Dialis Peritoneal Aaa 2015 2

DIALIS PERITONEAL.

Historia El lavado peritoneal aparece con Hales

1744 para mejorar l ascitis recurrente

130 años después Weber comprueba el efecto atrayente de agua de

soluciones hipertónicas y absorción de sustancias

1923 Putnam define la fisiología y transporte

peritoneal como membrana viva

capacitada para diálisis

Las primeras experiencias de diálisis

se realizan en 1923-1945 llamada Diálisis

Interna

Durante los años sesenta se mantuvo el uso de catéteres

temporales

1973 Tenckhoff inicio el desarrollo del

catéter permanente

Funciones del riñón

Osmolaridad Electrolitos

Agua Corporal

Presión ArterialE A B

Endocrina

Urinaria

Formación de la Orina

No Urinaria

Función reguladora (Homeostasis)

•Fisiología Renal

Aparato Urinario General

La Nefrona• Estructura de la Nefrona:

• Glomérulos.• Túbulos Renales.• Aparato Yuxtaglomerular.• Las tres microcirculaciones.

Estructura del Glomérulo

• Porción vascular:• Arteriola aferente:

• Es la que entra.• Mayor calibre, alta presión y alto FS.

• Capilares glomerulares:• Son capilares que manejan altas presiones.

• Arteriola eferente:• Es la que sale.• Menor calibre y de menor presión.

• Porción Epitelial:• Cápsula de Bowman:

• Hoja visceral (en contacto con los capilares glomerulares).

• Hoja parietal (adyacente al sistema tubular)• Espacio de Bowman:

• Espacio que queda entre las dos hojas, lugar donde cae el Ultrafiltrado.

Función de los riñonesFormación

de orinaControl de la

volemia

Control de la concentración de

electrolitos

Control de la Osmolaridad Plasmática

Control de la presión arterial

sistémica

Control del equilibrio

Ácido-Base

Función Endocrina (SRAA, eritropoyetina,

PG, cininas) Gluconeogénesis

FUNCIÓN DEL APARATO EXCRETOR URINARIO

Formación de Orina• Filtración Glomérulo Renal

• Reabsorción Túbulo Renal

• Excreción Túbulo Renal

Es un proceso de aclaramiento o depuración del plasma, al atravesar el

riñón.

GLANDULA SUPRARRENAL• CORTEZA SUPRARRENAL : 3 zonas

Zona glomerular : Es la más externa (15%). Síntesis y

secreción de Mineralocorticoides (Aldosterona). Función

Incrementa ó regula la reabsorción Na+ Incrementa ó regula

la secreción K+.

La aldosterona actúa sobre las células principales de los

túbulos colectores.

Zona fascicular : Es la parte media y gruesa ( 80% ). Síntesis

Y secreción de los Glucocorticoide (cortisol corticosterona y

cortisona) los cuales regulan el metabolismo de los glúcidos.

Zona reticular : Es la más interna ( 5% ). Sintetiza y secreta pequeñas cantidades de gonadocorticoides, producción de andrógenos ( Dehidroepiandosterona, androstenodiona ).

• MEDULA SUPRARRENAL :

Corresponde a la porción interna de la glándula suprarrenal, sus células Cromafines, productoras de catecolaminas Adrenalina ( Epinefrina ) y Noradrenalina ( norepinefrina). Son hormonas simpaticomiméticas, permiten al organismo resistir al estrés.

Las Hormonas corticosuprarrenales se sintetizan a

partir del colesterol.

Funciones:El riñón es un órgano de filtración de la sangre. Produce laOrina. Las funciones básicas del riñón son de cuatro tipos:1. Función excretora: excreción de productos de reacciones metabólicas.

Ejem. urea, creatinina, etc.2. Función reguladora: regula el volumen y composición de los líquidos

[regulación del medio interno: Homeostasis] 3. Función endocrina: síntesis de eritropoyetina, síntesis de metabolitos activos

de la vitamina D, sistema Renina-angiotensina, y prostaglandinas.4. Función metabólica: gluconeogénesis.

FUNCIONES DEL RIÑON:

1. Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas2. Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.3. Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y

concentración de electrolitos.4. Regulación del equilibrio ácido-base.5. Regulación de la presión arterial.6. Secreción, metabolismo y excreción de hormonas.7. Gluconeogénesis.8. Regulación de la producción de eritrocitos.9. Regulación de la formación de 1,25 dihidroxicolecalciferol, 1,25

dihidroxivitamina D3, calcitriol.

FUNCIÓN DE EXCRECIÓN

Excreción de productos metabólicos de desecho - Urea ( Metabolismo de aa. ) - Creatinina (Creatina muscular) - Acido úrico (Ac. Nucleicos) - Bilirrubina ( Degradación de la Hb ) - Metabolitos hormonalesElimina toxinasElimina sustancias extrañas que se han producido Excreción sustancias ingeridas (plaguicidas, fármacos y los aditivos de

los alimentos

¿Cuándo los riñones funcionan mal?

En las enfermedades renales crónicas o en

insuficiencia renal aguda, estas funciones

homeostáticas desaparecen y rápidamente permiten

que se acumulen productos nocivos de desecho en el

organismo, lo cual en la mayoría de los casos

condiciona elevaciones de tensión arterial, retención

en el organismo de potasio, ácidos y líquidos.

DIÁLISIS PERITONEAL (DP)

Procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes que sufren ERC terminal de distintas etiologías.

COMPONENTES CLAVE:•1) CATÉTER

•2) DIALIZADO

•3) DIALIZADOR (MEMBRANA SEMIPERMEABLE)

Diálisis

Proceso mediante el cual se extraen las

toxinas que el riñón no elimina ya sea por

infección, porque no funcione o por otra causa desconocida

Lic. Fanny Baquedano Romero

Es el movimiento o paso de partículas a través de una membrana semipermeable natural.

Estas partículas pueden ser elementos simples o moleculares, como por ejemplo electrolitos, agua, urea, creatinina, aminoácidos o proteínas.

¿QUE ES LA DIALISIS PERITONEAL?

DIÁLISIS PERITONEAL: MECANISMOS

DIÁLISIS PERITONEAL (DP)

INFUSIÓN

PERMANENCIA

DRENAJE


1. Infusión

2. Permanencia

3. Drenaje

Es un tratamiento queconsiste en:

DIALISIS PERITONEAL

DIFUSIÓN>principio físico por el que se eliminan peq. mol. (solutos). La sangre que tiene alta concentración de moléculas que se desean depurar fluye a través de los capilares del peritoneo y un líquido "limpio", llamado dializante, fluye al otro lado del filtro en sentido contrario. Los solutos se mueven del lugar de mayor concentración al de menor concentración (a favor del gradiente).

CONVECCIÓN>(“arrastre por solvente”) es el principio físico por el cual se eliminan moléculas de tamaño pequeño y mediano. Es el paso pasivo de solutos por su arrastre al paso de agua, y depende únicamente de la permeabilidad de la membrana a los diversos solutos

ULTRAFILTRACIÓN>utiliza la presión positiva en el lado de la sangre y la presión negativa en el lado de los líquidos de reposición para generar un movimiento transmembrana de los FLUIDOS. El gradiente, de positivo a negativo, da como resultado la eliminación de líquidos del paciente.

ABSORCIÓN>produce una eliminación limitada y selectiva de algunas moléculas de la sangre. Los altos niveles de absorción, que causan algunos filtros, pueden no resultar útiles y entorpecer la terapia.

Aspectos Clínicos.


Indicaciones de DP Ambulatoria

• Para pacientes crónicos• Para todas las edades (niños y ancianos) • Para todas las causas de ERC• Pacientes en espera de un trasplante• Para preservar por más tiempo de la función renal

residual• Para los pacientes que se hipotensan durante la

hemodiálisis • Para pacientes con problemas cardiacos• Para pacientes que tienen contraindicación de usar

heparina• Para pacientes que necesitan el día libre para trabajar o

estudiar• Para pacientes muy anémicos • Para pacientes que tienen enfermedades transmisibles. • Para pacientes que viven lejos del hospital• Para los pacientes que viajan dentro o fuera del país

DIALISIS PERITONEAL

Por lo que es dificil encontrar una unica toxina representante

Para una completa y correcta prescripcion de dialisis.

La uremia conlleva

pérdida de las

múltiples funciones

de los riñones,


Contraindicaciones absolutas para DP Ambulatoria

• Médicas:• Enfermedad inflamatoria intestinal severa:

• diverticulitis aguda• enfermedad isquémica• absceso abdominal

• Cavidad abdominal no útil para diálisis peritoneal• Fístula peritoneo pleural• Adherencias abdominales múltiples

• Psicosocial• Abandono familiar• Trastorno psicótico o depresivo severo• Incapacidad mental severa sin apoyo

DIALISIS PERITONEAL


• EVALUACION PRELIMINAR: Orientación, conocer perspectivas

del paciente.

• ENTREVISTA FORMAL: -Ficha : Examen físico Aptitudes y destrezas Razonamiento

• VISITA DOMICILIARIA (*) * opcional

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE SELECTIVA


FASE SELECTIVA

• CONCLUSION DIAGNOSTICA: 1. Apto 2. Apto con limitaciones superables 3. No apto



FASE SELECTIVA• DETERMINACION DEL INGRESO DEL

PACIENTE: -Participación del Equipo

Multidisciplinario



FASE QUIRURGICA• PRE – IMPLANTE: -Historia clínica:Análisis -Preparación física y psicológica -Ambiente.

• IMPLANTE:Asistencia e instrumentación

• POST – IMPLANTE: -Curaciones -Prueba de permeabilidad del Catéter.



Cateter Tenckoff



FASE DE ENTRENAMIENTO• PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO: -Enseñanza individualizada -Ficha de contenido -Informe final

• VISITADOMICILIARIA: -Se corrobora adaptación del

ambiente.

* Asepsia

* Lavado de manos



FASE DE TRATAMIENTO • INICIO DE DIALISIS

Bajo supervisión, durante una semana• CONSULTAS DE ENFERMERIA• INSTALACION DE PROTOCOLOS:

ANEMIAOSTEODISTROFIANUTRICION



FASE DE SEGUIMIENTO CONTROL DE LA EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO

Indicadores de calidadConsulta, KTV, DCr., PET, Eval. Nutricional, Hb.

CONTROL DE INFECCIONESV.Domiciliarias, Reentrenamiento, evaluación de Orificio de SalidaTasas, cultivos, etc CALENDARIZAR

CADA 6 MESES

DESPUES DE COMPLICACIONES



• Equilibrio contínuo bioquimico.• Menor restricciones dietéticas y de liquidos.• Aumento de Hb y Hcto.• Mejor control de la presion arterial.• No sindrome post - diálisis.• Menos transfusiones.• Mayor flexibilidad en el estilo de vida.• Mejor adaptacion psicosocial.• Mejor condición para el trasplante.• No necesita acceso vascular.

VENTAJAS



• Es una actividad de asistencia de salud para el individuo, familia y comunidad

• La enfermera del programa de diálisis peritoneal utiliza esta actividad como instrumento para la vigilancia de las condiciones sanitarias que puedan poner en riesgo la salud del paciente tanto en el hogar como en el trabajo.

VISITA DOMICILIARIA


CONSULTA DE ENFERMERIA

Conjunto de Acciones de Enfermería destinadas a formular el diagnóstico, pronóstico y establecer el Plan de cuidados individualizado del paciente en el tratamiento de Diálisis Peritoneal ambulatoria



iálisis



Ventajas de la DP Automatizada Prácticas

• Reducción de procedimientos• En los pacientes que requieren ayuda (niños, ancianos,

discapacitados, etc.), una sola conexión al día reduce el trabajo del asistente.

• La terapia permite realizar más actividades diurnas • Pacientes que no han tenido apego a la prescripción en

otros regímenes, especialmente DPCA.• Control metabólico con insulina intraperitoneal en

pacientes diabéticos



Ventajas de la DP Automatizada - Estilo de vida

• Reducción de los procedimientos de diálisis durante el día: Los estudiantes y los niños mejoran su capacidad para

mantener interacciones sociales normales. Los adultos activos pueden conservar su empleo y/o cuidar

de los niños/otros miembros de la familia con una mínima interferencia de la terapia.

Los pacientes pueden viajar por trabajo o placer. Los pacientes se mantienen en condiciones óptimas para

integrarse a protocolos de trasplante renal


TIPOS: DIÁLISIS PERITONEAL

•Consiste en 3 ó 4 intercambios distribuidos durante el día, con periodos de estancia de unas cuatro horas (con ciclo nocturno de 10 horas) y con volúmenes intra-peritoneales de 2-3 litros.•DRENAJE: 10-20 min / LLENADO: 5-10min •A pesar del bajo flujo total de solución de diálisis, su eficacia es relativamente alta debido a su naturaleza continua y al equilibrio de solutos entre el plasma sanguíneo y la solución dialítica.

DP CONTINUA AMBULATORIA

•Utiliza una cicladora, que reemplaza a los intercambios manuales•Consta de varios ciclos nocturnos (de 3-6) en 8-9hrs y termina con un ciclo final diurno de entre 12 y 14 horas, en el que el paciente está desconectado de la máquina. •La cicladora se programa con los volúmenes intraperitoneales, el tiempo de estancia de cada ciclo y la selección del ciclo final (diurno).

DP CICLICA AUTOMATIZADA

•Son múltiples cambios automatizados de corta duración durante periodos de 8-10 horas nocturnas y de frecuencia varíable de acuerdo a las necesidades metabólicas del paciente, (3-4 x semana).• Esta técnica no es eficaz a largo plazo debido a su intermitencia y el bajo aclaramiento total de solutos. •Se recomienda especialmente en ancianos con poca masa corporal, que no toleran lavados durante el día (ERGE, hernias abdominales) y pacientes que no tienen condiciones para realizarse DPCA.

DP CICLICA INTERMITENTE

•1) CATÉTER DE TENCKHOFF (COLA DE COCHINO): tubo de silicona con múltiples orificios distales. 3 porciones: intraperitoneal, intramural, y externo.

1

2

3

Tipos de catéter

Uno o dos manguitos

Trayecto parietal curvo

(cuello de cisne)

Catéter tipo

Missouri

Trayecto Intraperitone

al

Preesternal

Es la pieza clave para el

intercambio reiterativo de

liquido del peritoneo

•2) DIALIZADO : SOLUCIÓN DE DIÁLISIS:

•Glucosa:1.5% (1.5g x cada 100ml): AMARILLA 2.5% (2.5g x cada 100ml): VERDE4.25:% (4.25g x cada 100ml): ROJA

•Icodextrina 7.5%

La de 1,5% es aprox. un líquido neutral (ni agrega ni quita líquido al cuerpo) y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos. Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua y desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio

Cavidad peritoneal: espacio entre el PParietal Y PVisceral. Presenta 10 ml de líquido. Puede acumular grandes volúmenes.

Membrana peritoneal: membrana serosa, formada por una capa simple de células mesoteliales con microvellosidades que aumentan el área de superficie. 1-2 m2

Vascularización: PV: arteria mesentérica superior y V. porta.PP: art. intercostales y epigástricas y VCI

3) DIALIZADOR (PERITONEO)

Como Se Realiza El Proceso?

El catéter semirrígido se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con

o sin líquido peritoneal administrado previamente por una cánula de calibre 16-18.

El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa

una colocación más cuidadosa.

A) Semiquirúrgica: Incisión de piel y

hemostasia cuidadosa, sobre el músculo recto

anterior (línea paramedia) o

sobre los oblicuos (para catéter

recto), hasta llegar a la fascia anterior

muscular.

Punción con trócar a ciegas con punta

dirigida hacia pelvis menor para

entrar en peritoneo; luego

introducir el catéter.

B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular

hasta la fascia posterior.

Apertura cuidadosa de la fascia y del

peritoneo subyacente.

Comprobar que el

peritoneo está libre de

adherencias e introducir el

catéter.

VALORACÍON DIÁLISIS

PERITONEAL

• 1) VOLUMEN RESIDUAL• 2) ULTRAFILTRACIÓN RESULTANTE• 3) CAPACIDAD DE TRANSPORTACIÓN DE SOLUTOS

• Test de equilibrio peritoneal

Instrumentos que nos ayudan a conocer y actuar sobre el peritoneo, y de vital de importancia para la adecuación de la diálisis y así poder prescribir una diálisis personalizada para cada paciente. Fundamentos: observación de fenómenos físicos-químicos, resultantes de procesos de difusión y convección que ocurren en la cavidad peritoneal al poner en contacto a través de la membrana peritoneal dos elementos líquidos de diferentes concentraciones y presiones.

•Función renal que conservan los pacientes con diálisis. Utilidades:•a) FUNCIÓN DEPURATIVA: mejora la dosis de diálisis aportada por la técnica. Elimina sustancias tóxicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la diálisis convencional. •b) CONTROL DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: a través de la eliminación de sodio y agua. •c) FUNCIÓN ENDOCRINA: colabora en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la síntesis de eritropoyetina y vitamina D activa.

1) VOLUMEN RESIDUAL

•Medida clave tanto al inicio de la DP como en el seguimiento, es más predecible y reproducible:

•Indicador de diálisis adecuada, se basa en la cinética de la urea. Se calcula el aclaramiento o eliminación de urea por vía renal y peritoneal, en un tiempo determinado, generalmente semanal, y con relación a la superficie corporal del paciente.

•Conocer la eliminación renal y peritoneal. El aclaramiento describe cuanta sangre se limpia cada día o semana. El aclaramiento total es el aclaramiento renal mas el dializado. Este puede verse reducido al disminuir el volumen de orina residual.

KT/V = 7(CR NU + CP NU) / VD•K: Aclaramiento de urea (litros/semana).

•T: Número de días de diálisis a la semana. •V: Volumen de distribución de urea.

•Según la National Kidney Foundation el valor normal debe ser 2.0/semana

KT/V UREA

• Para todos estos cálculos existen en la actualidad programas informáticos que facilitan y minimizan el tiempo de trabajo empleado para ello.

3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE SOLUTOS(TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL)

Concepto: Prueba basado en la relación de concentración dializado/plasma (D/P) de un soluto durante un intercambio peritoneal y en medida del volumen drenado, permitiendo categorizar a los pacientes según las características de su peritoneo. La membrana peritoneal es diferente en cada persona. Según el sencillo método del colador, una membrana “poco porosa” necesita más tiempo para el paso de substancias y la “muy porosa” necesita menos tiempo.

Objetivo: Conocer las características y la capacidad de transporte de solutos y liquido de la membrana peritoneal.

3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE SOLUTOS(TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL)

Características:Método simple y fácil de realizar, nos ayuda a determinar el tipo de diálisis adecuada, el comportamiento peritoneal a largo plazo, la transferencia de urea, creatinina, glucosa, proteínas, Na y K.

Aplicaciones: * Diagnóstico y seguimiento periódico. * Evaluación y pronostico: 1. Alteración de la capacidad de la membrana. 2. Perdida de función renal residual. 3. Tratamiento insuficiente. * Planificación de tratamiento dialítico. * Elección de modalidad: DPCA ó DPC

•ALTO: Diálisis adecuada y UF insuficiente, necesitará: DPA / Día seco, permanencias cortas (60 min o menos), más intercambios y vol., y concentración de glucosa alta.

•MEDIO-ALTO: Diálisis y UF adecuada, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, de 60 a 90 min de permanencia, puede necesitar más volumen y un intercambio de concentración mayor, conveniente un intercambio diurno adicional. •MEDIO-BAJO: Diálisis adecuada o inadecuada y buena UF, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, de 90 a 120 min. de permanencia, puede requerir intercambio diurno adicional.•BAJO: Diálisis inadecuada y UF excelente, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, con permanencias largas, puede requerir intercambio diurno adicional ó Hemodiálisis

Complicaciones

No Infeccios

as

Mal posicio

nes

Fuga Inicial

Fuga Tardía

Atrapamiento del catéter

Infecciosas

Peritonitis Extrusió

n

Peritonitis

Es una de las complicaciones

mas importante de la DP

Con la propia técnica y es la mas cuestionada en su

desarrollo.

Los aparatos para hacer la conexión,

indicados en pacientes:

Poca destreza manual, dificultades visuales no mejoran claramente la

incidencia de peritonitis.

Vías de Contaminación

• 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis

Vía Intraluminal

• Aparecen S. Viridam o Mycobacterium Tuberculosis .

• Forma típica es peritonitis Linfomonocitaria (neutrofica)

• Se realiza por Biopsia PerinealVía Hematogena

• Puede causar peritonitis por germen S. aureus y Pseudomona.Infección de Orificio o

del Túnel del Catéter

• Aparece en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos

• El Microorganismo mas Frecuente es del Genero Cándidas

• TX: resulta difícil por lo que se considera extracción del catéter

Infecciones Fúngicas

• No hay detección del germen causal de la infección

• Se debe diferenciar de la peritonitis EusinofilaInfecciones Estériles

Guía de Signos para Peritonitis

Dolor Abdominal

Rebote Doloroso

Fiebre

Nauseas y Malestar Gral.Vomito

Diarrea

Shock

Presencia de 100 o mas células/mm3, 50% de neutrofilos con un recambio de 3-4 horas.

Liquido Turbio

No Infecciosas

Escape o Fuga Inicial

Fuga Tardía

Atrapanamiento del Catéter

Las Mal Posiciones

La Extrusión


DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

DIPAC

POR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA

DIÁLISIS PERITONEAL

BIBLIOGRAFÍA•http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/99d155829737ee10e04001011e01082b.pdf

•Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. •Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph

•http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3606

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