad oral. Prematuridad. Dieta absoluta prolongada. Mejorar la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succin/ deglucin, mejorando la ingesta alimentaria adecuada para las necesidades metablicas del lactante.

-Asesoramiento en la lactancia.

-Ayuda en la lactancia materna.

- Cuidados del nio prematuro.

-Mantenimiento de la lactancia materna.

-Conocimiento: cuidados del recin nacido pre trmino.

- Conocimiento: lactancia materna.

- Establecimiento de la lactancia materna.

A CONTINUACIN EXPLICAREMOS CADA CONCEPTO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

PLAN DE CUIDADO.- Es la evidencia de la programacin del proceso de atencin de enfermera (PAE), utiliza como instrumento de programacin el diagrama de Gantt modificado

El plan de cuidado de enfermera, tiene componentes: valoracin Diagnstico, objetivo, intervencin y evaluacin que son las fases o etapas del Proceso de Atencin de enfermera, en el plan la enfermera considera todo el cuidado de enfermera que en el turno se va a realizar.IDENTIFICAR EL GRADO DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE. ES EL SEGUNDO INDICADOR DE CALIDAD DE ENFERMERA. CON ESTA INFORMACIN LA ENFERMERA MIDE SU CARGA LABORAL PARA BRINDAR EL CUIDADO INTEGRAL HOLISTICO AL PACIENTE ASIGNADO, ASEGURANDO UNA PRESTACIN DE CALIDAD. EL CUIDADO DE ENFERMERA ES DE RESPONSABILIDAD TOTAL DE LA LICENCIADA ENFERMERA

IDENTIFICAR A LA PERSONA POR SU NOMBRE ES EL PRIMER INDICADOR DE CALIDAD DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

Nombre del pacienteGRADO DE DEPENDENCIA.

VALORACIN

S ODIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION(NOC)

E

En la valoracin la enfermera hace la recoleccin de datos relevantes a estos datos NANDA presenta como caractersticas definitorias.Los datos se ordenan en:

Datos subjetivos: Lo que refiere el paciente y no se puede ver ni medir E. Tengo pena por mis hijos han quedado solos encargado a la vecina. Esto se obtiene a travs de la entrevista.

Datos Objetivos. Lo que percibe la enfermera a travs de los sentidos. Hace el examen fsico. Revisa documentos. Historia clnica (Exmenes auxiliares, complementarios diag. del paciente etc. Ej. Presenta labio leporino se observa succin dificultosa COLOCAR LOS DATOS RELEVANTES IDENTIFICADOS EN EL TURNO.El diagnstico est redactado teniendo en cuenta el cdigo de 5 dgitos y el descriptor(subrayado) del diagnstico, seguido del enlace de causas y efecto ( R/C) que significa relacionado con , seguido del factor relacionado o causa termina con la evidencia (si el datos es objetivo) o manifestado (si el dato es subjetivo)

Ej.00107 PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE R/CAnomala anatmica (labio leporino) EVIDENCIADO por succin dificultosa.En el objetivo se ha considerado implcitamente el sujeto pero inicia la redaccin con el verbo en infinitivo (ar er ir ).

Ej. Mejorar la capacidad del lactante para succionar teniendo en cuenta los reflejos de succin

El objetivo se ha redactado teniendo en cuenta la definicin del diagnsticoLa intervencin, presenta las etiquetas de intervencin (no se ha colocado los dgitos que son cuatro). Las intervenciones que contiene el plan son los ms frecuentes que manejan las enfermeras para ese diagnstico identificado. Se puede y debe consultar los libros de clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) que trae ms informacin sobre intervencin.No olvidar identificar la intervencin teniendo en cuenta el factor relacionado o causa y la evidencia del diagnstico.

Ej.

Ayuda en la lactancia materna.

Kardex Es el plan diario del cuidado de enfermera. Incluye la prescripcin mdica (intervencin en colaboracin antes se conoca como intervenciones interdependientes)

La evaluacin o resultado de enfermera, presenta las etiquetas de intervencin (no se ha colocado los dgitos que son cuatro). Las evaluaciones que contiene el plan, son los ms frecuentes que manejan las enfermeras para ese diagnstico. Se puede y debe consultar los libros de clasificacin de resultados de enfermera (NOC) que trae ms informacin sobre evaluacin.No olvidar identificar la evaluacin teniendo en cuenta la ponderacin o medida , escalas o indicadores de resultados Ej. Mantenimiento de la lactancia materna.

TAXONOMIA NANDA NIC NOC.

TAXONOMIA.Clasificacin biolgica.La taxonoma (del griego , taxis, ordenamiento, y , nomos, norma o regla) es, en su sentido ms general, es la ciencia de la clasificacinEl concepto taxonoma se utiliza en la ciencia biolgica, se define como el estudio terico de las clasificaciones, incluye fundamentos, principios, procedimientos y normas. Proporciona terminologa propia, estructurada, definida, basada en fenmenos propios.TAXONOMIA EN ENFERMERIA

Es un tipo de estudio terico de las clasificaciones, incluyendo sus fundamentos, principios, procedimientos y normas. Proporciona terminologa propia, estructurada, definida, basada en los fenmenos propios que la enfermera abstrae (percibe) de la persona a su cargo.TAXONOMA II: Estudio terico de la cuarta clasificacin de los diagnsticos de enfermera que permite colocar los datos de una valoracin en una Categora Diagnstica (Expresin de un juicio) y de esta manera se puede explicar dichos datos La explicacin o anlisis de los datos es el primer requisito para una clasificacin que ayuda a comprender la perspectiva de la enfermera y justifica su rol en el espacio donde se desenvuelve.

TAXONOMIA DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.-Es la clasificacin ordenada de los ncleos diagnsticos, que son de inters para la enfermera segn sus relaciones naturales.

NANDA, NIC Y NOCNANDANANDA se cre en el ao 1973 cuando un grupo de profesionales de enfermera se reunieron en St. Louis, Missouri y organizaron el primer National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnoses (North American Nursing Diagnosis Association 1999). El ao 2002 el nombre de la organizacin se cambi a NANDA International, ya que su alcance abarca a todos los paices del mundo, los miembros de numerosos pases participan activamente en su desarrollo. La NANDA International es una organizacin de miembros dirigidos por un presidente y una junta de electos.La organizacin NANDA publica un libro de clasificacin cada 2 aos. NANDA define.

Diagnsticos enfermeros son interpretaciones cientficas procedentes de los datos de valoracin que se usan para guiar a las enfermeras en la planificacin, implementacin y evaluacin. (Margaret Lunney, RN, PhD. NANDA 2009-2011).

NICLa investigacin para desarrollar un vocabulario y una clasificacin de intervenciones enfermeras comenz en 1987 con la formacin de un equipo de investigacin conducido por Joanne Mc Closkey (actualmente Joanne Dochterman) y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El equipo desarroll la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras publicada por primera vez el ao 1992. Las intervenciones enfermeras incluyen todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras tanto los cuidados directos como los cuidados indirectos, dirigidas a los individuos, las familias o la comunidad ya sean tratamientos iniciados por las enfermeras por los mdicos o por otros profesionales. Cada intervencin NIC consta de una etiqueta una definicin un conjunto de actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervencin.

Una intervencin de enfermera se define como cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico que realiza un profesional de enfermera para favorecer los resultados esperados del paciente / cliente.

NOCEl ao 1991 se cre un equipo de investigacin por Marion Johnson y Meridean Maas en la University of Iowa para desarrollar una clasificacin de los resultados de los pacientes que se correlacionan con los cuidados enfermeros. El trabajo del equipo de investigacin dio como resultado la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente que se utiliza para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras publicada por primera vez el ao 1997 es conocido cono NOC.Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una intervencin enfermera.

Un resultado de enfermera se define como un estado conducta o percepcin individual familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervencin enfermera (Moorhead, Johnson & Maas 2004).

INTERRRELACIONES NANDA, NIC Y NOC.Una interrelacin se define como una relacin o asociacin de conceptos. Las interrelaciones indican las relaciones entre el problema, la solucin y el estado actual del paciente. Cada diagnstico contiene la etiqueta diagnstica (NANDA) y su definicin Ej. 00193 DESCUIDO PERSONAL. Definicin.- Constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o ms actividades de auto cuidado en las que hay un fracaso para mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables. (Gibbons, Launder & Ludwick, 2006). Despes del Diagnstico enfermero, se proporciona la etiqueta de la intervencin (NIC) y su definicin Ej. 1800 AYUDA AL AUTOCUIDADO. Definicin.- Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.Luego del NIC se identifica la etiqueta de los resultados (NOC) y su definicin Ej. 0300 AUTOCUIDADO ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD), Definicin.- Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.Esta interrelacin con las etiquetas NANDA, NIC y NOC se encuentra en el Captulo XV.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS.DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD1.-Diagnostico real Etiqueta.- 00043 PROTECCIN INEFICAZDefinicin.- Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Alteracin de la coagulacin- Anorexia- Escalofros- Tos-Deficiencia inmunitaria- Desorientacin- Disnea. Fatiga- Inmovilidad- Deterioro de la cicatrizacin- Insomnio- Prurito-Respuestas desadaptadas al estrs-Alteracin neurosensorial- Sudoracin- lceras por presin.Agitacin.Debilidad

00043 PROTECCIN INEFICAZ R/CFactores relacionados: - Perfiles hematolgicos anormales (p.ej., leucopenia, trombocitopenia, anemia, coagulacin)- Cncer- Extremos de edad- Trastornos inmunitarios- Nutricin inadecuada- Medicamentos (p.ej., antineoplsicos, corticoesteroides, terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolticos).- Abuso de sustancias- Efectos secundarios del tratamiento (p. ej., ciruga, radioterapia)Aumentar la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones-Administracin de medicacin

-Aislamiento

-Anlisis de la situacin sanitaria

-Anlisis de laboratorio a pie de cama.

-Control hemorragias

-Control de infecciones.

-Cuidados del paciente encamado

-Cuidados en la agona.

-Manejo ambiental seguridad

-Vigilancia, Seguridad-Coagulacin sangunea.

-Severidad de la infeccin

-Severidad de los sntomas

-Estado inmune

-Estado de recuperacin posterior al procedimiento.

-Conducta de seguridad personal.

2.-Diagnstico real. Etiqueta 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (1994, 2008 NDE 2,1)Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud especficosVALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Fracaso al incluir el rgimen de tratamiento en la vida diaria.-Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.-En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.-Expresa deseo de manejar la enfermedad- Expresa tener dificultades con los tratamientos prescritos

00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD R/CFactores relacionados: Complejidad del sistema sanitario. Complejidad del rgimen teraputico. Conflicto de decisiones. Dificultades econmicas. Demandas excesivas (p. ej. Individuales, familiares). Conflicto familiar. Patrones familiares de cuidado de la salud. Inadecuacin del nmero de intervenciones. Dficit de conocimientos. Rgimen. Percepcin de barreras. Impotencia. Percepcin de gravedad. Percepcin de susceptibilidad. Percepcin de beneficios. Dficit de soporte social.Lograr integrar en la vida diaria del paciente un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, para alcanzar los objetivos de salud-Acuerdo con el paciente.- Facilitar la medicacin,- Apoyo a la familia.-Apoyo econmico. -Asesoramiento nutricional. -Aumentar el afrontamiento. -Vigilancia. -Escucha activa.-Establecimiento de objetivos comunes.-Guas del sistema sanitario.-Identificacin de riesgos.- Intervencin en caso de crisis. -Apoyo en toma de decisiones.- Facilitar la autorresponsabilidad. -Grupo de apoyo.-Movilizacin familiar. -Potenciacin de la autoestima. -Potenciacin de la conciencia de s mismo. -Estimulacin de la integridad familiar.

-Conducta de incumplimiento.

-Apoyo familiar durante el tratamiento.

-Participacin en las decisiones sobre asistencias sanitaria.

- Conocimiento: Dieta.

- Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita.

-Tratamiento.

-Dieta

3.-Diagnstico realEtiqueta.- 00080 GESTIN INEFICAZ DEL RGIMEN TERAPETICO FAMILIAR. (1992)Definicin.- Patrn de regulacin e integracin en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Aceleracin de los sntomas de enfermedad de un miembro de la familia.-Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de salud.-Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.-Falta de atencin a la enfermedad.- Expresa deseo de manejar la enfermedad.-Expresa tener dificultad con el rgimen prescrito.

00080 GESTIN INEFICAZ DEL RGIMEN TERAPETICO FAMILIAR. (1992)Factores relacionados: R/CComplejidad del sistema sanitario, Complejidad del rgimen teraputico, Conflictos de decisiones, Dificultades econmicas, Demandas excesivas, Conflicto familiar.

Integrar en los procesos familiares un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud.-Apoyo a la familia. -Apoyo de hermanos. -Apoyo para la consecucin del sustento. -Control de casos especficos.-Enseanza: proceso de enfermedad.-Estimulacin de la integridad familiar.-Fomento de la normalizacin familiar.-Identificacin de riesgos.-Potenciacin de roles. -Terapia familiar.-Apoyo al cuidador principal.-Aumentar los sistemas de apoyo.-Grupo de apoyo.

-Afrontamiento de los problemas de la familia.- Funcionamiento de la familia.

-Rendimiento del cuidador principal.

-Resistencia familiar.

Conocimiento rgimen teraputico.

-Apoyo familiar.

- Conducta de cumplimiento

4.-Diagnstico realEtiqueta. 00193 DESCUIDO PERSONAL (2008, NDE 2.1)Definicin.- Constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o ms actividades de auto cuidado en las que hay un fracaso para mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables.(Gibbons, Launder & Ludwick, 2006).

VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Higiene personal inadecuada.-Higiene del entorno inadecuada.-No adherencia a las actividades relacionadas con la salud.00193 DESCUIDO PERSONAL (2008, NDE 2.1)Factores relacionados:Sndrome de Capgras. Deterioro cognitivo (p. ej., demencia). Depresin. Dificultad para el aprendizaje. Temor a la institucionalizacin. Disfuncin del lbulo frontal y de la habilidad de procesamiento ejecutivo. Deterioro funcional. Estilo de vida /eleccin. Mantenimiento del control. Situacin de enfermedad. Trastorno obsesivo /compulsivo. Trastorno esquisotpico de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad. Abuso de sustancias. Agentes estresantes vitales.-Lograr conductas o actividades de auto cuidado para mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables -Administracin de medicacin. -Apoyo espiritual. -Aumentar el afrontamiento. -Aumentar los sistemas de apoyo. -Ayuda al autocuidado. -Derivacin. -Escucha activa. -Estimulacin cognoscitiva. -Grupo de apoyo. -Gua de anticipacin. -Manejo de la demencia. -Prevencin del consumo de sustancias nocivas. -Manejo de la conducta.

-Autocuidado actividades de la vida diaria (AVD)-Autocuidado: bao -Autocuidado: higiene -Motivacin -Satisfaccin del paciente/ usuario: asistencia funcional-Satisfaccin del paciente/ usuario: cuidado fsico

DOMINIO 2 NUTRICION5.-Diagnstico realEtiqueta. 00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1978, 1996)Definicin.- Disminucin del lquido intravascular intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida slo de agua sin cambio en el nivel de sodio.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Cambio en el estado mental.-Disminucin de la presin arterial.-Disminucin de la presin del pulso.-Disminucin del turgor de la piel.-Disminucin del turgor de la lengua.-Disminucin de la diuresis.-Disminucin del llenado venoso.-Sequedad de las membranas mucosas.-Sequedad de la piel.-Aumento del hematocrito.-Aumento de la temperatura corporal.-Aumento de la frecuencia del pulso.-Aumento de la concentracin de la orina.-Prdida sbita de peso (excepto en el tercer espacio).-Sed.- Debilidad00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS R/CFactores relacionados:Prdida activa de volumen de lquidos. Fracaso de los mecanismos reguladores.Contribuir a la hidratacin o recuperacin de la o prdida de agua.-Administracin de productos sanguneos.-Disminucin de la hemorragia: gastrointestinal.-Disminucin de la hemorragia tero anteparto.Disminucin de la hemorragia tero posparto.-Manejo de electrlitos: hipercalcemia.-Manejo de electrlitos: hiperfosfatemia.-Manejo de electrlitos: hipermagnesemia, hipernatremia.-Manejo de electrlitos: hipocalcemia.-Manejo de electrlitos: hipocaliemia.-Manejo de electrlitos: hipofosfatemia.-Manejo de electrlitos: hipomagnesemia.-Manejo de electlitos: hiponatremia.-Manejo de lquidos. -Manejo de electrlitos.-Manejo del shock.-Monitorizacin de electrlitos.-Monitorizacin de lquidos.-Monitorizacin de los signos vitales.-Precauciones con hemorragias.-Prevencin del shock.Puncin intravenosa (IV).-Equilibrio hdrico.

Hidratacin

-Termo regulacin.

-Severidad de prdida de sangre.

6.-Diagnstico realEtiqueta.- 00028 RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1978).Definicin.- Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular, celular o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

. Factores de riesgo:-Alteraciones que afectan el acceso a los lquidos.-Alteraciones que afectan el aporte de lquidos.-Alteraciones que afectan la absorcin de los lquidos.-Prdida excesiva a travs de vas normales (ej.: diarrea).-Extremos de edad-Extremos ponderales.-Factores que influyen en la necesidad de lquidos (ej: estados hipermetablicos).-Prdidas excesivas de lquidos a travs de vas anormales (ej: catteres permanentes).-Conocimientos deficientes-Medicamentos (ej.: diurticos).- Fracaso de los mecanismos de regulacin.- Prdida importante de volumen de lquidos.00028 RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS F/R

(Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo , identificado en la valoracin)Evitar la deshidratacin vascular, celular o intracelular o deshidratacin o prdida de agua.-Cuidados cardacos: agudos.-Disminucin de la hemorragia. -Disminucin de la hemorragia: gastrointestinal. Manejo de electrlitos: hipercalcemia. Manejo de electrlitos: hipocalemia. Manejo de electrlitos: hiperfosfatemia Manejo de electrlitos: hipermagnesemia. Manejo de electrlitos: hipernatremia. Manejo de electrlitos: hipocalcemia. Manejo de electrlitos: hipocalemia. Manejo de electrlitos: hipofosfatemia. Manejo de electrlitos: hipomagnesemia. Manejo de la hipovolemia. Manejo de lquidos. Manejo de lquidos/electrlitos. Manejo del shock. Monitorizacin de electrlitos. Monitorizacin de lquidos. Monitorizacin de los signos vitales. Precauciones con hemorragias. Prevencin del shock.

-Equilibrio electroltico de cido base.

-Equilibrio hdrico.

-Control del riesgo.

-Respuesta a la medicacin

Hidratacin

7.-Diagnstico realEtiqueta.- 00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1982, 1996)Definicin.- Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Sonidos respiratorios adventicios.-Alteracin de los electrolitos.-Anasarca.-Ansiedad.-Azoemia.-Cambios de la presin arterial.-Cambio en el estado mental.-Cambios en el patrn respiratorio.-Disminucin del hematocrito.-Disminucin de la hemoglobina.-Disnea. Edema.-Aumento de la presin venosa central.-Aportes superiores a las prdidas.-Ingurgitacin yugular.-Oliguria. Ortopnea.-Derrame pleural.-Reflejo hepatoyugular positivo.-Cambios de la presin de la arteria pulmonar.-Congestin pulmonar.-Agitacin.-Cambios de la densidad especfica de la orina.-Ruido cardiaco S3.-Aumento de peso en un corto perodo de tiempo.00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS R/CFactores relacionados:Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de lquidos. Exceso de aporte de sodio.Evitar el aumento de la retencin de lquidos isotnicos.Manejo de electrlitos: hipercalcemia. Manejo de electrlitos: hipercalemia. Manejo de electrlitos: hiperfosfatemia, Manejo de electrlitos: hipermagnesemia.Manejo de electrlitos: hipernatremia. Manejo de electrlitos: hipocalcemia, Manejo de electrlitos: hipocaliemia. Manejo de electrlitos: hipofosfatemia. Manejo de electrlitos: hipomagnesemia Manejo de electrlitos: hiponatremia, manejo de la hipervolemia. Manejo de lquidos. Manejo de lquidos/ electrlitos, Monitorizacin de electrlitos Monitorizacin de lquidos,. Monitorizacin de los signos vitales Regulacin de la temperatura.

-Equilibrio hdrico.

-Estado cardiopulmonar.

-Estado respiratorio.

-Funcin renal.

Autocuidado: medicacin parenteral.

- Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

8.-Diagnstico realEtiqueta.- 00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (1995).Definicin.- Riesgo de sufrir una disminucin aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares: Se refiere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambosVALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Factores de riesgo:-Ciruga abdominal.-Ascitis. - Quemaduras.-Obstruccin intestinal.-Pancreatitis. - Sufrir una afresis.-Sepsis. - Lesin traumtica (p. ej., fractura de cadera).00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS F/R(Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo , identificado en la valoracin)Riesgo de sufrir una disminucin aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares: Se refiere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambosDisminucin de la hemorragia, manejo de electrlitos, manejo de electrlitos: hipercalcemia, manejo de electrlitos: hipercaliemia, manejo de electrlitos: hiperfosfacemia, manejo de electrlitos: hipermagnesemia, manejo de electrlitos: hipernatremia, manejo de electrlitos: hipocalcemia, manejo de electrlitos: hipocaliemia, manejo de electrlitos: hipofosfatemia, manejo de electrlitos: hipomagnesemia, manejo de electrlitos: hiponatremia, manejo de la hipovolemia, manejo de lquidos/ electrlitos, manejo del shock, monitorizacin de electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, precauciones con hemorragias, prevencin del shock, puncin intravenosa (IV), terapia intravenosa (IV), vigilancia, monitorizacin hemodinmica invasiva, cuidados con las sondas.

Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardaca congestiva. Equilibrio electroltico y acido - base. Equilibrio hdrico. Funcin gastrointestinal. Hidratacin. Funcin renal. Severidad de la sobre carga de lquidos. Severidad de prdida de Sangre.

9.-Diagnstico realEtiqueta.- 00160 DISPOSICIN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS (2002, NDE 2.1).Definicin.- Patrn de equilibrio entre volumen de lquidos y la composicin qumica de los lquidos corporales que es suficiente para satisfacer las necesidades fsicas y puede ser reforzado.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Riesgo de dficit de volumen de lquidos-Manifiesta deseos de mejorar el balance de lquidos.-Buen turgor cutneo.-Ingesta adecuada para las necesidades diarias.-Membranas mucosas hidratadas.-No evidencia de edema.-No hay una sed excesiva.-Densidad especfica dentro de la normalidad-Peso estable.-Orina de color pajizo.-Diuresis adecuada en relacin con la ingesta.00160 DISPOSICIN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS (Tener en cuenta que los diagnsticos de disposicin no tienen factor) Reforzar el equilibrio de volumen de lquidos y de la composicin qumica de los lquidos corporales suficientes para satisfacer las necesidades fsicas.-Fomento del mantenimiento de necesidad hdrica.

-Equilibrio hdrico.

Hidratacin.

-Estado cardiopulmonar.

-Efectividad de la bomba cardiaca.

10.-Diagnstico realEtiqueta.- 00179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (2006, NDE 2.1).Definicin.- Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles glucosa/ azcar en sangre.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Factores de riesgo:-Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes (plan de accin).-Nivel de desarrollo.-Aporte diettico inadecuado.-Monitorizacin inadecuada de la glucemia.-No aceptacin del diagnstico.-Falta de cumplimiento del plan teraputico de la diabetes (p.ej. plan de accin).-Falta de plan teraputico de la diabetes (p.ej. plan de accin).-Manejo de la medicacin sin asesoramiento.-Estado de salud mental alterado.-Nivel de actividad fsica disminuido.-Estado de salud fsica comprometido.-Embarazo.-Perodos de crecimiento rpido.-Estrs.-Aumento de peso. Prdida de peso.00179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE. F/R(Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo , identificado en la valoracin)Mantener los lmites normales de los niveles glucosa/ azcar en sangre.-Administracin de medicacin. Anlisis de laboratorio. Ayuda para disminuir el peso. Control de infecciones. Cuidado de las uas. Cuidado de los pies.Enseanza: actividad/ejercicio prescrito. Enseanza: dieta prescrita. Manejo de la hiperglucemia. Manejo de la hipoglucemia. Manejo de muestras. Monitorizacin nutricional. Proteccin contra las infecciones. Vigilancia de la piel.

Conocimiento: control de la diabetes. Autocontrol de la diabetes. Aceptacin: Estado de salud. Afrontamiento de problemas. Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita, Medicacin prescrita. Conducta de prdida de peso. Conocimiento: Medicacin. Nivel de Glucemia. Conducta de bsqueda de la salud. Control de glucosa sangunea.

11.- Diagnstico realEtiqueta. 00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA (2006, 2008, NDE 2.1).Definicin.- Riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la salud.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Factores de riesgo:-Medicamentos hepatotxicos (p. ej., paracetamol, estatinas).-Coinfeccin por VIH.-Abuso de sustancias (alcohol, cocana).-Infecciones vricas (p. ej., hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein Barr).00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA F/R

(Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo , identificado en la valoracin)Evitar la disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la salud.

-Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas. -Retirada del alcohol. -Prevencin del consumo de sustancias nocivas. -Potenciacin de la seguridad. Manejo de la inmunizacin/vacuna contra la hepatitis.-Facilitar la autorresponsabilidad. -Enseanza proceso de enfermedad.-Educacin sanitaria. -Control de infecciones.

-Coagulacin sangunea.-Conducta de abandono: consumo de alcohol,-Conducta de abandono de consumo de drogas.-Control del riesgo: consumo de alcohol.-Control de riesgo: Consumo drogas.-Control de riesgo: enfermedades ITS.-Control de riesgo: proceso infeccioso.

12.- Diagnstico realEtiqueta.- 00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO (2008, LOE 2.1)Definicin.- Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede comprometer la salud.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Factores de riesgo:Diarrea; Disfuncin endocrina; Desequilibrio de lquidos (por ejemplo, deshidratacin, intoxicacin por agua) ; Deterioro de los mecanismos reguladores (por ejemplo, diabetes inspida, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica); Disfuncin renal; Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (por ejemplo, los medicamentos, drenajes); Vmitos00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO

Evitar el cambio del nivel de electrolitos sricos que comprometan la salud.Administracin de medicacin intravenosa. Interpretacin de datos de laboratorio. Manejo de cido-base. Manejo de electrolitos. Manejo de electrolitos hipernatremia, hiponatremia. Manejo de electrolitos hipercalcemia, hipocalcemia. Manejo de electrolitos Hipercaliemia, hipocaliemia. Manejo de electrolitos hiperfosfatemia, hipofosfatemia. Manejo de electrolitos hipermagnesemia, hipomagnesemia. Manejo de lquidos/electrolitos. Monitorizacin de electrolitos.Control de peso. Cuidados personales: medicacin parenteral. Equilibrio electroltico y acido - base. Equilibrio hdrico. Hidratacin. Termorregulacin. Termorregulacin: Neonato.

DOMINIO ELIMINACION13.- Diagnstico realEtiqueta.- 00023 RETENCIN URINARIA (1986).Definicin.- Vaciado incompleto de la vejiga.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Ausencia de diuresis. Distensin vesical. Goteo. Disuria. Micciones frecuentes. Incontinencia por rebosamiento. Orina residual. Sensacin de replecin vesical. Micciones de poca cantidad.00023 RETENCIN URINARIA R/CFactores relacionados:Obstruccin. Alta presin uretral, Inhibicin del arco reflejo. Esfnter potente.Lograr el vaciado completo de la vejiga.Cuidados de la retencin urinaria. Cuidados del catter urinario. Irrigacin de la vejiga. Manejo de eliminacin urinaria. Manejo de la medicin. Manejo de lquidos. Monitorizacin de lquidos. Sondaje vesical. Sondaje vesical: intermitente.

Eliminacin urinaria. Respuesta a la medicacin. --Estado neurolgico: Funcin sensitiva/ motora medular.

-Control de sntomas.

-Continencia urinaria.

-Eliminacin

14.-Diagnstico realEtiqueta.- 00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL (1986)Definicin.- Prdida de orina continua e imprevisible.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensin o falta de inhibicin de las contracciones o espasmos vesicales.-Incontinencia refractaria al tratamiento.-Nicturia.-Falta de conciencia del llenado vesical.-Falta de conciencia de la incontinencia.00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL R/CFactores relacionados:Neuropatas que impiden la transmisin del reflejo indicador de replecin vesical. Contraccin independiente del reflejo detrusor debida a ciruga. Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios de la mdula espinal. Anomala anatmica (fstula). Disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en momentos imprevisibles.Manejar la prdida de orina continua e imprevisible, evitando complicaciones

-Ayuda con los autocuidados: aseo.

-Cuidados de la incontinencia urinaria.

-Cuidados perineales.

-Sondaje vesical.

-Manejo de bioseguridad.

-Entrenamiento de la vejiga urinaria.

-Entrenamiento del habito urinario

-Eliminacin urinaria.

-Continencia urinaria.

- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

-Auto cuidado: higiene.

-Auto cuidado: uso de inodoro.

15.- Diagnstico realEtiqueta.- 00014 INCONTINENCIA FECAL (1975, 1998).Definicin.- Cambio en el hbito de eliminacin fecal normal caracterizado por la emisin involuntaria de heces.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes-Goteo constante de heces blandas.-Olor fecal.-Manchas fecales en la ropa.-Manchas fecales en la ropa de cama.-Incapacidad para retrasar la defecacin.-Incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.-Falta de atencin a la urgencia de defecar.-Reconoce la replecin rectal pero informa de incapacidad para eliminar las heces formadas.-Piel perianal enrojecida.-Informes de incapacidad para notar la sensacin de replecin rectal.-Urgencia.00014 INCONTINENCIA FECAL R/CFactores relacionados:Presin abdominal anormalmente alta. Presin intestinal anormalmente alta. Diarrea crnica. Lesiones colrectales. Hbitos dietticos. Factores del entorno (ej.: inodoro inaccesible). Declinacin general en el tono muscular. Inmovilidad. Deterioro cognitivo. Deterioro de la capacidad de contener las heces. Vaciado intestinal incompleto. Abuso de los laxantes. Prdida de control del esfnter rectal. Lesin de los nervios motores superiores. Medicamentos. Anomalas del esfnter rectal. Impactacin. Estrs. Dficit de autocuidado en el uso del inodoro. Lesin de los nervios motores inferiores.Lograr el manejo de eliminacin fecal caracterizado por la emisin involuntaria de heces.Ayuda con los autocuidados: aseo, cuidados de incontinencia intestinal, cuidados en la incontinencia intestinal: encopresis, cuidados perineales, irrigacin intestinal, manejo de la diarrea, manejo intestinal.

Control del sntoma. Cuidados personales bao. Cuidados personales higiene. Cuidados personales: uso del inodoro.

16.-Diagnstico realEtiqueta.- 00013 DIARREA (1975, 1998).Definicin. Eliminacin de heces lquidos, no formadas.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Dolor abdominal.-Eliminacin mnima de 3 deposiciones lquidas por da.-Calambres.-Sonidos intestinales hiperactivos.-Urgencia para defecar.00013 DIARREA R/CFactores relacionados:- Psicolgicos: Alto grado de estrs y ansiedad.- Situacionales: Efectos adversos de los medicamentos. Abuso de alcohol. Contaminantes. Abuso de laxantes. Radiacin. Toxinas. Viajes. Alimentacin por sonda.- Fisiolgicos: Procesos Infecciones. Inflamacin. Irritacin. Malabsorcin. Parsitos.Lograr controlar la eliminacin de heces lquidos, no formadas.Manejo de la diarrea, manejo de la medicacin, manejo de la nutricin, manejo de lquidos, manejo de lquidos/ electrlitos, manejo del peso, monitorizacin de electrlitos, monitorizacin de lquidos, prescribir medicacin, vigilancia de la piel.

Continencia intestinal. Eliminacin intestinal. Equilibrio electroltico y cido base. Equilibrio hdrico. Funcin gastrointestinal. Hidratacin. Autocuidado: medicacin no parental. Autocuidado de la ostoma.

17.-Diagnstico realEtiqueta.- 00011 ESTREIMIENTO (1975, 1998).Definicin.- Disminucin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Dolor abdominal.-Sensibilidad abdominal con resistencia muscular palpable.-Sensibilidad abdominal sin resistencia muscular palpable.-Anorexia.-Presentaciones atpicas en adultos ancianos (ej: cambios del estado mental, incontinencia urinaria, cadas inexplicables, aumento de la temperatura corporal).-Ruidos abdominales.-Sangre roja brillante en las heces.- Cambios en el patrn intestinal-Disminucin de la frecuencia.-Disminucin del volumen de las heces.-Distensin abdominal.-Sensacin de plenitud rectal.-Sensacin de presin rectal.-Fatiga generalizada.-Heces duras, secas y formadas.-Cefaleas.-Sonidos abdominales hiperactivos.-Sonidos abdominales hipoactivos.-Aumento de la presin abdominal.-Indigestin.-Nuseas.-Rebosamiento de heces lquidas.-Masa abdominal palpable.-Masa rectal palpable.-Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto.-Matidez a la percusin abdominal.-Dolor al defecar.-Flatulencia grave.-Esfuerzo con la defecacin.-Incapacidad para eliminar las heces.-Vmitos.00011 ESTREIMIENTO (1975, 1998).Factores relacionados:- Funcionales: Debilidad de los msculos abdominales. Negacin habitual de urgencia para defecar. Ignorar la urgencia para defecar. Uso inadecuado del inodoro (ej.: falta de tiempo, posicin inadecuada para defecar, falta de intimidad). Hbitos de defecacin irregulares. Actividad fsica insuficiente. Cambios ambientales recientes.- Psicolgicos: Depresin. Estrs emocional. Confusin mental.- Farmacolgicos: Anticidos que contienen aluminio. Anticolinrgicos. Anticonvulsivos. Antidepresivos. Agentes antilipmicos. Sales de bismuto. Carbonato clcico. Bloqueantes de los canales del calcio. Diurticos. Sales de hierro. Sobredosis de laxantes. Antiinflamatorios no esteroideos. Opiceos. Fenotiazidas. Sedantes. Simpaticomimticos.- Mecnicos: Desequilibrio electroltico. Hemorroides. Enfermedad de Hirschsprung (Megacolon congnito aganglinico). Deterioro neurolgico. Obesidad. Obstruccin posquirrgica. Embarazo. Agrandamiento prosttico. Absceso rectal. Fisura rectal o anal. Estenosis rectal o anal. Prolapso rectal. Ulcera rectal. Rectocele. Tumores.- Fisiolgicos: Cambio en el patrn de alimentacin. Cambio en el tipo de alimentos ingeridos. Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal. Deshidratacin. Denticin inadecuada. Higiene oral inadecuada. Aporte insuficiente de fibras. Aporte insuficientes de lquidos. Malos hbitos alimentarios.Lograr la normal evacuacin intestinal, completa de heces

Entrenamiento intestinal, etapas en la dieta, manejo de lquidos, manejo del estreimiento/ impactacin, manejo intestinal, monitorizacin de lquidos, prescribir medicacin diettica (frutas y verduras).Administracin de medicacin: oral, administracin de medicacin: rectal, ayuda con los autocuidados: aseo, cuidados de la ostoma, cuidados del carcter gastrointestinal, disminucin de la flatulencia, fomento del ejercicio, terapia de ejercicios: deambulacin, terapia de ejercicios: movilidad articular, terapia de relajacin simple.

Eliminacin intestinal. Funcin gastrointestinal. Severidad de las nuseas y vmitos. Autocuidado: medicacin no parenteral. Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. Hidratacin. Conducta de adhesin: dieta saludable.

18.- Diagnstico realEtiqueta.- 00196 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (2008, LOE 2.1)Definicin.- Aumento, disminucin ineficaz o la falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.VALORACION

S ODIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC) E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Calambres abdominales.- Ausencia de ventosidades.-Distensin abdominal.-Dolor abdominal.-Vaciado gstrico acelerado.-Residuo gstrico de color bilioso.-Cambio en los ruidos intestinales (p. ej., ausentes, hipoactivos, hiperactivos).-Diarrea.-Heces secas.-Eliminacin dificultosa de las heces.-Heces duras.-Aumento del residuo gstrico.-Nuseas.-Regurgitacin.Vmitos.00196 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL R/CFactores relacionados:Envejecimiento. Ansiedad. Nutricinenteral. Intolerancia alimentaria (p. ej., al gluten a la lactosa). Inmovilidad. Ingestin de contaminantes (p. ej., alimentos, agua). Malnutricin. Agentes farmacolgicos (por ej., narcticos / opiceos, laxantes, antibiticos, anestesia). Prematuridad. Estilo de vida sedentario. Ciruga.Lograr manejar la disminucin ineficaz o la falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.

Manejo de las nuseas. Manejo de los trastornos de la alimentacin. Manejo del estreimiento/impactacin. Manejo del vmito. Manejo intestinal. Manejo de la diarrea.Conocimiento: dieta. Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

19.-Diagnstico realEtiqueta.- 00197 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (2008, LOE 2.1)Definicin.- Riesgo de aumento, disminucin ineficacia o falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Factores de riesgo. Ciruga abdominal.-Envejecimiento.-Ansiedad.-Cambio en la alimentacin.-Cambio en el agua.-Disminucin de la circulacin gastrointestinal.-Diabetes mellitus; Intolerancia alimentaria (p. ej., al gluten, a la lactosa).-Enfermedad por reflujo gastroesofgico(ERGE).-Inmovilidad.-Infeccin (p. ej., bacteriana, parasitaria, vrica).-Medicamentos (p. ej., antibiticos, laxantes, narcticos / opiceos, Inhibidores de la bomba de protones).-Prematuridad.-Estilo de vida sedentario.-Estrs.-Preparacin insalubre de alimentos.00197 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL

Evitar aumento, disminucin o falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.

Monitorizacin nutricional. Vigilancia. Manejo intestinal. Fomento del ejercicio. Succin nutritiva del bebe.

Conocimiento: dieta. Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. Control de riesgo. Nivel de fatiga.

20.-Diagnstico realEtiqueta. 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (1980, 1996, 1998).Definicin.- Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolo capilar.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Gasometra arterial anormal.-PH arterial anormal.-Respiracin anormal (p. ej., frecuencia, ritmo, profundidad).-Color anormal de la piel (p. ej., plida, ciantica).-Confusin; Cianosis (slo en neonatos).-Disminucin del dixido de carbono.-Diaforesis. Disnea. Cefalea al despertar.-Hipercapnia. Hipoxemia. Hipoxia. Irritabilidad.-Aleteo nasal. Agitacin. Somnolencia.-Taquicardia. Trastornos visuales.00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/CFactores relacionados:Cambios de la membrana alveolar-capilar. Desequilibrio en la ventilacin-perfusin.Mejorar la oxigenacin en la membrana alveolo capilar.

Cuidados intra parto: parto de alto riesgo, manejo cido base: acidosis metablica, manejo cido base: acidosis respiratoria, manejo cido base: alcalosis metablica, manejo cido base: alcalosis respiratoria, manejo de las vas areas, mejorando la tos, monitorizacin cido base oxigenoterapia.Aspiracin de las vas areas, ayuda a la ventilacin, cuidados del drenaje torcico, cuidados del embolismo: pulmonar, destete de la ventilacin mecnica, fisioterapia respiratoria, manejo de la alergia, manejo de lquidos, manejo del shock, monitorizacin de lquidos, precauciones para evitar la aspiracin, regulacin hemodinmica, terapia de ejercicios: deambulacin, ventilacin mecnica.Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. Estado respiratorio: ventilacin. Perfusin tisular: pulmonar. Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto. Estado cardiopulmonar. Perfusin tisular: celular. Perfusin tisular: perifrica.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO21.- Diagnstico realEtiqueta 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (1973, 1998).Definicin.- Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.

VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Disminucin del tiempo de reaccin. Dificultad para girarse. Ocuparse en sustituciones del movimiento (p. ej., aumento de la tencin a la actividad de otro, conducta controladora, centrarse en la incapacidad/ actividad previa a la enfermedad). Disnea de esfuerzo. Cambios en la marcha. Movimientos espasmdicos. Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras groseras. Limitacin de la capacidad. para las habilidades motoras finas. Limitacin de la amplitud de movimientos. Temblor inducido por el movimiento. Inestabilidad postural. Enlentecimiento del movimiento. Movimientos descoordinados.00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/CFactores relacionados:Intolerancia a la actividad. Alteracin del metabolismo celular. Ansiedad. ndice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad. Deterioro cognitivo. Contracturas. Creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la edad. Deterioro del estado fsico. Disminucin de la resistencia. Estado de humor depresivo. Disminucin del control muscular. Disminucin de la masa muscular. Disminucin de la fuerza muscular. Conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad fsica; Retraso en el desarrollo; Malestar; Falta de uso; Rigidez articular; Falta de apoyos ambientales (p. ej., fsicos o sociales); Limitacin de la resistencia cardiovascular; Prdida de la integridad de las estructuras seas; Malnutricin; Medicamentos; Deterioro musculosqueltico; Deterioro neuromuscular; Dolor; Prescripcin de restriccin de movimientos; Reticencia a iniciar el movimiento; Estilo de vida sedentario; Deterioro sensorioperceptivo.Logara movimiento del cuerpo o de una o ms extremidades de acuerdo a la tolerancia.Cambio de posicin, cambio de posicin: neurolgico, cambio de posicin: silla de ruedas, cuidados de traccin/ inmovilizacin, cuidados del paciente encamado, fomento de ejercicios: extensin, fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin, manejo ambiental, mejora de la perfusin cerebral, terapia de ejercicios: control muscular, terapia de ejercicios: movilidad articular.

Posicin corporal: autoiniciada. Movimiento coordinado. Movilidad. Ambular: silla de ruedas. Autocuidado: actividades de la vida diaria (ABD). Conducta de prevencin de cadas. Control de riesgo: salud cardio bascular. Estado respiratorio. Funcin esqueltica. Tolerancia a la actividad.

22.- Diagnstico realEtiqueta 0108 DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE (1980, 1998).Definicin.- Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por uno mismo las actividades de bao/ higiene.VALORACION

S O

DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Incapacidad para acceder al cuarto de bao. Incapacidad para secarse el cuerpo. Incapacidad para obtener los artculos de bao. Incapacidad para obtener una fuente de agua. Incapacidad para regular el agua del bao. Incapacidad para lavarse el cuerpo.0108 DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE R/CFactores relacionados:Deterioro cognitivo. Disminucin de la motivacin. Barreras ambientales. Incapacidad para percibir una parte del cuerpo. Incapacidad para percibir las relaciones espaciales. Deterioro musculosqueltico. Deterioro neuromuscular. Dolor. Deterioro de la percepcin. Ansiedad grave. Debilidad.Realizar o completar actividades de bao/ higiene por uno mismo

Ayuda con los autocudiados: bao / higiene, bao, cuidados de bebs, cuidados de las lentillas de contacto, cuidados de las uas, cuidados de los odos, cuidados de los ojos, cuidados de los pies, cuidados del cabello, cuidados perineales.Apoyo emocional, apoyo en toma de decisiones, ayuda al autocuidado, cuidado de la piel.

Autocuidado: bao. Autocuidados: higiene: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD). Satisfaccin del paciente/ usuario: asistencia funcional, cuidado fsico. Motivacin. Movilidad. Autocuidados: higiene bucal. Atencin al lado afectado. Conocimientos: mecanismos corporales. Movimiento coordinado

23.-Diagnstico realEtiqueta 00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN (1980, 1998).Definicin.- Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacin.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca. Incapacidad para masticar la comida. Incapacidad para completar una comida. Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios. Incapacidad para manejar los utensilios. Incapacidad para ingerir los alimentos de forma socialmente aceptable. Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura. Incapacidad para ingerir alimentos suficientes. Incapacidad para mover los alimentos en la boca. Incapacidad para abrir los recipientes. Incapacidad para coger la taza o el vaso. Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin. Incapacidad para deglutir los alimentos. Incapacidad para usar dispositivos de ayuda.00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN R/CFactores relacionados:Deterioro cognitivo. Disminucin de la motivacin. Malestar. Barreras ambientales. Fatiga. Deterioro musculosqueltico. Deterioro neuromuscular. Dolor. Deterioro perceptual. Ansiedad grave. Debilidad.Realizar o completar las actividades de autoalimentacin.Alimentacin, ayuda con los autocuidados en la: alimentacin, terapia de deglucin, manejo ambiental, manejo de la nutricin, mantenimiento de la salud bucal.Enseanza: individual, fomento de la comunicacin: dficit auditivo, fomento de la comunicacin: dficit visual, manejo del dolor.

Autocuidados: comer. Estado de deglucin. Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD). Control de nuseas y vmito. Movimiento articular dedos. Nivel de malestar. Prevencin de la aspiracin. Resistencia. Satisfaccin del paciente/ usuario: Asistencia funcional. Satisfaccin del paciente/ usuario: cuidado fsico. Motivacin. Autocontrol de la ansiedad.

24.- Diagnostico realEtiqueta.- 00029 DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (1975, 1996, 2000).Definicin.- La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:-Alteracin de la frecuencia o el ritmo cardacos: Arritmias. Bradicardia. Cambios del ECG. Palpitaciones. Taquicardia.-Alteracin de la precarga: Disminucin de la presin venosa central (PVC). Disminucin de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP). Edema. Fatiga. Aumento de la PVC. Aumento de la PEAP. Ingurgitacin yugular. Murmullos. Aumento de peso.-Alteracin de la poscarga: Piel fra y sudorosa. Disnea. Disminucin de los pulsos perifricos. Disminucin de la resistencia vascular pulmonar (RVP). Disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS). Aumento de la resistencia vascular pulmonar RVP. Aumento de la resistencia vascular sistmica RVS. Oliguria. Prolongacin del tiempo de llenado capilar. Cambios del color de la piel; Variaciones en la lectura de la presin arterial.-Alteracin de la contractilidad: Crepitantes. Tos. Disminucin de la fraccin de eyeccin. Disminucin del ndice de trabajo ventricular izquierdo (LVSWI). Disminucin del ndice de volumen sistlico (IVS). Disminucin del ndice cardaco. Ortopnea. Disnea paroxstica nocturna. Sonidos S3. Sonidos S4.- Conductuales / emocionales: Ansiedad, agitacin.00029 DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO R/CFactores relacionados.Alteracin de la frecuencia cardaca. Alteracin del ritmo cardaco. Alteracin del volumen de eyeccin. Alteracin de la pos carga. Alteracin de la contractilidad. Alteracin de la precarga.Mejorar la funcin del corazn para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

Cuidados cardacos, cuidados circulatorios: dispositivos de ayuda mecnico, cuidados circulatorios: insuficiencia arterial, cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, manejo cido base, manejo cido base: acidosis metablica, manejo cido base: acidosis respiratoria, manejo cido base: alcalosis metablica, manejo cido base: alcalosis respiratoria, manejo de electrlitos: hipercalcemia, manejo de electrlitos: hipercaliemia, manejo de electrlitos: hiperfosfatemia, manejo de elctrlitos: hipermagnesemia, manejo de electrlitos: hipernatremia, manejo de electrlitos: hipocalcemia, manejo de electrlitos: hipocaliemia, manejo de elctrlitos: hipofosfatemia, manejo de electrlitos: hipomagnesemia, manejo de electrlitos: hiponatremia, monitorizacin cido base, monitorizacin de electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin neurolgica, prevencin del shock.

Estado circulatorio. Estado cardiopulmonar. Perfusin tisular: cardaca. Perfusin tisular: celular. Efectividad de la bomba cardaca. Perfusin tisular: perifrica. Severidad de la sobre carga de lquidos. Autocontrol de la enfermedad cardaca. Equilibrio electroltico acido - base. Equilibrio hdrico. Estado neurolgico: autnomo. Estado respiratorio. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Estado respiratorio: ventilacin. Perfusin tisular: pulmonar. Signos vitales. Severidad en la prdida de sangre. Hidratacin. Nivel de ansiedad.

25.-Diagnstico realEtiqueta.- 00033 DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTNEA (1992).Definicin.- Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Disminucin de la cooperacin. Disminucin de la presin de oxgeno (pO2). Disminucin de la saturacin de oxgeno (SaO2). Disminucin del volumen circulante (volumen tidal o volumen corriente). Disnea. Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de la tasa metablica. Aumento de la pCO2. Agitacin creciente. Uso creciente de los msculos accesorios. Expresa aprensin.00033 DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTNEA (1992).Factores relacionados:Factores metablicos. Fatiga de los msculos respiratorios.Mejorar la capacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.

Aspiracin de las vas areas, ayuda a la ventilacin, cambio de posicin, control de infecciones, destete de la ventilacin mecnica, disminucin de la ansiedad, fisioterapia respiratoria, manejo ambiental: confort, manejo de las vas areas, manejo de las vas areas artificiales, manejo de lquidos, mantenimiento de la salud bucal, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, oxigenoterapia, precauciones para evitar la aspiracin, protecciones contra las infecciones, reposicin de lquidos, tcnica de relajacin, ventilacin mecnica, vigilancia de la piel.

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Estado respiratorio: ventilacin. Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto. Signos vitales. Equilibrio electroltico y cido base. Estado cardio pulmonar. Estado neurolgico: consciencia. Respuesta al destete de la ventilacin mecnica: adulto. Nivel de ansiedad. Estado respiratorio.

26.-Diagnostico realEtiqueta.- 00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (1980, 1996, 1998).Definicin.- La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Alteraciones en la profundidad respiratoria. Alteracin de los movimientos torcicos. Asuncin de la postura de trpode. Bradipnea. Disminucin de la presin espiratoria. Disminucin de la presin inspiratoria. Disminucin de la ventilacin por minuto. Disminucin de la capacidad vital. Disnea. Aumento del dimetro anteroposterior del trax. Aleteo nasal. Ortopnea. Fase espiratoria prolongada. Respiracin con los labios fruncidos. Taquipnea. Uso de los msculos accesorios para respirar.00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ R/CFactores relacionados:Ansiedad; Posicin corporal. Deformidad sea. Deformidad de la pared torcica. Deterioro cognitivo. Fatiga. Hiperventilacin. Sndrome de hipoventilacin. Deterioro musculosqueltico. Inmadurez neurolgica. Disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios. Obesidad. Dolor. Deterioro de la percepcin. Fatiga de los msculos respiratorios. Lesin de la mdula espinal.ProporcionarVentilacin adecuada.Ayuda a la ventilacin, destete de la ventilacin mecnica, manejo de las vas areas, monitorizacin de los signos vitales, monitorizacin respiratoria, oxigenoterapia, ventilacin mecnica, fisioterapia respiratoria.

Estado respiratorio: ventilacin. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto. Control de riesgo: proceso infeccioso. Signos vitales. Estado respiratorio.

27.- Diagnostico realEtiqueta. 00034 RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE (1992).Definicin.- Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles del soporte ventilatorio mecnico, lo que interrumpe y prolonga el perodo de destete.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes: LeveMalestar al respirar. Expresin de la sensacin de necesidad creciente de oxgeno. Fatiga. Concentracin creciente en la respiracin. Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la mquina; Agitacin. Ligero aumento de la frecuencia respiratoria en comparacin con la frecuencia de referencia. Sensacin de calor. ModeradaAumento de la frecuencia respiratoria basal (< 5 respiraciones/ minuto). Cambios de coloracin. Disminucin de la entrada de aire en la auscultacin. Diaforesis. Hipervigilancia de las actividades. Incapacidad para cooperar. Incapacidad para responder a las instrucciones. Palidez. Ligera cianosis. Ligero aumento de la presin arterial respecto a la basal (< 20 mmHg.). Ligero aumento de la frecuencia cardaca respecto a la basal ( 20 mmHg). Aumento de la frecuencia cardiaca respecto a la basal (> 20 latidos / minuto). Respiracin abdominal paradjica. Diaforesis profusa. Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a la basal. Respiracin superficial.Etiqueta. 00034 RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE R/CFactores relacionados:- Fisiolgicos: Nutricin inadecuada. Limpieza ineficaz de las vas areas. Deterioro del patrn del sueo. Dolor no controlado.- Psicolgicos: Ansiedad. Disminucin de la motivacin. Disminucin de la autoestima. Temor. Desesperanza. Falta de confianza en la enfermera. Conocimientos deficientes sobre el proceso de destete. Percepcin del paciente de ineficacia en la habilidad para el destete. Impotencia.- Situacionales: Entorno adverso (p. ej., entorno ruidoso, activo). Acontecimientos negativos en la habitacin. Baja proporcin enfermera - paciente. Equipo de enfermeras desconocido para el paciente. Antecedentes de mltiples fracasos en el intento de destete. Historia de dependencia ventilatoria de ms de 4 das. Soporte social inadecuado. Ritmo inapropiado en la reduccin del soporte ventilatorio. Episodios de demanda de energa incontrolados.Mejorar la capacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles del soporte ventilatorio mecnico,Ayuda a la ventilacin, destete de la ventilacin mecnica, manejo ambiental: seguridad, manejo de las vas areas, manejo de las vas areas artificiales, precauciones para evitar la aspiracin, ventilacin mecnica.Disminucin de la ansiedad, enseanza: procedimiento/ tratamiento, fomento de la comunicacin: dficit, manejo ambiental: confort, tcnica de relajacin, terapia de relajacin simple, vigilancia.

Estado respiratorio ventilacin. Signos vitales. Respuesta al destete de la ventilacin mecnica: adulto. Autocontrol de la ansiedad. Nivel de ansiedad. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Recuperacin posterior al procedimiento. Estado respiratorio.

Diagnstico realEtiqueta.- 00024 PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica) (1980, 1998).Definicin.- Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC) E

Caractersticas definitorias o datos relevantes: Renales: Alteracin de la presin sangunea por encima o por debajo de los parmetros aceptables. Hematuria. Oliguria o anuria. Elevacin de la proporcin BUN / creatinina. Cerebrales: Anomalas del habla. Cambios en las reacciones pupilares. Debilidad o parlisis de las extremidades. Alteracin del estado mental. Dificultad para deglutir. Cambios en la respuesta motora. Cambios comportamentales. Cardiopulmonares: Alteracin de la frecuencia respiratoria por encima o por debajo de los parmetros aceptables. Uso de los msculos accesorios. Relleno capilar superior a los 3 segundos. Gasometra arterial anormal. Dolor torcico. Sensacin de muerte inminente. Broncospasmo. Disea. Arritmias. Aleteo nasal. Retraccin torcica. Gastrointestinales: Sonidos intestinales hipo activos o ausentes. Nuseas. Distensin abdominal. Dolor o sensibilidad abdominal. Perifricas: Disminucin de las pulsaciones arteriales, Palidez al elevar la extremidad que no se recupera al volver a bajar la extremidad. Claudicacin. Enlentecimiento en la curacin de las lesiones. Cambios de la presin arterial en las extremidades. Soplos. Pulsos dbiles o ausentes. Edema. Signo de Homan positivo. Alteracin de las caractersticas de la piel (vello, uas. humedad). Decoloracin de la piel. Cambios en la temperatura de la piel. Alteracin de la sensibilidad.00024 PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ (especificar el tipo: renal, cerebral, cardio pulmonar, gastrointestinal, perifrica). R/CFactores relacionados:Hipovolemia. Hipervolemia. Interrupcin del flujo arterial. Problemas de intercambio. Interrupcin del flujo venoso. Reduccin mecnica del flujo venoso o arterial. Hipoventilacin. Deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana capilar o alveolar. Desequilibrio ventilacin / perfusin. Disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre. Envenenamiento enzimtico. Alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.Mejorar el aporte de oxgeno que favorezca la capacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.Interpretacin de datos de laboratorio, manejo de la hipovolemia, manejo de lquidos/ electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, oxigenoterapia, regulacin hemodinmica.

Perfusin tisular: perifrica. Perfusin tisular: celular. Integridad tisular: piel y membrana mucosas. Estado circulatorio. Curacin de la herida: Primera, segunda intencin.

28.- Diagnostico realEtiqueta.- 00200 RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR CARDACA (2008, LOE 2.1)Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria). Que puede comprometer la salud

VALORACION

S ODIAGNOSTICO (NANDA) AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC) E

Factores relacionados:Anticonceptivos orales. Ciruga cardaca. Taponamiento cardaco. Espasmo de la arteria coronaria. Conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo modificables (p.ej., tabaquismo, estilo de vida sedentario, obesidad). Diabetes mellitus. Elevacin de la protena C reactiva. Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. Hiperlipidemia. Hipertensin. Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Abuso de sustancias00200 RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR CARDACA F/R(Considerar los factores de riesgos identificados en la valoracin).Evitar disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria). Que puede comprometer la salud

Cuidados cardiacos. Cuidados cardiacos: agudos. Manejo de lquidos. Manejo de la disrritmia. Manejo del shock: cardiaco. Monitorizacin de lquidos. Monitorizacin hemodinmica invasiva. Monitorizacin de los signos vitales .Precauciones cardiacas. Precauciones circulatoria. Regulacin hemodinmica. Resucitacin neonato.

Efectividad de la bomba cardaca. Perfusin tisular: cardaca. Estado circulatorio. Perfusin tisular: pulmonar. Signos vitales. Equilibrio electroltico y cido base. Estado cardio pulmonar. Estado respiratorio. Equilibrio hdrico.

28.-Diagnostico realEtiqueta.- 00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ (2008, LOE 2.1).Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer la salud.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo:Tiempo de tromboplastina parcial anormal. Tiempo de protrombina anormal. Segmento ventricular izquierdo acintico. Aterosclerosis artica. Diseccin arterial. Fibrilacin auricular. Mixoma auricular. Tumor cerebral. Estenosis carotidea. Aneurisma cerebral. Coagulopata (p. ej., anemia de clulas falciformes). Miocardiopata dilatada. Coagulacin intravascular diseminada; Embolismo. Traumatismo cerebral. Hipercolesterolemia; Hipertensin. Endocarditis infecciosa. Trombosis de la aurcula izquierda. Prtesis valvular mecnica. Estenosis mitral. Neoplasia cerebral. Infarto de miocardio reciente. Sndrome del nodo sinusal. Abuso de sustancias. Terapia tromboltica. Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (bypass cardiopulmonar, medicamentos).00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ F/R(Considerar los factores de riesgo identificados en la valoracin). Evitar la disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer la salud.Interpretacin de datos de laboratorio, manejo de la hipovolemia, manejo de lquidos/ electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, oxigenoterapia, regulacin hemodinmica.

Control de las convulsiones. Perfusin tisular: cerebral. Estado neurolgico: conciencia. Estado neurolgico: control motor central. Nivel de agitacin. Estado neurolgico. Nivel de confusin aguda. Control de riesgo hipertermia / hipotermia.

30.-Diagnostico realEtiqueta.- 00228 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZDefinicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la saludVALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo-Edad > 60 aos-Falta de conocimientos sobre los factores agravantes (p.ej., tabaquismo estilo de vida sedentario, traumatismo, obesidad, ingesta de sal inmovilidad)-Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (p.ej., diabetes, hiperlipidemia)-Diabetes mellitus-Procedimientos endovasculares-Hipertensin-Estilo de vida sedentario-Tabaquismo00228 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ Evitar la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud

Interpretacin de datos de laboratorio, manejo de la hipovolemia, manejo de lquidos/ electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, oxigenoterapia, regulacin hemodinmicaControl de las convulsiones. Perfusin tisular: cerebral. Estado neurolgico: conciencia. Estado neurolgico: control motor central. Nivel de agitacin. Estado neurolgico. Nivel de confusin aguda. Control de riesgo hipertermia / hipotermia

40.-Diagnostico realEtiqueta.- 00202 RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL INEFICAZ (2008, LOE 2.1).Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede comprometer la saludVALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

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IEVALUACION (NOC)

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Factores relacionados:Aneurisma aorto abdominal. Sndrome compartimental abdominal. Tiempo de tromboplastina parcial anormal. Tiempo de protrombina anormal; Hemorragia gastrointestinal aguda. Edad > 60 aos; Anemia. Coagulopata (p. ej., anemia de clulas falciformes). Diabetes mellitus. Coagulacin intravascular diseminada; Sexo femenino. Varices gastroesofgicas. Enfermedad gastrointestinal (p. ej., lcera gstrica o duodenal, colitis isqumica, pancreatitis isqumica). Inestabilidad hemodinmica. Disfuncin heptica. Infarto de miocardio. Eyeccin ventricular izquierda disminuida. Fallo renal. Tabaquismo. Accidente cerebrovascular. Trauma. Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (por ejemplo, bypass cardiopulmonar, medicamentos, anestesia, ciruga gstrica). Enfermedad vascular (por ejemplo, enfermedad vascular perifrica, enfermedad oclusiva aortoilaca).00202 RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL INEFICAZEvitar disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede comprometer la saludInterpretacin de datos de laboratorio, manejo de la hipovolemia, manejo de lquidos/ electrlitos, monitorizacin de lquidos, monitorizacin de los signos vitales, oxigenoterapia, regulacin hemodinmica.

Perfusin tisular: rganos abdominales. Equilibrio electroltico y cido - base. Equilibrio hdrico. Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. Funcin gastro intestinal.

41.-Diagnostico realEtiqueta.- 00203 RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ (2008, LOE 2.1).Definicin.- Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

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PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo:Sndrome compartimental abdominal. Edad avanzada. Necrosis cortical bilateral. Quemaduras. Ciruga cardiaca. Bypass cardiopulmonar. Diabetes mellitus. Exposicin a nefrotoxinas. Sexo femenino. Glomerulonefritis; Hipertensin. Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Infeccin (por ejemplo, sepsis. infeccin localizada). Nefritis intersticial. Malignidad. Hipertensin maligna. Acidosis metablica. Politraumatismo. Pielonefritis. Estenosis de la arteria renal. Enfermedad renal (rin poliqustico). Tabaquismo. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (por ejemplo, medicamentos, ciruga). Embolia vascular. Vasculitis00203 RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ F/REvitar disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud.

Interpretacin de datos de laboratorio. Manejo de la hipovolemia. Manejo de lquidos. Manejo de electrolitos Regulacin hemodinmica.

Funcin renal. Equilibrio hdrico. Eliminacin urinaria. Hidratacin. Severidad de la sobre carga de lquidos. Equilibrio electroltico y cido base. Estado circulatorio.

42.-Diagnostico realEtiqueta.- 00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ (2008, LOE 2.1).Definicin.- Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC) IEVALUACION (NOC) E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Ausencia de pulsos. Alteracin de la funcin motora. Alteracin de las caractersticas de la piel (color, elasticidad, vello, hidratacin uas, sensibilidad, temperatura). ndice tobillo brazo 3 segundos. Claudicacin. Las extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas. Retraso en la curacin de las heridas perifricas. Disminucin de los pulsos. Edema. Dolor en las extremidades. Soplo femoral. Distancias totales ms cortas en la prueba de caminar seis minutos a pie. Distancias ms cortas sin dolor en la prueba de caminar seis minutos a pie. Parestesia. Palidez de la piel a la elevacin.00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ R/CFactores relacionados:Conocimiento deficientes sobre los factores agravantes (por ejemplo, tabaquismo, sedentarismo, traumatismo, obesidad, aporte de sal, inmovilidad). Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (por ejemplo, diabetes, hiperlipidemia). Diabetes mellitus. Hipertensin. Estilo de vida Sedentario. Tabaquismo.Logar circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.Interpretacin de datos de laboratorio. Manejo de la hiperglucemia. Manejo de la hipoglucemia. Cuidados de embolismo perifrico.

Perfusin tisular: perifrica. Control de riesgo. Integridad tisular: piel y membrana mucosa. Equilibrio hdrico. Estado cardiopulmonar. Control de la glucosa sangunea.

43.-Diagnostico realEtiqueta.- 00205 RIESGO DE SHOCK (2008, LOE 2.1).Definicin.- Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.VALORACION

S ODIAGNOSTICO (NANDA) AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgoHipotensin. Hipovolemia. Hipoxemia. Hipoxia. Infeccin. Sepsis. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).00205 RIESGO DE SHOCK F/R

Evitar aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.

Administracin de medicacin. Manejo del shock. Manejo del shock: cardiaco. Manejo del Shock: vasognico. Manejo del Shock: Volumen. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV). Prevencin del Shock. Funcin intravenosa (IV)

Conducta de cumplimiento. Control de la reaccin de la transfusin sangunea. Control del riesgo. Cuidados personales: medicacin parenteral. Estado circulatorio. Estado de los signos vitales. Hidratacin. Respuesta a la medicacin.

44.-Diagnostico realEtiqueta.- 00206 RIESGO DE SANGRADO (2008, LOE 2.1).Definicin.- Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.VALORACION

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PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo:Aneurisma. Circuncisin. Conocimientos deficientes. Coagulacin intravascular diseminada;.Antecedentes de cadas. Desordenesgastrointestinales(p.ej.,enfermedad ulcerosa gstrica, plipos, varices). Deterioro de la funcin heptica (p. ej., cirrosis, hepatitis). coagulopatas esenciales (p. ej.,trombocitopenia). Complicaciones postparto (p.ej., atona uterina, retencin de la placenta). Complicaciones relacionadas con el embarazo (p. ej., placenta previa, embarazo molar, desprendimiento prematuro de placenta). Trauma. Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej., ciruga medicamentos, administracin de hemoderivados deficientes en plaquetas, quimioterapia).00206 RIESGO DE SANGRADO F/REvitar disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

Puncin intravenosa (IV).Cuidados circulatorios. Cuidados de las heridas. Cuidados del catter umbilical. Cuidados del sitio de incisin. Cuidados post parto. Disminucin de la hemorragia gastrointestinal. Disminucin de la hemorragia: heridas, nasal. Disminucin de la hemorragia tero-post parto. Control de hemorragias. Manejo de la hipovolemia. RegulacinhemodinmicaConducta de cumplimiento. Control de la reaccin de la transfusin sangunea. Control del riesgo. Cuidados personales: medicacin parenteral. Estado circulatorio. Estado de los signos vitales. Hidratacin. Respuesta a la medicacin.

DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION.45.- Diagnostico realEtiqueta.- 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (1980).Definicin.- Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

AOBJETIVO

PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

E

Caractersticas definitorias o datos relevantes:Comportamientos exagerados. Seguimiento inexacto de las instrucciones. Realizacin inadecuada de las pruebas. Comportamientos inapropiados (p. ej., histeria, hostilidad, agitacin, apata). Informa del problema.Etiqueta.- 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/RFactores relacionados:Limitacin cognitiva. Mala interpretacin de la informacin. Falta de exposicin. Falta de inters en el aprendizaje. Incapacidad para recordar. Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.Logar informacin cognitiva relacionada con un tema especfico.Educacin paterna: adolescente, educacin paterna: crianza familiar de los nios, educacin paterna: nio, educacin sanitaria, enseanza: dieta prescrita, enseanza: habilidad psicomotora, enseanza: individual, enseanza: medicamentos prescritos, enseanza: nutricin del nio pequeo, facilitar el aprendizaje.

Conocimiento: actividad prescrita, conducta sanitaria, cuidado en la enfermedad, dieta, fomento de la salud, recin nacido embarazo y puerperio, proceso de la enfermedad, recursos sanitarios, rgimen teraputico, seguridad personal.

46.- Diagnostico realEtiqueta.- 00129 CONFUSIN CRNICA (1994)Definicin.- Deterioro irreversible, de larga duracin y/o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminucin de la capacidad para interpretar los estmulos ambientales; reduccin de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectual y manifestado por trastornos de la memoria de la orientacin y de la conducta.VALORACION

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DIAGNOSTICO (NANDA)

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PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Caractersticas definitorias o datos relevantes:Alteracin de la interpretacin. Alteracin de la personalidad. Alteracin de la respuesta a los estmulos. Evidencia clnica de deterioro orgnico. Deterioro de la memoria a largo plazo. Deterioro de la memoria a corto plazo. Deterioro de la socializacin. Deterioro cognitivo de larga duracin. No hay cambios en el nivel de conciencia. Deterioro cognitivo progresivo.Etiqueta.- 00129 CONFUSIN CRNICA R/CFactores relacionados:Enfermedad de Alzheimer. Accidente cerebro-vascular. Traumatismo craneal. Psicosis de Korsakoff. Demencia multiinfarto.Controlar el deterioro irreversible, de larga duracin y/o progresivo del intelecto y de la personalidad, la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales .manifestado por trastornos de la memoria de la orientacin y de la conducta.

Apoyo a la familia, apoyo emocional, disminucin de la ansiedad, humor, identificacin de riesgos, manejo ambiental: seguridad, tcnica de relajacin, terapia ambiental, terapia musical, vigilancia: seguridad.

Orientacin cognitiva, autocontrol del pensamiento distorsionado. Ambiente seguro del hogar. Autonoma personal. Comunicacin. Deambulacin segura. Fugas. Nivel de fatiga

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION46.-Diagnostico realEtiqueta. 00124 DESESPERANZA (1986).Definicin.- Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energa en su propio provecho.

VALORACION

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PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Caractersticas definitorias o datos relevantes:Cerrar los ojos. Disminucin de las emociones. Disminucin del apetito. Disminucin de la respuesta a los estmulos. Disminucin de la verbalizacin. Falta de iniciativa. Falta de implicacin en los cuidados. Pasividad. Encogerse de hombros en respuesta a la persona que le habla. Trastorno del patrn de sueo. Volverse hacia el lado contrario de la persona que habla. Claves verbales (p.ej., contenido pesimista, No puedo, suspiros).00124 DESESPERANZA (1986).Factores relacionados:Abandono. Deterioro del estado fisiolgico. Estrs de larga duracin. Prdida de la fe en un poder espiritual. Prdida de la fe en los valores trascendentales. Prolongada restriccin de la actividad. Aislamiento social.Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energa en su propio provecho.

Apoyo emocional, apoyo en toma de decisiones, aumentar los sistemas de apoyo, dar esperanza, facilitacin del crecimiento espiritual, grupo de apoyo, potenciacin de la socializacin, terapia de reminiscencia.

Autocontrol de la depresin. Calidad de vida. Deseo de vivir. Equilibrio emocional. Aceptacin: estado de salud. Afrontamiento de problemas. Autocontrol del miedo.

DOMINIO 7 ROL RELACIONES47.- Diagnostico realEtiqueta.- 00209 RIESGO DE ALTERACION DE LA DIADA MATERNO/FETAL (2008, NDE 2.1).Definicin.- Riesgo de alteracin de la dada simbitica materno - fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.VALORACION

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PINTERVENCION (NIC)

IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo Complicaciones del embarazo (p. ej., rotura prematura de membranas, placenta previa o desprendimiento de placenta, retraso en los cuidados prenatales gestacin mltiple). Compromiso del transporte de O2 (p. ej., anemia, enfermedad cardaca, asma, hipertensin, convulsiones, parto prematuro, hemorragia). Alteracin del metabolismo de la glucosa (p. ej., diabetes, uso de esteroides). Abuso fsico. Abuso de sustancias (p. ej., tabaco, alcohol, drogas). Efectos secundarios del tratamiento (p. ej., medicamentos, ciruga, quimioterapia).

00209 RIESGO DE ALTERACION DE LA DIADA MATERNO/FETAL. F/REvitar la alteracin de la dada simbitica materno - fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.

Asesoramiento antes de la concepcin, cuidados pre natalas , monitorizacin fetal electrnica: antes del parto, Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas, Vigilancia al final del embarazo,

Conducta sanitaria pre natal, conocimiento: gestacin, consecucin de la adiccin a sustancias psicoactivas, control del riesgo, deteccin del riesgo

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS48.- Diagnostico realEtiqueta. 00114 SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO (1992, 2000).Definicin.- Trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a otro.VALORACION

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PINTERVENCION (NIC)

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Caractersticas definitorias o datos relevantes:Alienacin. Soledad. Ira. Ansiedad (p. ej., separacin). Baja autoestima crnica. Preocupacin por el traslado. Dependencia. Depresin. Temor. Frustracin. Aumento de enfermedades. Aumento de los sntomas fsicos. Manifestacin creciente de necesidades. Inseguridad. Soledad. Prdida de la identidad. Prdida de la autoestima. Pesimismo. Expresa no tener deseos de trasladarse. Baja autoestima situacional. Trastornos del patrn del sueo. Abandono. Preocupacin.

00114 SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO R/CFactores relacionados:Deterioro del estado de salud. Deterioro de la salud psicosocial. Aislamiento. Falta de un sistema de apoyo adecuado. Falta de orientacin antes del traslado. Barreras lingsticas. Prdidas. Trasladarse de un entorno a otro. Afrontamiento pasivo. Expresa sentimientos de impotencia. Imprevisibilidad de la experiencia.

Evitar trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a otro.

Apoyo emocional, apoyo espiritual, aumentar el afrontamiento, aumentar los sistemas de apoyo, escucha activa, establecimiento de objetivos comunes, terapia artstica, terapia asistida con animales, terapia de actividad, terapia de entretenimiento, terapia musical, terapia nutricional.

Afrontamiento de problemas; Autoestima. Autonoma personal; Nivel de ansiedad; Nivel de miedo; Adaptacin del nio a la hospitalizacin.

49.-Diagnostico realEtiqueta.- 00149 RIESGO DE SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO (2000).Definicin.- Riesgo de sufrir un trastorno fisiolgico o psicolgico despus del traslado de un entorno a otro.VALORACION

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IEVALUACION (NOC)

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Factores de riesgo:Deterioro del estado de salud. Falta de un sistema de soporte adecuado. Falta de asesora previa al traslado. Prdidas. Cambio ambiental de moderado a importante. Competencia mental moderada. Trasladarse de un entorno a otro. Afrontamiento pasivo. Expresa impotencia. Imprevisibilidad de la experiencia.00149 RIESGO DE SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO F/R (Tener en cuenta los factores de riesgo identificados en la valoracin)

Evitar sufrir un trastorno fisiolgico o psicolgico despus del traslado de un entorno a otro.

Apoyo emocional. Aumentar el afrontamiento. Aumentar el sistema de apoyo. Asesoramiento, Apoyo a la toma de decisiones. Establecimiento de objetivos. Manejo del riesgo.

Aceptacin del estado de salud. Afrontamiento de problemas. Autocontrol de la ansiedad. Auto cuidados actividades de la vida diaria (AVD). Autogestin de los cuidados. Estado de salud personal. Nivel de estrs

50.-Diagnostico realEtiqueta.- 00142 SNDROME TRAUMTICO DE LA VIOLACIN (1980, 1998).Defi