DIARREA CRÓNICA

Andrés González HíjarR3 MI

Generalidades• Introducción• Definición• Epidemiología• Tipos de diarrea• Fisiopatología• Etiología• Diagnóstico general• Tratamiento general

Cuadros Específicos

GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN

•Alteración frecuente asociada a enfermedades gastrointestinales

•Causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial

•Frecuencia calculada del 5% de la población general

•Signo que revela una alteración fisiopatológica en una o varias funciones del intestino:

▫Secreción▫Digestión▫Absorción▫Motilidad

•Conlleva a un trastorno del transporte intestinal▫Agua ▫Electrolitos

•Se debe al rápido movimiento de la materia fecal a través del intestino grueso

Enteritis: • Infección del colon y porción distal

del íleon que provoca irritación con aumento de la secreción y motilidad

Se producen grandes cantidades de líquido Arrastra los gérmenes al ano

•Peso normal de las heces ▫entre 100 y 200 g

El 60 al 75% corresponde a agua▫Modificado por consumo de fibras vegetales

•Diarrea incremento en el agua fecal

•La consistencia depende de la cantidad de:

▫Agua

▫Fibra

Malabsorción

Pastosas

Líquidas

Malolientes

Pálidas

Grasosas

SII

Heces caprinas

o acintadas

•Productos patológicos sugieren causa orgánica▫sangre ▫pus

•Moco colitis inflamatoria y SII

DEFINICIÓN

•“Diarrhoia” ▫Fluir hacia ▫A través de un fluido

•Disminución de la consistencia•Aumento de la frecuencia•Volumen fecal >200-300 g/día•Duración de 4 o más semanas

PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO

• Infecciones crónicas por:

Bacterias Micobacterias Parásitos

• Alteraciones funcionales

• Síndromes de malabsorción

• Enfermedad inflamatoria intestinal

PAÍSES DESARROLLADOS

• Síndrome de intestino irritable

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Síndromes de malabsorción

Intolerancia a la lactosa

Enfermedad celiaca• Infecciones crónicas

Paciente inmunocomprometido

FISIOPATOLOGÍA

Aumento de la carga osmótica Invasión de la mucosa Producción de toxinas Producción de citocinas Acortamiento de las vellosidades

Boca• Streptococcus

viridans• Neiseria• Candida albicans• Moraxella• Peptococcus• Peptostreptococcu

s• Prevotella

Encías y amígdalas• Bacteroides• Fusobacterium• Peptococcus• Actinomyces• otros

anaerobios

Orofaringe• Peptococcus• Peptostreptococcus• Fusobacterium• Bacteroides• estreptococos alfa

y gamma hemolíticos

• StaphylococcusEstómago• Estéril tras

alimentos• Levaduras

ocasionalmenteIntestino delgado• Gérmenes de

porciones altas • Anaerobios

facultativos

Colon• Bacteroides• Fusobacterium• Clostridium• Peptococcus• Peptostreptococcus• Enterococcus faecium y

faecalis• Escherichia coli• Pseudomonas• Klebsiella• Proteus

Función de la Microflora

Producción de vitamina B12 y vitamina K

Desconjugan y deshidroxilan sales biliaresProducen amonio partir de urea

Degradan CH no absorbidos

Degradan proteínas

Producen variaciones adversas a patógenosEstablecen una barrera anti-infecciosa

•Pérdida de los factores de defensa:

▫Ácido gástrico▫Moco intestinal▫Motilidad intestinal▫Flora intestinal normal▫Mecanismos inmunes

TIPOS DE DIARREA

1. Osmótica2. Inflamatoria3. Secretora4. Malabsorción5. Motora6. Funcional7. Facticia

DIARREA OSMÓTICA

•Causada por acumulación de solutos no absorbibles en la luz intestinal

•Provoca retención de agua

• Osmolalidad fecal de 290 mosm/kg▫Na+, K+, Cl- y HCO3-

• Osmolalidad calculada: (Na+ + K+) x 2

• Gap osmolar: ▫Diferencia entre osmolalidad medida / osmolalidad

estimada = 50 mosm/kg

• Un gap osmolar >125 ▫= Ingestión o malabsorción por sustancia osmótica

• Causas:

▫Ingestión de sustancias mal absorbidas Antiácidos Manitol Sorbitol Leche de magnesio Lactulosa

▫Déficit de lactasa

▫Síndromes de malabsorción

• Cesa con el ayuno

• Incremento del gap osmolar fecal

• Grasa fecal normal

• Volumen inferior a 1 L al día

• pH fecal bajo (<5)

• Na+ en heces <70 meq/L

• Medición de niveles de laxantes

DIARREA INFLAMATORIA

•Hematoquezia ▫sangre oculta en heces

•Dolor abdominal

•Fiebre

•Pérdida de peso

•Leucocitos fecales y lactoferrina fecal

Enfermedad inflamatoria intestinal• Enfermedad de Crohn• Colitis ulcerativa• Diverticulitis

Enfermedades infecciosas

Colitis isquémica

Colitis por radioterapia

Neoplasias

DIARREA SECRETORA

•Gap osmótico normal

•Diarrea de gran volumen ▫1,000-1,500 g

•Persiste con el ayuno

•Producida por:▫Inhibición de la absorción▫Estimulación de secreción▫Ambos mecanismos

lo común

Deshidratación Hiponatremia

Hipocloremia

Hipokalemia

Acidosis Metabólica

Tumores productores:

Síndrome de Vermer-Morrison • VIPCarcinoide • serotonina

Ca medular de tiroides • calcitoninaZollinger-Ellison • gastrinaGlucagonoma• glucagon

Tiroxina

•Abuso de laxantes

•Adenoma velloso gigante

•Malabsorción biliar idiopática

•Colitis linfocítica

•Colitis por colagenopatía

MALABSORCIÓN

• Disminuye con el ayuno

• Gap osmolar aumentado

• Aumento en la grasa fecal ▫10 g en 24 hrs

• Deficiencia de vitaminas liposolubles

• Pérdida de peso

Causas:

Deficiencia de sales biliares

Insuficiencia pancreática exocrina

• Esprue celiaco• Esprue tropical• Enfermedad de Whipple• Linfoma intestinal

Anormalidades de la mucosa:

•Esteatorrea:

▫Evacuaciones pálidas▫Grasosas▫Voluminosas▫Mal olorosas▫Pérdida de peso a pesar de adecuada

ingesta▫Otros como anorexia, flatulencia,

distensión y meteorismo

MOTORA•Aumento del peristaltismo intestinal con

reducción del tiempo de contactoSII

Síndrome post-vagotomía

Síndrome post-colecistectomía

DM

Hipertiroidismo

Ca medular de tiroides

Resección ileocólica

Malabsorción de ácidos biliares

•Enfermedad sistémica

•Cirugía abdominal previa

•Reducción del peristaltismo intestinal▫Sobrecrecimiento bacteriano▫Esclerodermia▫Gastropatía diabética▫Pseudoobstrucción intestinal

FUNCIONAL

Evacuaciones inconsistentes o líquidas

• Sin dolor

• Ocurren al menos en el 75% de las evacuaciones

• Durante 3 meses

Diarrea CrónicaMedicamentosLaxantesInfeccionesIntolerancia a la Lactosa

Prueba de tolerancia a la lactosaGap Osmótico Fecal

Grasa Fecal Leucocitos FecalesSangre Oculta en Heces Respuesta al ayuno

Gap Osmótico < 50Grasa fecal negativaLeucocitos negativosSangre oculta en heces negativo sin cambios con el ayuno

Secr

etor

a Niveles Hormonales ColonoscopiaColestiramina

Gap Osmótico >50 Grasa fecal positiva Menor diarrea con ayuno

Mal

a A

bsor

ción

/ O

smót

ica

Anormalidad Mucosa: Biopsia Insuficiencia pancreática:

CPREsecretina

Sobrecrecimiento Bacteriano: Xilosa C14

Leucocitos fecales positivos Sangre oculta en heces positiva

Infl

amat

oria

Endoscopia

Diarrea Crónica

Excluir diarrea aguda Intolerancia lactosaPosquirúrgicaParasitosis MedicamentosEnfermedad sistémica

Leucocitos fecales Sangre oculta en heces Sigmoidoscopia Biopsia

Anormal

EIICáncer

Normal

Electrolitos fecalesOsmolalidad Recolección 24 hrs Grasa fecal

Gap aumentado

Grasa fecal aumentada

Síndrome de malabsorción Insuficiencia pancreáticaSobrecrecimiento bacteriano

Grasa Fecal normal

Intolerancia lactosa

Laxantes

Gap Normal

Peso normal

SII Facticia

Peso incrementado

+1000gr secretora laxantes

Diagnóstico General

Examen microscópico

en frescoCoprocultivo Tinción con

sudán 3Ácido fólico y vitamina B12

Eosinófilos>500

Rectosigmoidoscopía

Biopsia rectal

Radiografía de abdomen

Tránsito intestinal

Enema contrastado

Colonoscopía

• Prueba de aliento con trinoleína C14

Pruebas de malabsorción:

D-xilosa

Biopsia de yeyuno

Prueba de Schilling

• Prueba terapéutica con colestiramina

Malabsorción biliar

• Cultivo de aspirado intestinal• Pruebas de aliento (D-xilosa, glucosa, H+)

Sobrecrecimiento bacteriano

Prueba de aliento lactasa-H+

TRATAMIENTO GENERAL

•Reposición de líquidos y electrolitos

•Tratamiento sintomático

•Tratamiento específico

•Lácteos•Grasas•Proteínas•Fibra•Cafeína•Alcohol•Edulcorant

es•Vitaminas•Probióticos

• Lactobacillus acidophilus

• Lactobacillus casei Shirota

• Lactobacillus fermentum

• Lactobacillus casei

• Lactobacillus crispatus

• Lactobacillus reuteri

• Lactobacillus rhamnosus

• Lactobacillus plantarum

• Lactobacillus bulgaricus

• Lactobacillus cellobiosus

• Lactobacillus curvatus

• Lactobacillus lactis cremoris

• Lactobacillus GG

• Bifidobacterias • Bifidobacterium

longum • Bifidobacteria

adolescentis • Bifidobacteria

animalis • Bifidobacteria

infantis • Bifidobacteria

bifidum • Streptococcus

salivaris • Streptococcus

faecium • Streptococcus

diacetylactis • Streptococcus

intermedius • Saccharomyces

boulardii

•Opioides▫Loperamida▫Codeína

•Difenoxilato y atropina•Colestiramina•Clonidina•Antisecretores

▫Subsalicilato de bismuto•Somatostatina

▫Octreótido

• Ciprofloxacino ▫500 mg cada 12 hrs

• Ofloxacino ▫400 mg cada 12 hrs

• Norfloxacino ▫400 mg cada 12 hrs

• Levofloxacino ▫500 mg cada 12 hrs

Durante 5 a 7 días

CUADROS ESPECÍFICOS

INGESTIÓN DE SUSTANCIAS OSMÓTICAS

• Antiácidos con magnesio

• Laxantes ▫magnesio ▫ lactulosa ▫fosfatos

• Sorbitol ▫endulzante utilizado en

chicles, dulces y medicamentos

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

• Deficiencia de disacaridasa ▫ común

• Debe ser considerada en todo paciente con diarrea crónica

• 75% de pacientes no blancos

• 25% de pacientes blancos

•Características: ▫Distensión abdominal▫Flatulencias▫Malestar abdominal▫Meteorismo

•Causas:▫Anormalidad mucosa

primaria secundaria

▫Enteritis viral o bacteriana▫Post-resección quirúrgica

•Diagnóstico:▫Prueba de aliento con lactosa – hidrógeno▫Prueba terapéutica

Dieta libre de lactosa

•Tratamiento: ▫Dieta libre de lactosa▫Leche deslactosada▫Tabletas con enzimas de lactasa

DIARREA FACTICIA

• 15 a 20% causados por abuso de laxantes o dilución de las heces

• Considerar en diarrea idiopática

• Considerar en pacientes con larga historia médica

▫ sin diagnósticos definidos

• Trabajadores con acceso a medicamentos

• Melanosis coli

MALABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS

•Distensión abdominal

•Dolor cólico

•Flatulencias

•Incremento de producción de gas colónico

•pH <5.6

ENFERMEDAD CELIACA

• Fisiopatología:

▫Reacción inflamatoria intestinal

▫a-gliadina del gluten

▫Pérdida de vellosidades y absorción

•Diagnóstico:▫Ac anti-transglutaminasa▫Ac anti-endomisio▫Biopsia de intestino delgado

•Tratamiento: ▫Dieta libre de gluten

POST-QUIRÚRGICA

• Colecistectomía

• Vagotomía

• Gastrectomía parcial

• Asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano

• Síndrome de intestino corto

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

•Asociado a alteración de motilidad ▫neuropatía autonómica por diabetes ▫Vagotomía

•Escleroderma

•Fístulas

•Divertículos en intestino delgado

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

•Pancreatitis crónica▫Dolor abdominal▫Diabetes ▫Esteatorrea

•Carcinoma pancreático▫Pérdida de peso▫Ictericia

ENFERMEDAD DE CROHN

• Fiebre o febrícula• Dolor en CID• Masa e

hipersensibilidad en CID

• Enfermedad perianal▫Ulceración▫Estenosis▫Fístulas

COLITIS ULCERATIVA

• Diarrea sanguinolenta

• Cólico en cuadrantes inferiores

• Urgencia fecal• Anemia• Hipoalbuminemia• Coprocultivos

negativos• Sigmoidoscopía

DIVERTICULITIS

• Causado por retención ▫ alimentos ▫ bacterias en

divertículos

• Formación de fecalito

• Obstrucción

• Isquemia

• Perforación

• Absceso y peritonitis

Radiografía / TAC

Constipación o diarrea

Vómito

Náusea

Fiebre

Masa palpable

Dolor en cuadrante inferior izquierdo

INFECCIOSAS

Virus

Bacterias

Parásitos

1. Aumento de la secreción intestinal

2. Malabsorción por daño a borde de cepillo

3. Aumento de la osmolalidad secundario a deficiencia de disacaridasas

4. Alteración en la motilidad intestinal

Mecanismos patogénicos por Enterobacterias

Adherencia mucosa Adhesión, colonización y descamación de mucosa intestinal

Diarrea secretora E. coli EPEC, ETEC

Producción de toxinas

Neurotoxina SNA Síntomas entéricos Staphylococcus, Clostridium botulinum, Bacillus cereus

Enterotoxina Aumento de secreción

Diarrea acuosa Vibrio cholerae, ETEC, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile

Citotoxina Daño a la mucosa Colitis inflamatoriaDisentería

Shigella dysenteriae, E. coli, Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter

Invasión mucosa Penetración a la mucosa con destrucción de células epiteliales

Síndrome disentérico

Shigella, EIEC, Campylobacter, Yersinia

• Diarrea acuosa▫ Cólera▫ ETEC▫ EPEC▫ Salmonella▫ Shigella▫ Cryptosporidium parvum▫ Clostridium perfringens▫ Bacillus cereus▫ Giardia lamblia▫ Rotavirus▫ Norwalk

• Diarrea asociada a Abx▫ Clostridium difficile▫ C. perfringens tipo A▫ Staphylococcus aureus

• Síndrome disentérico▫ Entamoeba histolytica▫ Schistosoma mansoni▫ Trichinella spiralis▫ Strongyloides stercoralis

• Fiebre entérica▫ Salmonella typhi▫ Salmonella paratyphi A

• Síndrome como fiebre entérica▫ Yersinia enterocolitica▫ Yersinia

pseudotuberculosis▫ Campylobacter jejuni

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

•Diarrea asociada a medicamentos

•22 pacientes de cada 1000 la padecerán

•La mayoría de los casos no asociada a C. difficile

•Cuadros leves y autorremitidos

•No requiere estudios o tratamiento

•Frecuentemente por cambios en la fermentación bacteriana y no por C. difficile

•Se identifica en heces en el 15-25% de los casos

•El diagnóstico se realiza con toxinas A y B

• Casi cualquier antibiótico puede provocarla

▫Ampicilina

▫Clindamicina

▫Cefalosporinas de 3ª generación

▫Fluoroquinolonas

Tratamiento:

• Metronidazol• Vancomicina oral

DIARREA DEL VIAJERO

•Se presenta de 5 a 15 días después del arribo al sitio de visita

•Características:▫Líquida▫No inflamatoria▫Sin sangre

•Duración de 1 a 5 días

•E. coli enterotoxigénica ▫50%

•Rotavirus ▫2º lugar

•Shigella, Salmonella o Vibrio ▫1 al 16%

•Rifaximina ▫200 mg cada 8 hrs durante 3 días▫Diarrea no inflamatoria

DIARREA ASOCIADA A VIH

•Terapia antirretroviral ▫ disminución de prevalencia del 53 al 13%

•Etiología:• Criptosporidium• Microsporidium• Mycobacterium

avium• Isospora• Citomegalovirus

• <100 CD4

Agentes infecciosos

• Linfoma

• Sarcoma de Kaposi

Enfermedades infiltrativas

COLITIS ISQUÉMICA

•Usualmente en tercera edad•Cambios en la circulación sistémica y

local

Colopatía reversible

35%

Colitis transitoria 15%Colitis crónica ulcerativa

20%

Estenosis 10%Gangrena 15%Colitis fulminante < 5%

•Dolor cólico intenso en CII

•Guayaco +•Fiebre•Signos peritoneales

•Diagnóstico ▫sigmoidoscopía

flexible ▫colonoscopía

si no hay peritonitis

•Tratamiento:▫Ayuno y soluciones IV▫Antibióticos de amplio espectro▫Cirugía

Infarto Obstrucción Estenosis

•Resuelve en 48 hrs en el 50%

COLITIS POST-RADIACIÓN

•Lesión y muerte de células colónicas

•Se presenta usualmente a las 8 semanas▫Dieta baja en fibra y

grasa▫Sintomáticos▫Colectomía

NEOPLASIAS

•Cáncer de colon o páncreas

•Linfoma▫Quimioterapia▫Radioterapia▫Cirugía▫Trasplante de médula

ósea▫Infecciones▫Cáncer

ABUSO DE LAXANTES

•Fenolftaleína

•Cascara sagrada

•Senna (casia)

ENTEROPATÍA DIABÉTICA

• Neuropatía autonómica

• Diarrea acuosa

• Tendencia nocturna

• Asociada a incontinencia fecal

• Patogenia incierta,

multifactorial:▫ Alteraciones de la motilidad▫ Sobrecrecimiento

bacteriano▫ Disfunción anorrectal

HIPERTIROIDISMO

•Incrementa la frecuencia de los movimientos intestinales

•Disminuye el tiempo de contacto

SÍNDROME DE INSTESTINO IRRITABLE

Criterios de Manning

Alivio del dolor abdominal con la evacuación

Distensión abdominal

Sensación de evacuación incompleta

Dolor asociado a evacuaciones disminuidas en consistenciaDolor asociado al aumento en frecuencia de las evacuacionesEvacuaciones con moco

Roma III

Dolor abdominal recurrente por lo menos 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o mas de las siguientes características:

Mejoría del dolor con la evacuación

Alteraciones en la frecuencia

Alteraciones en la consistencia fecal

•Condición más comúnmente diagnosticada▫10-22% de adultos

•Razón de referencia al gastroenterólogo ▫25-50% de los casos

•Más frecuente en mujeres

Fibra Psyllium plantagoAntiespasmódicos Butilhioscina,

trimebutinaAntidepresivos ATC, ISRS

Motilidad PinaverioAntiflatulentos DimeticonaConstipación Tegaserod

Diarrea Alosetron

REFERENCIAS

▫ Fine, KD Schiller, LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999

▫ Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke et al. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991

▫ Bertomeu A, Ros E, Barragan V et al. Chronic diarrhea with normal stool and colonic examinations: Organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991

▫ Eherer AJ, Fordtran JS. Fecal osmotic gap and pH in experimental diarrhea of various causes. Gastroenterology 1992

▫ Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol 2003

▫ Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointerst Endosc 2000