DISEÑO DE UN MODELO DE GESTIÓN DE LA CONFIABILIDAD …

DISEÑO DE UN MODELO DE GESTIÓN DE LA CONFIABILIDAD HUMANA, PARA EL

PROCESO DE EJECUCIÓN DE MANTENIMIENTO DE LA GERENCIA REFINERÍA BARRANCABERMEJA DE ECOPETROL S.A.

JORGE ELIÉCER RODRÍGUEZ GÓMEZ

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA

DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL MAESTRÍA EN INGENIERÍA INDUSTRIAL

BOGOTÁ 2011

DISEÑO DE UN MODELO DE GESTIÓN DE LA CONFIABILIDAD HUMANA, PARA EL

PROCESO DE EJECUCIÓN DE MANTENIMIENTO DE LA GERENCIA REFINERÍA BARRANCABERMEJA DE ECOPETROL S.A.

JORGE ELIÉCER RODRÍGUEZ GÓMEZ

Proyecto de Tesis como requisito parcial para optar al título de Magíster en Ingeniería Industrial

Asesor: ROBERTO ZARAMA URDANETA

Doctorat d'Etat FranÇais, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales (Francia)

Tutor: JAIME ANDRÉS ALVAREZ CORREA

Candidato a Magíster en Administración, INALDE

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA

DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL MAESTRÍA EN INGENIERÍA INDUSTRIAL

BOGOTÁ 2011

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BOGOTÁ D.C., 24/06/2011

Nota de Aceptación:

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

_________________________ Firma del Presidente del Jurado

_________________________ Firma del Jurado

_________________________ Firma del Jurado

4

DEDICATORIA

A mi esposa, Claudia. Su cariño, comprensión y apoyo para que pudiera terminar exitosamente mi estudio son evidencia de su gran amor. A mis hijos, Angello y Valeria. A su corta edad, tal vez sin entender completamente mis razones, me prestaron tiempo que les pertenecía y me alentaron con sus dibujos y pequeñas notas - “Tú puedes, papi, te amamos” -. A mis padres, Roque y Betsabe quienes me enseñaron con el ejemplo: El respeto, la honestidad y el esfuerzo que utilizo para alcanzar los propósitos de mi vida. Mis triunfos son suyos. A mi hermano José Luis, a mis hermanas Olga Lucía y Gloria, a mis sobrinos, a mi tía Carmen, a mi suegra y a todos en mi familia que confían en mí y dan por hecho que pueda alcanzar siempre grandes metas.

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AGRADECIMIENTOS A Dios, que me da las oportunidades para realizar mis sueños. Al equipo humano de Mantenimiento de la Gerencia Refinería de Barrancabermeja por permitirme aprender con ellos y encauzar nuestra profesión a estándares mundiales de “Mantenimiento con Excelencia”. A las personas que han sido mis jefes y tutores, que confían en mis capacidades para aplicar lo aprendido en beneficio de las personas y la organización. A mis amigos, por sus comentarios que enriquecieron mi discernimiento para el desarrollo de esta tesis de grado. A la Universidad de los Andes y a la Universidad Industrial de Santander por su aporte para mi formación profesional. A los visionarios que pensaron e hicieron realidad estos programas de maestría en el Grupo Empresarial ECOPETROL S.A.

6

CONTENIDO

Pág.

5.1.1 Información Obtenida por Observación Directa 28

5.1.2 Revisión de Indicadores 31

5.4.1 Selección de Métodos y Herramientas 36

5.4.2 Identificación de Factores que Influyen en el Desempeño Humano 38

5.4.3 Predicción de Confiabilidad 42

5.4.4 Generación de Estrategias 47

5.4.5 Integración del Modelo 56

5.5.1 Prueba Piloto 63

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 13

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 17

2. OBJETIVOS 19

2.1 OBJETIVO GENERAL 19

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 19

3. JUSTIFICACIÓN 20

4. MARCO REFERENCIAL 21

4.1 CONFIABILIDAD HUMANA 21

4.2 TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS (TASC) 24

5. METODOLOGÍA 27

5.1 RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DEL PROCESO 28

5.2 DISEÑO CONCEPTUAL 32

5.3 VALIDACIÓN 34

5.4 CONSTRUCCIÓN DETALLADA 36

5.4.4.1 Módulo de Gestión 49

5.5 IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO 58

7

5.6 ANÁLISIS DE RESULTADOS 65

6. CONCLUSIONES 70

7. BIBLIOGRAFÍA 72

8. ANEXOS 75

8

LISTA DE TABLAS Tabla 1. HH por personal directo del Departamento de Mantenimiento en los últimos tres (3) años. 13 Tabla 2. Factores de Conformación del comportamiento (PSF) 40 Tabla 3. Matriz de Relaciones entre Variables del Modelo de Predicción de la Confiabilidad Humana 44 Tabla 4. Primer Formato de Encuesta a Expertos 46 Tabla 5. Criterio de Expertos sobre Influencia de Estado Emocional de Situaciones Especiales 54 Tabla 6. Lazo de Gestión sobre Competencias/Experiencia a través del Modelo de Entrenamiento 55 Tabla 7. Lazo de Gestión sobre Competencia/Experiencia a través de Red de Conocimiento 55 Tabla 8. Lazo de Gestión sobre Evaluaciones de Desempeño 56 Tabla 9. Matriz de Actualización de la Red Bayesiana de Predicción de Confiabilidad Humana 59 Tabla 10. Autoevaluación Competencias por Tipo de Activos 60 Tabla 11. Valoración Aproximada de los Niveles de la Autoevaluación de Competencias 61 Tabla 12. Indicador de Procedimientos Disponibles por Semana 65 Tabla 13. Ordenación descendente de las Variables de la Red Bayesiana según su grado influencia en la confiabilidad humana del equipo de trabajo 66 Tabla 14. Configuración Final de Equipos de Trabajo por Tareas Semanales 69

9

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Índice de Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo, de personal directo GRB. 14 Figura 2. Índice de Severidad de Accidentalidad, de personal directo GRB. 14 Figura 3. DPNP de la Gerencia Refinería Barrancabermeja. 15 Figura 4. Tasa de Falla de Equipo Rotativo GRB 16 Figura 5. Situación actual vs deseada 17 Figura 6. Agrupación de varios modelos de confiabilidad humana y relación de autores. 23 Figura 7. Metodología 27 Figura 8. Modelo de Entrenamiento de Mantenimiento de la Refinería 28 Figura 9. Representación Intuitiva de la Confiabilidad Humana 29 Figura 10. Gestión Inicial de la Confiabilidad Humana en el Departamento de Mantenimiento 30 Figura 11. Fallas de Equipo Rotativo Debidas al Factor Humano de Mantenimiento 32 Figura 12. Modelo Conceptual Propuesto 33 Figura 13. Método de Alineamiento con relojes comparadores 35 Figura 14. Método de Alineamiento con Láser. 35 Figura 15. Fallas por Alineamiento Inadecuado 36 Figura 16. Modelo Simplificado del Funcionamiento Mental 38 Figura 17. Clasificación de los Errores Humanos 39 Figura 18. Relación entre Variables del Modelo de Confiabilidad Humana, los Factores de Conformación del Comportamiento y las Causas Básicas de la Técnica TASC 42 Figura 19. Mapa Causal 43 Figura 20. Red Bayesiana para la Predicción de la Confiabilidad individual por Tarea 45 Figura 21. Procedimiento del método Delphi 46 Figura 22. Red Bayesiana de Predicción de Confiabilidad Humana Individual por Tarea 47 Figura 23. Componentes Iniciales y sus Relaciones 48 Figura 24. Lazo de Gestión sobre Estándares de Trabajo 49 Figura 25. Lazo de Gestión sobre Disponibilidad de Personal 53 Figura 26. Modelo de Confiabilidad Humana para Mantenimiento 57 Figura 27. Interface de Entrada a la Herramienta Informática, Sesión para Supervisores61 Figura 28. Interface de Entrada a la Herramienta Informática, Sesión de Dirección 62 Figura 29. Interface de Salida de la Herramienta Informática, Predicción de Confiabilidad Humana por Equipo de Trabajo 62 Figura 30. Coaching al Supervisor de Instrumentación sobre el uso de la Interface de la Herramienta Informática y la Red Bayesiana por parte del Autor 64 Figura 31. Mantenedores del Área de Metrología en Instrumentación 64 Figura 32. Red Bayesiana con Probabilidades Condicionales por Equipo de Trabajo 65 Figura 33. Evaluación de la Confiabilidad Humana Individual y de Equipo de Trabajo 67 Figura 34. Predicción de la Confiabilidad Humana para dos Configuraciones de dos Equipos de Trabajo 68

10

LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Cuadro de Cuatro Bloques para Aplicación del TASC (Tomado de International Loss Control Institute, 2001.) 76 Anexo 2. Interface de Configuración de la Herramienta Informática para Probabilidades Condicionales 77 Anexo 3. Evaluación de Competencias Organizacionales 78

11

RESUMEN Este trabajo está enfocado en uno de los problemas más sensibles de muchas industrias, en específico las de alto riesgo: La confiabilidad humana. Es así como se propone, para el departamento de mantenimiento de una refinería de petróleo, la utilización de un modelo de gestión basado en la predicción de la confiabilidad humana a través de redes bayesianas y la inclusión de factores de comportamiento que influyen el desempeño humano. De esta manera, se puede actuar de manera anticipada para minimizar la probabilidad de ocurrencia de eventos nos deseados (accidentes, pérdidas de producción, sobrecostos por no conformidades de calidad, etc.) debidos al factor humano. Palabras claves: Modelo de gestión, confiabilidad humana, factores de comportamiento, red Bayesiana, desempeño humano.

ABSTRACT This paper is focused in one of the most sensible issues in many industries, specifically those of high risk: The human Reliability. It is stated, to the maintenance department in a oil refinery, using a management model based upon the human reliability prediction through bayesian nets and including behavior factors that influence the human performance. Thus, it is possible to act proactively to minimize the probability of these undesired events occur (accidents, production looses, overcosts by nonconformities in quality, etc.) by the human factor. Keywords: Management model, human reliability, performance shaping factors, Bayesian net, human performance.

12

INTRODUCCIÓN En la medida que los procesos industriales son cada vez más complejos y de mayor riesgo, se hace imprescindible contar no solo con sistemas de hardware y software más confiables sino también de hacer más confiable la actuación del ser humano en dichos sistemas. En los años ochenta, las catástrofes industriales en plantas de procesos físico-químicos como San Juanico (19 de Noviembre de 1984 en México) y Bhopal (3 de diciembre de 1984 en la India) y de energía nuclear como Chernobyl (el 26 de Abril de 1986 en Ucrania) impulsaron el interés mundial por la evaluación de la confiabilidad humana, tanto en estas industrias como en todo proceso de alto riesgo en donde los eventos no deseados puedan ocasionar grandes pérdidas en la integridad de seres humanos, bienes, medio ambiente o imagen de las empresas. Desde otro punto de vista, para que una empresa sea competitiva debe estar preparada para abordar exitosamente los cambios de su entorno y a su vez debe ser capaz de minimizar todas aquellas actividades que absorben recursos pero no agregan valor en sus procesos; en este sentido, se hacen relevantes aspectos de planeación basada en escenarios y gerenciamiento responsable de los activos. En el caso de ECOPETROL S.A., actualmente la empresa más grande de Colombia (con una utilidad neta de $ 5,25 billones registrada en 2009) y una de las cuatro (4) principales compañías petroleras de Latinoamérica1, se adelantan grandes proyectos de inversión de capital para aumentar la capacidad de las refinerías de Barrancabermeja y Cartagena, la calidad de sus productos y el aprovechamiento de sus materias primas. El correcto sostenimiento de los nuevos activos y tecnología implica a su vez realizar una mejora en los procesos de mantenimiento de las refinerías. En particular, los nuevos retos implican resolver los aspectos de accidentalidad en el trabajo, las pérdidas operacionales y los sobrecostos por errores humanos en la realización de las tareas de mantenimiento. Por lo cual, se ve la importancia de incorporar la confiabilidad humana de manera sistemática dentro de dichos procesos. En esta tesis, se presenta un modelo de gestión de la confiabilidad humana para procesos de ejecución de mantenimiento día a día, que permite estimar la probabilidad de éxito de un equipo de trabajo dado el conocimiento de algunos de los factores que intervienen en el desempeño humano.

1 ECOPETROL S.A. Perspectiva histórica. En : Portal.ecopetrol.com.co. [en línea]. Disponible en

<http://portal.ecopetrol.com.co/contenido.aspx?catID=32&conID=36271>

13

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La contextualización del mantenimiento en la Refinería de Barrancabermeja, de interés en ésta tesis, se puede estudiar en términos de los siguientes aspectos: Accidentalidad en el Trabajo, vista a través de los indicadores de frecuencia y

severidad de la accidentalidad. Operacional, a través de los indicadores de Días de Parada No Programada (DPNP)

y Tasa de Falla de Equipos, que relacionan a su vez la disponibilidad y confiabilidad de las unidades productivas de la Refinería.

Accidentalidad en el Trabajo El Departamento de Mantenimiento de la Refinería de Barrancabermeja cuenta con un número superior a 430 trabajadores directos, y la ejecución del mantenimiento involucra más de un millón y medio de horas hombre trabajadas (HHT) al año. Tabla 1. HH por personal directo del Departamento de Mantenimiento en los últimos tres (3) años.

Horas Hombre Trabajadas (HHT) por Personal Propio

2010 1.549.273 HHT

2009 1.661.871 HHT

2008 1.903.206 HHT

Tomado de Informe de Accidentalidad Ocupacional, Enero 2011. Gestión HSE. Gerencia Refinería de Barrancabermeja.

En la Refinería, los accidentes de trabajo son reportados con referencia a las plantas o talleres donde tienen ocurrencia, y se obtiene el Índice de Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo que mide el número de personas accidentadas por causa o con ocasión del trabajo, que sufren lesiones personales con incapacidad médica mayor o igual a un (1) día, y/o días cargados mayor o igual a (1) día según ANSI 16.1, por cada millón de horas-hombre trabajadas (HHT)2. En la figura 1 se presenta este índice con respecto al personal que labora en la Refinería de Barrancabermeja con contrato directo.

2 ANSI (American National Standars Institute), ANSI Z16.1. Citado por ECOPETROL S.A. Hoja de

Vida del Indicador de Construcción Conjunta Índice de Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo, ECP-VEC-F-014, Bogotá: Dirección de HSE y Gestión Social, 2011, p.1.

14

Figura 1. Índice de Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo, de personal directo GRB.

Tomado de Informe de Accidentalidad Ocupacional, Enero 2011. Gestión HSE. Gerencia Refinería de Barrancabermeja.

De forma similar, se obtiene el índice de Severidad de la Accidentalidad para el personal propio de la Refinería. Este representa el número de días perdidos (por accidentalidad) por millón de horas hombre trabajadas. Ver Figura 2. Figura 2. Índice de Severidad de Accidentalidad, de personal directo GRB.

Tomado de Informe de Accidentalidad Ocupacional, Enero 2011.

Gestión HSE. Gerencia Refinería de Barrancabermeja.

En el año 2008 ocurrieron 23 accidentes sin pérdida de tiempo y otros 23 con pérdida de tiempo, y se perdieron 6.525 días por accidentalidad con respecto a 6.057.510 de horas hombre trabajadas.3 Lamentablemente, entre los años 2005 y 2008 se produjeron cuatro (4) fatalidades por accidentes de trabajo en el Departamento de Mantenimiento (Diciembre 18 de 2005 y Junio 7 de 2008), relacionadas principalmente con errores humanos según las investigaciones que se encuentran registrados en el Portal (Intranet) de Gestión de Incidentes y Fallas de Control de ECOPETROL S.A.4

3 Tomado de ECOPETROL S.A. Informe de Accidentalidad Ocupacional, Gerencia Refinería

Barrancabermeja. Diciembre 2008. Barrancabermeja : DHS, Gestión HSE, 2008. 16 p. 4 ________. Portal de Incidentes y Fallas de Control. [Aplicación WEB, Intranet].

12,35

7,50

3,602,73 2,60

3,80

1,59

3,92

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nú

mero

de a

ccid

en

tad

os /

m

illó

n d

e H

HT

Años

Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo

279,26

1224,70

39,30 71,00 79,19

1077,18

28,18 77,90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nú

mero

de d

ías p

érd

ido

s /

m

illó

n d

e H

HT

Años

Severidad de la Accidentalidad

15

Días de Parada No Programada El indicador de Días de Parada No Programada (DPNP), hace referencia a la sumatoria de días en que las plantas productivas estuvieron paradas por eventos no programados5. La Refinería de Barrancabermeja, en DPNP desde el año 2006 a 2010, presenta la tendencia mostrada en siguiente figura: Figura 3. DPNP de la Gerencia Refinería Barrancabermeja.

Tomado del sistema de información RIS de ECOPETROL S.A.

[Aplicación WEB, Intranet], 2011.

Una revisión de la causalidad de los días de parada no programada del año 2008 - realizada en esta investigación - arrojó que el 17,5 % estuvo relacionado con no conformidades de calidad del Departamento de Mantenimiento.6 Tasa de Falla de Equipos El indicador de tasa de falla total de equipos mide la cantidad de equipos que pasan a estado de falla o estado no confiable durante un periodo determinado.7 En este trabajo de investigación se utiliza la Tasa de Falla de Equipo Rotativo por contarse con información disponible sobre su causalidad en un período mayor de tiempo que en las demás especialidades de mantenimiento (Instrumentación, Electricidad y Estático) en la actualidad. El desempeño de este indicador desde el año 2007 hasta el 2009 se presenta en siguiente figura:

5 ECOPETROL S.A. Hoja de Vida del Indicador Días de Parada No Programada, ECP-VEC-F-017,

Barrancabermeja : Gerencia Refinería de Barrancabermeja, 2010, p.1. 6 Datos fuente de ________. Presentación de Comité de Gerenciamiento de Activos, Enero de

2009. Barrancabermeja: Gerencia Refinería de Barrancabermeja. 2009. 10 p. 7________. Hoja de Vida del Indicador Tasa de Falla Total Equipo Rotativo, ECP-VEC-F-017,

Barrancabermeja: Gerencia Refinería de Barrancabermeja, 2010. p. 1.

476

356

221160 155

2006 2007 2008 2009 2010

Día

s

Años

Días de Parada No Programada

16

Figura 4. Tasa de Falla de Equipo Rotativo GRB

Tomado de ECOPETROL S.A. Base de datos de Tasa de Falla de Equipo Rotativo:

MAFER. [Microsoft ACCESS - Intranet]. Barrancabermeja: Coordinación de Confiabilidad de Equipo Rotativo. 2011.

Un análisis de los datos de ésta tasa de falla indicó que, desde 2007 a 2009, entre el 25 y 32 % se debió a no conformidades de calidad en la ejecución del mantenimiento8. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El proceso de mantenimiento en la Refinería de Barrancabermeja cuenta con una ejecución deficiente en términos de calidad y seguridad industrial. Esta situación refleja deficiencias de la confiabilidad humana de los mantenedores y de la forma de tomar decisiones sobre la marcha ante eventos no deseados (accidentes y no conformidades de calidad) sin un análisis previo de las variables internas o externas que afectan dicha confiabilidad. Tal situación obedece a factores como la reactividad en la gestión, la dificultad en la previsión de eventos no deseados futuros, la baja integración entre las iniciativas de solución planteadas en el pasado y el escaso seguimiento de sus resultados. Mediante el desconocimiento de los métodos apropiados para tratar los problemas de confiabilidad humana, se atenúa el papel de la Dirección en la procura de la integridad y competitividad del talento humano en la prestación de los servicios de mantenimiento a la refinería. Las circunstancias anteriores pueden llevar al Departamento de Mantenimiento a desaprovechar oportunidades que brinda la coyuntura actual de crecimiento en inversión de capital del grupo empresarial ECOPETROL S.A., como asumir la ejecución del mantenimiento en plantas nuevas y de otras filiales del grupo. E incluso, pueden poner en riesgo la misma continuidad del Departamento como prestador del servicio de mantenimiento a futuro.

8 Tomado de ECOPETROL S.A. Base de datos de Tasa de Falla de Equipo Rotativo: MAFER.

[Microsoft ACCESS - Intranet]. Barrancabermeja: Coordinación de Confiabilidad de Equipo Rotativo. 2010.

1,8

2,1

1,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2007 2008 2009Pro

me

dio

de

eq

uip

os

en

fal

las

sem

anal

me

nte

Años

Tasa de Falla Semanal de Equipo Rotativo

17

Bajo este contexto, en el Departamento de Mantenimiento, se hace necesaria la implementación de un modelo de gestión que provea soluciones reales al problema de baja confiabilidad humana, debido a un mayor conocimiento de sus causas y a una adecuada integración de los elementos de seguimiento y control de los factores que influyen en la misma. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La descripción de las situaciones actual y deseada se presenta en la siguiente figura.

Figura 5. Situación actual vs deseada

SITUACIÓN DESEADA Salvaguardar la

integridad de las personas, los bienes, el medioambiente y la imagen de la Empresa en las actividades de mantenimiento. Cero accidentes por causas atribuibles al factor humano de mantenimiento.

Realizar las tareas de mantenimiento con calidad y de acuerdo a las fechas de entrega del plan de mantenimiento anual de la Refinería. Cero Días de Parada No Programada y Tasa de Falla por causas atribuibles al factor humano de mantenimiento.

Cero reprocesos en tareas de mantenimiento.

BRECHA

SITUACIÓN ACTUAL

Errores humanos durante la ejecución de tareas de mantenimiento pueden desencadenar accidentes graves.

En el año 2008 se presentó la fatalidad en un accidente de trabajo en el Departamento de Mantenimiento.

Tareas de mantenimientos de

baja calidad o retrasadas en los tiempos de entrega impactan negativamente la disponibilidad de las unidades operativas y producen pérdida operacional en la Refinería. 17,5 % de los Días de Parada No Programada de la Refinería fueron atribuibles a estas causas en el año 2008.

La corrección de tareas de

mantenimiento mal ejecutadas (reprocesos) conlleva a pérdidas en materiales, mano de obra y oportunidad. El costo de los reprocesos fue de aproximadamente $ 352 millones en el año 2010.

18

De lo anterior se deriva la pregunta de Investigación: ¿Cómo asegurar la confiabilidad humana en el proceso de ejecución del mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja de ECOPETROL S.A.?

19

2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Diseñar un modelo de gestión de la confiabilidad humana en el proceso de ejecución del mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja de ECOPETROL S.A. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Documentar buenas prácticas relacionadas con la confiabilidad humana.

Identificar los principales factores que influencian el desempeño humano de tareas

de mantenimiento.

Establecer una forma unificada para el análisis del error humano en el proceso de ejecución del mantenimiento.

Desarrollar una herramienta que permita predecir la confiabilidad humana de un equipo de trabajo en la realización de tareas de mantenimiento.

Diseñar estrategias de gestión que integren los resultados de los análisis de confiabilidad humana con el desempeño y el talento de los mantenedores para minimizar el error humano en mantenimiento.

20

3. JUSTIFICACIÓN Para lograr el cumplimiento de los objetivos de investigación, se acude al empleo de conceptos de análisis de confiabilidad humana, técnicas de análisis de causas raíz, modelos probabilísticos de predicción de la confiabilidad y consulta de expertos en un modelo desarrollado por el autor de este trabajo. Con la aplicación del modelo de gestión de la confiabilidad se busca minimizar la probabilidad del error humano en el mantenimiento, excluyendo de este trabajo de investigación el análisis de conductas realizadas conscientemente para causar daño (sabotajes). A través de una aplicación informática se habilita el uso sistemático de dicho modelo para encontrar soluciones concretas a problemas de seguridad industrial y calidad en la ejecución del mantenimiento en la Refinería de Barrancabermeja.

21

4. MARCO REFERENCIAL 4.1 CONFIABILIDAD HUMANA Spurgin9 sugiere que la primera consideración seria de la confiabilidad humana y el riesgo pudo haber sido realizada durante la Guerra Fría (1945-1989). Los Estados Unidos monitoreaban posibles lanzamientos de misiles rusos en su contra y de la Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN). El aspecto de confiabilidad estaba en que los operadores de radar debían distinguir muy rápidamente entre un lanzamiento agresivo - el cual exigía una respuesta - y alguna actividad que fuese inofensiva. Además, debían actuar rápida y correctamente ante un lanzamiento porque el tiempo de vuelo de un misil podía ser de unos cinco (5) minutos hasta el impacto de un objetivo. Asociado con la confiabilidad humana está el elemento de riesgo. En este caso particular, las consecuencias de equivocarse podían conducir a la aniquilación de ciudades y la guerra nuclear. El primer análisis probabilístico de confiabilidad humana se llevó a cabo en 1952 para un estudio de viabilidad de un sistema de armas en Estados Unidos por parte de Sandia National Laboratories10. Luego, en 1963 se presentó el documento preliminar del método de confiabilidad humana desarrollado por Swain, Altman y Rook11 que posteriormente fue publicado con el patrocinio de la Comisión de Regulación Nuclear de los Estados Unidos, USNRC (United States Nuclear Regulatory Commission). En adelante, otras entidades se sumaron a la búsqueda de nuevos métodos de confiabilidad humana impulsadas por catástrofes que tuvieron lugar en industrias de energía nuclear y química a finales de los años setenta y mediados de los ochenta. El concepto de confiabilidad humana formalmente se definió desde los años sesenta por autores destacados como David Meister12, sin embargo una de las definiciones más referenciadas en la bibliografía es la de Swain y Guttman13:

9 SPURGIN, Anthony J. Human Reliability Assessment: Theory and Practice. New York : CRC

Press, 2010. p. 9. 10

SWAIN. Alan D. Human reliability Analysis: Need, Status, Trends and Limitations. Citado por PYY, Pekka. Human Reliability Analysis Methods for Probabilistic Safety Assessment. En : Technical Research Centre of Finland. VTT Publications 422. Espoo 2000. p. 16. 11

SWAIN, Alan D.; ALTMAN, J. W. and ROOK, L. W. Human Error Quantification. A Symposium. SCR-610. Albuquerque : Sandia Corporation,1963. 12

MEISTER, D. Human Factors in Reliability. Reliability Handbook. New York : McGraw – Hill, 1966. P. 400 – 415. 13

SWAIN, Alan D. and GUTTMANN, H.E. Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Final Report. NUREG/CR-1278. Washington, DC : Nuclear Regulatory Commission (USNRC), Sandia National Laboratories, 1983. p. 2 – 3.

22

La confiabilidad humana es la probabilidad que una persona realice exitosamente una acción requerida por un sistema en el tiempo que se requiere y sin ejecutar ninguna actividad extraña que pueda degradar el sistema. La seguridad es una medida derivada del riesgo y usualmente se define en términos de la confiabilidad, que es el inverso aditivo de la probabilidad de falla (R=1-Pf)14. En el caso de la confiabilidad humana el inverso aditivo es la probabilidad del error humano o HEP (Human Error Probability).

El error humano se presenta cuando el comportamiento humano (o su influencia sobre el sistema) excede el límite de aceptabilidad, es decir, cuando realiza acciones incorrectas. Este límite de aceptabilidad debe definirse claramente, así como los factores capaces de influir en el comportamiento del hombre15. Análisis de la Confiabilidad Humana, HRA de sus siglas en inglés Human Reliability Analysis, define cualquier método por el cual se evalúa la confiabilidad humana. Igualmente, es común encontrar el HRA como Human Reliability Assesment. El HRA provee el conocimiento para identificar y estimar las probabilidades de eventos de falla debidos al humano, que soporta los modelos y cálculos de la evaluación probabilística del riesgo (PRA de sus siglas en inglés, Probabilistic Risk Assesment). Estos últimos son estudios de confiabilidad de sistemas completos compuestos por hardware, software y seres humanos. Una práctica para desarrollar un HRA se puede encontrar en la Norma IEEE 108216. Mientras que el estándar estadounidense para las evaluaciones probabilísticas del riesgo y la seguridad se encuentra documentado en ASME PRA17. En los inicios de los análisis de probabilístico del riesgo se subestimó la contribución del análisis de confiabilidad humana alrededor del 15% del riesgo total. Actualmente, el HRA se estima entre el 60% y el 80% del riesgo total. Este cambio pudo ser un mayor entendimiento de la contribución humana, pero también porque en la medida que los

14

SÁNCHEZ SILVA, Mauricio. Introducción a la Confiabilidad y Evaluación de Riesgos: Teoría y Aplicaciones en Ingeniería. Bogotá, DC : Bogotá, DC : Universidad de los Andes, Ediciones Uniandes, 2005. p. 88. 15

CREUS SOLÉ, Antonio. Fiabilidad y Seguridad de Procesos Industriales. 1 ed. Barcelona : Marcombo, 1991. p. 30. 16

IEEE POWER ENGINEERING SOCIETY. IEEE Guide for Incorporating Human Action Reliability Analysis for Nuclear Power Generating Systems. New York : Nuclear Power Engineering Committee,1997. 24 p. 17

ASME. Probabilistic Risk Assetssment for Nuclear Power Plant Applications (PRA). RA-S-2002. American Society of Mechanical Engineers.

23

equipos pasaban a ser más confiables, la contribución del error humano pasaba a ser más relevante en los sistemas.18 El HRA en realidad es multidisciplinario, existe un extenso número de áreas científicas asociadas a él como: La psicología, los factores humanos, el análisis de accidentes, la ingeniería, entre otros. Básicamente, un estudio de confiabilidad humana consta de tres (3) fases con respecto a las acciones humanas dentro del sistema: Identificación, Modelado y Evaluación de ocurrencia. Según Spurgin19, algunas de las características más dominantes de los modelos permiten clasificarlos en tres (3) grupos relacionados con tareas, tiempo y contexto. Ver figura 6. Figura 6. Agrupación de varios modelos de confiabilidad humana y relación de autores.

Adaptado de Spurgin

19.

Como contextualización se tratará la técnica THERP, para mayor información de las demás técnicas se recomienda la bibliografía referenciada. Technique for Human Error Rate Prediction (THERP) Técnica desarrollada inicialmente por Swain, Rook y su equipo en el Laboratorio Sandia en 1962 y perfeccionada por Swain y Guttmann en 1983. Su objetivo es predecir la evaluación de la interface hombre-máquina causada por errores humanos solos, o en conexión con el funcionamiento del equipo, los procedimientos operativos u otras características que influyan en el comportamiento del sistema.20

18

SPURGIN, Anthony J., Op. Cit., p. 31. 19

Ibid., p. 44. 20

CREUS SOLÉ, Antonio, Op. Cit., p. 31.

MODELOS HRA

THERP (Swain y Guttman)

Cause-Based Decision Tree (Beare)

RELACIONADOS CON

LA TAREA

RELACIONADOS CON

EL TIEMPO

RELACIONADOS CON

EL CONTEXTO

HEART (Williams)

NARA (Kirwan y otros)

SPAR-H (Gertman y otros)

THERP (Swain y Guttman)

HCR (Hannaman y otros)

TRC (Swain)

ORE/HCR TRCs (Spurgin y otros)

CREAM (Hollnagel)

Holistic Decision Tree (Spurgin)

ATHEANA (Cooper y otros)

CREAM II (Hollnagel)

Mermos (EDF)

SPAR-H (Gertman y otros)

* tareas y contexto

SLIM (Embrey y otros)

AGRUPACIÓN DE

SUB-TAREAS

24

Está basado en el resultado del análisis de tareas, el cual desglosa una tarea en un número de sub-tareas. La técnica consiste en formar un árbol de eventos con esas sub-tareas y cuantificarlo seleccionando las probabilidades de error humano en las sub-tareas. Para tener en cuenta la capacidad humana de corregir un error, Swain introdujo la posibilidad de recuperación del error dentro del árbol de eventos, mediante un camino de retorno que disminuye la probabilidad efectiva de falla21. Ver figura ss. Para calcular la probabilidad de éxito o fracaso se multiplican las probabilidades del árbol de eventos que se encuentran en el camino que lleva hacia el nodo de interés. 4.2 TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS (TASC) Método basado en el modelo de “causación de pérdida” desarrollado por Bird y Germain22 con el patrocinio del International Loss Control Institute (ILCI). Se utiliza para determinar la causa básica (raíz) de un incidente a partir de la descripción de su secuencia de eventos. Trata los siguientes 5 aspectos: Pérdida de control.

Causas básicas (factores personales o factores laborales).

Causas inmediatas (actos y condiciones sub-estándares).

Incidente (contacto con energía o substancia).

Pérdida (personas, propiedad, proceso).

En este modelo la pérdida es la consecuencia de una cadena de eventos no deseados que ocurren en una cadena uno tras otro. Y la forma de prevenir la pérdida es interrumpir dicha cadena.

La pérdida de control se refiere a las deficiencias en el manejo de la seguridad. Por ejemplo, los bajos estándares de seguridad industrial o el incumplimiento de las normas. Las causas básicas, por su parle, están relacionadas con factores personales u organizacionales que pueden influir sobre la decisión o la actividad en un momento particular. En una fábrica tos factores pueden incluir el estrés o el cansancio. Las causas inmediatas están ligadas al evento que dispara el incidente, la causa última; por ejemplo, un acto inseguro. La utilización de este modelo permite una interpretación más completa y precisa del proceso de ocurrencia de una falla o accidente. Esto es así porque involucra en el problema variables que difieren sustancialmente en su naturaleza y que, por lo tanto, conducen a un estudio

21

SPURGIN, Anthony J., Op. Cit., p. 46. 22

BIRD, Frank E., and GERMAIN, George L. Practical Loss Control Leadership: The Conservation of People, Property, Process, and Profits. Georgia : International Loss Control Institute,1986. 446p.

25

interdisciplinario de los accidentes. Economistas, sociólogos y sicólogos participan activamente en estos procesos23.

Esta técnica provee de un cuadro categorizado que relaciona la descripción del incidente en términos de tipo de contacto de energía (golpes, aprisionamiento, contacto eléctrico, etc.) con las causas inmediatas o directas (“que se ven a primer vista”) y finalmente con las causas básicas (“de fondo”). Ver Anexo 1. La técnica TASC consta de un cuadro de cinco (5) bloques correspondientes a:

1. Espacio para la descripción del incidente en términos de Consecuencia (alta, media y baja), probabilidad de ocurrencia (alta, media y baja) y exposición (alta, media y baja).

2. Tipo de Contacto. Es una lista de categorías más frecuentes de contactos que

pudieron haber conducido el accidente, por ejemplo: Contacto eléctrico, aprisionamiento, caída, etc.

3. El tercer bloque lista las causas inmediatas o directas más comunes de este cada contacto, dividido en dos categorías:

Acto sub-estándar o inseguro. Por ejemplo: quitar elementos de seguridad, usando equipamiento defectuoso o inapropiada posición para la actividad.

Condición sub-estándar o insegura. Por ejemplo: equipo inadecuado o inseguro, exposición al ruido o campo de acción restringida.

4. El cuarto bloque identifica las Causas básica o subrayadas en las cuales hay dos categorías: “Factores personales” y “Factores laborales”, el diseñador abarca problemas tales como estrés físico o sicológico, falta de conocimiento o habilidad e impropia motivación, mientras el último abarca inadecuado liderazgo o supervisión, mantenimiento inadecuado, herramientas y equipo.

5. El bloque final lista temas de gerenciamiento seguro que deberían ser tenidas en cuenta para prevenir la ocurrencia de accidentes. Hay veinte categorías en este bloque correspondientes a veinte elementos de sistema de manejo de seguridad desarrollados por ILCI.

Su utilización consiste en: (1) Hacer una descripción y evaluación del potencial de pérdida del incidente de acuerdo a la parte superior del cuadro. (2) Identificar el tipo de contacto de energía a partir de una lista en el bloque número 2. (3) Seguir las referencias cruzadas que vinculan el contacto con el bloque de causas inmediatas (estandarizadas), y

23

SÁNCHEZ SILVA, Mauricio. Op. Cit. p. 50 - 51.

26

(4) Seguir las referencias en este bloque que vinculan las causas inmediatas con las causas básicas (estandarizadas) y evaluar si son apropiados para el incidente en particular. Por último y de manera opcional se puede utilizar el quinto bloque para encaminar algunas soluciones a las causas básicas evidenciadas, a partir de una lista de 20 temas de gerenciamiento.

27

5. METODOLOGÍA En la figura 1 se resumen los pasos principales de la metodología planteada en el ámbito de esta investigación, para dar una respuesta satisfactoria a la pregunta: ¿Cómo asegurar la confiabilidad humana en el proceso de ejecución del mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja de Ecopetrol S.A.? Esta metodología, es formulada lógica y secuencialmente para adquirir y generar el conocimiento necesario que permita resolver el problema de investigación sobre la base de métodos como la observación, la síntesis y el análisis. De esta manera, a través de seis (6) pasos se conduce la obtención de un modelo de gestión de la confiabilidad del ser humano en actividades de mantenimiento. Figura 7. Metodología

Fuente: Autor. De esta metodología, la Definición del Problema se relacionó en el capítulo 1, la Revisión del Estado del Arte se relaciona en el capítulo 4 (Marco Referencial) y la Recolección y

Definir Problema

Recolectar y Analizar

Información del Proceso

Diseñar y Construir

Modelo

Implementar

Modelo

Analizar y Concluir

Revisar Estado

del Arte

Planteamiento

Formulación

Marco Referencial

Observación Directa

Histórico de Indicadores

Identificación de Factores

de Comportamiento

Selección de Métodos y

Herramientas

Estimación de Confiabilidad

Generación de Estrategias

Integración del Modelo

Diseño Conceptual

Construcción Detallada

Ajuste del Modelo

Análisis de Resultados

Conclusiones

Prueba Piloto

Consulta de Expertos

Viabilidad

28

Análisis de Información del Proceso se realiza en dos partes en el presente capítulo: En la sección 5.1 se trata la Información Obtenida por Observación Directa y la Revisión de Indicadores, y en la sección 5.33 (Predicción de la Confiabilidad) se hace uso de la Consulta de Expertos. 5.1 RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DEL PROCESO 5.1.1 Información Obtenida por Observación Directa En esta etapa, se presenta información relevante para el análisis del problema; recolectada en el Departamento de Mantenimiento de la Refinería de Barrancabermeja con base en la observación directa de la realidad, en el lapso de aproximadamente un año atrás a partir de esta publicación. Y se aprovecha el hecho que el autor de este proyecto ha sido parte del proceso de mantenimiento en la industria del petróleo en las fases de ejecución, supervisión y dirección por cerca de una década. A continuación, se enuncian los principales hallazgos en esta etapa: a. Existe un modelo de entrenamiento claramente identificado en la Empresa, mediante

el cual se evalúa la competencia de los mantenedores con pruebas de conocimiento (en aula) y desempeño (en campo), éstas se comparan con el “deber ser” plasmado en los planes de carrera y mapas curriculares de cada especialidad de mantenimiento para obtener las brechas que debe cubrir cada mantenedor mediante acciones de capacitación. Figura 8. Modelo de Entrenamiento de Mantenimiento de la Refinería

Tomado del video introductorio del modelo de entrenamiento de la GRB, ECOPETROL S.A.

Las acciones de capacitación que reciben los mantenedores no se priorizan formalmente con los resultados de los análisis de causas de los eventos no deseados en los que hayan estado involucrados los mantenedores. Debido a esto, es posible que un mantenedor no reciba la capacitación necesaria (evidenciada con las pruebas o por la ocurrencia de eventos no deseados) antes de verse programado

TRABAJADOR EVALUACIÓN

COMPARA

BRECHA

PLANES DE DESARROLLO

PLAN DE CARRERA

29

nuevamente para un tipo de mantenimiento para el cual haya presentado baja confiabilidad.

b. En la práctica, no aplica plenamente la relación entre cargo y competencia de los mantenedores, debido aparentemente a que hace aproximadamente un lustro atrás no existía el modelo de entrenamiento actual de la refinería y la forma de promoción a cargos técnicos de niveles superiores se enfatizaba más en la antigüedad que en la comprobación de las competencias requeridas para dichos cargos.

c. En la planeación, las tareas de mantenimiento se asignan al equipo de trabajo en relación al equivalente de su número de integrantes en horas/ hombre (unidad de medida establecida en función del trabajo realizado por una persona durante una hora). Para este efecto, se considera que todos los integrantes del equipo tendrán el mismo desempeño al desarrollar igual cantidad de trabajo por unidad de tiempo. Existe la posibilidad de encontrar en campo, personas realizando tareas de mantenimiento para las cuales no tienen la competencia y/o experiencia requerida.

d. Sólo los supervisores con mayor conocimiento de su equipo de trabajo, distribuyen internamente las tareas de mantenimiento relacionando intuitivamente la complejidad de la tarea con la competencia, experiencia y/o confiabilidad de los integrantes del equipo. Figura 9. Representación Intuitiva de la Confiabilidad Humana

Fuente: Autor.

e. La observación de los comportamientos de los mantenedores y la ocurrencia de

eventos no deseados (incidentes, fallas de control o No conformidades de calidad) en las tareas de mantenimiento, le permiten al supervisor actualizar la percepción de la confiabilidad que tiene de sus mantenedores.

f. Cuando se producen rotaciones o reemplazos de supervisores o mantenedores se

pierde información importante sobre la percepción de la confiabilidad de los miembros del equipo de trabajo.

g. No se garantiza el seguimiento del progreso de los involucrados en eventos no deseados, ni la identificación de patrones de reincidencia.

30

h. No se gestionan de manera consolidada los factores de disponibilidad para el trabajo (Turnos de trabajo, rotaciones, vacaciones, descansos, permisos para ausentarse del trabajo, restricciones médicas, etc.) de los mantenedores.

i. No se conoce la experiencia de cada persona en determinado tipo de tareas de

mantenimiento y generalmente se asocia dicho concepto con la antigüedad del mantenedor en la Empresa.

j. No se garantiza el análisis de las causas de todos los eventos no deseados debidos

al factor humano de mantenimiento. Por lo general, se investigan los más críticos.

k. En la gestión inicial de los eventos no deseados se toman decisiones de carácter correctivo en reuniones de alto nivel, con base en tendencias de accidentalidad, No conformidades y Observaciones de comportamiento para la colectividad de mantenedores, sin conocimiento adecuado del desempeño individual. Igualmente, no se evidencia formalmente la realimentación.

Figura 10. Gestión Inicial de la Confiabilidad Humana en el Departamento de Mantenimiento

Fuente: Autor.

l. La Empresa cuenta con sistemas informáticos robustos para la gestión de incidentes

y fallas de control, y para el mantenimiento (CMMS, Computerized Maintenance Management System); de manera similar, cuenta con un programa de observación de comportamientos seguros (e inseguros) de los trabadores y un programa en desarrollo sobre registro de No conformidades de mantenimiento. No obstante, estas iniciativas de mejora se gestionan de manera aislada.

m. La Empresa cuenta con un sistema de evaluación de las Competencias Organizacionales y del Desempeño (según objetivos anuales) de los trabajadores. El primero es de carácter individual y el segundo tiene un componente mayoritariamente colectivo. La evaluación de competencias organizacionales cubre a su vez tres aspectos: Compromiso con la vida, pasión por la excelencia y espíritu de equipo. Ver anexo 1.

n. Desde hace aproximadamente tres (3) años atrás se inició un programa formal de elaboración de procedimientos escritos de trabajo seguro, pero aún no cubre la totalidad de las tareas de mantenimiento.

Mantenimientos

adecuados

Incidentes y

Fallas de Control

No Conformidades

de Calidad

Observación de

Comportamientos

TRABAJADORES

MONITOREO

12

34

5

Tendencias

F

A

S

E

5

Cuadrilla6

Cuadrilla5

Cuadrilla4

Cuadrilla3

Cuadrilla2

Cuadrilla1

F

A

S

E

4

F

A

S

E

3

F

A

S

E

2

F

A

S

E

1

Área

Informe

20%

20%

20%20%

20%

GESTIÓN

31

o. En la ejecución de mantenimiento aún no se consolida una cultura de utilización de

procedimientos. No todos los mantenedores utilizan los procedimientos escritos de trabajo seguro que se encuentran disponibles.

p. Por lo general, el equipo mínimo de trabajo en campo por cada especialidad de

mantenimiento está conformado por dos (2) personas.

q. Un supervisor tiene a su cargo más de un equipo de trabajo y por lo general no interviene en el desarrollo técnico de la tarea, salvo que deba dar algún soporte técnico. La supervisión sí ofrece la posibilidad de identificar y corregir en los equipos de trabajo comportamientos inseguros de los mantenedores.

5.1.2 Revisión de Indicadores En esta etapa se revisan los datos fuente de los indicadores de Tasa de Falla de Equipo Rotativo, Accidentalidad, No Conformidades de Calidad y Observación de Comportamientos para obtener mayor información relevante para esta investigación. Los principales hallazgos se pueden enunciar de la siguiente manera:

El indicador de No Conformidades de Calidad presenta importantes oportunidades de mejoramiento en el muestreo como en la referencia del estándar requerido para la conformidad.

El indicador de Observación de Comportamientos se obtiene de la tabulación de listas de chequeo que cubren alrededor de 36 aspectos que se deben observar. Los observadores de comportamiento no alcanzan a cubrir todos los aspectos, los faltantes, erróneamente eran tabulados como 100%; es decir, que si no se observaba el tipo de comportamiento tipificado éste se tomaba como positivo o seguro. Este tipo de situaciones debieron ser resueltas para continuar este trabajo con este indicador cómo válido.

Los indicadores de Accidentalidad, cuentan con los informes de investigación correspondientes a los accidentes y en general es de buena calidad la documentación correspondiente.

El indicador de Tasa de Falla de Equipo Rotativo tiene tipificadas las causas posibles, información de la cual se pudo extractar las fallas debidas al factor humano de mantenimiento y que permitió derivar éste indicador para tener una idea de la confiabilidad humana de los mantenedores mecánicos en los últimos tres (3) años.

32

Figura 11. Fallas de Equipo Rotativo Debidas al Factor Humano de Mantenimiento

Tomado de ECOPETROL S.A. Base de datos de Tasa de Falla de Equipo Rotativo: MAFER.

Como se puede observar en la figura anterior, las fallas de equipo rotativo debidas al factor humano de mantenimiento han disminuido significativamente desde el año 2007 a 2010 (de 103 a 37), teniendo su mayor decremento en el primer año (2008). Esto se asocia en la Refinería con la entrada en implementación del modelo de entrenamiento (del cual el autor de este trabajo es líder de entrenamiento) que cuenta con plan de carrera y mapa curricular para cada mantenedor de acuerdo a su especialidad. El hecho de que la tasa de decremento del número de fallas se haya reducido en los años siguientes nos puede indicar que la componente de fallas debidas a la carencia de entrenamiento se ha ido cubriendo y que se deben revisar otros aspectos que afectan el desempeño del mantenedor como es el caso de los factores de comportamiento que se verá más adelante. 5.2 DISEÑO CONCEPTUAL De acuerdo a la etapa de recolección y análisis de información se pueden definir las siguientes variables relevantes para el diseño conceptual del modelo:

a) Entradas: Tareas programadas de mantenimiento Incidentes y Fallas de Control No Conformidades de Mantenimiento Observaciones de Comportamiento

AÑO # Fa llas

MMOIN Montaje/Instalación Indadecuado 25

MPRIM Procedimiento Inadecuado de Armado/Ensamble 24

RODIN Repuesto/Parte Inadecuada 16

MDESA Alineamiento Inadecuado 12

MPRIP Mantenimiento Menor Inadecuado/Inoportuno 8

ERNSO Equipo/Repuesto No Suministrado Oportunamente 8

MDES Balanceo Inadecuado 5

MTRNE Trabajo de Mantenimiento No Ejecutado 3

MALIN Repuesto/Material Almacenado Inadecuadamente 2

103








MDES Balanceo Inadecuado 1


55







47







37

T ota l 2007

T ota l 2008

T ota l 2009

T ota l 2010

CAUSA

2007

2008

2009

2010

103

55

47

37

0

20

40

60

80

100

120

2007 2008 2009 2010

Nú

me

ro d

e F

alla

s

Años

Fallas de Equipo Rotativo debidas al Factor Humano de

Mantenimiento

33

b) Salidas: Predicción de la Confiabilidad Humana Ranking de Reconocimiento y Bonificación Priorización de Capacitación Ajuste de Turnos de Trabajo Solicitud de Actualización de Estándares

c) Intermedias relacionadas con el Desempeño del Trabajador:

Uso de Estándares Experiencia Competencia Estado Físico Carga Laboral Estado Emocional

d) Intermedias relacionadas con la Tarea de Mantenimiento:

Complejidad

Además, las principales deficiencias de la gestión actual de los eventos no deseados del mantenimiento se pueden asociar a los siguientes factores:

a) El carácter reactivo b) La carencia de realimentación formal c) Las decisiones se toman a alto nivel sin conocimiento adecuado del desempeño

individual de los mantenedores. d) Las diferentes iniciativas de mejora se tratan de manera aislada.

De acuerdo a esto, se diseña conceptualmente el modelo de la siguiente figura. Figura 12. Modelo Conceptual Propuesto

Fuente: Autor.

Mantenimientos

adecuados

Incidentes y

Fallas de Control

No Conformidades

de Calidad

Observación de

Comportamientos

MONITOREO Y ANÁLISIS

12

34

5

Tendencias

F

A

S

E

5

Cuadrilla6Cuadrilla5Cuadrilla4Cuadrilla3Cuadrilla2Cuadrilla1

F

A

S

E

4

F

A

S

E

3

F

A

S

E

2

F

A

S

E

1

Área

Informe

20%

20%

20%20%

20%

GESTIÓN EN LA EJECUCIÓN

Probabilidad de Éxito

REALIMENTACIÓN

Bonificación

Capacitación

Reconocimiento

Turnos de trabajo

Procedimientos de Trabajo

PREDICCIÓN DE LA

CONFIABILIDAD HUMANA

TRABAJADORES

Complejidad de la Tarea

Desempeño

Estándares

Experiencia

Competencia

Estado Físico

Carga Laboral

Estado Anímico

34

Este diseño se centra en las premisas de anticipación, realimentación, gestión en la línea de supervisión e integración, en contraposición con los hallazgos encontrados en la sección 5.1.1. 5.3 VALIDACIÓN Antes de entrar en la etapa de construcción detallada del modelo, es necesario hacer una revisión de la validez del modelo conceptual propuesto. Para esto, se revisa el cumplimiento del modelo con respecto al tercer objetivo específico planteado en esta tesis: Diseñar estrategias de gestión que integren los resultados de los análisis de

confiabilidad humana con el desempeño y el talento de los mantenedores para minimizar el error humano en mantenimiento.

El contexto de ésta revisión se enmarca en una aplicación básica del modelo guiada “manualmente” por parte del autor en una población de ochenta y cuatro (84) mantenedores mecánicos, a partir de la evaluación “intuitiva” de la confiabilidad humana y la realimentación sobre elementos de capacitación, reconocimiento y procedimientos de trabajo. En el año 2008 en la refinería de Barrancabermeja, un análisis de la tasa de falla de equipo rotativo del año inmediatamente anterior (Ver figura 11) arrojó los siguientes resultados: El 23,35 % de las fallas totales ocurridas en los equipos rotativos tenían su origen en las intervenciones de mantenimiento (103 fallas/año). Una de las causas identificadas de mayor impacto fue: Alineamiento inadecuado del equipo rotativo (12 fallas/año). El alineamiento de dos (2) equipos rotativos consiste básicamente en colocar sus ejes de rotación colineales. Los problemas de no alinear correctamente los ejes están asociados principalmente a: Deterioro acelerado de rodamientos, ejes y acoplamientos, mayor vibración y desajuste de pernos de acoplamiento, ruido excesivo, mayor fricción y consumo energético. Monitoreo y Análisis de las Fallas:

Al examinar en detalle las doce (12) fallas de alineamiento presentadas en el año, se evidenció una relación causal con la migración del método tradicional de alineamiento con relojes comparadores (llamado “método de indicadores de carátula”, ver figura 13) al método de alineamiento láser con instrumento digital (ver figura 14). De acuerdo a los mantenedores, el método de alineamiento láser de ejes es más rápido en su aplicación en relación superior a 1:2 horas con respecto al método de relojes comparadores (de carátula). El equipo digital muestra en su pantalla los ajustes que se deben realizar en la posición de los equipos para su alineamiento, esta facilidad incidía en que los mantenedores sin las competencias requeridas se “atrevieran a probar” hacer el trabajo en campo. Esto último, junto con las deficiencias en la instrucción y la

35

selección de los ejecutores de la tarea – aparentemente- conllevaron al elevado número de fallas en alineamiento de equipos. Figura 13. Método de Alineamiento con relojes comparadores

Figura 14. Método de Alineamiento con Láser.

Estimación “Intuitiva” de la Confiabilidad Humana: En esta etapa, no se contaba con un registro de la competencia de los mantenedores; por lo cual se recurrió al criterio de los supervisores. Se les solicitó a estos últimos clasificar a los mecánicos de acuerdo a su confiabilidad en la realización de la tarea de alineamiento en dos (2) grupos: Uno por el método láser y otro por el método de relojes comparadores. Seis (6) mantenedores fueron clasificados simultáneamente en el primer y segundo grupo, dos (2) no fueron clasificados en ningún grupo y los setenta y seis (76) restantes fueron clasificados sólo en el segundo grupo.

Gestión Realizada:

Inicialmente, se suspendió el uso del método de alineamiento con láser excepto para los seis (6) mecánicos con visto bueno de los supervisores, hasta que se comprobara la competencia de los demás. Esto al principio generó inconformismo en los mantenedores mecánicos pero luego se convirtió en una especie de reconocimiento

36

el hecho de ingresar al listado de los competentes para el uso de la nueva tecnología de alineamiento. Este listado era publicado en las carteleras del taller de mécanica. La comprobación de la competencia requirió la elaboración de procedimientos escritos de los métodos de alineamiento, diseño e implementación de capacitación en alineamiento y una norma para la valoración de la competencia, además de la preparación de los entrenadores y evaluadores de competencia. Este proceso tuvo una duración aproximada de un año y medio (1,5) años en completarse y los resultados pueden verse en la siguiente figura: Figura 15. Fallas por Alineamiento Inadecuado

Tomado del Acta de Gerencia de Producción de Febrero 05 de 2010,

Reunión de Efectividad Organizacional. GRB, ECOPETROL S.A.

A partir de esta aplicación práctica en el área de alineamiento de equipo rotativo, se observa la cercanía de la respuesta del modelo conceptual con la solución planteada para el problema de investigación; No obstante, la aplicación “manual” no es sistemática y no hace viable la cobertura de todas las especialidades de mantenimiento. Prueba de esto lo significó el hecho de que mientras se colocaba el foco en eliminar estas fallas de alineamiento, se incrementaba la tasa de falla de equipo estático y no se atendía de forma similar. Lo anterior permite decir que el modelo tiene un grado de validez consistente y que se debe dar paso a su sistematización a través de la construcción detallada. 5.4 CONSTRUCCIÓN DETALLADA 5.4.1 Selección de Métodos y Herramientas Redes Bayesianas Este método se ha seleccionado para el módulo de predicción de la confiabilidad humana por las siguientes razones:

12

2

00

2

4

6

8

10

12

14

2007 2008 2009

Nú

me

ro d

e F

alla

s

Años

Fallas por Alineamiento Inadecuado de Equipo Rotativo

37

1. La capacidad para manejar la incertidumbre, inherente a las situaciones que se tratan en este módulo. Estas situaciones implican un cierto grado de incertidumbre puesto que:

La información (hechos y datos) puede no ser conocida con exactitud. Por

ejemplo, un supervisor puede no estar seguro de cómo fue el estado emocional de uno de sus trabajadores el día anterior.

El conocimiento no es determinista. Por ejemplo, la relación entre un estado emocional alterado de un trabajador y la posterior ocurrencia de un accidente no es determinista, puesto que ese mismo estado emocional en otra situación puede no conllevar la ocurrencia del accidente.

2. Una red bayesiana es por naturaleza un modelo de dependencia probabilística asociada a un grafo dirigido, esa dependencia es adecuada para el análisis causa-efecto de las variables de este módulo.

3. El modelo permite incorporar juicio de expertos para el análisis inicial de la red y con la versatilidad de la estadística probabilística, mediante la propagación de evidencia se actualiza a medida que se incorpora información nueva, es decir, se pasa de una probabilidad “ a priori” a una “a posteriori”.

Como herramienta software se seleccionó HUGIN24 que permite el cálculo de las probabilidades de la red con base en algoritmos de propagación y el análisis de sensibilidad de sus variables para determinar las de mayor influencia o peso sobre la predicción de la confiabilidad humana en el modelo. TASC - Técnica de Análisis Sistemático de Causas Ésta técnica se ha seleccionado para el módulo de monitoreo y análisis, básicamente por dos (2) razones:

1. Por estandarización, debido a que ésta técnica es una de las más utilizadas en la Empresa para gestionar los incidentes y fallas de control y está incluida en la herramienta informática denominada “Portal de Gestión de Incidentes y Fallas de Control” en la intranet. Al utilizarla también como base para los análisis de causa de las No conformidades de calidad y la observación de comportamientos inseguros se logra confinar los resultados a un listado de posibles causas básicas que facilitan su tratamiento en el modelo de gestión.

2. Las causas básicas categorizadas en la técnica TASC tienen un grado importante de coincidencia con los factores del comportamiento humano considerados en el campo del Análisis de la Confiabilidad Humana (HRA, Human Reliability Analysis) , como se verá en la siguiente sección.

24

HUGINEXPERT. Versión 7.4. Disponible en <http://www.hugin.com/>

http://www.hugin.com/

38

5.4.2 Identificación de Factores que Influyen en el Desempeño Humano Esta parte se lleva a cabo de la siguiente manera: (1) Se contextualiza el funcionamiento mental humano en la ejecución de tareas, (2) se revisan los niveles de desempeño humano y los tipos de fallas relacionadas y (3) se seleccionan los factores que más influyen en dicho desempeño. A continuación se presenta un modelo simplificado de los componentes estructurales básicos del funcionamiento mental humano propuesto por Reason y Hobbs.25 Figura 16. Modelo Simplificado del Funcionamiento Mental

Tomado de REASON, J. and HOBBS

23.

De este modelo, dos (2) componentes centrales llaman la atención para este proyecto de investigación: El Espacio de Trabajo Consciente (CW, Conscious Workspace) y la Memoria de Largo Plazo (LTM, Long-Term Memory). El cerebro puede tomar acción sobre las funciones de salida a partir de estos componentes de manera diferente: Mientras el CW recibe todo tipo de datos de sus entradas y utiliza el proceso de pensamiento, razonamiento y discernimiento para obtener la salida, la LTM solo recibe aquellos datos relacionados con las estructuras de conocimiento almacenadas previamente en su base de datos y tiene instrucciones preestablecidas que puede enviar mucho más rápido a las funciones de salida. El CW es esencial para resolver problemas y hacer tareas nuevas, mientras el LTM principalmente maneja rutinas conocidas y hábitos. Usualmente, el CW y la LTM funcionan en armonía para guiar las acciones humanas; no obstante, el CW es primordial en tareas que demandan del intelecto. Debido a su capacidad limitada y a su procesamiento secuencial (una cosa a la vez), el CW requiere filtrar la información de entrada; ésta función se realiza por medio de la “atención”.

25

REASON, J. and HOBBS, A. Managing Maintenance Error: A Practical Guide. Burlington : Ashgate, 2009. p. 20.

Funciones de

entrada

Espacio de trabajo

consciente

Memoria de largo plazo

(Base de conocimiento)

Funciones de

salida

Manos, pies, etc.Sentidos Filtro (Atención)

Lazos de Realimentación

39

Rasmussen26 sugiere tres (3) niveles de desempeño humano en la ejecución de tareas, de acuerdo al procesamiento mental requerido en cada nivel, éstos son basados en habilidades (skills), reglas (Rules) y conocimiento (knowledges). El desempeño basado en habilidades consiste en la ejecución de tareas habituales o en las que se está muy entrenado, donde la respuesta ante un estímulo es casi única y no depende de tomar una decisión ante la situación dada; por lo que se realizan prácticamente en “automático” y sólo requiere un chequeo ocasional del progreso. El desempeño basado en reglas permite la ejecución de tareas de alguna familiaridad (que se han realizado en el pasado o que tienen algún grado de similitud con otras realizadas) y para las cuales se tienen patrones de solución en la memoria, es por esto que se dan de manera “semiautomática”. Por último, en el desempeño basado en conocimiento se realizan tareas nuevas o para las cuales no se tienen memorizadas patrones de solución sino que se tiene un conocimiento que permite aprender a llevarlas a cabo; requiere un nivel de atención “consciente” porque se deben elegir las respuestas más apropiadas de acuerdo a las situaciones que se presenten. En la siguiente figura se presenta una adaptación de la clasificación de Reason27 de los errores humanos Figura 17. Clasificación de los Errores Humanos

Se falla en una tarea por:

Errores Violaciones

Slips lapses Mistakes

En el desempeño

basado en habilidades

(skills-based)

En el desempeño

basada en reglas

(rules-based)

En el desempeño

basado en

conocimientos

(knowledge-based)

En la ejecución de las

acciones

En la planeación de las

acciones

Rutinarias Excepcionales

Por mala interpretación o modelos mentales

inapropiados de cómo hacer las cosas

Por falencias en la aplicación

de las reglas o en su definición

Por falta de comprobaciones

conscientes apropiadas durante la

realización de las tareas

Adaptado de Reason

25.

Un slip generalmente es un error de comisión: En la secuencia de ejecución de la tarea, se lleva a cabo una acción que no se debía haber ejecutado o que se ha ejecutado en el momento inadecuado. Un lapse generalmente es un error de omisión: En la secuencia de la ejecución de la tarea no se lleva a cabo una acción necesaria (se omite u olvida). Y los

26

RASMUSSEN, Jens. Human Errors: A Taxonomy for Describing Human Malfunction in Industrial Installations. Journal of Ocupational Accidents, Vol. 4. Elsevier Science, 1982. p. 311-335 27

REASON, James. Human Error. Cambridge : Cambridge University Press, 1990. p. 53-99.

40

mistakes son errores que se dan por acciones planeadas erróneamente como resultado de: (1) la aplicación inapropiada de reglas a una tarea dentro de un nivel de control atencional semiautomático, o (2) la toma de decisiones inapropiadas dentro de un nivel de control consciente. Por ejemplo: Un slip se da cuando una persona va a operar un interruptor pero acciona otro porque se parecían los dos interruptores, un lapse se da cuando a la persona se le olvido operar el interruptor en la secuencia adecuada de la tarea y un mistake es cuando la persona intencionalmente actúa el interruptor incorrecto porque pensaba que era la acción adecuada. Este último tipo de error es más importante porque involucra un modelo mental erróneo de la situación. Las violaciones pueden ser rutinarias o excepcionales. Las primeras son asociadas a dos factores principalmente: (1) Una tendencia de la persona a seguir el camino más corto para hacer las cosas y (2) una relativa indiferencia o permisibilidad del medio en el que tienen ocurrencia. Las excepcionales no son claramente especificadas, siendo un producto de una gran variedad de condiciones locales.28 De otra parte, en el informe NUREG/CR 1278 publicado en 1983, Swain y Cuttman definen los Factores de Conformación del Comportamiento (PSF, Performance Shaping Factor) mostrados en la tabla 1, para caracterizar los cambios en el desempeño humano y sus relaciones con otros sistemas externos29. Estos factores fueron concebidos en el contexto de las centrales nucleares pero son aplicables a plantas de proceso u otras industrias. Tabla 2. Factores de Conformación del comportamiento (PSF)

Factores de Conformación del Comportamiento (PSF, Performance Shaping Factor)

1. Situación del entorno de trabajo Limpieza Ruido ambiental Temperatura excesiva Brillo o centelleo por mala iluminación Horas de trabajo excesivas Responsabilidad excesiva que no puede asumirse Falta de reconocimiento de la dirección

2. Instrucciones Transmisión oral Transmisión escrita defectuosa y no clara Avisos de precaución Métodos de trabajo

3. Tarea Complejidad con demasiada información Falta de realimentación de los resultados para actuar sobre el proceso Frecuencia y repetibilidad Interface hombre-máquina

28

REASON, James. Op. Cit. p. 51. 29

SWAIN, A.D. and GUTTMANN, H.E. Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Citado por CREUS SOLÉ, Antonio. Fiabilidad y Seguridad de Procesos Industriales. 1 ed. Barcelona : Marcombo, 1991, p. 70.

41

Tabla2. Continuación

Factores de Conformación del Comportamiento (PSF, Performance Shaping Factor)

4. Estrés psicológico Cambio rápido de la situación del proceso Duración de la situación de estrés Rapidez y magnitud do la tarea Trabajo monótono, aburrido y sin interés Privaciones sensoriales por enfermedad, mareos o abusos en la toma de medicamentos (o

drogas), o bebidas alcohólicas Distracciones Presión del ambiente

5. Estrés fisiológico Duración de la situación de estrés Fatiga Incomodidad (dolor, hambre o sed, temperaturas extremas, vibraciones) Anoxia (insuficiencia de oxígeno) en trabajos en ambientes contaminados o polucionados Movimientos limitados Cambios de presión o presiones extremas

6. Factores orgánicos Entrenamiento o experiencia previos Personalidad e inteligencia Motivación y actitud ante el trabajo Condiciones físicas Influencias externas (familia, grupo)

Fuente NUREG 1278 1983 Al relacionar estos factores con las causas básicas categorizadas de la técnica TASC (seleccionada en la sección 5.3.1) y priorizar el resultado de acuerdo a las características propias del proceso de ejecución del mantenimiento de la Empresa (información presentada en la sección 5.1.1), se obtienen las variables del modelo de confiabilidad humana: Los factores de comportamiento y/o causas que más influyen en el desempeño humano en tareas de mantenimiento considerados en este proyecto de investigación. Ver figura 18.

42

Figura 18. Relación entre Variables del Modelo de Confiabilidad Humana, los Factores de Conformación del Comportamiento y las Causas Básicas de la Técnica TASC

Fuente: Autor.

5.4.3 Predicción de Confiabilidad El desarrollo de la red bayesiana para la predicción de la confiabilidad humana se basa en la metodología propuesta por Nadkarni y Shenoy30. Paso 1. Obtención de Información Se realizó inicialmente una entrevista intensiva de aproximadamente dos (2) horas de duración, con técnica no estructurada para analizar de manera directa y abierta el caso y obtener cometarios sobre la base de la información recolectada en la sección 5.1.1 de este proyecto, por parte de dos (2) mantenedores expertos: El primero con doce (12) años como ejecutor y doce (12) años más como supervisor, el segundo con ocho (8) años como ejecutor y siete (7) años como supervisor. De esta manera, se validó la información anterior y se obtuvo de cualitativamente las siguientes relaciones entre variables: El desempeño de un mantenedor se debe principalmente a su competencia,

experiencia, capacitación recibida, cultura de utilización de estándares y nivel de atención en la tarea que se realiza.

30

NADKARNI, Sucheta and SHENOY, Prakash P. Theory and Methodology: A Bayesian Network Approach to Making Inferences in Causal Maps. En : European Journal of Operational Research. 128. 2003. p. 479 – 498.

6. Factores orgánicos• Entrenamiento o experiencia previos• Motivación y actitud ante el trabajo• Condiciones físicas• Influencias externas (familia, grupo)

1. Situación del entorno de trabajo• Horas de trabajo excesivas

2. Instrucciones• Transmisión escrita defectuosa y no clara• Avisos de precaución• Métodos de trabajo

3. Tarea• Complejidad con demasiada información

4. Estrés psicológico• Privaciones sensoriales por enfermedad, mareos o abusos en la toma de medicamentos (o drogas), o bebidas alcohólicas• Distracciones

5. Estrés fisiológico• Fatiga

01 Capacidad física / fisiológica inadecuada

02 Capacidad mental / sicológica inadecuada

02 Disturbios emocionales

03 Tensión física o fisiológica02 Fatiga por exceso de trabajo03 Fatiga por falta de descanso

04 Tensión mental o sicológica01 Sobrecarga emocional09 Preocupación por problemas10 Frustración

05 Falta de conocimiento01 Falta de experiencia02 Orientación deficiente03 Adiestramiento inicial inadecuado04 Adiestramiento actualizado deficiente05 Definiciones malentendidas

06 Falta de habilidad01 Instrucción inicial deficiente02 Práctica insuficiente03 Ejecución poco frecuente04 Falta de preparación/asesoramiento05 Revisión inadecuada de instrucciones

13 Estándares de trabajo inadecuados

VARIABLES DEL MODELO

Carga Laboral

Procedimiento Adecuado

Complejidad de la Tarea

Atención

Fatiga

Competencia

Uso de Estándares

Experiencia

Motivación y Actitud

Estado Físico

Estado Emocional

PSF TASC

07 Motivación inadecuada

43

La complejidad de las tareas depende del número de pasos, del equipo objeto del mantenimiento y de su entorno.

La fatiga de un trabajador puede afectar su desempeño, y está relacionada directamente con la carga laboral pero también con su estado físico.

Una alteración emocional como la que produce una calamidad familiar puede

afectar el buen desempeño en el trabajo de una persona. Paso 2. Mapa Causal En la siguiente figura se muestra el mapa causal que surgió a partir de la entrevista con los expertos: Figura 19. Mapa Causal

Paso 3. Construcción de la Red Bayesiana La red bayesiana se construye en dos (2) pasos: Uno cualitativo y otro probabilístico.

1. Cualitativo

Se revisa la aplicación de los conceptos de independencia condicional, relaciones causa-efecto, distinción entre relaciones directas e indirectas y se eliminan las relaciones circulares.

Confiabilidad Humana

Complejidad

de la Tarea

Uso de

Estándares

Desempeño

Atención

Estado

Emocional

Carga

Laboral

ExperienciaProcedimiento

Adecuado

Estado

Físico

Competencia

Fatiga

Capacitación

Motivación

y Actitud

44

Para identificar claramente las relaciones causa-efecto se utiliza una matriz de relaciones de orden n x n número de variables del mapa causal, con las causas en las columnas y los efectos en las filas para preguntar a los expertos el tipo de relación entre dichas variables de la siguiente manera: “0” indica que no existe relación directa, “+” indica relación positiva y “-” indica relación negativa. En la siguiente tabla se presenta la matriz de relaciones resultante de esta etapa. Tabla 3. Matriz de Relaciones entre Variables del Modelo de Predicción de la Confiabilidad Humana

A partir de este análisis se hace evidente la naturaleza de la relación causal entre variables (positiva o negativa) y se pueden resaltar los siguientes aspectos de simplificación de la red:

La asignación del grado de complejidad (probabilidad marginal de este nodo en

la red) por tipo de tarea debe tener en cuenta implícitamente el tipo de equipo y su entorno. Gestionar la complejidad de la tarea a través de estos dos (2) últimos factores se complica debido a que se involucran cambios de planta. No obstante, desde el punto de vista del mantenedor existe un factor fácilmente gestionable que permite reducir el grado de complejidad de la tarea

45

de mantenimiento: La existencia de su procedimiento de trabajo adecuado y disponible. Esto último afecta de manera negativa la complejidad de la tarea.

Del proceso de entrenamiento de la Empresa se tiene información sobre la competencia técnica de los trabajadores, ésta última afecta de manera positiva el desempeño del mantenedor y es gestionable a través de las acciones de capacitación. Igualmente, la información relevante sobre la experiencia de los mantenedores debe tenerse en cuenta internamente en el proceso de entrenamiento para determinar la competencia.

Finalmente, el gráfico de la red bayesiana para predicción de la confiabilidad humana en la realización de una tarea de mantenimiento por parte de una persona se presenta a continuación:

Figura 20. Red Bayesiana para la Predicción de la Confiabilidad individual por Tarea

Fuente: Autor.

2. Probabilístico En esta etapa se valoran las probabilidades de la red bayesiana. Para esto se realizó un formato de encuesta y se aplicó de manera individual a cinco (5) expertos utilizando en método Delphi (ver figura 6). Para aproximar un consenso disminuyendo la dispersión de los resultados entregados por éstos, se les entregó a partir de la segunda aplicación de la encuesta los promedios de lo que habían respondido anteriormente los expertos consultados.

Confiabilidad Humana

Complejidad

de la Tarea

Procedimiento

Adecuado

Uso de

Estándares

Desempeño

Nivel de

Atención

Estado

Emocional

Carga

Laboral

Estado

Físico

Competencia

Fatiga

Actitud al

Trabajo

46

Figura 21. Procedimiento del método Delphi

Tomado de SÁNCHEZ SILVA, Mauricio. Op. Cit. p. 133.

En la primera aplicación de la encuesta se explicó el proceso y se aplicó el siguiente formato para familiarizar a los encuestados con el tipo de encuesta. Ver Tabla 5. Tabla 4. Primer Formato de Encuesta a Expertos

#

CONDICIONES

De cero (0) a cien (100)

Qué tan probable es que:

18 Si

La atención es adecuada y

Uso de estándares es habitual y

la competencia está comprobada y

Actitud Apropiada

el desempeño sea alto

19 Si




Actitud No Apropiada


20 Si



la competencia está Básica y

Actitud Apropiada


21 Si






22 Si


Uso de estándares es NO habitual y


Actitud Apropiada


23 Si






24 Si




Actitud Apropiada


25 Si






26 Si

La atención es Baja y



Actitud Apropiada


27 Si






28 Si




Actitud Apropiada


29 Si






30 Si




Actitud Apropiada


31 Si






32 Si




Actitud Apropiada


33 Si






Consenso Solución

Primera Ronda

Evaluación

de expertos

Comparación

de resultados

de evaluación

Segunda Ronda

Evaluación

de expertos

Comparación

de resultados

de evaluación

Tercera Ronda

Evaluación

de expertos

Comparación

de resultados

de evaluación

No

Si

Consenso

Si

No

47

Posteriormente, para las siguientes fases se aplicó la encuesta en una hoja de Excel con macros ubicada en un servidor en red. Ver Anexo 2. Se requirió un total de tres aplicaciones de la encuesta a expertos para obtener la red bayesiana (con las probabilidades condicionales) que se presenta en la siguiente figura: Figura 22. Red Bayesiana de Predicción de Confiabilidad Humana Individual por Tarea

Fuente: Autor, mediante el software HUGIN.

5.4.4 Generación de Estrategias A partir del diseño conceptual y la red bayesiana de predicción de la confiabilidad humana, se hace una búsqueda de herramientas y procesos utilizados actualmente en la Empresa que sirvan como componentes para la construcción detallada del modelo. Se logran identificar los siguientes elementos y su grado de implementación (alto, medio o bajo) para clasificarlos en tres (3) grupos:

1. Implementación Alta: Grupo del cual hacen parte el proceso de entrenamiento que guía el desarrollo de competencias de los trabajadores, el sistema de gestión de

48

Incidente y Fallas de Control, y su herramienta informática de aplicación de la Técnica de Análisis Sistemático de Causas.

2. Implementación Media: Conformado por los programas de No conformidades de Calidad de mantenimiento, de Observación de Comportamientos y de procedimientos (y ayudas visuales) de trabajo.

3. Implementación Baja: En este grupo se ha colocado los turnos de trabajo, la rotación de personal, el programa de vacaciones, los permisos para ausentarse del trabajo, las restricciones del personal y demás elementos relacionados con la disponibilidad del recurso humano de mantenimiento.

Figura 23. Componentes Iniciales y sus Relaciones

A partir de esto y con el propósito de lograr un equilibrio entre la construcción de un modelo razonablemente sencillo y la representación apropiada el proceso, se formulan cinco (5) lazos cerrados con un módulo de gestión en común y relacionados con los elementos finales sobres los cuales se actúa: Estándares de trabajo, disponibilidad de personal, entrenamiento, red de conocimiento y evaluación de desempeño. Como se indicó en la sección 5.2.2 (Selección de Métodos y Herramientas), se utiliza el Análisis Sistemático de Causas para obtener las causas raíces de los diferentes tipos de entradas: No conformidades de calidad, observaciones de comportamiento, incidentes y fallas de control. Para los dos (2) primeros se desarrolló una aplicación informática en hoja de cálculo de Microsoft Excel para facilitar el uso de la técnica de análisis de causas.

Observación de

Comportamientos

No Conformidades

de CalidadIncidentes y Fallas

de Control

Competencias y

Experiencia

Análisis Sistemático

de Causas

Disponibilidad de personal:

-Turnos de trabajo -Rotación -Vacaciones -Descansos -Restricciones

Estándares de Trabajo:

-Procedimientos y Ayudas de trabajo

Entrenamiento:

-Estructura

-Mapas Curriculares

-Planes de Carrera

-Valoración y Certificación

Evaluación del

Desempeño

49

5.4.4.1 Módulo de Gestión Este módulo consolida las directrices, los criterios y procedimientos necesarios para la implementación de la gestión de la confiabilidad. En cualquier caso, las decisiones finales son tomadas por las personas que lideran los procesos según su responsabilidad, de igual forma se debe cumplir el seguimiento del progreso en la gestión: En cada cuadrilla las decisiones y el seguimiento se hace por parte del supervisor, luego en cada coordinación (dependencia que reúne varias cuadrillas) se hace revisión y ajuste de las mismas según se requiera, y se provee realimentación a los supervisores. En el Departamento (dependencia que reúne varias coordinaciones) se revisa de manera global la gestión y se provee realimentación a los coordinadores de tal manera que se mantenga alineada la gestión con las estrategias organizacionales de la Empresa. Los lazos de gestión funcionan básicamente como sigue: A partir de las Observaciones de Comportamiento, las No Conformidades de

Calidad, los Incidentes y las Fallas de Control del proceso de ejecución de mantenimiento se obtienen las causas raíz (tipificadas por la técnica TASC).

Se consolidan las causas raíz de acuerdo a su tipo y se analizan conjuntamente para identificar patrones de frecuencia y reincidencia de las causas.

Se proponen las acciones correctivas y preventivas pertinentes, y se hace seguimiento de la efectividad de las mismas.

Adicionalmente, dependiendo de cada lazo se obtienen unos parámetros que proporcionan evidencia nueva que permite actualizar la red bayesiana que predice la confiabilidad humana de cada equipo de trabajo.

Primer Lazo – Estándares de Trabajo Figura 24. Lazo de Gestión sobre Estándares de Trabajo

Como requisitos previos para la implementación de este lazo de gestión, se realizaron en este proyecto las siguientes actividades:

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del

Comportamiento Humano


de Causas



Módulo de Gestión

50

Implementación de una lista de chequeo por cada ejecución de un procedimiento

Estructuración de las funciones del planeador, supervisor y mantenedor con respecto a los procedimientos de trabajo

Introducción de indicadores que faciliten el seguimiento de la cultura de uso de estándares.

A partir de la experiencia obtenida de visitas realizadas a otras empresas en Houston (Estados Unidos), durante esta investigación, se realizaron mejoras metodológicas en los procedimientos de trabajo, como la introducción de listas de chequeo en el proceso de ejecución. El benchmarking, se puede resumir en la siguiente observación: En las empresas donde se identificaba claramente una cultura de uso de procedimientos y procesos estructurados de entrenamiento, estos procedimientos tendían a ser más concisos y con menor detalle explicativo de las acciones a realizar por el mantenedor. Y en general, todas las empresas tenían maneras de verificar que el mantenedor hubiese seguido el paso a paso del procedimiento, principalmente a través de la firma o la impresión de un sello personal en cada paso del procedimiento como medio de constatación y responsabilidad sobre lo ejecutado. En el Departamento de Mantenimiento de la Refinería es necesario conservar el mayor grado de detalle en el paso a paso de los procedimientos (instructivos) y las ayudas visuales de trabajo para que sirvan como refuerzo del proceso de entrenamiento en la adopción de mejores prácticas que reemplacen métodos de trabajo obsoletos arraigados en los hábitos de los mantenedores. A continuación se definen - agrupadas cronológicamente - las principales funciones del planeador, el supervisor y el mantenedor con respecto a la implementación de los procedimientos de trabajo en campo:

1. Dos (2) Semanas Antes de la Fecha de Ejecución de las Tareas El planeador, debe revisar la existencia de los procedimientos adecuados correspondientes para las tareas. Si los procedimientos existen, debe vincularlos a las Órdenes de Trabajo (OT) respectivas en el sistema informático de gestión del mantenimiento. En el caso de no existir los procedimientos para las tareas, el planeador debe programar horas hombre de los mantenedores para levantar la información en campo y hacer el bosquejo de los procedimientos.

2. Una (1) Semana Antes de la Fecha de Ejecución de las Tareas El supervisor debe realizar las siguientes actividades: Revisar las Órdenes de Trabajo: Criticidad, complejidad y procedimientos

de las tareas.

Revisar las competencias, estado emocional, estado físico, actitud hacia el trabajo, uso de estándares y carga laboral de los mantenedores.

51

Armar los equipos de trabajo y distribuirles las tareas de mantenimiento.

Estimar la confiabilidad humana de cada equipo de trabajo y de la cuadrilla

en general (el menor valor entre las confiabilidades de los equipos de trabajo).

Hacer ajustes que permitan incrementar la confiabilidad humana de la

cuadrilla de mantenimiento, principalmente en: Rotación de personal, cambio de turnos de trabajo, realimentación del trabajador y actualización de procedimientos.

Preparar las contingencias requeridas según la valoración de riesgos (en

salud, seguridad y ambiente) y el grado de confiabilidad de los equipos de trabajo.

El mantenedor por su parte debe realizar las siguientes actividades dentro del programa de la semana anterior a la ejecución: Impartir o recibir tutorías sobre el componente teórico de los

procedimientos de trabajo a través de las guías de entrenamiento.

Validar la aplicabilidad de los procedimientos nuevos.

Proponer al supervisor las actualizaciones de procedimientos de trabajo que se requieran según criterios de calidad y seguridad.

3. En la Semana de Ejecución de las Tareas

El supervisor debe realizar las siguientes actividades: Verificar condiciones aptas de trabajo para los mantenedores.

Verificar en campo las competencias de los mantenedores y dar soporte

técnico directamente en su especialidad o indirectamente a través de tutores.

Observar los comportamientos de sus mantenedores, reconocer los

seguros y corregir los inseguros. Emitir y consolidar observaciones y comentarios para actualizar los

procedimientos de trabajo. Hacer seguimiento de la cultura de uso de estándares de los mantenedores

a través de las listas de chequeo que diligencian los mantenedores al ejecutar los procedimientos.

52

El mantenedor debe: Ejecutar las tareas de mantenimiento según los procedimientos de trabajo

(escritos) y diligenciar la lista de chequeo correspondiente paso a paso con el desarrollo de la actividad.

Hacer oportunamente las recomendaciones de actualización o elaboración de procedimientos de acuerdo a criterios de calidad y seguridad.

Levantar la información de campo requerida para la elaboración de los

procedimientos. Elaborar o actualizar los procedimientos de trabajo según le sea asignada

la actividad por sus fortalezas técnicas. Impartir o recibir tutorías en campo (parte práctica) sobre los

procedimientos de trabajo de la semana a través de las guías de entrenamiento correspondientes.

Los siguientes indicadores internos se diseñaron para monitorear el uso y elaboración de procedimientos, en este lazo de gestión: Procedimientos Disponibles por Semana (PDs): Es el porcentaje de trabajos

programados a la semana para los cuales se cuenta con un procedimiento escrito para su realización. Su notación es la siguiente:

Uso de Estándares por Cuadrilla de mantenimiento por Semana (UECs):

Consiste en el porcentaje de procedimientos utilizados del total disponible para las tareas programadas en la semana, y se evidencia a partir de los registros de lista de chequeo que diligencian los mantenedores al momento de realizar las tareas con los procedimientos escritos. Su notación es la siguiente:

Uso de Estándares por Persona: Con este índice se intenta estimar la cultura de uso de estándares de un mantenedor, a partir de la relación entre el número de procedimientos utilizados por los equipos de trabajo en los que haya participado y el número de procedimientos que debieron utilizar. Se denota según el período de tiempo en el cual se considera su cálculo, para una semana será UEPs y para cuatro (4) semanas consecutivas será UEPm. Su notación es la siguiente:

53

El valor del UEPm se utiliza como entrada para la variable Uso de Estándares en la red bayesiana de predicción de la confiabilidad humana. Segundo Lazo Figura 25. Lazo de Gestión sobre Disponibilidad de Personal

Para este módulo, se requirió la realización de una aplicación informática en Excel para reunir información de varias fuentes sobre la disponibilidad del personal y presentarla de manera consolidada en forma de cronograma anual, para que los planeadores y supervisores conozcan de manera integral y con antelación las actividades que impactan la disponibilidad de los mantenedores. La aplicación permite utilizar una plantilla para imprimir los permisos para ausentarse del trabajo en el formato oficial utilizado en la Empresa para tal fin. Al registrar estos permisos, se tipifican los motivos posibles en la aplicación informática. Esto permite detectar a través de los motivos algunos factores que puedan impactar la confiabilidad de los mantenedores, por ejemplo: Si fallece uno de los padres de un trabajador y la duración máxima del permiso es de siete (7) días, luego de ese permiso habrá unos días en los cuales es muy posible que el trabajador haya bajado su confiabilidad humana debido a la alteración emocional que le produjo dicha situación. Por lo cual, el supervisor debiera

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del



de Causas



Módulo de Gestión

54

evitar enviar a ese trabajador a realizar tareas de alta criticidad durante un periodo prudencial. En la siguiente tabla se presenta información sobre situaciones que pueden alterar emocionalmente a un mantenedor y las probabilidades subjetivas de tener un estado de emocional favorable luego de dichas situaciones. Fue obtenida a través de encuestas a cinco (5) supervisores de más de 10 años de experiencia, utilizando el método Delphi (discutido en la sección 5.4.3 de esta investigación).

Tabla 5. Criterio de Expertos sobre Influencia de Estado Emocional de Situaciones Especiales

Situación

Probabilidad de Presentar un Estado Emocional Favorable

para el Trabajo

Período de Afectación

Posterior a la Situación

Fallecimiento de cónyuge o familiar 0,65 4 semanas

Parto o aborto en el núcleo familiar 0,70 2 semanas

Enfermedad 0,8 1 día

Problemas familiares 0,8 1 día

Vacaciones 0,8 2 días

Matrimonio 0,8 1 día

Esta probabilidad subjetiva sirve de entrada para la variable Estado Emocional de la red bayesiana de predicción de la confiabilidad humana, y su valor se mantiene en la red por el periodo de afectación mostrado en la tabla anterior, luego se devuelve su valor a la unidad (1). Tercer y Cuarto Lazos En esta etapa se introdujo una encuesta en el proceso de entrenamiento del Departamento, para aplicar a los mantenedores y obtener información sobre la opinión personal de cada uno de ellos sobre su experiencia y competencia en el mantenimiento de cada uno de los activos relacionados con su especialidad: Equipo estático, equipo rotativo, instrumentación y control, electricidad o soldadura. De igual manera, la encuesta permite conocer de manera aproximada las unidades productivas de la Refinería donde ha trabajado cada mantenedor; esto permite reconstruir su trayectoria en la Empresa y ajustar los Planes de Carrera respectivos. En la medida que se evalúa a cada mantenedor en los objetos de conocimiento del mapa curricular de la especialidad correspondiente, se reemplaza la información de competencia obtenida de la encuesta anterior. Esto permite actualizar el grado de competencia de un mantenedor con un criterio más objetivo como lo es la valoración y certificación de competencias a través de pruebas de conocimiento (prueba escrita), desempeño (realización del mantenimiento en campo) y el producto (verificación de que el equipo mantenido quede funcionando adecuadamente). El proceso de entrenamiento reporta la competencia de un mantenedor al sistema de gestión de personal de la Empresa en tres (3) niveles, en orden creciente son: Básico, Desarrollo y Comprobado. En este esquema el nivel comprobado se logra obteniendo los

55

siguientes resultados en la valoración de la competencia: Conocimiento mayor o igual a 80%, Desempeño y Producto al 100% (pasa o no pasa). A partir de entrevistas con tres (3) de los supervisores que lideran el proceso de valoración de competencias se logró un consenso en torno a las siguientes expresiones matemáticas para hacer compatibles los resultados con la variable de entrada Competencia (C) de la red bayesiana: Si el producto es adecuado (equipo queda en funcionamiento normal), entonces:

Si el producto no es adecuado, entonces:

En la siguiente figura se muestran los dos lazos que actúan sobre la competencia y experiencia de los mantenedores: Tabla 6. Lazo de Gestión sobre Competencias/Experiencia a través del Modelo de Entrenamiento

Tabla 7. Lazo de Gestión sobre Competencia/Experiencia a través de Red de Conocimiento

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del


Competencias y

Experiencia


de Causas

Entrenamiento:

-Estructura

-Mapas Curriculares

-Planes de Carrera


Módulo de Gestión

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del


Competencias y

Experiencia


de Causas

Red de

Conocimiento

Módulo de Gestión

56

A partir de los resultados de los análisis de causas raíz y la predicción de la confiabilidad humana se prioriza el entrenamiento en los métodos de trabajo y los activos sobre los cuales se producen eventos no deseados o se detecta falta de competencia o experiencia de los mantenedores. Igualmente, se llevan las lecciones por aprender de dichos análisis a las “Mesas Técnicas” de Mantenimiento. Las Mesas Técnicas fueron introducidas al proceso de mantenimiento a través de la Tesis de Maestría titulada “Diseño de una Herramienta para Mejorar la Efectividad del Mantenimiento a partir del Aprendizaje Individual y Organizacional en el Personal de Mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja” de Andrés Cuellar31, y son reuniones informales de una hora que sirven como red de conocimiento para que los mantenedores debatan temas técnicos y busquen soluciones a los problemas de cada especialidad de mantenimiento. Quinto Lazo Tabla 8. Lazo de Gestión sobre Evaluaciones de Desempeño

La entrada para la variable “Actitud Hacia el Trabajo” (de la red bayesiana de predicción de la confiabilidad humana) se toma de la valoración de competencias organizacionales de la Empresa, se promedian los resultados de los tres aspectos evaluados por el jefe inmediato de cada trabajador: Compromiso con la vida, pasión por la excelencia y espíritu de equipo. Ver Anexo 3. La realimentación del lazo se da sobre las evaluaciones parciales y final del desempeño del mantenedor, y relaciona el grado de confiabilidad humana de cada mantenedor a través del año con su impacto en el cumplimiento de los objetivos anuales individuales y de la dependencia (cuadrilla, coordinación y Departamento). 5.4.5 Integración del Modelo Finalmente, el modelo detallado para la gestión de la confiabilidad humana en mantenimiento se presenta en la siguiente figura:

31

CUELLAR, Andrés. Diseño de una Herramienta para Mejorar la Efectividad del Mantenimiento a partir del Aprendizaje Individual y Organizacional en el Personal de Mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja. Bogotá, DC : Universidad de los Andes.

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del



de Causas

Módulo de Gestión

Evaluación del

Desempeño

57

Figura 26. Modelo de Confiabilidad Humana para Mantenimiento

Este modelo incorpora la integración de procesos, programas y herramientas de la siguiente manera:

e) En las entradas del modelo la integración consiste en obtener resultados de análisis de causa raíz en una misma base (listado estandarizado de causas raíz de acuerdo a la técnica TASC) de las siguientes entradas: Incidentes y Fallas de Control No Conformidades de Calidad de Mantenimiento, y Observación de Comportamientos (Inseguros) Los dos últimos casos se implementan e integran con el primero - a partir de este trabajo de investigación – teniendo en cuenta que las actuaciones inadecuadas de un mantenedor identificadas a partir de cualquiera de los tres (3) puntos de vista pueden no diferir en la causa básica o factor de influencia.

f) En el proceso Interno, la integración consiste en hacer gestión centralizada de los

estándares de trabajo, las competencias y experiencia (a través del entrenamiento y la red de conocimiento de las mesas temáticas), la evaluación del desempeño y la disponibilidad del personal a partir de la predicción de un valor de confiabilidad humana como referencia para priorizar los esfuerzos de mejoramiento. Las acciones de mejora están enfocadas en la priorización de la capacitación según los requerimientos individuales, el ajuste de los factores de disponibilidad de

Observación de

Comportamientos

No Conformidades

de CalidadIncidentes y Fallas

de Control

Predicción

de la Confiabilidad

Humana

Parámetros del


Competencias y

Experiencia


de Causas





Red de

Conocimiento

Entrenamiento:

-Estructura

-Mapas Curriculares

-Planes de Carrera


Módulo de Gestión

Evaluación del

Desempeño

Pérdida operacional debida al

factor humano de mantenimientoAccidentalidad Costo de mantenimiento por

Reprocesos y falta de oportunidad

Minimiza

58

personal (turnos, vacaciones, rotación, permisos, etc.), la actualización o elaboración de procedimientos de trabajo y la clasificación de los mantenedores de acuerdo a su desempeño individual para que de esta manera se les sea reconocido su aporte para la organización (por ejemplo en bonificación por resultados).

Finalmente, el modelo de gestión actúa sobre las personas e impacta los siguientes aspectos de la organización, al minimizar su ocurrencia:

a. Accidentalidad en el trabajo

b. Pérdidas operacionales por fallas humanas de mantenimiento, y

c. Costos de mantenimiento por reprocesamiento y falta de oportunidad.

5.5 IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO En esta etapa, de acuerdo a la experiencia del autor en la implementación de otros proyectos relacionados con la adopción de mejores prácticas en operaciones y mantenimiento en la Empresa (Cuidado Básico de Equipos y Modelo de Entrenamiento), se siguen las cuatro (4) etapas mostradas a continuación:

1. Determinación de los estándares y herramientas 2. Preparación para los cambios 3. Implantación de una prueba piloto 4. Seguimiento y control

Determinación de los Estándares y Herramientas Se elabora la matriz de actualización de las variables de la red bayesiana de

predicción de la confiabilidad. Ver Tabla 10.

Se elabora la encuesta de autoevaluación de competencias en el mantenimiento de los activos de la Empresa.

Se documenta la práctica en un módulo para actualizar el manual de gestión del

departamento de Mantenimiento de la Refinería32. Se habilita una herramienta informática de aplicación del modelo en un servidor de

la intranet de la Empresa33.

32

ECOPETROL S.A. Manual de Gestión del Departamento de Mantenimiento GRB. Refinería de Barrancabermeja. 33

_____________Intranet.

59

Tabla 9. Matriz de Actualización de la Red Bayesiana de Predicción de Confiabilidad Humana

VARIABLE QUIÉN QUÉ CÓMO CUÁNDO

Actitud hacia el Trabajo

Supervisor Describir la motivación y actitud hacia el trabajo de cada mantenedor

A través de la evaluación de Competencias Organizacionales (Compromiso con la Vida, Pasión por la Excelencia y Espíritu de Equipo)

Se recomienda como mínimo dos (2) evaluaciones al año para identificar cambios en la motivación y actitud hacia el trabajo de los mantenedores

Carga Laboral Supervisor

Actualizar para cada mantenedor: * Turnos de trabajo * Vacaciones, y * Rotaciones

Diligenciando las novedades de personal en el formato de disponibilidad de la herramienta informática

Cada vez que se presente la novedad

Competencia

Líder de Entrenamiento

Actualizar las competencias de cada mantenedor por tipo de tarea

Diligenciando en la herramienta informática los resultados de las pruebas de conocimiento, práctica y producto

Cada vez que se requiera según plan de carrera y mapa curricular del mantenedor

Mantenedor Describir su competencia por tipo de tarea

Diligenciando la encuesta de autoevaluación de Competencias (Ver tabla 11)

Una vez, al configurarse el perfil del trabajador en la herramienta informática

Complejidad Líder de

Entrenamiento Registrar la complejidad por tipo de tarea

Cuantificando la complejidad relativa entre tipo de activos y tareas de acuerdo a los mapas curriculares

Una vez, al configurar la tarea en la herramienta informática

Estado Emocional

Supervisor

Registrar los motivos o justificaciones de permisos para ausentarse del trabajo solicitados por los mantenedores

Ingresando las solicitudes de los permisos de trabajo en la herramienta informática

Cada vez que un trabajador lo solicite, sea concedido o no por parte del supervisor

Estado Físico Supervisor

Actualizar para cada mantenedor: * Restricciones * Incapacidades

Diligenciando las novedades de personal en el formato de disponibilidad de la herramienta informática

Cada vez que se presente la novedad

Procedimiento Adecuado

Líder de Entrenamiento

Registrar la existencia de procedimientos por tipo de tarea

Ingresando en el sistema los nuevos procedimientos o versiones de los mismos

Cada vez que se elabore un nuevo procedimiento o versión del mismo

Mantenedor Indicar si los procedimientos que aplica son adecuados

Diligenciando los campos de observación en las listas de chequeo de los procedimientos a actualizar

Cada vez que encuentre alguna oportunidad de mejora del procedimiento

Uso de estándares

Supervisor Monitorear la cultura de uso de estándares de cada mantenedor

Registrando en la herramienta informática las listas de chequeo diligenciadas por los mantenedores a su cargo

Diariamente al recibir del reporte del mantenedor sobre cada tarea ejecutada

60

Tabla 10. Autoevaluación Competencias por Tipo de Activos

AUTOEVALUACIÓN DE COMPETENCIAS

# COMPETENCIA PARA MANTENIMIENTO SOBRE EL ACTIVO L0 L1 L2

SISTEMAS INSTRUMENTADOS DE SEGURIDAD (SIS)

1 BMS (Building Management System)

2 ESD (HIMA,TRICONEX,TRIPLEX)

3 Válvulas de Corte

4 Panel de Alarmas (Conocimiento en alarmas de software, y físicas - Panalarm)

5 Sensores (Sensores de fuego, H2S, Gas combustible, de humo)

6 SISTEMA DE FIRE & GAS

7 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Y SUMINISTRO AIRE (CHALENGER)

8 VÁLVULAS DE CORREDERA (Válvula de control actuada por sistemas hidráulicos con controles de posición basado en electroválvulas e indicadores de posición)

SISTEMAS DE CONTROL

9 PLC (Allen Bradley, GE y Modicon.

10 DCS ABB

11 DCS HONEYWELL

12 DCS I/A FOXBORO

13 Lazos de control (TX, Controles P,PI,PID, y elementos finales de control)

14 CCC (ANTISURGE)

15 Woodward (Sensores, Proximitor, sondas, módulos electrónicos -tarjetas-)

16 Trisen (Sensores, Proximitor, sondas, módulos electrónicos -tarjetas-)

17 Bently Nevada

18 SISTEMAS DE CONTROL DE VELOCIDAD Y PROTECCION DE TURBOMAQUINARIA

19 EMPACADORA DE POLIETILENO

20 FIBRA OPTICA (Cubre las redes de interconexión de control y voz & datos)

21 EQUIPOS DE PATRONAMIENTO

EQUIPOS ANALITICOS

22 Analizadores (Gases y Líquidos de referencia)

23 Medición Temperatura (Simuladores, Muflas, Termómetros Digitales, termocuplas, RTDs )

24 Medición Flujo (Proober, Casa bombas 1 y 8 )

25 Medición Nivel (Cintas Patrones, DPI)

26 Medición Presión (Peso muertos, manómetros Digitales y análogos, Columnas agua y mercurio )

27 Basculas (Aditivos, Camionera y bulteras de polietileno)

28 Computadores de Flujo (Omni y ABB)

29 Analizadores (Cromatógrafos, A. de Ox. PH. Densitómetros, Dureza, Blending, Cloradores, Punto de humedad, Punto de Rocío, Opacímetros, Turbidímetros, Conductímetros, Calorímetros, Reómetros)

INSTRUMENTACION DE CAMPO (Equipos neumáticos y electrónicos, e incluye los transmisores de Custodia y Transferencia)

30 Damper

31 Válvulas de control (Válvulas rompe vacio, Valtek, Fisher, Masoneillan, CVS, Honeywell)

32 Actuadores Hidráulicos

33 Actuadores Neumáticos

34 Medición Temperatura (Elementos Primarios Termómetros, Transmisores y Switch)

35 Medición Flujo (Elementos primarios y Transmisores ( Todas las familias) Desplazamiento positivo)

36 Medición Nivel (Transmisores (Flotadores, presión diferencial - Telemetría de tanques, Radares, Ultrasónicos, radioactivos, capacitivos)

37 Medición Presión (Manómetros, Transmisores, Switch)

Adaptado de ECOPETROL S.A. Mapa Curricular de Instrumentación. 2009.

61

Los niveles de competencia considerados están de acuerdo a la taxonomía de Bloom34: En el caso de no contarse con una evaluación de competencia formal en el tema (mantenimiento del activo) se utiliza el resultado obtenido de la autoevaluación de competencia, para lo cual se ponderan los niveles L0, L1 y L2 para ser compatibles con la probabilidad de ser competente de la siguiente manera: Tabla 11. Valoración Aproximada de los Niveles de la Autoevaluación de Competencias

L0 Identificar y Ubicar

L1 Recordar

y Comprender

L2 Aplica

y Analizar

Valor: 0,1

Valor: 0,4

Valor: 0,8

Fuente: Autor. Adaptado de RODRÍGUEZ GÓMEZ, Jorge Eliécer, et al. Refinery Operators and Maintenance Technicians: Mapping Competencies: Use This New Visual Mapping Method to Assess Functional Qualifications. En : Chemical Engineering. [en línea]. (abr. 2011); p. 54 – 58.

Las interfaces de entrada de la herramienta informática que se presentan a continuación en las figuras 4, y 5 corresponden a las sesiones de supervisión y dirección (para líderes de entrenamiento, QAQC, coordinadores y jefe de departamento), y las de las figuras 6 y 7 corresponden a las sub-sesiones de planeación de acciones de desarrollo y predicción de la confiabilidad humana. Figura 27. Interface de Entrada a la Herramienta Informática, Sesión para Supervisores

Fuente: Autor.

34

BLOOM, Benjamin S., et al. Taxonomy of Educational Objectives. Handbook I: The Cognitive Domain. New York : David McKay, 1956. 196 p.

62

Figura 28. Interface de Entrada a la Herramienta Informática, Sesión de Dirección

Fuente: Autor.

Figura 29. Interface de Salida de la Herramienta Informática, Predicción de Confiabilidad Humana por Equipo de Trabajo

63

Preparación para los Cambios En esta etapa se realizó de manera individual la inducción del modelo con el líder de entrenamiento, el QAQC (encargado del aseguramiento y control de la calidad), el supervisor líder del grupo de instrumentación y el supervisor (técnico) encargado del subgrupo de Metrología en Instrumentación. Se logró el convencimiento y posterior apoyo de estas personas mediante una reseña histórica de algunas de los accidentes y fallas que han ocurrido en el área de mantenimiento de la refinería, la exposición de las ventajas del modelo en cuánto a prevenir nuevas ocurrencias de este tipo de eventos no deseados y un ejemplo de los datos que obtendrían al correr el modelo (información consolidada de uso de procedimientos, desempeño, disponibilidad integral y un dato de referencia sobre la confiabilidad humana del grupo). Con la ayuda del líder de entrenamiento y QAQC se obtuvo datos para los indicadores requeridos y con la ayuda de los supervisores se aplicaron las encuestas y se obtuvo la información requerida de los mantenedores para correr el modelo en la herramienta informática. Se realizó reconocimiento en los comités de gerencia de la Refinería a los mantenedores que se han empoderado de la elaboración y uso de procedimientos, esto incentiva a más personas a seguir este buen ejemplo. Implantación de una prueba piloto Esta etapa se verá en la sección siguiente (5.5.1). Seguimiento y control En esta etapa, son muy importantes las funciones del QAQC, el líder de entrenamiento y el líder de HSE (Health, Safety and Environment) para hacer el seguimiento y control a partir del coaching en campo a los supervisores y mantenedores para cumplir con las acciones derivadas del modelo. Esto implica hacer una propuesta de modificación de estos roles y sus responsabilidades para cubrir de manera formal con estos requerimientos de la Organización. 5.5.1 Prueba Piloto La prueba piloto se desarrolló con un grupo de mantenimiento denominado Metrología, a cargo del supervisor del área de Instrumentación Industrial, para ejecución de tareas desde el 20 al 24 de Junio de 2011. Se inició con hacer coaching al supervisor para familiarizarlo con la herramienta informática y el concepto de probabilidades condicionales de la red bayesiana.

64

Figura 30. Coaching al Supervisor de Instrumentación sobre el uso de la Interface de la Herramienta Informática y la Red Bayesiana por parte del Autor

Tomada en la semana 24 del año 2010.

Luego, los mantenedores que integran el grupo de Metrología de la especialidad de Instrumentación, diligenciaron la encuesta que recoge la creencia de cada uno de ellos con respecto a su nivel de competencia en los activos agrupados de mayor a menor complejidad.

Figura 31. Mantenedores del Área de Metrología en Instrumentación Diligenciando la Encuesta de Autoevaluación de Competencias

Tomada en la semana 24 del año 2010.

Con el líder de entrenamiento de instrumentación se actualizaron las competencias de los mantenedores de acuerdo a las valoraciones de competencia realizadas en los últimos dos (2) años. Igualmente, se cargaron al sistema las evaluaciones de competencias organizacionales de cada uno de ellos. El indicador de disponibilidad de procedimientos para los mantenedores de algunas de las especialidades, incluida instrumentación, se muestra en la siguiente tabla:

65

Tabla 12. Indicador de Procedimientos Disponibles por Semana

PORCENTAJE DE PROCEDIMIENTOS DISPONIBLES POR ÁREAS (SEMANA 25)

ESPECIALIDAD TAREAS

PROGRAMADAS TARES CON

PROCEDIMIENTO TAREAS SIN

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOS

DISPONIBLES %

MECÁNICA 61 27 34 44%

INSTRUMENTACIÓN 133 111 22 83%

VÁLVULAS DE SEGURIDAD 13 13 0 100%

Informe QAQC de Instrumentación, semana 25, 2010.

5.6 ANÁLISIS DE RESULTADOS Como se pudo observar en la sección anterior (Implementación del Modelo), se requirió el diseño e implementación de una herramienta básica para facilitar la aplicación del modelo de gestión de la confiabilidad humana. Con la opinión de expertos (supervisores y ejecutores entre 12 y 21 años de experiencia), se obtuvo la siguiente configuración de la red bayesiana de predicción de la confiabilidad mostrada a continuación: Figura 32. Red Bayesiana con Probabilidades Condicionales por Equipo de Trabajo

Fuente: Autor. Utilización del Software HUGIN.

66

Para determinar cuáles de las variables de entrada (nodos iniciales) de la red bayesiana tienen mayor impacto en la confiabilidad humana de un equipo de trabajo en la realización de tareas de mantenimiento, se asumieron los niveles de confiabilidad alto y bajo (con probabilidad uno) en la red y se determinó el mayor cambio en las probabilidades de los estados para cada una de las variables. El resultado se presenta en la siguiente tabla: Tabla 13. Ordenación descendente de las Variables de la Red Bayesiana según su grado influencia en la confiabilidad humana del equipo de trabajo

VARIABLES DE ENTRADA A LA RED BAYESIANA

Título Estado Valor Inicial

[%] (a) Valor si CH* es

Baja 100% (b) Valor si CH* es

Alta 100% DIFERENCIA entre (a) y (b)

Uso de Estándares1 Habitual 50 43,01 52,62 9,61

Uso de Estándares 2 Habitual 70 66,91 71,16 4,25

Actitud hacia el Trabajo 2 Apropiada 80 76,91 81,16 4,25

Competencia 2 Comprobado 20 17,09 21,09 4

Procedimiento Adecuado Con 50 47,36 50,99 3,63

Competencia 1 Comprobado 90 88,41 90,6 2,19

Estado Emocional 1 Favorable 90 88,74 90,47 1,73

Actitud hacia el Trabajo1 Apropiada 95 93,75 95,47 1,72

Estado Emocional 2 Favorable 90 88,99 90,38 1,39

Carga Laboral 1 Excesiva 10 10,52 9,81 0,71

Carga Laboral 2 Excesiva 10 10,41 9,85 0,56

Estado Físico1 Adecuado 95 94,79 95,08 0,29

Estado Físico2 Adecuado 95 94,83 95,06 0,23

CH* = Confiabilidad Humana

Se puede observar que las variables más importantes están relacionadas con el uso de estándares (procedimientos de trabajo, principalmente), seguido de la actitud hacia el trabajo y las competencias de los mantenedores. Es importante notar, también, que estas variables presentan mayor impacto en cuánto tienen un valor menos favorable inicialmente, por ejemplo la competencia del trabajador 2 es más prioritaria que la del trabajador 1, debido a que el trabajador 2 tiene una brecha de competencia mayor para desarrollar la tarea. En la aplicación de la prueba piloto en un grupo de mantenimiento de instrumentación (grupo de Metrología) se encontró que el número de personas era impar, lo cual para trabajo en campo implicaba un equipo incompleto (generalmente, se trabaja en parejas). En esta situación permitió correr el modelo simulando la situación en la cual la persona que no tenía pareja de trabajo realizaba la tarea en campo, con el agravante de ser una persona poca experiencia y sin la competencia comprobada requerida. Los resultados se pueden ver en la figura 33.

67

Figura 33. Evaluación de la Confiabilidad Humana Individual y de Equipo de Trabajo


Se puede observar que para esta persona en dicha situación la confiabilidad humana sería alta en un 52.46%, se podría decir que sus posibilidades de éxito en la realización de la tarea serían similares a las de obtener cara o sello en el lanzamiento de una moneda. Por lo cual, el supervisor técnico encargado en ese momento del área decide programarse como pareja de este mantenedor para la realización de las tareas en la semana siguiente. Esto permite incrementar las posibilidades significativamente, se pasa a una confiabilidad humana del equipo de trabajo de 81,33% (de ser alta). Éste supervisor cuenta con tres (3) parejas más de mantenedores; de las cuales al evaluar las posibilidades de éxito para la semana siguiente se encuentra que: La pareja uno tiene una confiabilidad humana de 84,31%, la dos tiene 83.01% y la tres 76.16%. La pareja uno desarrolla – además - un proceso de transferencia de conocimiento formal por lo cual no se alterará. Se procede entonces a reconfigurar las dos parejas restantes, los resultados se muestran en la figura 34.

68

Figura 34. Predicción de la Confiabilidad Humana para dos Configuraciones de dos Equipos de Trabajo


En este caso, la confiabilidad humana del grupo en general sube, debido a que se toma el menor valor de la confiabilidad estimada para cada equipo de trabajo que lo compone. Es decir, el menor valor de confiabilidad humana del grupo de mantenimiento (Metrología) era 76.16% y luego de la reconfiguración de parejas de trabajo queda en 79,11%. Al debatir los resultados con el supervisor, éste dio la siguiente explicación que tiene un alto grado de coherencia de acuerdo a la información mostrada en la figura 34: En el equipo donde se tenía menor confiabilidad era donde estaba una persona con baja actitud hacia el trabajo haciendo pareja con otra de poca competencia (novato), por lo cual el trabajo sería liderado por la primer persona y el riesgo mayor estaría asociado con los resultados bajos de sus evaluaciones de: compromiso con la vida, pasión por la excelencia y espíritu de equipo. Cuándo se hace el cambio, pasa a conformar pareja de trabajo con esta persona otra que tiene una competencia alta y aunque no tenga tan buena actitud como el novato, será suficiente para liderar el equipo de trabajo y llevar a buen término las tareas de la semana.

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Finalmente, las tareas programadas junto con las parejas de mantenedores que las realizan se presentan a continuación: Tabla 14. Configuración Final de Equipos de Trabajo por Tareas Semanales

TAREAS DE MANTENIMIENTO EN METROLOGÍA DE ACTIVOS PARA LA SEMANA N° 25 DEL AÑO 2011

MANTENEDORES LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

ACTIVOS OT ACTIVOS OT ACTIVOS OT ACTIVOS OT ACTIVOS OT

P.OSORIO FIC-20011 337208 TI-24063 335101 TI-12001-67 337270 FIC-27134 320960 FIC-15017 337238

M-JAIMES FIC-20014 337209 PIC-24004 335100 TI-12001-75 337221 FIC-27521 320966 FIC-15004 337239

R.SOSA PI-02050A 337211 TIC-12616 337214 LIC-46001 337222 TI-1536 337226 TI-1401 337236

J.MARIN PI-20102 337210 FIC-28501 336338 FIC-46013 337225 TIC-01535 337228 TIC-1506 337237

C.BERNAL AT-39557 337213 FI-03044 337218 PI-15016 337223 FIC-11001 337233 FI-11034 337241

N.VEGA TI-47144A 331781 FIC-10002 337217 PIC-15004 333551 LI-800 337229 FI-03063 337219

B.FUENTES FI-03063 337219 TI-47144B 331782 FIC-43205 336498 TI-42051 336487 OFIC-30529 337277

M.CORREA OFIC-30529 332534

Tomado de ECOPETROL S.A., del programa semanal del área de Metrología en Instrumentación.

En la semana de aplicación de la prueba piloto, las tareas fueron ejecutadas sin contratiempo ni eventos no deseados en el grupo de mantenimiento de Metrología (Instrumentación). Al supervisor le pareció importante contar con esta ayuda para su gestión y entendió la importancia de contar con un seguimiento del desempeño de manera sistemática y detallada para un número de personas del orden que se tiene en el Departamento de Mantenimiento de la Refinería - mayor a setecientas personas contando personal con contrato directo a término fijo -.

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6. CONCLUSIONES El trabajo de investigación que conllevó esta tesis permitió presentar un estudio

breve, claro y conciso del estado del arte e identificar buenas prácticas en cuánto a confiabilidad humana, abriendo así el camino para nuevas investigaciones y aplicaciones de nuestra industria nacional en el tema.

La tipificación de las causas básicas de incidentes, fallas de control, No conformidades de calidad y observaciones de comportamientos permite establecer una forma unificada de analizar el error humano en el proceso de ejecución del mantenimiento. Permite, además, centralizar esfuerzos de solución y priorizar acciones proactivas tendientes a minimizar la ocurrencia de nuevos eventos no deseados.

Aunque el ser humano por naturaleza cometa errores, es posible crear sistemas de gestión que encaminen su confiabilidad humana para minimizar la ocurrencia o el impacto de dichos errores. Durante la realización de este trabajo, se encontró que el primer paso es precisamente estudiar dicha naturaleza humana, tener una idea de cómo funciona el ser humano dentro de un sistema – de mantenimiento en este caso -. Por lo cual, se identificó la necesidad de realizar programas de capacitación sobre confiabilidad humana a todo nivel dentro del proceso de mantenimiento, pero especialmente a nivel de los supervisores que pueden tomar acción directamente en la línea de ejecución de las tareas.

A partir del estudio de los factores de influencia en el desempeño humano se evidenció la necesidad de reforzar la cultura de uso de procedimientos escritos de trabajo y de implementar programas de desarrollo para “entrenar hábitos seguros” en los mantenedores. Esto es viable debido a que la mayoría de las actividades de mantenimiento en la refinería se pueden estandarizar. De esta manera, se reducirá el riesgo de enfrentar a las personas a situaciones en las que deban tomar múltiples elecciones de cómo hacer las tareas complejas, bajo presión o condiciones de entorno adversas como las de una industria de refinación y petroquímica.

Al comparar los resultados de la red bayesiana configurada para un solo

mantenedor versus otra con dos (2) mantenedores por tarea, se pudo observar que la confiabilidad humana puede incrementarse al trabajar en equipo, si un miembro soporta a otro puede incrementarle el conocimiento y la experiencia del equipo como tal.

El estudio del arte permitió identificar los principales factores que influencian el desempeño humano de tareas de mantenimiento, los cuales se incorporaron dentro del modelo, a su vez el análisis de sensibilidad permitió identificar dentro del modelo propuesto de predicción de la confiabilidad humana las siguientes variables claves: Uso de estándares (procedimientos de trabajo), actitud hacia el trabajo y competencias de los mantenedores.

La variable relacionada con el uso de procedimientos resulto de gran importancia

dentro de la confiabilidad para hacer una tarea de mantenimiento, esto debido a

71

que se pueden cubrir las debilidades de la memoria y conocimiento con la descripción paso a paso de la tarea.

La incorporación de la variable Actitud hacia el Trabajo en el modelo de gestión desarrollado permitió hacer visible algo que intuitivamente se encuentra en la dirección de personas en tareas de mantenimiento: La relación entre la probabilidad de éxito en las tareas con la pasión por la excelencia, el compromiso con la vida y el espíritu de equipo de las personas que ejecutan dichas tareas. Esto corrobora el hecho que no solo se requiere saber hacer las tareas sino que la actitud y el comportamiento adecuados también son necesarios.

El uso de redes bayesianas permitió llegar a un modelo razonablemente sencillo

que representa apropiadamente la confiabilidad humana, además a través de la herramienta informática se facilita su implementación en el día a día del mantenimiento.

En este trabajo de investigación se ha visto la congruencia de tratar los temas de

seguridad y calidad de manera integral, por lo que puede ser una conclusión de alta importancia para el futuro del Departamento de Mantenimiento de la Refinería la necesidad de integrar funciones como las de los líderes de aseguramiento y control de la calidad, con las de los líderes de seguridad, salud y ambiente, y con las de los líderes de entrenamiento de cada una de las especialidades del mantenimiento.

El modelo de gestión de la confiabilidad humana desarrollado, aunque no trata el tema de fallas debidas a violaciones, si hace visible y lleva trazabilidad de dichas actuaciones voluntarias, las cuales requieren un tratamiento administrativo diferente a la gestión del desempeño por incurrir en errores durante el trabajo.

El origen de la temática que se investigó en esta tesis no es solo del ámbito industrial, y el conocimiento generado puede ser extensivo a otras organizaciones que tengan necesidades similares de minimizar los eventos no deseados de seguridad, calidad y costos asociados.

72

7. BIBLIOGRAFÍA ASME. Probabilistic Risk Assetssment for Nuclear Power Plant Applications (PRA). RA-S-2002. American Society of Mechanical Engineers. Diponible en www.asme.org. BIRD, Frank E., and GERMAIN, George L. Practical Loss Control Leadership: The Conservation of People, Property, Process, and Profits. Georgia : International Loss Control Institute,1986. 446 p. BLOOM, Benjamin S., et al. Taxonomy of Educational Objectives. Handbook I: The Cognitive Domain. New York : David McKay, 1956. 196 p. CASTILLO, Enrique; GUTIERREZ, José Manuel y HADI, Ali S. Sistemas Expertos y Modelos de Redes Probabilísticas. España : B- Enrique Castillo, 2010. 638 p. CASTILLO, Mario. Toma de Decisiones en las Empresas: Entre el Arte y la Técnica. Metodologías, Modelos y Herramientas. Bogotá, DC : Universidad de los Andes, Ediciones Uniandes, 2008. 472 p. CREUS SOLÉ, Antonio. Fiabilidad y Seguridad de Procesos Industriales. 1 ed. Barcelona : Marcombo, 1991. 125 p. CUELLAR, A. Diseño de una Herramienta para Mejorar la Efectividad del Mantenimiento a partir del Aprendizaje Individual y Organizacional en el Personal de Mantenimiento de la Gerencia Refinería Barrancabermeja. Bogotá, 2011. Tesis (Magíster en Ingeniería Industrial). Universidad de los Andes. Departamento de Ingeniería Industrial. ECOPETROL S.A. Hoja de Vida del Indicador de Construcción Conjunta Índice de Frecuencia de Accidentalidad con Pérdida de Tiempo, ECP-VEC-F-014, Bogotá, DC : Dirección de HSE y Gestión Social, 2011. 14 p.. ________. Hoja de Vida del Indicador Días de Parada No Programada, ECP-VEC-F-017, Barrancabermeja : Gerencia Refinería de Barrancabermeja, 2010. 9 p. ________. Hoja de Vida del Indicador Tasa de Falla Total Equipo Rotativo, ECP-VEC-F-017, Barrancabermeja: Gerencia Refinería de Barrancabermeja, 2010. 5 p. ________. Informe de Accidentalidad Ocupacional, Gerencia Refinería Barrancabermeja. Diciembre 2008. Barrancabermeja : DHS, Gestión HSE, 2008. 16 p. ________. Informe de Accidentalidad Ocupacional, Gerencia Refinería Barrancabermeja. Enero 2011. Barrancabermeja : DHS, Gestión HSE, 2011. 14 p. ________. Presentación de Comité de Gerenciamiento de Activos, Enero de 2009. Barrancabermeja: Gerencia Refinería de Barrancabermeja. 2009. 10 p. ________. Perspectiva histórica. En : Portal.ecopetrol.com.co. [en línea]. Disponible en <http://portal.ecopetrol.com.co/contenido.aspx?catID=32&conID=36271>.

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75

8. ANEXOS

76

Anexo 1. Cuadro de Cuatro Bloques para Aplicación del TASC (Tomado de International Loss Control Institute, 2001.) TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI)

TIPO DE CONTACTO

CAUSAS BASICAS / RAIZ (CB)

EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA

Severidad del Potencial de Pérdida

(A) Grave. Pérdida de vida, incapacidad permanente, Pérdida de proceso, costo mayor.

(B) Seria. Pérdida de tiempo por lesiones, No incapacidad, interrupción del proceso, costo significante(C) Leve. Lesión menos sin pérdida de tiempo, interrupción parcial del proceso, costo menor.

Probabilidad de Recurrencia

(A) Alta.. Probabilidad de recurrencia a pérdida

(B) Moderada. Probabilidad de recurrencia a pérdida(C) Baja. Probabilidad de recurrencia a pérdida

Frecuencia de Exposición

(A) Alta.. Muchas personas expuestas muchas veces diariamente

(B) Moderada. Moderado número de personas expuestas varias veces diariamente(C) Baja. Pocas personas expuestas en menos de un día

1. Golpeado contra (comiendo hacia o tropezando con) (Vea Cl: 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,262. Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)

3. Caída a un nivel bajo (Vea Cl: 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22)4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea Cl: 4,9,13,14,15,16,19,22,26)

5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes) (Vea Cl: 5,6,11,13,14,5,16,18)6. Atrapado en (agarrado o colgado) (Vea Cl: 5,6,11,12,13,14,15,16,18)

7. Atrapado entre o debajo (aplastado o atrapado) (Vea Cl: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,15,21,28)

8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas, substancias tóxicas,

biológicas, ruido) Vea Cl: 5,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28).

9. Sobretensión, sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonomía (Vea Cl: 8,9,10,11,13,14,15)10. Falta del equipo (Vea Cl: 1,4,6,8,15)

11. Derrame / escapes al ambiente (Vea Cl: 1,2,3,4,5,6,8,9,12,15,1,19,20,22,25,27,28).

PRACTICAS / ACTOS SUBESTANDARES

1. Manejo de equipo sin autorización (Vea C8: 2,4,5,7,8,12,13,15)

2. Falta de advertencias (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

3. Falta de asegurar (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea C(: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,13,15)

5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

6. Uso de equipo defectuoso (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,83,10,11,12,13,14,15)

7. Uso inapropiado de EPP (Vea C8: 2,3,4,5,7,,10,12,13,15)

8. Carga inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)

9. Almacenamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

10. Levantamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

11. Posición de tarea inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

12. Manutención de equipo en operación (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

13. Bromas (VeaC8: 2,3,4,5,7,8,13,15)

14. Bajo influencia de alcohol u otras drogas (Vea C8: 2,3,4,5,7,8,13,15)

15. Uso inapropiado del equipo (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15)

16. No seguir procedimientos (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,13)

CONDICIONES SUBESTANDARES

17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea C8: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)

18 EPP inadecuado o impropio (Vea C8: 5,7,8,9,10,12,13)

19. Herramienta, equipo o material defectuoso (Vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)

20. Congestión o acción restringida (Vea C8: 8,9,13)

21. Sistema de advertencia inadecuado (vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)

22. Peligro de explosión o incendio (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15)

23. Desorden, aseo deficiente (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15)

24. Exposiciones al ruido (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14)

25. Exposiciones a radiación (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14)

26. Exposiciones a temperaturas extremas (Vea c(: 1,2,3,8,9,11,12)

27. Iluminación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13)

28. Ventilación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13)

29 Condiciones ambientales peligrosas (Vea C(: 8,9,10,11,12,13.

FACTORES PERSONALES

1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada (Vea NS: 6,9,12,15,18)

1.1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inapropiados.1.2. Movimiento corporal limitado

1.3. Capacidad limitada para sostener posiciones corporales1.4. Sensibilidad a sustancias o alergias

1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)

1.6. Deficiencia visual1.7. Deficiencia auditiva

1.8. Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)1.9. Incapacidad respiratoria

1.10. Otras incapacidades físicas permanentes

1.11. Incapacidades temporales2. Capacidad mental / psicológica inadecuada (Vea NS: 6,9,10,15,18)

2.1. Temores y fobias2.2. Disturbios emocionales

2.3. Enfermedad mental

2.4. Nivel de inteligencia2.5. Incapacidad para comprender

2.6. Mal juicio2.7. Mala coordinación

2.8. Reacción lenta

2.9. Poca actitud mecánica2.10. Poca actitud de aprendizaje

2.11. Falta de memoria3. Tensión física o fisiológica (Vea NS: 4,6,9,11,12,13,15,18,20)

3.1. Lesión o enfermedad

3.2. Fatiga por carga o duración de tarea3.3. Fatiga por falta de descanso

3.4. Fatiga por sobrecarga sensitiva3.5. Exposición a riesgos contra la salud

3.6. Exposición a temperaturas extremas

3.7. Insuficiencia de oxígeno3.8. Vanación de presión atmosférica

3.9. Movimiento restringido3.10. Insuficiencia de azúcar en la sangre

3.11. Drogas

4. Tensión mental o psicológica (Vea NS: 1,4,5,6,19,11,12,15,16,18,20)4.1. Sobrecarga emocional

4.2. Fatiga por carga o velocidad de tarea mental4.3. Demandas extremadas de opinión / decisión

4.4. Rutina, monotonía de trabajos importantes4.5. Demandas extremadas de concentración / percepción

4.6. Actividades “sin sentido” o “degradantes”4.7. Direcciones y demandas confusas

4.8. Peticiones conflictivas

4.9. Preocupación por problemas4.10. Frustración

4.11. Enfermedad mental5. Falta de conocimiento (Vea NS: 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,20)

5.1. Falta de experiencia

5.2. Orientación deficiente5.3. Adiestramiento inicial inadecuado

5.4. Adiestramiento actualizado deficiente5.5. Direcciones malentenciadas

6. Falta de habilidad (Vea NS: 2,4,5,6,7,9,10,13,14,17,18)

6.1. Instrucción inicial deficiente6.2. Práctica insuficiente

6.3. Ejecución poco frecuente6.4. Falta de preparación / asesoramiento

6.5 Revisión inadecuada de instrucciones

7. Motivación inadecuada (Vea NS: 1,2,4,5,6,8,10,11,13,14,17,18)7.1. Premiación (tolerancia del desempeño inadecuado)

7.2. Castigo del desempeño adecuado7.3. Falta de incentivos

7.4. Frustración excesiva

7.5. Agresión inapropiada7.6. Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

7.7. Intento inapropiado de evitar la incomodidad7.8. Intento inapropiado de captar la atención

7.9. Disciplina inadecuada

7.10. Presión inapropiada de los compañeros7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión

7.12. Retroalimentación deficiente del desempeño7.13. Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado

7.14. Incentivos de producción inapropiados

FACTORES DE TRABAJO8. Liderazgo o supervisión inadecuada

(Vea NS: 1,2,3,4,5,6,5,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)8.1. Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

8.2. Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva

8.3.Delegación insuficiente o inadecuada

8.4. Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas8.5. Dar objetivos, metas, normas contradictorias

8.6. Programación, planificación inadecuada de trabajar8.7. Instrucción, orientación y/o preparación deficiente8.8. Documento de referencia, instrucciones y publicaciones de asesoramiento

inadecuados a nuestra disposición8.9. Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida

8.10. Conocimiento adecuado del trabajo de supervisión / administración

8.11. Asignación inadecuada del trabajador a las exigencias de la tarea8.12. Medición y evaluación deficiente del desempeño

8.13. Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño9. Ingeniería inadecuada (Vea NS: 1,3,4,9,12,14)

9.1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a pérdidas

9.2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos / humanos9.3. Estándares y especificaciones y/o criterios de diseños deficientes

9.4. Control inadecuado de la construcción9.5. Evaluación inadecuada de condiciones operacionales

9.6. Controles inadecuados

9.7. Monitoreo u operación inicial inadecuada.9.8. Evaluación inadecuada del cambio

10. Adquisiciones inadecuadas (Vea NS: 1,3,4,6,9,11,13,14,15,19)10.1. Especificaciones deficientes de órdenes y pedidos

10.2. Investigación inadecuada de material / equipo

10.3. Especificaciones inadecuadas a vendedores10.4. Modalidad o ruta de reembarques inadecuada

10.5. Inspección de operación deficiente10.6. Comunicación adecuada de información de salud y seguridad

10.7. Manejo inadecuado de materiales

10.8. Almacenamiento inadecuado de materiales10.9. Transporte inadecuado de materiales

10.10. Identificación deficiente de materiales peligrosos10.11. Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

10.12. Selección inadecuada de contratistas

11. Mantenimiento inadecuado (Vea NS: 1,3,4,6,9,10,13,15,19)11.1. Prevención inadecuada

11.1.1. Evaluación de necesidades11.1.2. Lubricación y servicio

11.1.3. Ajuste / ensamblaje

11.1.4. Limpieza o pulimento11.2 Reparación inadecuada

11.2.1. Comunicación de necesidades11.2.2. Planeamiento del trabajo

11.2.3. Examinación de unidades11.2.4. Sustitución de partes

12. Herramientas y equipos inadecuados (Vea NS: 1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)12.1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

12.2. Consideración inadecuada de factores humanos / ergonómicos

12.3. Estándares o especificaciones inadecuados12.4. Disponibilidad inadecuada

12.5. Ajuste / reparación / mantenimiento deficiente12.6. Salvamento y reclamación inadecuada

12.7. Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes

13. Estándares de trabajo inadecuados (Vea NS: 1,2,,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)13.1. Desarrollo inadecuado de estándares para:

13.1.1. Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades13.1.2. Coordinación en el diseño del proceso

13.1.3. Involucración del empleado

13.1.4. Estándares, procedimientos, reglas13.2. Comunicación inadecuada de estándares para

13.2.1. Publicaciones13.2.2. Distribución

13.2.3. Traducción a idiomas apropiados

13.2.4. Entrenamiento13.2.5. Reforzamiento con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas del trabajo

13.3. Manutención inadecuada de estándares para13.3.1. Seguimiento del flujo de trabajo

13.3.2. Actualización

13.3.3. Monitoreo del uso de estándares / procedimientos / reglas14. Uso y desgaste excesivo (Vea NS: 34,6,9,10,13,14,15)

14.1. Planificación inadecuada de so14.2. Extensión inadecuada de la vida útil

14.3. Inspección y/o control deficiente

14.4. Carga o proporción de uso eficiente14.5. Mantenimiento deficiente

14.6. Uso por personas no calificadas / entrenadas14.7. Uso para propósitos indebidos

15. Abuso o mal uso (Vea NS: 1,3,4,5,8,9,10,11,13,14,15,16,17,19)

15.1. Conducta inapropiada permitida15.1.1. Intencional

15.1..2. No intencional15.2. Conducta inapropiada permitida

15.2.1. Intencional

15.2.2 No intencional

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Anexo 2. Interface de Configuración de la Herramienta Informática para Probabilidades Condicionales

de la Red Bayesiana (Criterio de Expertos).

Fuente: Autor.

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Anexo 3. Evaluación de Competencias Organizacionales

Tomado de ECOPETROL S.A., Sistema SAP, 2010.

DISEÑO DE UN MODELO DE GESTIÓN DE LA CONFIABILIDAD …

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