DM2

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Jaume del Pozo

Médico de familia

EAP Sabadell Creu Alta

4-7-2019

GUÍAS CONSULTADAS

DM2 EN ESPAÑA

Según el estudio Diabet.es en España en > 18 años:

• Se estima una prevalencia de DM2 13,8% (5,3 millones de personas), de los que un 43% no estarían diagnosticados.

• Se estima una incidencia de 11,58/1000 personas año (400.000 casos nuevos cada año).

Según Crespo et al la DM y sus complicaciones en España el año 2013:

• 5809 millones de euros (38% en farmacia).

• 8,2% del gasto sanitario total.

ABORDAJE TERAPÉUTICO DM2

OBJETIVOS GENERALES:

- Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares.

- Mejorar la calidad de vida.

- Prolongar la supervivencia.

ABORDAJE TERAPÉUTICO DM2

OBJETIVOS MULTIFACTORIALES:

Deben ser compartidos y consensuados con el paciente:

• Control glucémico (HBA1C).

• Abordaje sobrepeso y obesidad.

• Control TA.

• Control DLP.

• Abandono tabaco.

• Antiagregación cuando esté indicada.

• Vacunas (gripe, VHB).

OBJECTIVO GLUCÉMICO HBA1C

Se recomienda mantener HBA1C < 7%.

Este valor se puede modificar en función de las necesidades y característicasde cada paciente: objetivo individualizado:

• HBA1C < 8-8,5% en:

– Antecedentes de hipoglucemias graves.

– Complicaciones vasculares establecidas.

– Comorbilidades, complejidad.

– DM2 de larga evolución.

– Espectativa de vida:

• Para ↓ complicac microvascul se precisan 5-10 años de tto.

• Para ↓ complicac macrovascul se precisan 20-30 años de tto.

OBESIDAD Y SOBREPESO

• 80% de DM2 atribuibles a la obesidad.

• Nurses Health Study: 14 años de seguimiento:

– ♀ amb IMC > 35 riesgo 100x de DM2 respecto ♀ con IMC < 22.

• Objetivo: conseguir y mantener un peso adecuado; ↓ 5-10% del peso:

– Mejora el control glucémico ↓1% HBA1C.

– Mejora el control TA y perfil lipídico.

– Mejora la calidad de vida y la movilidad.

• Método:

– Dieta individualizada.

– Actividad física.

– Terapia conductual.

HTA

• Prevalencia en DM2 73-87%.

• Objetivo:

– Bajo riesgo CV < 140/90 (A).

– Alto riesgo CV, ERC o enfermedad CV establecida < 130/80 (C).

– Ancianos < 150/90 i > 120/70.

• Medidas dietéticas.

• Fármacos:

– IECA, ARA2, tiazidas, antagonistas del calcio.

– Β-bloq en IC y CI.

• Si ERC: IECA-ARA2.

DLP• Dieta. Actividad física. Pérdida de peso.

• Estatina:

– ECV establecida o RCV alto Regicor > 10% (A).

– Valorar en DM2 > 8 años de evolución, HBA1C > 9% o microalburiaaunque Regicor < 10%.

ANTIAGREGANTES• Prevención 2ª: DM2 con ECV establecida:

– AAS 75-325mg/dia.

– En caso de alergia: clopidogrel 75mg/dia.

• No recomendado en prevención 1ª.

• No contraindicados en retinopatia diabética (A): no ↑ riesgo de hemorragia retiniana.

ABORDAJE HBA1C

Tratamiento no farmacológico:

• Cambios en el estilo de vida: alimentación, actividad física, tabaco.

Tratamiento farmacológico:

• Antidiabéticos no insulínicos (ADNI).

• Insulinas.

HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

Supone un pilar fundamental del tratamiento, especialmente en:

• El diagnóstico inicial.

• En cambios de tratamiento (inyectables).

• En la aparición de complicaciones.

Pueden ↓ 1-2% HBA1C.

Se basa en la formación estructurada, validada y evaluada en el autocuidado,

ya sea individual o grupal, dirigida al paciente, familiar y/o cuidador.

Con el objetivo de implicar, motivar, capacitar al paciente en el plan

terapéutico y en el autocontrol de la DM2 (autorresponsabilidad).

HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

• Plan alimentario individualizado.

• Abordaje del peso.

• Actividad física:

– 150 minutos semanales en 3-5 sesiones.

– Actividad aeróbica moderada (50-70% FC máxima).

– Individualizado según preferencias y características del paciente.

• Abandono tabaco.

HBA1C: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

HBA1C: TTO FARMACOLÓGICO

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICOS:

• Eficacia.

• Seguridad:

– Riesgo de hipoglucemia.

– Efectos sobre el peso.

– Efectos secundarios.

• Comorbilidades: enfermedad CV establecida, ERC, IC.

• Coste.

• Preferencias del paciente.

REFLEXIÓN SOBRE EL COSTE

MÁS GASTO SANITARIO NO IMPLICA MAYOR ESPERANZA DE VIDA

METFORMINA (MTF)

• DDD: 1000mg/12h.• EfIcacia:

– ↓HBA1C 1,5-2%.– ↓ eventos CV y mortalidad CV.

• Seguridad:– No riesgo de hipoglucemia.– No efectos sobre el peso.– Tolerancia aceptable: síntomas GI.– Efecto secundario: a largo plazo puede provocar ↓ VitB12: solicitar si

anemia o neuropatia periférica.• Comorbilidades:

– Contraindicada si FG < 30.– Contraindicada en alcoholismo o IH.

• Coste económico favorable.

SULFONILUREAS (SU)• Eficacia:

– ↓ HBA1C 1,5-2%.

– ↓riesgo de complicaciones micro y macro-vasculares (UKPDS).

• Seguridad:

– Pueden producir hipoglucemia (1-1,6%).

• Gliclazida y glimepirida buen perfil; dosis única.

• Evitar glibenclamida.

– Efectos sobre el peso: pueden ↑.

• Comorbilidades:

– Contraindicadas si FG < 30.

– Contraindicadas en alergia sulfamidas y derivados (tiazidas).

• Coste económico favorable (1-2xMTF)

20

SFU-HIPOGLUCTotales: 14%

Severas 0,8%

gliclazida

Totales: 1,4%

Severas 0,1%

REPAGLINIDA

• Eficacia.

– ↓HBA1C 0,5-1,5%.

– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.

• Seguridad:

– Puede producir hipoglucemia.

– Efectos sobre el peso: puede ↑.

• Comorbilidades:

– Autorizados en cualquier fase de ERC.

– Contraindicados en alcoholismo o IH.

• Puede ser útil en hiperglucemias post-pandriales o dietas irregulares.

• Coste económico favorable (1-2xMTF).

PIOGLITAZONA• Eficacia:

– ↓ HB1AC 1,5%.

– Mejora el perfil lipídico.

– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.

• Seguridad:

– Sin riesgo de hipoglucemia.

– Efectos sobre el peso: puede ↑.

– Efectos secundarios: fracturas distales en ♀, cáncer vejiga.

• Comorbilidades:

– Contraindicada en IC.

– Contraindicada en IH.

• Coste medio (12xMTF).

INHIBIDORES α-GLICOSILASAS

Acarbosa, miglitol:

• Eficacia:

– ↓HBA1C 0,5-0,8%.

– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.

• Seguridad:

– Sin riesgo de hipoglucemia.

– Efectos sobre el peso: puede ↓.

– Efectos secundarios: mala tolerancia GI (flatulencia).

• Comorbilidades:

– Contraindidados en EII, cirugía abdominal, ERC avanzada, IH.

• Coste económico favorable (6xMTF).

INHIBIDORES DPP4

Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina.

• Eficacia:

– ↓HBA1C 0,6-0,9%.

– No estudios a largo plazo que evaluen su efecto sobre eventos CV.

• Seguridad: buen perfil en ancianos:

– Sin riesgo de hipoglucemia.

– Sin efectos sobre el peso.

– Buena tolerancia

• Comorbilidades:

– Saxagliptina: contraindicada en IC (↑riesgo de hospitalización).

– Vildagliptina: contraindicada en IH.

• Coste económico alto (21xMTF).

INHIBIDORES SGLT-2Empaglifozina, dapaglifozina, canaglifozina.

• Eficacia:

– ↓HBA1C 0,5-1%. ↓ TA.

– Empaglifozina y canaglifozina: ↓ eventos CV y mortalidad CV en terapia combinada con MTF en pacientes DM2 con enfermedad cardiovascular establecida.

• Seguridad:

– Sin riesgo de hipoglucemia.

– Efectos sobre el peso: pueden ↓.

– Efectos secundarios:

• Canaglifozina: ↑ riesgo de amputación MMII.

• Candidiasis vaginal, ITU.

• Deshidratación (ancianos con diuréticos de asa).

• Comorbilidades:

– FG > 45.

– Contraindicados en IH.

• Coste económico alto (23xMTF).

ANÁLOGOS GLP1Exenatida (/12h), lixisenatida (/24h), liraglutida (/24h), exenatida LAR (/7dies), dulaglutida(/7dies). Injecció sc.

• Eficacia:

– ↓HBA1C 1-2%. ↓TA. Mejoran perfil lipídico.

– Liraglutida: ↓ eventos CV y mortalidad CV en terapia combinada con MTF en pacientesDM2 con enfermedad cardiovascular establecida.

• Seguridad:

– Riesgo de hipoglucemia bajo.

– Efectos sobre el peso: pueden ↓.

– Intolerancia GI.

• Comorbilidades:

– Exenatida y lixisenatida contraindicadas en ERC avanzada.

• Coste económico muy alto (51xMTF):

– Restricción IMC > 30.

– Recomendación: revisar a los 6 meses: mantener si ↓HBA1C > 1% ↓peso > 3%.

INSULINA

• Eficacia: tratamiento más efectivo: ↓HBA1C 1,5-3%.

• Seguridad:

– Riesgo de hipoglucemia alto.

– Efectos sobre el peso: pueden ↑.

– Efectos secundarios: reacciones locales, lipodistrofia.

• Comorbilidades:

– ERC: autorizada en cualquier fase.

• Coste medio: 11-22xMTF.

• Requiere formación en técnica, alimentación, detección y abordaje de hipoglucemias.

1º ESCALÓN TERAPÉUTICO

• Medidas no farmacológicas.

• Insulinizar en caso de: (puede ser transitoria) (E)

– Síntomas de hiperglucemia.

– Glucemia > 300.

– HBA1C > 10%.

Cuando con los cambios en el estido de vida no se logran los objetivosglucémicos propuestos a los 6 meses añadir...

2º ESCALÓN TERAPÉUTICO

• METFORMINA (A).

• En caso de intolerancia o contraindicación a metformina... Por:

– Experiencia de uso.

– Eficiencia en monoterapia. SULFONILUREAS

– Coste favorable.

• En caso de FG < 30 (contraindica MTF y SU)...

– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.

Cuando con los cambios en el estido de vida y la metformina no se logran los objetivos glucémicos propuestos a los 6 meses añadir...

3º ESCALÓN TERAPÉUTICO

• SU: en general de elección por experiencia de uso, eficiencia y coste.

• En ancianos (>75 años) o fragilidad: IDPP4 (sitagliptina): < hipoglucemia.

• Si ECV establecida:

– ISGLT2 (empaglifocina): alto coste.

– Análogos GLP1 (liraglutida): altísimo coste.

• Si insuficiencia cardíaca: (contraindica pioglitazona y saxagliptina):

– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a ISGLT2 (empaglifocina).

• Si FG < 30:

– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.

– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a análogos GLP1.

Cuando con los cambios en el estido de vida, la metformina y las SU no se logranlos objetivos glucémicos propuestos a los 6 meses añadir...

4º ESCALÓN TERAPÉUTICO

• En ancianos (>75 años) o fragilidad: IDPP4 (sitagliptina): < hipoglucemia.

• Si ECV establecida:

– ISGLT2 (empaglifocina): alto coste.

– Análogos GLP1 (liraglutida): altísimo coste.

• Si insuficiencia cardíaca: (contraindica pioglitazona y saxagliptina):

– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a ISGLT2 (empaglifocina).

• Si FG < 30:

– Repaglinida, pioglitazona, IDPP4 (sitagliptina), insulina.

– Estudios con limitaciones estadísticas apuntan a análogos GLP1.

INSULINA

• Tratamiento inicial si:

– Síntomas de hiperglucemia.

– Glucemia > 300.

– HBA1C > 10%.

• Tratamiento transitorio si:

– Fiebre.

– Traumatismos graves.

– Embarazo.

– Tratamiento corticoideo.

• Tratamiento definitivo si:

– Contraindicación para ADNI.

– Control glucémico deficiente en tratados con 2 o más ADNI.

INSULINA

• De inicio: Insulina basal: 10UI/dia, 0,1-0,2UI/kg/dia.

– De elección NPH: ↓ coste.

– U100Glargina, detemir: ↓hipoglucemias.

– U300Glargina, degludec: ↓↓ hipoglucemias.

• Ajuste de dosis según glucemia basal (GB):

– Aumentar dosis cada 3 días hasta GB < 130 mg/dl:• Aumentar 2UI si GB 140-200mg/dl.

• Aumentar 4UI si GB >200mg/dl.

– Disminuir 2UI si GB < 80 mg/dl.

– Si 2 dosis: 2/3 mañana 1/3 noche.

• A los 3 meses de lograr GB < 130mg/dl determinar HBA1C.

• Si no se ha logrado objetivo: intensificar.

INSULINA

• Intensificación:

– Insulina mixta:

INSULINA

• Intensificación:

– Insulina rápida antes de las comidas.

BON ESTIU!!

Recomanació literària imprescindible!!