Año 1998 , Volumen 14 n!! 6

ENESTE NUMERO ..,

RedacciOn: CADIMEEscuela Andaluzade Salud Publica.Aptdo. 2070. 18080 Granada. E'Pal\a.TIno. (958) 161044. Fax(958) 161204e·mail:cadimeOea.P.es

1 • Utilización de medicamentos

Diarrea y colitis por antibióticosAunque casi todos los antibióticos pueden inducir diarrea. en ocasiones lacolitis puede ser grave y precisar de un adecuado tratamiento con antibióticospara su erradicación.

2 • Tribuna terapéutica

Prevención de la infección por estreptococo del grupo Ben neonatosEl estreptococo del grupo B es la causa bacteriana más frecuente de infecciónpor transmisión vertical perinatal. La incidencia de esta infección puede redu­cirse significativamente mediante la instauración de programas adecuados.

1 Utilización de medicamentos

DIARRE A V COLITIS POR CLOSTRIDIUMDIFFICILE

La diarrea y la colitis pueden ser efectos adversos aso­ciados a numerosos antibióticos, si bien la incidenciavaría dependiendo tanto del antlmicrobiano especificocomo de las características clínicas del paciente.Habitualmente la interrupción de la antibioterapiasuele ser suficiente para que la diarrea desaparezca,pero existen casos graves que requieren medidas adi­cionales de reposición de fluidos y electrolltos. e inclu­so la instauración de un tratamiento. si el proceso tieneun origen bacteriano.El Clostridium difficile es la causa de gran número dediarreas y colitis asociadas al uso de antibióticos. Seaisla en la mayorla de los casos de colitis pseudomem­branosa, la forma más grave de la inflamación decolon inducida por antibióticos. El uso indiscriminadode medicamentos puede empeorar la situación delpaciente. ya que por el momento para el tratamiento deesta infección. sólo se consideran de elección la admi­nistración oral de metronidazol o de vancomlclna.

Prácticamente todos los antibiótioos pueden inducir diarrea enuna proporción variable depacientes, dependiendo tanto delantibióti­00 administrado oomo delascaracterísticas clínicas delapersona, asíDOmO de ladefinición dediarrea. Lacolitis esuna situación menos fre­cuente que ladiarrea, ysecaracteriza poruna marcada inflamación delcolon queocasionalmente puede serpseudomembranosa oomportan­domayor gravedad (1).

Enlamayoría delos casos se desoonoce lacausa de ladiarrea,aunque parece que puede deberse a cambios nobien oonocidos en laflora intestinal; enotros casos podría estarasociadaaunmecanismo espe­cífioo del medicamento -fijación deácidos biliares por neomicina-, o a lainfección del oolon porC/osmdium difflciJe (2).

Diarrea y colitis porantibióticos

Sehaaislado C. difficile enun11-33% delos pacientes con dia­rrea porantibióticos, en el 60-75% de lascolitis poranlibiótioos, y encasi todos los casos (96-100%) de oolitis pseudomembranosa (CPM).

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Escuela Andaluzade Salud Pública

ElBolerln reca¡JWlico Andaluz (BTA) esuna puólicaClón éime5'iral. Qu<' de formagratUita sedestina a lossanitariosdeAnd.lu<ia (00 el fin de ¡nfOfma,ycontribuir a promover el uso racionaldelos medicamentos- Esteboietin esmiembro de la SociedadInternacionaldeBoIerrnes Independientes deMedicamentos0.5.D.8).

ANTlBIOnCOSIMPLICADOSENDIARREAYENTEROCOLITISPOR C. D1FACILE.

LaCPM constituye laforma másgrave decoli­tisporantibióticos, dehechoelnúmero decasosha aumentado considerablemente desde laamplia utilización de los antibióticos; aunquetambién puede serdeaparición espontánea oinducida porotros medicamentos (antineoplá­sicos) (1,3).

Hasta finales de los70se pensaba quela CPM podía deberse a una isquemia de lamucosa o a una infección viral o debida aStaphylococcus aureus; sin embargo actual­mente se sabe que el agente etiológico es elC. difficile, bacteria anaerobia gram-positiva yproductora detoxinas (preferentemente Ay B)quedañan e inflaman lamucosa, originando ladiarrea y laenterocolitis; adiferencia delasdia­rreas no debidas a C. difficile que suelen serautolimitantes y noseacompañan delesionesintestinales (1 ,4-7).

Laadministración deantibióticos es unodelosfactores quepuede predisponer aldesa­rrollo deuna CPM,yaqueéstos destruyen granparte delaflora gastrointestinal y favorecen indi­rectamente la multiplicacion del C. difficile(1,3,4,8,9). Además, sehaobservadoqueelries­godediarreaporestemicroorganismoestá incre­mentado enpacientes con enfermedad subya­cente grave y en ancianos. Los neonatos sue­lenserrefractarios alacolitisporC. difficile,hastalos1-2 años de edad. Se estima que un 2-3%delosadultos sonportadores sanos, aunque enausencia dediarrea noparecen serunfoco deinfección. Adicionalmente, laproliferación y bro­tesdediarrea porC. difficile sonmás comunesen instituciones cerradas (hospitales, residen­cias); y,porelcontrario, ladiarrea porC. diffici­lenoasociada a antibioterapia esmuypoco fre­cuente en lacomunidad (1,2,8-10).

El pronóstico de la diarrea porC. difflCÍ­le puede variar desde moderada a grave, eincluso amenazar lavidaenalgunos casos deCPM. Lossíntomas suelen aparecer 4-1 Odíasdespués decomenzar -o inmediatamente trascesar- laantibioterapia, y también puede retra­sarse hasta 2-4semanas después de finaliza­doeltratamiento.Lasdiarreassuelen serexplo­sivas,acuosas, malolientesyacompañadas dedolor abdominal, pero con escasa pérdida defluidos; recuperándose alcabo de3-1 Odíascono sintratamiento específico. Encaso deCPM,ladiarrea esprofusa ypersistente -incluso conpérdida de sangre oculta-, dolor abdominal,calambres, fiebre y marcada leucocitosis; y en

ocasiones, puede desarrollarse megacolon tóxi­co, con distensión abdominal pero sindiarrea(1-4,6-8).

La diarrea asociada a C. difficile es máscomún tras laadministración deantibióticos ora­lesque son incompletamente absorbidos, o des­pués de inyectar antibióticos quepresentan cir­culación enterohepática o aquellos con unaele­vada excreción biliar; aunque noestá relaciona­dacon ladosisadministrada (2,3,5,8).Enlamayo­ría de loscasos suelen serantibióticos betalac­támicosdeamplioespectro (ver labia 1)(2,3,8,9).Adidonalmente,eluso deregímenes antibióticosmúltiples o repetitivos tambiénpuede incremen­tarelriesgo deinfección porC. dillicile (2).

TRATAMIENTO INICIAL

Enprimer lugar habrá que interrumpir laadministración del antibiótico que induce dia­rrea, y tratar la infección -para laquefuepres­crito- con otroque noorigine esta complicación;yaque, encaso contrario, puede inducirse unadiarreademayorduración (6-1 Osemanas), tras­tornos electrolíticos ehiponatremia graves, conunamortalidad significativa. Usualmente enlospacientes condiarrea moderada, y loscasosno asociados a C. dífficile, nosuelen precisartratamiento adicional (1,2,5-8,10).

Enocasiones habrá queinstaurar untra­tamiento inespecífico destinado a corregir eldesequilibrio electrolítico, contrarestar la hipo­

,proteinemia, y enalgunos casos la pérdida desangre (1 ,2,6,7,9). Sedesaconseja el empleode inhibidores del perlstaltlsmo (atropina­difenoxilato) Yopiáceos,yaque pueden enmas­cararlos síntomas, y causar acumulación defluidoscargadosde toxinasenelcolon (6); ade­más, seha observado quaen ocasiones pue­denempeorar ladiarrea cuando ésta yase haestablecido (1,6,8).

Sinembargo, enaquellos pacientes quepresentan diarrea grave,síntomas persistentesqueno responden al tratamiento inespecífico,CPM oinfecciónporC.difficileconfirmada debe­ría instaurarse una antibioterapia específica,preferentemente porvíaoralyaquelastoxinasdel C. difficile no causan invasión tisular, sinoque se unen a receptores específicos de lamucosa delcolon (1 ,2,6,10). Elmetronidazoly la vancomicina porvía oral o enteral (verlabia2) son igualmente eficaces y con simila-

res índicesderecaídas. ElCentroparaelControldelasEnfermedades (CDC) enEE.UU.Yotrosautores recomiendan elmetronidazol como tra­tamiento deprimera elección -preferentemen­te encasos leves o moderados- para evitar laaparición deenterococos yestafilococos resis­tentes a lavancomicina y porsumenor coste,yaqueenterapias cortas esunantibiótico bientolerado. La vancomicina oral constituye unaaltemativa para aquellos pacientes quenotole­ran, o en losquenoeseficaz el metronidazol,pacientes en tratamiento con soluciones quecontienen etanol, embarazadas, niños meno­resde 10años, casos graves decolitis porC.difficile, o cuando existen fuertes evidencias dequeladiarreaestácausadaporStaphylococcusaureus (1 -3,6-8,10).

LaadministracióndemetronidazollVsereservará para aquellos pacientes quenopue­dan o notoleren laadministraciónoral, yaquenoresulta tan eficaz como elmetronidazo! o lavancomicina orales, porque las concentracio­nesalcanzadas en heces son inferiores a lasrequeridas para inhibir el microorganismo invitro.Laadministración demetronidazollVdebe­ríaconsiderar lainstauración simultáneadevan­comicina porvíanasogástrica (3,6).

Lavancomicina IVno alcanza concen­traciones eficaces en el colon, por lo que sedesaconsejasuadministración parestaviacomotratamiento único (3,6,10),Enpacientescon íleoparalítico y cuando nopuede emplearse lavíaoral, puedeadministrarsevancomiclna víaente­ralo rectal. Los enemas de vancomlcina (500mgllooomidesuero fisiológico) administradossimultáneamente con vanoomicina IVsuponenunaaternañva a lavía oral, y constituyen unamodafidad de tratamiento másfácil quela insti­lación delantibiótico enelcolon pori1eostomíaocoostonla (6,7,11).

La bacitracina oral (25,000 UV4 vecesaldía, durante 7-10días)ylatelcoplanlnaoraJse consideran añernatvas aceptables y, aun­que nosonmáseficaces ni actúan antes quemetronidazol o vanoomicina orales, algunosautores proponen suuso como terapia adicio­nal para el tratamiento de recurrencias(1,3,6,7,10).Lautilizaci6n de resinasde inter­cambioiónico(colesliramina ycolestipol), conla finalidad de fijar la toxina B del C. difficiJe,resulta controvertida;así,aunquepuedenemple­arse en casos leves, nunca deben adminis·trarse junto a vancomicina, porsucapacidadde unión a este antibiótico. Además puedeninducirestreñimiento grave yobstruoción intes­tinal unavezresuelta ladiarrea (1,3,6,9).

FRECUENTE OCASIONAL RARO

(0): no disponibles en España actualmente .

Tabla 1o Tomada de 3-5, 10

AmoxicilinaAmpicilinaCEFALOSPORINAS

(incluso parenlerales) :CefalexinaCefalolinaCefamandolCefazolinaCefotaximaCefoxilinaCefradinaCefuroximaLatamoxer'

ClindamicinaLincomicina

Eritromicina (y otros MACRÓLlDOS) AMINOGLUCÓSIDOSPENICILINAS: Cloranfenicol

Carbenicil lna' MelronidazolDlcloxacilina" QUINOLONASNafcilinao RifampicinaOxacillna' SULFAMIDASBencilpenicilina (Penicilina G) SulfasalazinaFenoximet ilpenicilina (Penicilina V) TETRACICLlNASTicarcilina

Trimetoprima+Sulfameloxazol NO NOTIFICADO

AMINOGLUCÓSIDOSPARENTERALESBacitracinaVancomicina

TRATAMIENTO YPREVENCION DE RECAíDAS

Seestimaquepasadas 1-3semanas, eincluso 2 meses, después definalizar el trata­miento sedetectan recurrencias enel 20% delospacientes. Lasrecaídas moderadas suelenresolverse espontáneamente, pero lospacien­tesconcolitis, diarrea grave o persistente pue­den precisar tratamiento (1-3,5,7,8,10). Unavez confirmada larecurrencia, habrá quecesarla administración de los medicamentos quepuedan favorecer ladiarrea; siesnecesario serepetirá la pauta de tratamiento con metroni­dazol ovancomicina porvíaoral. Además, siem­prequeseaposible, se evitará la administra­ción deantibióticos para tratar infeccionesmeno­res durante los 2 meses siguientes despuésdeltratamiento para la recaída (6,7,10).

22 2JoI7er ANDAL1998; 14 (6)

DOSIS EMPLEADAS ENEl.TRATAIIIENTO DE LA DIARREA Ycouns PORC. DIFF1CILE

OOSISMEDICAMENTO(Duración deltratamiento)

Metronidazol oral(7-14 días)

Metronidazol IV

Vancomicina oral(7-10 días)

ADULTOS

250-750 mg/4 veces al día

500-750 mg13-4 veces aldía

125-500' mg/4 veces al día

NIÑOS

35-50 mg/kg/día, dividos en 3 dosis

40 mg/kg/día, dividos en 3-4 dosis

te3 semanas) hamostrado resultados favora­bles encasos no graves, y parece una medi­da más racional queel usode yogurt u otroslactobacilos (1,6,7). Laadministración oral de5accharomyces boulardií (500 mg2 vecesal día, durante 1 mes), comenzando 4 díasantes deuncurso deantibioterapia de10días,parece reducir elíndice derecaídas enun50%,porloque actualmente seestá investigando suutilización rutinaria -en esta indicación- asocia­do a metronidazol o vancomicina (3,6,7,12) .

CONCLUSIÓN(0): en pacientes muy graves, con íleo paralítico, o con dilatación o perforación del colon.

Tabla 2. Elaborada a partir de 2,3,6,10.

Se han utilizado numerosos agentes ypautas de tratamiento para prevenir las recu­rrencias, sibien noexiste ninguno quemedian­te estudios adecuados haya mostrado sercla­ramente eficaz. En pacientes que sufren recu­rrencias múltiples, podríaconsiderarse elempleodeotras terapias altemativas ocoadyuvantes altratamiento convencional, como por ejemploadministrar intermitentemente metronidazol (ovancomicina) durantesemanas-<l inclusomeses­para luego disminuir gradualmente la dosis; omediante laprofilaxis con dosis bajas dedichosantibióticos administradas endías o semanas

B/BL/OGRAFIA

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alternas; omedianteelempleoadicionaldeene­mas de vancomicina. También se ha utilizadoel uso conjunto deantibióticos ron oolestirami­nao oolestipol, administrando estas resinas alfinal del tratamiento antibiótico ydisminuyendoladosis gradualmente; asícomo laadministra­ción oral de vanoomicina yrifampicina (5-7,10).

Se han ensayado numerosos prepara­dos-vía oral o rectal- destinados a restaurar laflora intestinal yhacerla másresistenteaIaco!o­nización, si bien son terapias coadyuvantes ala antibioterapia de la recurrencia. El usodeLactobacillus delacepa GG(1 g/6h, duran-

4- Chang 7W. Antimicrobial-associaleddiarrhea and enterocolitis. Orug Ther1981; 11(9): 117-24.5- Bartlett JG. Antibiotic-as!;ocialed diarr­hea. Clin Infecl Ois 1992; 15(4): 573-81.6- Fekely R. Guidelines for Ihe diagnosisand managemenl of C/oslridium difficile­associaled diarrhea and colitis. Am JGaslroenlerol1997; 92(5): 739-50.7- MacLaren R el al. Effeclive manage­menl of Ctostrldtum difficile colitis. HospPharm 1997; 32(8): 1126-32.8- Guerranl RL. Inflammaloryenleritides.In: Mandell GL el al, editors. Prirciote«and Practice of Infectious Oiseases. 41h

Entre lasdiarreas y colitis asociadas alusodeantibióticos, una proporción importantede lasformas graves quenoceden a laretira­dadeltratamiento antibiótico, sedeben aC.dif­ficile. Eltratamiento ante una diarrea inducidaporunantibiótico implica cesar la administra­ción deéste, reponer fluidos y electrolitos; y,silacondición clínica del paciente nomejora, esgrave osediagnostica infección porC. difficilehabrá que iniciar un tratamiento conmetroni­dazol oconvancomicina oral, queposeen unaeficacia e índice de recaídas similares.Adicionalmente existen otras terapias alterna­tivas ycoadyuvantes que, sibiennohandemos­trado suficientemente su eficacia, suelenemple­arse encasos refractarios o recurrentes.

ed. New York: Churchill Livingslone,1995. p . 987-89- Garcia San Miguel J . Olras infeccionespor Clostridia. En: Farreras ValentíP et af,editores. Medicina Interna. lJ!' OO.Madrid: Mosby/Doyma. 1995. p. 2347-50.10.: Kelly CP et al. Ctoslridium difficile coü­tie. N Engl J Med 1994;33C(4):251-62.11-Burnakis TG. Vancomycin enemas forCloslridium difficile colitis? Hosp Pharm1997; 32(7): 1051-512-Eddy JT el al. Saccharomyces bou­/ardii tor 'he treetment of Clostndium diffi­cne-essoctetea colitis. AnnPharmacolher 1997: 31(8): 919-21.

- Prevención de la infección porestreptococo del grupo B enneonatosLa infección por estreptococo del grupo B puede afectar hasta el 3 por mil de los recién naci­dos. con consecuencias considerables de mortalidad -sobre el 10% de los infectados- y secue­las. Distintospaíses han adoptado programas de prevención que muestran buenos resultados encuanto a la disminución de la incidencia de esta infección perinatal. En España, la SociedadEspañola de Obstetricia y Ginecología junto con la Sociedad Española de Neonatologia hanelaborado unas recomendaciones de consenso; se trata de una adaptación de las normas de losEE.UU.. tomando en consideración los datos epidemiológicos de nuestro país y la elevada fre­cuencia con que esta infeccián se presenta en ausencia de factores de riesgo.

zw==::JfJ)Wa:

ElestreptococodelgrupoB (EGB) o Streptococcus aga­

lactiae constituye la causa bacte­riana más frecuente de infección portransmi­sión vertical perinatal (1,-4), con unaincidenciadehasta el3 pormilde neonatos vivos y unamortalidad deaproximada del10%delosinfec-

tados. Los datos demuestran quees posiblereducir estaincidencia hasta el 0,6-0,8 pormilnacidos vivos mediante la instauración depro­gramas deprevención (4).

ElEGB coloniza eltracto gastrointestinaly la vagina de las mujeres y se transmite alrecién nacido durante el parto porvíavertical

o ascendente (5). En nuestro país seconside­raquelatasa decolonización vaginal enges­tantes oscila del11 al 13%. Laenfennedad enlosneonatos cursa como septicemia, neumo­níao meningitis, y aproximadamente un 25%de lasinfecciones ocurren en prematuros (4).La mayoría de los neonatos infectados pre-

.7Jo/ 7 er ANDAl 1998; 14 (6) 23

PROFILAXISINTRAPARTO DELAINFECCIONPOR EGBANTIBIOTICOS PACIENTES

ACTITUD ANTE EL RECIÉNNACIDODEMADRE PORTADORA DE EGBSITUACION CUNICA ACTITUD A TOMAR

Ampicilina IV (2g al comienzo deltrabajo del parto y repetir con 1gcada 4 horas hasta finalización).

ó

Penicilina G IV ( 5 mU al comienzodel trabajo del parto y repetir con2,5 mU cada 4 horas hastafinalización).

En caso de alergia a beta­lactámicos: clindamicina IV 900 mgcada S horas o eritromicina IV 500mg cada 6 horas, hasta lafinalización del parto.

Todas las mujeres identificadascomo portadoras vaginales orectales de EGB durante lagestación.

2 Todos los partos <37 semanasde gestación en los que sedesconozca el estado deportador de EGB.

3 Todas las embarazadas quedurante la gestación consi­derada hayan presentadobacteriuria por EGB.

4 Todas las gestantes quepreviamente hayan tenido unhijo con enfermedad perinatalpor EGB, independientementede su estado de portadora.

5 Cuando no se conozca elestado de portadora y existanfactores de riesgo tales comorotura prolongada de mem­branas (~1S horas) o fiebreíntraparto (~ 3S"C).

• Neonato con srntomas deinlección por EGB

• Signos o síntomas matemos oletales de cortoarnnlonttlsdurante el parto

Naonato asintomállco:

• Profilaxis correcta". edadgestacional >35 semanas

• profilaxis correcta", edadgestacional <35 semanas

• prolilaxis incompleta , edadgeslacional indilerente

• ausencia de protilaxis

• Instaurar tratamiento antibiótico(ampicilina y gentamicina)

• Observación cllnica durante 48horas

• Formula leucocitaria y hemo­cultivo, observación cllnlcadurante 48 horas

• Dosis única de penicilina Gdurante la primera hora de vida(50.000 U si el peso es > 2 kg;25.000 U si el pesoes inferior)

mU millones de Unidades

Tabla 1. Tomada de 4

• profilaxis frente a EGB con ampicilina o gentamicina iniciada como mínimo 4horas antes del final del parto y administración de dOSIS sucesivas cada 4 horashasta el final (ver tabla 1)

Tabla 2. Tomada de 4.

sentan síntomas dentro de la primera hora devida, porloquelainfección parece iniciarse enel útero, durante el parto (5).

Aproximadamente entre el50-79% delosniños nacidos demadres portadoras vaginalesde EGB se colonizan pordicho microorganis­moy el 1% de losniños colonizados desarro­llan uncuadro deenfermedad bacteriana inva­siva, tasa queaumenta hasta el 15-20% cuan­doconcurren ciertos factores obstétricos: partoprematuro <37 semanas, rotura de membra­nasovulares >12 horas de duración o fiebrematema intraparto >38ºC (6).

PR OFILAXIS

ElEGB essensible a laspenicilinas, yporello sehan venido investigando estos antibióti­cosen la quimioprofilaxis prenatal, intraparto yposlparto (5). Enlaactualidad parece estableci­doque laadministración intraparto deantibióti­cos (ampicilina o penicilina porvía IV, iniciadacomo mínimo cuatro horas antes delparto) eslamejor estrategia para disminuir la transmisiónvertical delEGByprotegeralrecién nacido(3,7,8).

Ennuestro país, laSociedad Española deObstetricia yGinecología junto conlaSociedadEspañola de Neonatología, han elaborado undocumento deconsenso querecoge lasreco­mendaciones para laprevención delainfeociónperinatal porEGB (tabla 1)y laactitud a tomaranteelrecién nacidodemadreportadoradeEGB(tabla 2). Setrata deuna adaptación delas reco­mendacionesaceptadasporelColegioAmericano

deObstetras y Ginecólogos y porlaAcademiaAmericana de Pediatría de losEE.UU., tenien­do en cuenta losdatos epidemiológicos espa­ñoles y laelevada frecuencia conquelaenfer­medad perinatal sepresentaenausencia defac­tares deriesgo. Estas recomendaciones nosonexcluyentes deotras pautas altemativas depre­vención que podrían seradecuadas encircuns­tancias particulares (4).

Para realizar unaprofilaxiseficazesnece­sario identificar a las portadoras de EGB demanera correcta, para elloserecomienda prac­ticar un cultivo vaginorrectal (o uno vaginal yotro rectal) entre las35y 37semanas deges­tación a todas lasembarazadas. Los resulta­dosde loscultivos deberán estar disponiblesenel momento delparto, por loquehabrá deestablecerse un sistema adecuado de comu­nicación entre el laboratorio y loscentros asis­tenciales. En la actualidad se desaconsejancomo método de estudio de la colonizaciónintraparto laspruebas basadas enladeteccióndeantígeno de EGB directamente sobre exu­dados vaginales o rectales, porla elevada fre­cuencia de resultados falsos negativos (4).

CONCLUSION

La instauración de profilaxis antibióticadurante elparto adeterminadas mujeres, cons­tituye unaestrategia eficaz para reducir latrans­misión perinataldel EGB. Laadministración intra­venosa deampicilina o penicilina G (que podrí­ansustituirse porclindamicina o eritromicina en

caso dealergia a betalactámicos) es recomen­dada ennuestro país, para prevenir lainfecciónneonatal por dicho microorganismo, disminu­yendo signifICativamente el grado de mortalidady la incidencia de secuelas en esta población.

BIBL/OGRAFIA

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Programa del Servicio Andaluz deSalud dirigido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública

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