Directrices para el Tratamiento Hospitalario de la Malnutricin Grave

Directrices para el Tratamiento Hospitalario de la Malnutricin GraveJos David Ostaza Crdenas

Introduccin

Cada 4 Segundo muere un nio con desnutricin en el mundo.

IntroduccinSe calcula que la malnutricin afecta a 50,6 millones de nios de menos de cinco aos en los pases en desarrollo. Cerca de 9 millones de nios y 5 millones de nias en latinoamerica.

Algunos padecen malnutricin grave al momento de ser ingresados, pero, lamentablemente, la tasa de mortalidad durante el tratamiento puede llegar al 30-50% en algunos hospitales.

IntroduccinCada ao mueren aproximadamente 10,6 millones de nios menores de 5 aos. Siete de cada diez de estas muertes se deben a diarrea, neumona, sarampin, paludismo o malnutricin.

En estas directrices se entiende por MALNUTRICIN GRAVE la presencia de emaciacin grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies.

PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO SISTEMTICO1 Tratar /prevenir la hipoglucemia2. Tratar /prevenir la hipotermia3. Tratar /prevenir la deshidratacin4. Corregir los desequilibrios electrolticos5. Tratar/prevenir las infecciones6. Corregir las carencias de micronutrientes7. Empezar a alimentar prudentemente8. Lograr la recuperacin del crecimiento9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin

1) Tratar y Prevenir la HipoglicemiaLa hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer juntas y son signos de infeccin. En caso de hipotermia (axilar < 35,0 C; rectal < 35,5 C), debe buscarse la existencia de hipoglucemia. Para evitar esto se debe alimentar al nio cada 2 horas

Tratamiento:Nio consciente y con Glicemia < 3mmol/l o < 50mg/dlBolo de glucosa al 10% Sacarosa al 10% (1 cucharadita de azcar en 3,5 cucharada de agua) VO NGPasar a Regimen R75 (75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml) dar de racion cada 30. Alimentar cada 2 horas da y noche y administrar antibioticos

Nio inconsciente y aletargado o tiene convulsiones:5 ml/kg de glucosa al 10% por va intravenosa (IV), seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda NG.Continuar como el anterior.

Controles: Repetir HGT cada 2 horas. Si no mejora pasar otro bolo de glucosa.

Prevencin:Alimente al nio cada 2 horas desde el principio (vase el paso 7) o, si es necesario, despus de rehidratarlo. El nio siempre debe ser alimentado durante la noche

2) Tratar y Prevenir la HipotermiaTratamiento:Si la temperatura axilar es < 35,0 C, mida la temp. rectal con un termmetro para bajas temperaturas

Si la temperatura rectal es < 35,5CEmpiece a alimentar inmediatamente.Caliente al nio. (vestirlo, cubrir con mantas trmicas, colocarlos sobre el pecho de la madre)

Controles:Controlar temperatura c/2 h hasta llegar a 36,5CSi se usa manta trmica, c/30Mantener al nio cubiertoToquelo para comprobar la temperatura.Glucemia.

Prevencion:Mantener al nio cubierto y mantenerlo secoAlimentar cada 2 horas.

3) Tratar y Prevenir la DeshidratacinPuede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo.Para la rehidratacin no se debe usar la va IV, excepto en caso de choque, y siempre con precaucin, en infusin lenta para no sobrecargarla circulacin y el corazn.

Tratamiento:Se usa la RESOMAL, debido a que la solucion normal de rehidratacin contiene demasiado Na y poco K.En base a la clnica es difcil establecer el grado de deshidratacin. Por lo que a todo nio con diarrea acuosa se da por sentado que esta deshidratado y se da:Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas, por va oral o sonda NG. Despus, 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas

Control del progreso de la rehidratacin:Observe los siguientes signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12 horas siguientes: Frecuencia del pulso. Frecuencia respiratoria. Frecuencia de la miccin. Frecuencia de la defecacin/vmito

Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la piel.

4) Corregir los Trastornos ElectrolticosTodos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay dficit de potasio y magnesio (demora semanas en restituirse).

Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da.Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de NaPrepare los alimentos sin sal

Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente al alimento.

5) Tratar/Prevenir InfeccionesEn la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin oculta.Por tanto, en el momento del ingreso administre sistemticamente:

Antibiticos de amplio espectro yVacuna contra el sarampin si el nio tiene ms de 6 meses y no est vacunado (espere si el nio est en estado de choque).Se sugiere administrar metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das)

6) Corregir las carencias de MicronutrientesTodos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales.

Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio. Ya que puede agravar infecciones.

Administre:Vitamina A por va oral el primer da (200 000 UI a nios mayores de 12 meses; 100 000 UI a nios de 6-12 meses, y 50 000 UI a nios de 0-5 meses

Durante dos semanas o ms, administre todos los das: Suplementos multivitamnicos. 1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da). 2 mg/kg/da de cinc. 0,3 mg/kg/da de cobre. 3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso.

7) Empezar a alimentar PrudentementeEl frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones durante la fase de estabilizacin.Una vez ingresado el nio debe empezar a ser alimentado tan pronto como sea posible.Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:

Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre en lactosa.Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).100 kcal/kg/da.1-1,5 g de protenas/kg/da.130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).

Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:

Controle y registre: Las cantidades servidas y las no ingeridas.El vmito.La frecuencia de heces acuosas.El peso corporal diario.DasFrecuenciaVol/Kg/TomaVol/Kg/da1 2Cada 2 Horas11ml130ml3 5Cada 3 Horas16ml130ml6 -7+Cada 4 Horas22ml130ml

8)Lograr la Recuperacin del CrecimientoDurante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da.

Se debe reemplazar el regimen inical F-75 por el uso de la formula F-100 (100 kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml)

Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso.

Si el aumento de peso es:Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio.

Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin.

Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.

9) Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocionalEn la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.

Proporcione:Atencin afectuosa y solcita.Un entorno alegre y estimulante.Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y juegue con el nio).

10) Preparar el seguimiento tras larecuperacinSe considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn su talla. Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn su talla.

Ensee a los padres o cuidadores:A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.A realizar una ludoterapia estructurada