DIFTERIADIFTERIA

DEFINICIONDEFINICION

Enfermedad aguda, infecto contagiosa provocada por:Enfermedad aguda, infecto contagiosa provocada por:

Corynebacterium difteriae.

Las manifestaciones clínicas locales o generalizadas se ponen de manifiesto por:

cepas toxigénicas del C. difteriae.• Liberan una exotoxina

cepas no toxigénicas del C. difteriae.• También pueden causar enfermedad pero cursan de forma más leve.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Corynebacterium difteriae. Basilo gram positivo Pleomorfo: garrote (clava), cerillo Aerobio No produce esporas Inmovil (no tiene flagelo) No capsulado Agrupa: empalizada

“ cuneiforme (letras chinas)

Medio de CultivoMedio de Cultivo

Telurio de potasio (Agar sangre, telúrico)Telurio de potasio (Agar sangre, telúrico)

GRAVISGRAVIS C. grandesC. grandes Grisáceo – Grisáceo –

NegruscaNegrusca IrregularesIrregulares CortosCortos

INTERMEDIOINTERMEDIO C. pequeñasC. pequeñas NegrasNegras RugososRugosos Largos Largos

(Bastón)(Bastón)

MITISMITIS C. pequeñasC. pequeñas Negras -Negras -

brillantesbrillantes LisosLisos RedondosRedondos

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Afecta principalmente a niños menores de 15 añosAfecta principalmente a niños menores de 15 años INVIERNO Y Zonas de clima templado INVIERNO Y Zonas de clima templado + frecuente+ frecuente (disminuyen los niveles de antitoxina)(disminuyen los niveles de antitoxina)

Se contagia por contacto directo:Se contagia por contacto directo: Portadores HablarPortadores Hablar Enfermos Secreción de vías respiratorias EstornudarEnfermos Secreción de vías respiratorias Estornudar Fomites ToserFomites Toser Ropa infectadaRopa infectada Alimentos contaminadosAlimentos contaminados

Brotes epidémicos aparecen en poblaciones:Brotes epidémicos aparecen en poblaciones: Nivel socioeconómico bajoNivel socioeconómico bajo Programas de vacunación deficiente o inexistenteProgramas de vacunación deficiente o inexistente

PATOGENIAPATOGENIA

El bacilo diftérico para producir la exotoxina necesita El bacilo diftérico para producir la exotoxina necesita estar:estar:

Infectado por el Infectado por el bacteriófagos B (bacteriófagos B (corinebacteriófago) (Gen Tox+)(Gen Tox+)

• Lisogenesis “ adquieren la capacidad de producir la exotoxina”Lisogenesis “ adquieren la capacidad de producir la exotoxina”

En concentraciones muy bajas de En concentraciones muy bajas de HierroHierro

Su virulencia está relacionada con la capacidad de elaborar y excretar toxina desde el foco local,

ExotocinaExotocina

Proteína (62,000 Daltons)Proteína (62,000 Daltons) Compuesta de:Compuesta de:

Fragmento A: aminoterminalFragmento A: aminoterminal• Une a receptores específicos de la célulaUne a receptores específicos de la célula

Fragmento B: carbixiloterminalFragmento B: carbixiloterminal• Introduce por endocitosis a la célulaIntroduce por endocitosis a la célula

• Inactiva a la TRANSLOCAZA del RNA transferenciaInactiva a la TRANSLOCAZA del RNA transferencia

Evita la interacción entre RNA mensajero y de transferenciaEvita la interacción entre RNA mensajero y de transferencia Impidiendo la agregación de aminoácidos a la cadena polipeptídicaImpidiendo la agregación de aminoácidos a la cadena polipeptídica Deteniendo la biosíntesis proteicaDeteniendo la biosíntesis proteica

DAÑANDO IRREVERSIBLEMENTE A LA CELULADAÑANDO IRREVERSIBLEMENTE A LA CELULA

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Se encuentra con mas frecuencia (Nivel Local) en:Se encuentra con mas frecuencia (Nivel Local) en: Faringe TraqueaFaringe Traquea Laringe PulmonesLaringe Pulmones

Colonización local provoca:Colonización local provoca: EdemaEdema Hiperemia epitelial Condicionando un ambiente propioHiperemia epitelial Condicionando un ambiente propio Necrosis del epitelioNecrosis del epitelio Exudado fibrinosupurativo CoagulaExudado fibrinosupurativo Coagula C. Epiteliales necroticasC. Epiteliales necroticas Seudomenbrana dura Leucositos y fibrinaSeudomenbrana dura Leucositos y fibrina (Blanco-Amarillenta) (Blanco-Amarillenta) MicroorganismoMicroorganismo (Gris-Negrusco)(Gris-Negrusco)

Se desprende (traquea y bronquios): Superficie congestiva Se desprende (traquea y bronquios): Superficie congestiva muy vascularizada que sangra con facilidadmuy vascularizada que sangra con facilidad

Alteraciones (Nivel General)Alteraciones (Nivel General)

Se debe a la toxemia que se disemina a través del Se debe a la toxemia que se disemina a través del torrente sanguíneo y linfático afectando el:torrente sanguíneo y linfático afectando el:

BazoBazo Hígado EdemaHígado Edema Riñones HiperplasiaRiñones Hiperplasia Ganglios Linfáticos EsteatosisGanglios Linfáticos Esteatosis Glándula suprarrenal Necrosis FocalGlándula suprarrenal Necrosis Focal Corazón DegeneraciónCorazón Degeneración Sistema Nervioso (Peri) HemorragiasSistema Nervioso (Peri) Hemorragias

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Depende del:Depende del:

Sitio de localización Sitio de localización

• Afecta principalmente las vías respiratorias, pero afecta cualquier Afecta principalmente las vías respiratorias, pero afecta cualquier otra mucosa.otra mucosa.

Tipo de la seudomenbranaTipo de la seudomenbrana Estado previo de inmunizaciónEstado previo de inmunización

Dicta la:Dicta la: Variedad clínica de la difteriaVariedad clínica de la difteria Gravedad, que es mas importanteGravedad, que es mas importante

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Es variable, se inicia de manera muy insidiosa, con un:Es variable, se inicia de manera muy insidiosa, con un:

Periodo de incubación que dura entre 2 – 6 días (10dias).Periodo de incubación que dura entre 2 – 6 días (10dias). Fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 °C Los síntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de

toxina• Cuando se absorbe una cantidad suficiente de toxina, el paciente

puede: Verse pálido Tener pulso rápido Presentar una debilidad extrema.

Transmisibilidad no excede las 2 semanas (4sem.)Transmisibilidad no excede las 2 semanas (4sem.)• Mientras dure la presencia de las bacterias productoras de

toxina

Tracto RespiratorioTracto Respiratorio

DIFTERIA NASALDIFTERIA NASAL Se inicia semejante a un cuadro de resfriadoSe inicia semejante a un cuadro de resfriado Signos y síntomas poco evidentesSignos y síntomas poco evidentes

Toxemia es leveToxemia es leve No curso generalmente con fiebreNo curso generalmente con fiebre

Rinorrea: Rinorrea: Seropurulenta Olor fétidoSeropurulenta Olor fétido serosanguinolenta (Epistaxis)serosanguinolenta (Epistaxis)

Seudomenbrana delgada (blanca – amarillenta)Seudomenbrana delgada (blanca – amarillenta)

“ “ septum nasal” (expulsa al estornudar)septum nasal” (expulsa al estornudar) Escoriaciones: narinas y labio superiorEscoriaciones: narinas y labio superior

DIFTERIA FARINGOAMIGDALINADIFTERIA FARINGOAMIGDALINA

ComúnComún Inicia de manera insidiosa:Inicia de manera insidiosa:

Fiebre 38 - 40 ºC, Anorexia, Odinofagia y malestar general.Fiebre 38 - 40 ºC, Anorexia, Odinofagia y malestar general. Signos y síntomas poco pronunciadosSignos y síntomas poco pronunciados

Palides facial, taquicardia ,etc.Palides facial, taquicardia ,etc. Exploración (faringe):Exploración (faringe):

Principio es roja Principio es roja 24- 48 hrs. seudomenbrana delgada 24- 48 hrs. seudomenbrana delgada

• Color blanco - brillanteColor blanco - brillante• Acentuada sobre una o ambas amígdalasAcentuada sobre una o ambas amígdalas• Continua y adherenteContinua y adherente• Al desprenderla deja una superficie sangranteAl desprenderla deja una superficie sangrante

Ganglios linfáticos subangulomaxilaresGanglios linfáticos subangulomaxilares• Agrandados y poco dolorososAgrandados y poco dolorosos

No hay periadenitis y veloplejiaNo hay periadenitis y veloplejia

GraveGrave Inicia de manera insidiosa:Inicia de manera insidiosa:

Fiebre 38 - 39 ºC, Anorexia, Odinofagia, nauseas, vomito y malestar Fiebre 38 - 39 ºC, Anorexia, Odinofagia, nauseas, vomito y malestar general.general.

Signos y síntomas mas pronunciadosSignos y síntomas mas pronunciados Palidez facial acentuada, astenia marcada, taquicardia, etc.Palidez facial acentuada, astenia marcada, taquicardia, etc.

Exploración (faringe): Exploración (faringe): Seudomenbrana Seudomenbrana

• Color blanco - grisáceoColor blanco - grisáceo• Excediendo las amígdalas, unilateral o bilateralmenteExcediendo las amígdalas, unilateral o bilateralmente• Comprometiendo los pilares anteriores y la úvulaComprometiendo los pilares anteriores y la úvula

Si hay periadenitisSi hay periadenitis• Dolorosa modificando los relieves anatómicos del cuelloDolorosa modificando los relieves anatómicos del cuello

Úvula esta aumentado en tamañoÚvula esta aumentado en tamaño Veloplejia precozVeloplejia precoz

Fenómenos tardíos de miocarditis y parálisis Fenómenos tardíos de miocarditis y parálisis

MalignaMaligna Inicia de manera insidiosa:Inicia de manera insidiosa:

Fiebre 38 ºC (cuando mas grave menos fiebre), Anorexia, Odinofagia, Fiebre 38 ºC (cuando mas grave menos fiebre), Anorexia, Odinofagia, nauseas, vomito, diarrea y malestar general.nauseas, vomito, diarrea y malestar general.

Exploración (faringe): Exploración (faringe): Seudomenbrana (gruesa)Seudomenbrana (gruesa)

• Color gris oscuro “negruzca”Color gris oscuro “negruzca”• Excediendo con rapidez, invadiendo:Excediendo con rapidez, invadiendo:

Pilares, úvula, paladar, pared posterior de la faringe, etc.Pilares, úvula, paladar, pared posterior de la faringe, etc.

Abundantes secreciones, serosanguinolenta (Epistaxis)Abundantes secreciones, serosanguinolenta (Epistaxis) La periadenitis submaxilar y adenitis mas pronunciadaLa periadenitis submaxilar y adenitis mas pronunciada

• Generando el característico aspecto de “Cuello de TORO”Generando el característico aspecto de “Cuello de TORO” Edema (obstrucción respiratoria)Edema (obstrucción respiratoria)

Signos y síntomas son mucho mas pronunciadosSignos y síntomas son mucho mas pronunciados Congestión de la cara (compresión de la vena yugular)Congestión de la cara (compresión de la vena yugular) Palidez plomiza de la pielPalidez plomiza de la piel Facie terrosa, ojos excavados, taquicardiaFacie terrosa, ojos excavados, taquicardia

DIFTERIA LARINGEADIFTERIA LARINGEA

(Crup diftérico)(Crup diftérico) En general es un extensión de la Difteria Faringoamigdalina, rara En general es un extensión de la Difteria Faringoamigdalina, rara

vez traqueobronquial.vez traqueobronquial. Los elementos patológicos son:Los elementos patológicos son:

SeudomenbranaSeudomenbrana EdemaEdema Espasmo Espasmo

Evoluciona en tres periodos:Evoluciona en tres periodos: DisfonicoDisfonico DisneicoDisneico AsfícticoAsfíctico

Periodo DisfonicoPeriodo Disfonico Alteraciones progresivas de la vozAlteraciones progresivas de la voz Existencia de vos ronca, seca y áfonaExistencia de vos ronca, seca y áfona

Periodo DisneicoPeriodo Disneico Origina por la reducción de la luz laringea:Origina por la reducción de la luz laringea: Aumento y la extensión de la seudomenbranaAumento y la extensión de la seudomenbrana Síntomas mas importantes:Síntomas mas importantes:

Tiraje: hundimiento durante la inspiración de:Tiraje: hundimiento durante la inspiración de:• Fosas supraclavicularesFosas supraclaviculares• Fosas subesternalesFosas subesternales• Los espacios intercostalesLos espacios intercostales

Estridor laringeoEstridor laringeo: ruido producido al pasar aire durante la inspiración a : ruido producido al pasar aire durante la inspiración a través de la laringe obstruidatravés de la laringe obstruida

Periodo AsfícticoPeriodo Asfíctico Provoca la muerte por sofocación, salvo que se proceda a la Provoca la muerte por sofocación, salvo que se proceda a la

intubación y extracción de la seudomenbrana.intubación y extracción de la seudomenbrana.

DIFTERIA TRAQUEOBRONQUIALDIFTERIA TRAQUEOBRONQUIAL

Por lo general es secundaria a la laringeaPor lo general es secundaria a la laringea Los síntomas corresponden a la obstrucción de la vía Los síntomas corresponden a la obstrucción de la vía

aéreaaérea La tos puede provocar la expulsión de la La tos puede provocar la expulsión de la

seudomenbrana, que es un verdadero molde de la seudomenbrana, que es un verdadero molde de la traquea y los grandes bronquios.traquea y los grandes bronquios.

DIFTERIA CUTANEADIFTERIA CUTANEA

Es mas frecuente el países calidosEs mas frecuente el países calidos Causada por bacilos productores o no productores de toxina, La lesión ocurre en piel previamente lesionada formando:La lesión ocurre en piel previamente lesionada formando:

Ulceración bordes bien definidosUlceración bordes bien definidos DolorosaDolorosa Exudado, sucio grisáceo, mal olor, etc.Exudado, sucio grisáceo, mal olor, etc.

DIFTERIA CONJUNTIVALDIFTERIA CONJUNTIVAL

Solo afecta la conjuntiva palpebralSolo afecta la conjuntiva palpebral Se muestra edematosa, rojaSe muestra edematosa, roja Cubierta por una membranaCubierta por una membrana

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR(Miocarditis difterica)(Miocarditis difterica)

Patogenia:Patogenia: Se observa inflamación, degeneración de fibras e infiltración adiposa, por Se observa inflamación, degeneración de fibras e infiltración adiposa, por

depresión de la “carnitina miocárdica”depresión de la “carnitina miocárdica”

Los síntomas se manifiestan entre 10 – 14 día de enfermedadLos síntomas se manifiestan entre 10 – 14 día de enfermedad(cuando mas precoz es mas grave)(cuando mas precoz es mas grave)

Se manifiesta por:Se manifiesta por: Taquicardia Taquicardia Insuficienciencia cardiaca congestiva agudaInsuficienciencia cardiaca congestiva aguda Colapso circulatorioColapso circulatorio Disnea progresivaDisnea progresiva Ruidos cardiacos hipofoneticosRuidos cardiacos hipofoneticos CardiomegaliaCardiomegalia Soplos sistolicosSoplos sistolicos Ritmo de galopeRitmo de galope

Alteraciones electrocardiográficas son:Alteraciones electrocardiográficas son: Alargamiento de los intervalos P-R o Q-TAlargamiento de los intervalos P-R o Q-T Aplanamiento e inversion d ela onda TAplanamiento e inversion d ela onda T

Los sobrevivientes pueden quedar con alteracionesLos sobrevivientes pueden quedar con alteraciones

permanentes de la conducciónpermanentes de la conducción

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICOSISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO

PatogeniaPatogenia Lesión consiste en acumulación de tejido adiposo en las vainas, Lesión consiste en acumulación de tejido adiposo en las vainas,

tumefacción, con destrucción de los cilindroejes y degeneración de tumefacción, con destrucción de los cilindroejes y degeneración de las ramas motoras y sensorialeslas ramas motoras y sensoriales

Los síntomas se manifiestan entre la 6 – 7 semana de enfermedadLos síntomas se manifiestan entre la 6 – 7 semana de enfermedad

Hay lesión de:Hay lesión de: Pares craneales y sus nucleosPares craneales y sus nucleos Medula espinal (raíz posterior y anterior)Medula espinal (raíz posterior y anterior) Respeta la corteza cerebralRespeta la corteza cerebral

La parálisis incluye:La parálisis incluye: Velo del paladarVelo del paladar Músculos extraoculares y de acomodaciónMúsculos extraoculares y de acomodación Músculos faringeosMúsculos faringeos DiafragmaDiafragma Músculos de las extremidades y respiratoriosMúsculos de las extremidades y respiratorios

Cuando el paciente sobrevive, la parálisis por Cuando el paciente sobrevive, la parálisis por

lo general que no dura mas de 10 días la lo general que no dura mas de 10 días la

recuperación es completarecuperación es completa

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Para fines prácticos el diagnostico es principalmente:Para fines prácticos el diagnostico es principalmente:

CLINICOCLINICO:: Lo cual permite un inicio rápido de la terapéutica que mejora Lo cual permite un inicio rápido de la terapéutica que mejora

notablemente el diagnostico.notablemente el diagnostico.

LABORATORIOLABORATORIO

La determinación de la capacidad toxígena es mas útil para La determinación de la capacidad toxígena es mas útil para correlacionar la gravedad del cuadro clinico es mediante la:correlacionar la gravedad del cuadro clinico es mediante la:

PRUEBA DE PRUEBA DE SHICK Se realiza inoculando, por vía intradérmica, en la cara de flexión del

antebrazo una cantidad de toxina de 1/50 de dosis mínima letal (d.m.l.)

Schick-positivos: Aparece en el punto de inyección de la toxina activa un halo

eritematoso, ligeramente infiltrado que persiste durante 2-8 días. Por lo tanto susceptibles a la enfermeda

Schick-negativo: No aparece en 24-48 horas ninguna reacción Tienes anticuerpos propios que les protegen frente a la acción

dermonecrótica de la toxina y por lo tanto inmunes a la difteria

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial de la difteria hay que tener en cuenta: faringitis bacteriana (especialmente estreptocócica) y vírica; angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios); mononucleosis infecciosa; sífilis oral candidiasis.

En la difteria laríngea, el diagnóstico diferencial comprende la epiglotitis causada por:

Haemophilus influenzae tipo b; espasmo laríngeo; presencia de un cuerpo extraño laringotraqueítis vírica.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento de la difteria reposa en: Tratamiento con antitoxina diftérica Tratamiento antibiótico Tratamiento de sostén o sintomático

Se trata por tanto de: neutralizar la toxina libre erradicar el C. diphteriae poner en marcha las medidas terapéuticas de apoyo en caso de

grave compromiso respiratorio

Tratamiento con antitoxina diftérica

Hay que tener en cuenta que la antitoxina solo neutraliza la toxina circulante, por lo que no es útil para la toxina que ya ha penetrado en la célula, de aquí el interés de instaurar un tratamiento precoz.

Tratamiento antibiótico

Los pacientes con difteria también deben recibir antibióticos paraeliminar la bacteria y reducir así la duración del período de transmisibilidad y del estado de portador. Sin embargo, los antibióticos no sustituyen a la antitoxina.

Los antibióticos recomendados son: Penicilina procaínica: (IM)

Dosis de 25 000 a 50 000 unidades/kg por día en los niños 1,2 millones de unidades por día en los adultos, dividida en dos

dosis

Eritromicina: la vía parenteral (40 a 50 mg/kg por día, con un máximo de 2 g

por día) puede usarse hasta que el paciente pueda deglutir, vía oral dividida en cuatro dosis (125 a 250 mg cuatro veces al

día).

El tratamiento debe continuarse durante 14 días.

Tratamiento de sostén o sintomático

Consiste en: Reposo estricto en cama durante 2-3 semanas. Un electrocardiograma debe practicarse de forma seriada 2-3 veces

a la semana, durante 4-6 semanas, para detectar precozmente una miocarditis

Se debe mantener una buena hidratación Administración de líquidos ricos en calorías o alimentación blanda

por sonda si fuese necesario. Hay que evitar las aspiraciones especialmente en los pacientes con

parálisis palatina o faríngea. En caso necesario se practicará intubación o traqueotomía.