DISFAGIALa disfagia es la dificultad para la deglucin de los alimentos slidos o lquidos de la boca al estmago. Se incluyen tambin la sensacin de que el alimento se detiene en su pasaje entre la boca y el estmago. Es un sntoma que nunca debe ser ignoradoEl acto de la deglucin requiere una coordinacin compleja que se puede dividir en tres fases: a) Oral, que es voluntariab) Farngeac) EsofgicaEstas dos ltimas son involuntarias. La presencia de disfagia implica una alteracin anatmica o motora funcional.FISIOPATOLOGIA: La disfagia se produce por dos mecanismos principales: obstruccin mecnica o disfuncin motora. Las causas mecnicas de la disfagia pueden ser luminales (p. ej., bolo alimenticio grande, cuerpo extrao), intrnsecas al esfago (inflamacin, membranas y anillos, estenosis, tumores) o extrnsecas al esfago (espondilitis cervical, crecimiento tiroideo o tumoracin mediastnica, compresin vascular). Las anormalidades en la funcin motora que causan disfagia pueden relacionarse con defectos en el inicio del reflejo de la deglucin (p. ej., parlisis lingual, falta de saliva, lesiones que afectan los componentes sensitivos de los pares craneales X y XI), trastornos del msculo estriado farngeo y esofgico (p.ej., trastornos musculares como polimiositis y dermatomiositis, lesiones neurolgicas como miastenia grave, polio o esclerosis lateral amiotrfica) y trastornos del msculo liso esofgico (p. ej., acalasia, esclerodermia, distrofia miotnica).TIPOS Y CLASIFICACION: Segn la zona alterada, se puede dividir en: Disfagia orofarngea: la dificultad en el pasaje del alimento se produce de la boca al esfago superior; los lquidos son los que ms causan esta situacin. Se caracteriza clnicamente porque el paciente refiere dificultad para iniciar la deglucin y por asociarse con regurgitacin nasal u oral, tos, sensacin de ahogo por aspiracin del alimento o disfona. Por lo general, seala la garganta como sitio donde se detiene el pasaje del alimento.

Disfagia esofgica: su caracterstica ms importante es que aparece despus de iniciada la deglucin. Se debe a lesiones mecnicas obstructivas o a trastornos motores del esfago. Los pacientes con obstruccin mecnica primero experimentan disfagia con slidos, que es recurrente, predecible y progresiva. Cuando el trastorno en motor, la disfagia es tanto para solidos como para lquidos, y es episdica, impredecible, y no progresiva o lentamente progresiva.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:La disfagia debe diferenciarse de: Odinofagia: dolor con la deglucin, que por lo comn implica un proceso inflamatorio de la mucosa farngea o esofgica. Globo histrico: sensacin constante de dificultad al pasaje del alimento por la garganta; estos pacientes presentan trastornos de la personalidad con rasgos obsesivos.ETIOLOGIAS: Las causa de disfagia dividida en: las de origen orofaringeo y las de origen esofgico. Ms del 75 % de los casos de disfagia orofarngea se deben a alteraciones neuromusculares, y los accidentes cerebrovasculares son los ms frecuentes, y que afectan el centro de la deglucin o los ncleos motores de los pares (V, VII, IX, XII) que controlan los msculos de la orofaringe y del esfago superior. La mayora de las causas de disfagia esofgica estn comprendidas en dos patologas, la estenosis pptica o el cncer de esfago.ENFOQUE DIAGNOSTICO:Anamnesis: es el elemento ms importante para la interpretacin clnica y el enfoque diagnstico del paciente con disfagia. Tiene muy alta especificidad y valor predictivo, y se puede llegar al diagnstico hasta en un 80 % de los pacientes solo con el interrogatorio: las preguntas tiles incluyen: Qu tipo de alimentos produce los sntomas: solido, lquido o ambos? Cmo es su evolucin: intermitente o progresiva? La dificultas, es al inicio de la deglucin o despus de haber deglutido el alimento? Comenz en forma brusca? Dnde siente que se atasca el alimento? hay sntomas asociados: dolor torcico, pirosis, dolor con la deglucin, regurgitacin, tos? Existen sntomas neuromusculares asociados: diplopa, disfona, debilidad? Hay prdida de peso? Uso de medicacin habitual como: AINE, anticidos, alendronato.Sobre la base de la respuesta a estos interrogantes es posible diferenciar un trastorno neuromuscular funcional de una obstruccin mecnica. Las alteraciones neuromusculares funcionales suelen comenzar con disfagia lentamente progresiva, al comienzo de la deglucin, tanto con slidos como con lquidos. Sin embargo, a veces puede tener un comienzo ms agudo.En los pacientes con alteraciones esofgicas estructurales, la disfagia se produce inicialmente con alimentos slidos y luego, al progresar, con lquidos.Una disfagia intermitente, lentamente progresiva con slidos y lquidos hace pensar en trastornos motores esofgicos (ejm: acalasia), mucho ms si se asocia con dolor torcico (ejm: espasmo esofgico).Cuando la disfagia es con slidos, intermitente y tpicamente con alimentos como la carne, se debe sospechar el anillo mucoso esofgico de Shatzki.Una disfagia progresiva, fundamentalmente con slidos y ms tarde tambin con lquidos o asociada con pirosis crnica o uso crnico de anticidos, debe hacer pensar en una estenosis pptica.El cncer de esfago debe considerarse ante una disfagia progresiva con slidos, sobre todo en pacientes de 50 aos o mayores, con prdida de peso asociada.La localizacin que el paciente refiere sobre el sitio donde se produce la disfagia con frecuencia no se correlaciona con el sitio anatmico de la alteracin: sin embargo, si el sitio referido es subxifoide, por lo comn se debe a estructuras o cncer esofgico del tercio distal del rgano.Tambin se debe interrogar sobre el uso de medicacin que pudiese producir esofagitis, como por ejemplo: AINE, alendronato; tpicamente, estas situaciones van acompaadas por dolor retroesternal.

1) DOLOR TORCICO NO CARDIACODe los pacientes que se presentan con dolor torcico, 30% tiene una causa esofgica en lugar de angina. Muchas veces, el interrogatorio y la exploracin fsica no permiten distinguir el dolor cardiaco del no cardiaco. Descrtese primero la enfermedad cardiaca. Las causas incluyen las siguientes: enfermedad por reflujo gastroesofgico, trastornos de la motilidad esofgica, enfermedad por lcera pptica, clculos biliares, enfermedad psiquitrica (ansiedad, ataques de pnico, depresin).TRASTORNOS POR MOTILIDAD ESOFGICAEs posible que los pacientes tengan un espectro de hallazgos manomtricos que van desde anomalas inespecficas hasta entidades clnicas definidas.ACALASIAObstruccin motora causada por el esfnter esofgico inferior (LES) hipertenso, relajacin incompleta del LES o prdida de la peristalsis en la porcin de msculo liso del esfago. Las causas incluyen: primaria (idioptica) o secundaria por enfermedad de Chagas, linfoma, carcinoma, seudoobstruccin intestinal idioptica crnica, isquemia, virus neurotrpicos, frmacos, toxinas, radioterapia, posterior a vagotoma.TRASTORNOS ESPSTICOSEl espasmo esofgico difuso implica mltiples contracciones del cuerpo esofgico, espontneas e inducidas por la deglucin, que son de inicio simultneo, de larga duracin y recurrentes. Las causas incluyen las siguientes: primarias (idiopticas) o secundarias a enfermedad por reflujo gastroesofgico, estrs emocional, diabetes, alcoholismo, neuropata, radioterapia, isquemia o enfermedad vascular de la colgena.Una variante importante es el esfago en cascanueces: contracciones peristlticas de gran amplitud (>180 mmHg), relacionadas sobre todo con dolor torcico o disfagia, pero sin relacin consistente entre los sntomas y la manometra. Es probable que el trastorno se resuelva con el tiempo o que evolucione a espasmo difuso; se acompaa con mayor frecuencia de depresin, ansiedad y somatizacin.ESCLERODERMIALa atrofia del msculo liso esofgico y la fibrosis pueden ocasionar ausencia de peristalsis esofgica, lo que conduce a incompetencia del LES con la esofagitis por reflujo y estenosis consecuentes.2) INFLAMACIN ESOFGICAESOFAGITIS VIRALLos herpesvirus I y II, el virus de varicela-zoster y el citomegalovirus (CMV) pueden causar esofagitis, muy frecuente en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., con sida). Las manifestaciones incluyen odinofagia, disfagia, fiebre y hemorragia. El diagnstico se hace por endoscopia con biopsia, citologa con cepillo y cultivo.

ESOFAGITIS POR CANDIDAEn sujetos inmunocomprometidos y en aquellos con neoplasias malignas, diabetes, hipoparatiroidismo, hemoglobinopata, SLE, lesin esofgica corrosiva, la infeccin esofgica por Candida puede manifestarse con odinofagia, disfagia y por candidosis bucal (50%). El diagnstico se hace por endoscopia, con identificacin de placas blancas amarillentas o ndulos en la mucosa roja friable. En la tincin con KOH potasio se observan las hifas caractersticas. En aqullos con sida, el desarrollo de sntomas obliga a una prueba teraputica.ESOFAGITIS RELACIONADA CON FRMACOSLa doxiciclina, tetraciclina, cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroideos, cloruro de potasio, quinidina, sulfato ferroso, clindamicina, alprenolol y alendronato pueden inducir inflamacin local en el esfago. Los factores predisponentes incluyen acostarse despus de tragar las pldoras con pequeos sorbos de agua y factores anatmicos que invadan el esfago y disminuyan la velocidad de trnsitoESOFAGITIS EOSINOFLICALa inflamacin mucosa con eosinfilos y fibrosis submucosa se observa sobre todo en pacientes con alergias alimentarias. Este diagnstico depende de la presencia de sntomas de esofagitis ms los hallazgos adecuados en la biopsia esofgica. Entre las causas se implic a la eotaxina-3, una quimiocina eosinoflica. Pueden encontrarse elevadas las concentraciones de IL-5 y quimiocina del timo y de activacin regulada (TARC). El tratamiento incluye un curso de 12 semanas de fluticasona deglutida (440 g c/12 h) con un inhalador de dosis medida.OTRAS CAUSAS DE ESOFAGITIS EN EL SIDALas causas posibles incluyen micobacterias, Cryptosporidium, Pneumocystis, lceras esofgicas idiopticas y lceras gigantes (posible efecto citoptico del VIH). A veces, las lceras responden a los glucocorticoides sistmicos.EXAMEN FISICO: La importancia del examen fsico radica en detectar alteraciones extraesofgicas que orienten hacia el origen de la disfagia. Por ejemplo:

Signos neurolgicos de un ACV previo. Signos de sndrome extrapiramidal. Ptosis palpebral, debilidad muscular (Miastenia gravis o distrofia oculofaringea). Hiporreflexia, piel seca, sugieren hipotiroidismo. Adenopata cervical o supraclavicular, en el cncer de esfago. Esclerodactilia, telangiectasias en esclerodermia.EXAMENES COMPLEMENTARIOS:En la evaluacin diagnostica de la disfagia, luego de la anamnesis y del examen fsico, estn indicados los siguientes estudios: Esofagograma con bario: generalmente es la prueba diagnstica inicial, ya que permite obtener informacin acerca de la morfologa, defectos estructurales o motores, lesiones mecnicas y movimiento del bolo tanto en la hipofaringe como en el cuerpo esofgico, y su llegada al estmago. Con el agregado de la tcnica de doble contraste se obtiene una buena visualizacin de la superficie mucosa.

Videofluoroscopia: es el estudio de eleccin en pacientes con disfagia orofaringea; la obtencin de imgenes en la cinta de video identifica la disfuncin o defecto en la fase oral, farngea y esofgica de la deglucin. Esofagoscopia: est indicada cuando hay una lesin ulcerosa o masa que se manifiesta en el esofagograma, y ante una disfagia grave de presentacin aguda, y cuando existe pirosis persistente asociada. Permite la toma de biopsias o citologa de las lesiones y la eventual extraccin de un bolo alimenticio impactado. Manometra esofgica: mide los cambios de presin generados durante la deglucin, pero no evala el pasaje del bolo. Est indicada si el esofagograma o la endoscopia es normal y si hay evidencias de un trastorno motor. Establece el diagnostico de certeza de los trastornos motores y evala el grado de afeccin esofgica por las enfermedades sistmicas. La combinacin de la determinacin del pH esofgico puede ser til en el diagnstico de reflujo gastroesofgico. Gammagrafa con alimentos slidos marcados con Tecnecio 99: permite en ocasiones dar informacin adicional para cuantificar la velocidad del trnsito esofgico. Adems hace posible objetivar si existe aspiracin asociada. La combinacin de estas dos ltimas pruebas mediante un anlisis computarizado se denomina manofluorografia, y permite correlacionar las presiones en la hipofaringe, esfnter esofgico superior y el esfago proximal con la transferencia del bolo de alimento.