Discrepancias de los miembros inferiores, cuando usar plantillas,

arresto, alargamiento, acortamiento y porque?

Dr. Omar Salazar Núñez Ortopedia Infantil Alargamiento y Corrección de Deformidades de las Extremidades Unidad de Ortopedia Infantil y Cirugía Ortopédica Reconstructiva Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Central de Maracay

Agradecimiento

Valencia 7 al 8 de octubre 2015

Introducción

● ¿Que es la discrepancia de longitud de los miembros inferiores?

«Es una diferencia mensurable en la longitud global entre los dos miembros inferiores»

● Discrepancias estructurales, aparentes y funcionales

Síndrome de Russell Silver, hemiatrofia del miembro inf derecho

Etiología

• Causas de discrepancias de los miembros inferiores

Evaluación radiográfica

Curva de crecimiento de Green y Anderson, Green W. Anderson M.

Skeletal age and the control of bone growdl. lnstr lect Am Acad

Orthop Surg 1960;17:19~217.

Crecimiento

● Al nacimiento los MsIs poseen 20% de su longitud final

● La mayor parte del crecimiento ocurre alrededor de la rodilla

Síndrome de Russell Silver, hemiatrofia del miembro inf derecho

Crecimiento

● Periodos de Dimeglio

– Prenatal o crecimiento exponencial

– Crecimiento rápido nacimiento – 5 años

– Crecimiento estable 5 años – pubertad

– Aceleración desaceleración en la pubertad

Curva de crecimiento de Green y Anderson, Green W. Anderson M. Skeletal age and the control of bone growdl. lnstr lect Am Acad

Orthop Surg 1960;17:19~217.

Evaluación de la madurez osea

● 50% de los niños tienen una edad esquelética < o > 6 meses de la edad cronológica (86)

● Atlas de Greulich y Pyle

● Atlas de maduración ósea del venezolano, 2003, Fundacredesa

Patrones de crecimiento

● Patrones de inhibición del crecimiento

● Tipo 1: daño fisiario o def long congenita

● Tipo 2: def long congenitas y poliomielitis

● Tipo 3: fracturas

● Tipo 4: necrosis de la cabeza femoral

● Tipo 5: procesos inflamatorios cronicos

Shapiro F: Developmental patterns in lower-extremity length discrepancies. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:639.

Métodos de predicción crecimiento

• La interrogante mas importante que debemos hacernos para determinar el tratamiento

• ¿Cual será la discrepancia final del miembro, como y cuando la vamos a corregir?

• Ningún método es superior a otro método (kasser)

• Siempre utilizar 2 técnicas antes de decidir el tratamiento

Métodos de predicción crecimiento

• Método de crecimiento remanente de Green y Anderson

• Método de la línea recta de Moseley

Métodos de predicción crecimiento

• Modelo aritmético de Menelaus – White

• Método Multiplier

Métodos de predicción crecimiento

Tratamiento de las discrepancias

• 2 o mas consultas sucesivas para determinar el tipo de discrepancia y la estrategia Qx mas adecuada

• La elección del tratamiento depende de la discrepancia final estimada y no de la discrepancia inicial

Discrepancia miembros inferiores

Ortesis

Acortar miembro

largo

Alargar miembro

corto

Tratamiento de las discrepancias

• Órtesis

• Para discrepancias < 2cm no es necesaria una ortesis

• Las plantillas antes del procedimiento quirúrgico

• No deben ser mayores a 5cm

Tratamiento de las discrepancias

• Protesis

• En pacientes con amputaciones congénitas (bandas amnioticas) y deficiencias long congénitas severas

• Pacientes que ameritan múltiples procedimientos de reconstrucción

Tratamiento de las discrepancias

• Protesis

• La amputación y colocación de prótesis esta indicada en discrepancias finales > 15 a 20cm o pies no funcionales

• Una sola hospitalización y cirugía definitiva

• Syme, boyd o trastibial 1 años de edad, plastia rotacional 3 años de edad

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis

• Uno de los mejores métodos para tratar discrepancias leves a moderadas

• Baja morbilidad y tasas de complicaciones

• El procedimiento es efectivo para disminuir la velocidad de crecimiento del miembro largo y permitir que el corto lo alcance

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis

• Indicado para discrepancias finales de 2 a 6cm

• Se debe realizar en el momento correcto; muy tarde genera hipo corrección, muy temprano genera sobre corrección

• Los niños terminan su crecimiento a los 16 años y las niñas a los 14 años

• Fémur distal 10mm/año y tibia proximal 6mm/año (pangenu 1,6cm/año)

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis

• Grapas de Blount

• Arresto temporal y luego retirar las grapas

• Puentes fisiarios, deformidades angulares, grapas intrarticulares, aflojamientos, etc.

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis

• Tornillos transfisiarios

• Descritos en 1998 por Metaizeau

• Sobrecorrecion, deformidades ang

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis

• Placas en 8

• Stewart y col, 27 pac 2007 – 2009, (11 placas en 8, 16 ablación), mejoría Ẋ 4mm placas en 8 y 15,5mm ablación, la ablación fisiaria es superior a las placas en 8 en epifisiodesis. JPO 2013

• Bayhan y col, JPO 2015

PE superior a 8 plate, menos

complicaciones , reintervenciones

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis definitiva

• Producir arresto a través de puentes óseos simétricos

• Introducida por Phemister

• Método percutáneo introducido por Bowen y Jhonson

• Estancia hospitalaria corta, incisión cosmética, menor tiempo rehabilitación

Tratamiento de las discrepancias

• Epifisiodesis definitiva

Tratamiento de las discrepancias

• Acortamiento agudo

• El acortamiento esquelético esta indicado en discrepancias finales de 2 a 6cm

• Deformidades óseas con osteotomías y acortamiento simultaneo

• Pacientes psiquiátricos que no toleran tutor externo

Cortesia Dr. Ricardo Trevisan, FHOI

Tratamiento de las discrepancias

• Acortamiento agudo

• Desventajas: debilidad muscular

• Acortamientos de 7,5cm en fémur y 5 cm en tibia se han reportado con compromiso funcional

• Acortamiento usuales son femorales proximales

• Tibia, lesion NV, retardo consolidacion

• Se recomienda no exceder 10% long del hueso

Tratamiento de las discrepancias

• Acortamiento agudo

• Acortamiento diafisiario abierto

• Nivel femoral proximal, fijación con placas, longitud exacta del corte

• Pacientes jóvenes con fisis abiertas y deformidades óseas

Tratamiento de las discrepancias

• Acortamiento agudo

• Acortamiento diafisiario cerrado intramedular

• Uso de sierra intramedular

• Fijacion con clavos bloqueados

• Pacientes maduros con huesos con canal medular amplio

• Riesgo de tromboembolismo pulmonar por el rimado

Tratamiento de las discrepancias

• Alargamiento óseo

• Pacientes con discrepancias mayores 6cm

• Alargamientos sucesivos de 10% a 20% en discrepancias importantes

• Corregir deformidades óseas antes del alargamiento (DDC)

• En discrepancias de 15cm a 20cm, la morbilidad por alargamientos sucesivos es alta > amputación > prótesis

Resumen

• Siempre determinar la discrepancia final

• Discrepancias < 5cm pueden tratarse con epifisiodesis contralateral

• Realizar los alargamientos a un 15% de su longitud de inicio

• Siempre considerar la amputación y el uso de prótesis para grandes discrepancias > 15cm a 20cm

Playa el agua, Estado Nueva Esparta Gracias por su atención…