Septiembre 25 de 2009

COMITÉ EVIDENCIAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA (CECT)

EVALUACIÓN SOLICITADA:

LA DILATACIÓN PIELOCALICIAL E HIDRONEFROSIS EN EL BEBÉ GESTANTE, COMO CRITERIO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PATOLOGÍA RENAL POST-NATAL

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA:

La hidronefrosis fetal (dilatación de la pelvis renal sistema colector) es relativamente frecuente, se diagnostica mediante la ecografía prenatal con perfil biofísico (nivel 3) La incidencia reportada de las gamas de hidronefrosis prenatal es del orden del 0,6 a 4,5 por ciento de los embarazos.

En alto porcentaje (48%), los casos de hidronefrosis prenatal NO son clínicamente significativos y son transitorios. Por ello mismo, la mayoría de las veces no conducen a pruebas especiales del recién nacido, excepto del seguimiento periódico con ecografía. Es importante tenerlo en cuenta, por la ansiedad que ello genera en los padres.

La probabilidad de padecer una anomalía renal significativa se correlaciona con el grado de dilatación de la pelvis renal (DPR). La Sociedad de Urología Fetal (SFU) establece criterios para el diagnóstico y clasificación de la hidronefrosis prenatal basados en el grado de dilatación de la pelvis, la presencia de dilatación caliciales y la presencia/grado de adelgazamiento o atrofia del parénquima renal. La medición del diámetro anteroposterior máximo de la pelvis renal (DPR), es el método más generalmente aceptado para definir hidronefrosis prenatal. – La Detección de hidronefrosis prenatal habitualmente se produce en el segundo trimestre y se establece a partir de un corte DPR de ≥ 4 mm.-

Leve dilatación pélvica renal, también conocido como pyelectasia, se define por un RPD de ≥ 4 a 10 mm [4,6,9,10]. Aunque la mayoría de los casos de dilatación leve se resuelve y no tiene un impacto clínico en el desarrollo renal neonatal, hay informes de casos persistentes que requieren la intervención después del parto [11-14].

En general, RPD> 10 mm se asocia con un mayor riesgo de importantes anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) [4,6,9,12]. Los fetos con RPD> 15 mm durante el tercer trimestre están en mayor riesgo de CAKUT [4,6,9,12].

En un meta-análisis de 1.678 niños diagnosticados con hidronefrosis prenatal, posnatal se identificó una causa de tipo renal y anormalidades del tracto urinario en 36% de los pacientes. [12].

Los factores predictivos - La probabilidad de que un bebé después del nacimiento tenga anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) va de acuerdo con la severidad de la hidronefrosis [4,12,25].

Esto quedó demostrado en un meta-análisis de 1678 niños que han demostrado que la severidad de la hidronefrosis prenatal definido por DPR aumentó el riesgo de insuficiencia renal / patología del tracto urinario, de la siguiente manera [12].

Hidronefrosis leve (≤ 7 mm en el segundo trimestre y / o ≤ 9 mm en el tercer trimestre) – 12%. Hidronefrosis moderada (7 -10 mm en II trimestre y / o 9-15 mm en III trimestre) - el 45%. Hidronefrosis grave (> 10 mm en ii trimestre y / o> 15 mm en III trimestre) - el 88%.

El Momento de la ecografía prenatal es importante en la detección óptima de CAKUT. La ecografía realizada antes de la 18 a semana 24 de gestación puede dejar de detectar la enfermedad en una proporción significativa [29,30]. Además, los estudios realizados en el tercer trimestre se han sugerido de mayor utilidad para predecir la evolución post-natal que para el cribado temprano en el embarazo [29,31-33]. Así, la mayoría de los autores coinciden en que una repetición de exploración en el tercer trimestre (28 a 34 semanas de gestación) se realiza para identificar a los fetos que puedan necesitar una intervención postnatal.

A pesar de numerosos estudios en los recién nacidos con hidronefrosis prenatal [7,11,12,28,34-36], sigue habiendo un considerable debate en el umbral del RPD aceptado que predice clínicamente significativos de la enfermedad en el recién nacido. En la actualidad, no existen criterios que puedan identificar a todos los recién nacidos con patología importante y excluir a los recién nacidos con hidronefrosis transitoria o fisiológica. Así, aunque un bajo umbral (por ejemplo, DPR> 4 mm) en el segundo trimestre, tendrá una mayor sensibilidad de la detección de niños con CAKUT, también incluyen un gran número de pacientes sin enfermedad renal que se someten a pruebas innecesarias.

Si se detecta hidronefrosis fetal, los siguientes parámetros deben ser evaluados mediante ecografía como guía necesidad de seguir para la evaluación y son útiles para determinar la causa de la hidronefrosis:

1. La gravedad de la hidronefrosis, con DPR. 2. Participación unilateral versus bilateral. La afectación bilateral aumenta el riesgo de una

anomalía significativa y el riesgo de deterioro de la función renal después del parto. 3. Uréter - La dilatación del uréter pueden ser compatibles con RVU o uropatía obstructiva

distal a la unión pieloureteral. 4. Parénquima renal - Adelgazamiento del parénquima indica una lesión o deficiencias del

desarrollo de la corteza renal. 5. Vejiga - Anomalías de la vejiga, tales como aumento del grosor de las trabéculas y la pared

de la vejiga son coherentes con la uropatía obstructiva distal a la vejiga. 6. El líquido amniótico - El oligohidramnios es coherente con la función renal resulta en una

menor producción de orina fetal (líquido amniótico). Es una característica constante de la enfermedad renal grave efectuar ambos riñones o un único riñón.

CONCLUSIONES:

1. La evaluación del riesgo de anomalías congénitas del riñón y patologías de tracto urinarios asociadas a hidronefrosis se evaluará con base en el resultado de la ecografía, en el periodo establecido como norma contractual para el ingreso al programa BEBE GESTANTE (Entre la semana 22-26 de gestación).

2. El diámetro de la pelvis renal (DPR), es el parámetro de referencia a tener en cuenta para la calificación de riesgo asociada a dilatación del sistema pielocalicial e hidronefrosis. Se establece, que en los casos en que el diámetro reportado en la ecografía sea IGUAL ó SUPERIOR a 7, no será candidato a ingresar al programa BEBE GESTANTE de CMP.

3. En todos los casos en que se encuentre dilatación del sistema pielocalicial e hidronefrosis, la

actividad más importante será educar objetivamente sobre el hallazgo y recomendar el seguimiento ecográfico en el III trimestre con el ginecólogo tratante. Este profesional determinará sobre la necesidad de acompañamiento por otros expertos, como el nefrólogo o urólogo pediatra. Esta actividad no modifica la decisión tomada de NO INGRESO formulada en el numeral anterior, así se modifiquen los hallazgos ecográficos en los controles futuros.

4. Los estudios de referencia no mencionan conductas diferenciales por género.

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