Es un fenmeno complejo cuyo fin es el transporte de lquidos y alimentos slidos desde la boca hasta el estmago (Logemann, 1983,1988). Un acto complejo que depende de una gran cantidad de nervios craneales de funcin sensitiva, motora y/o parasimptica, y que tiene un sustento fisiolgico conformado por msculos estriados y lisos que actan conjuntamente en boca, faringe y esfago para transportar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estmago. (Cmpora, et al. 2006).

Fase AnticipatoriaFase Preparatoria OralFase OralFase FarngeaFase Esofgica

Desencadenamiento del Reflejo Pilares anteriores, duracin 1 seg.

N del Tracto Solitario Contiene sinapsis de reas corticales involucradas en la deglucinRecibe fibras aferentes de la regin larngea y las enva al TlamoN AmbiguoFormacin ReticularUbicada en parte dorsal del bulbo raqudeoImportancia desencadenamiento de FERecibe imputs sensoriales de NLS y Corteza

Girus Precentral LateralCorteza Sensoriomotora Caudo-LateralCorteza Motora SuplementariaPlanificacin de secuencia de movimientos en la Deglucin OrofarngeaControl de lengua y caraInicio DGCorteza Singular AnteriorActivacin durante fases voluntariasComponente atencional y afectivo del acto deglutorio

nsula Operculo FrontalInduccin de la masticacinConexiones con C. Motora, NVPM del Tlamo y Ncleo del Tracto SolitarioSomatosensorial y ParietalControl sensorial de la deglucin TemporalCapacidad de reconocer la sustancia que se esta tragando

NervioInerv. SensitivaInerv. MotoraV: TrigminoLabios, mejillas, maxilarSensibilidad 2/3 anterior de lengua Msculos de masticacin, milohiodeo digstrico anteriorVII: FacialSensibilidad gustativa de 2/3 anterior de la lenguaMsculos faciales, digstrico posterior, buccinador, estilohiodeo, platsmaIX: GlosofarngeoVelo del paladar, faringe, sensibilidad tctil y gustativa de 1/3 posterior de la lenguaEstilofarngeo, Constrictores de la faringeX: VagoLarngeo superiorLarngeo RecurrenteSensitivo para laringe y epiglotisMucosa de la laringeMsculo cricotirodeoOtros msculos de laringeXII: HipogliosoMsculos de la lengua

La disfagia se refiere a la dificultad para tragar alimentos, tanto slidos, como semi-slidos y/o lquidos, consecuencia de una falla o alteracin en cualquiera de las etapas de la deglucin: preparatoria oral, oral, farngea o esofgica. (Gonzlez, 2000).

Reducido Cierre labial Escape AnteriorDificultad lingual para formar el boloFalta de sencibilidad oral residuos en vestbuloReducidos movimientos laterales y verticales mandbula dif para formar el boloFalta de tensin bucal

Reducido y desorganizado movientos anteroposteriores lengua Escape PosteriorEscasa Tensin del veloDescoordinacin lingual Aspiracin A.RReducida sensacin oral, o falta de reconocimiento del bolo (Agnosia oral tctil para la comida)Falta de tensin bucal

Inadecuado cierre cavidad nasal Paresia o Parlisis del Velo Regurgitacin NasalInadecuado movimiento Peristalsis Farngea Quedan restos pegados en recesos farngeos pueden caer en va area x fuerza de gravedadParlisis o paresia Cierre inadecuado esfnteres larngeosDisf(x) Cricofarngea Aspiracin por rebalseEspasticidad EES Aspiracin por rebalseReducida elevacin larngea Desproteccin va areaRetardo o Ausencia del Reflejo

PenetracinAspiracinAspiracin Silenciosa

Neumona Aspirativa Infeccin pulmonar resultante de un episodio agudo o crnico de aspiracin de fluidos. Condicin potencialmente mortal

DeshidratacinMalnutricinPrdida de pesoImpacto en la calidad de vida

Antes del Reflejo DeglutorioDurante el Reflejo Deglutorio.Despus del Reflejo Deglutorio-Reducido control lingual

- Reflejo retardado o ausenteReducido cierre larngeo derivado de parlisis o paresia

-Reducida elevacin larngeaResiduos quedan en recesos farngeos escurren hacia va area

-Disfuncin cricofarngea (aspiracin por rebalse)

-Disfuncin velofarngea

Se utiliza preferentemente en tratamiento, como bio-feedback, en etapas pre-oral, y oral, en ejercicios linguales.

Permite evaluar:Funcin lingual.Tiempo de trnsito oral.Ejercicios linguales.

Administracin alimentos (tinturados)Permite evaluar anatoma farngea:

-Cierre velofarngeo-Anatoma de la base de la lengua e hipofarnge-Estado de la musculatura de la faringe -Abduccin y aduccin de las cuerdas vocales-Habilidad de paciente para manejar secreciones

Gold StandardEstudio radiolgico alimentos con BaEvala anatoma y fisiologa de la deglucin oral, farngea y esofgica.Vista lateral:- Se da lquido con bario en cantidades progresivas, semislido y slido. - Mide tiempo de trnsito oral, farngeo y esofgico - Evala: fase oral, farngea y esofgica - Identifica patrn movimiento lingual, residuos post-deglucin, aspiracin.Vista Antero-posterior:- Evala ingreso bolo a la faringe- Id.simetra residuos cavidad oral y farngea.

VIDEOENDOSCOPAVIDEOFLUROSCOPA-VFSS no disponible

-Riesgo de transporte del paciente

-Familia desea participar

-Contraindicacin Rayos X

-Visualizacin del movimiento cordal

-Biofeedback

-Posicin problemtica. Ej: Paciente no puede pararse

-Cuando hay etiologa medica desconocida

-Visualizacin anatmica submucosa

-Ev. Etapa Oral

-Espasticidad EES

-Ev. Movimientos mltiples

-Pacientes laringectomizados.

Examen de medicina nuclearDurante deglucin se graba con una cmara gammaPueden medir cantidad de aspiracin y residuosPermite diagnosticar aspectos esofgicos de la deglucin

Electromiografa Mide actividad elctrica de los msculos estriados de la deglucin AuscultacinDetecta sonidos durante la deglucin y respiracin SubjetivoManomatra larngea Evala presin dinmica de la faringe y tiempo de las ondas peristlticasSensores Base de lengua, EES, Esfago

Revisin del historial clnicoRevisin ficha clnicaObservacin del pacienteEv. Anatoma OralEv. Control Motor Oral (rango, velocidad y precisin)Ev. Reflejo de ArcadaEv. Sencibilidad

Ev de la Deglucin: Por Etapas

-Semislido-Solido-Lquido-SalivaElevacin LarngeaContraccin del piso de la bocaCalidad del Reflejo DeglutorioVoz HmedaRegurgitacin NasalOdinofagiaMalestar al deglutirResiduos de AlimentoPresencia de Secresiones

Consideraciones:Dg. de basePronsticoSeveridad de la Disfagia Alimentacin oral o enteral? Maniobras de compensacin o reactivacin?Habilidad del paciente para seguir instruccionesFuncin RespiratoriaInters y motivacin del paciente

Cundo el paciente no debe alimentarse va oral?

Existen + de 5 seg entre E.Oral y FarngeaPaciente aspira ms del 10% del bolo VFS

ESTRATEGIAS COMPENSATORIASESTRATEGIAS REACTIVADORASEnfocado al control del flujo del alimento y eliminar sntomas como aspiracinBuscan mejorar el mecanismo alteradoMenor ayuda del pacienteNecesita colaboracin del paciente

No produce cambios a nivel fisiolgicoProduce cambios a nivel fisiolgico de la deglucinCorresponde a:-Cambios PosturalesAumento de entrada sensorialModificaciones volumen y velocidad de presentacin del alimentoCambios en la consistencia o viscosidad del alimento.Corresponden a:Ejercicios control motor oralEstimulacin termo-tctilManiobras deglutorias

Cambio PosturalEfectosIndicacionesCabeza hacia atrsFacilita cierre nasofarngeo, trnsito oral y farngeo.Pacientes con Dif. Etapa Oral:Pobre control lingual Dif. para eyectar el bolo.-Dif. Cierre labial o nasofarngeoMentn-cuello-Aumenta el tiempo que el alimento est en la boca

-Aumenta entrada sensorial para que se produzca el reflejo.-Pacientes con pobre control lingual

Retardo del reflejo menor a 5 seg.Rotacin de cabezaAumenta el cierre gltico y lumen del lado conservado, favorece que el alimento transite por este.Paciente con parlisis unilateral o menores movimientos peristlticos unilaterales.

Modificaciones del volumen:-De presentacin de las comidas de 4 a 6 comidas-De Presentacin del bolo alimenticio

Depende de :-Capacidad cognitiva del paciente-Condicin motora del paciente-Capacidad deglutoria del paciente-Implementacin de subdegluciones.

Premisa:

A viscosidad cantidad de H20 Viscosidad adherencia en las paredes de cavidad orofarngea

Disfagia Lgica/IlgicaEliminacin de Liq. Delgados Solo cuando maniobras compensatorias no dan resultadoUtilizacin de espesantes caseros o mdicos

Modificaciones en lquidosModificaciones en slidos

SINOSINO

MANIOBRAEFECTOSUTILIZACINDeglucin con esfuerzo Relajacin EES Presin a nivel farngeo Amplitud de peristalsis esofgicaPresencia de residuos faringe despus de deglutir.Reducida contraccin farngeaReducido movimiento base de la lenguaDeglucin Supragltica-Mejorar el cierre cordal-Mediante la tos permite limpiar los residuos del vestbulo larngeoPc. con retardo en el inicio del reflejo.Pc. con pobre coordinacin respiratoriaPc. Con dficit cierre cordalDeglucin super-supragltica Velocidad de elevacin farngeaPermite cierre repliegues aritenoepiglticos cerrando va area antes y despus de la deglucin.-Reducido cierre va area

MANIOBRAEFECTOSUTILIZACINDe Mendelshon Duracin y extensin de la elevacin larngea Activacin de otros grupos musculares Duracin y apertura EES

Pc. con reducido movimiento larngeoPc. con espasctidad cricofarngeaPc. con descoordinacin de la deglucin

De Masako Movimientos pared posterior de la faringe

Ejercita la musculatura glosofarngea responsable de empujar lengua hacia atrsPc. con debilidad muscular en lengua y laringe.Ejercicio de ShakerPermite mejorar apertura EESPaciente con EES espstico

* Traducido y adaptado de Logemann, 1998ESTRATEGIAS TERAPUTICASManiobras Deglutorias

ManiobraIndicacinMotivoSupraglticaReducido o tardo cierre de las cuerdas vocales Retardo en la etapa farngeaLa mantencin de la respiracin en forma voluntaria.Cierre de las cuerdas vocales antes y durante el retardo.Super-Supragltica

Reducido cierre de la va area.El esfuerzo al mantener la respiracin permite el cierre de los repliegues aritenoepiglticos, cerrando la entrada de la va area antes y durante la deglucin. EsfuerzoReducido movimiento de la base de la lengua.El esfuerzo al deglutir aumenta el movimiento de la base de la lengua.MendelsohnReducido apertura EES

Deglucin descoordinadoEl movimiento larngeo permite la apertura del EES.Normaliza los tiempos de los eventos farngeos de la deglucin.MasakoReducido movimiento pared posterior de la farngeEl movimiento de la base de la lengua facilita el movimiento farngeo.

Programa de Ejercicios-Mejorar la F de la musc-Mejorar rango de mov.-Mejorar V de mov.

Control y Manipulacin del Bolo Cuando hay problemas de coordinacin de la musculaturaMejorar Etapa Preoral y Oral

En pacientes con:

-Escasa sensibilidad -Trnsito Oral lento-Retardo inicio E.farngea

No producen fatiga del paciente ya que estn bajo la tutela del cuidador

Estimulacin:Termal, tctil o gustativa

Pilares AnterioresPlexo Maxilar del VGlosofarngeoN del Tracto SolitarioMejora Desencadenamiento del ReflejoAusencia de ReflejoRetraso de Reflejo

Bolo Agrio:Facilita respuesta deglutoriaAumento d estimulacin gustativa y trigeminal del cido.Estimula la salivacin Desencadena la necesidad de deglutir.

Estimulacin Tctil:Estimular reflejo de arcadaEstimula contraccin musculares a nivel farngeo yde la cavidad intraoral.

Cierre de las ccvv TiroplastasAntecedente: Solo 10% de pacientes con Parlisis Cordal aspiraria

Toxina Butolinica Inyectada a nivel de EES cuando este se presenta espstico.

Miotona Cricofarngea Espasticidad EESMediante ciruga se mantiene dilatado el EES

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