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X:

Y:

FORMULARIO DE POSTULACIÓN - CONSTRUCCIÓN EN TERRENO PROPIO

RuralUrbano Urbano MarginalPUNTAJE TOTAL DE

CALIFICACIÓNUTP

Apellidos

Nombres

Cédula

Estado Civil

Casado

Soltero

Viudo

Divorciado

Union Libre

Ocupación

Lugar de trabajo

Dirección de lugar de trabajo

Teléfono

Fecha de Nacimiento

Día Mes Año

Afiliado al IESS SI NO

Género M F

2. Datos del Postulante

Apellidos

Nombres

Cédula

Ocupación

Lugar de trabajo

Teléfono

Fecha de Nacimiento

Día Mes Año

Afiliado al IESS SI NOGénero M F

3. Datos del Cónyuge

Dirección de lugar de trabajo

Correo electrónico

Programa: SAV SIV

1. POSTULACIÓN

CÓDIGO FORMULARIO

Esta en Registro Social SI NO

Correo electrónico

Apellidos

Nombres

Cédula

Estado Civil

Casado

Soltero

Viudo

Divorciado

Union Libre

Ocupación

Lugar de trabajo

Dirección de lugar de trabajo

Teléfono

Fecha de Nacimiento

Día Mes Año

Afiliado al IESS SI NO

Género M F

4. Datos del Tutor

Correo electrónico

5. Domicilio Actual

Canton Parroquia Recinto / Comunidad

Dirección Teléfono Celular

6. Lugar donde se aplicará el beneficio

Dirección

Canton

Parroquia

Recinto / Comunidad

Con quién se realizará la construcción

Registro deL OVTP/PUV Tiene construcción iniciada: SI NO

No. Manzana / Bloque No. Lote / Departamento

Coordenadas

FORMULARIO GRATUITO

Conjunta Individual

Representante

Cédula

Teléfono

MIDUVI OVTP

Nombre

Código

Nombre del Proyecto

7. Información económica

Ingresos Familiares Egresos Familiares

Postulante

Cónyuge

Remesas

Otros

TOTAL

Salud

Alimentación

Educación

Vivienda

Otros

TOTAL

8. Financiamiento

Ahorro Bloqueado en Cuenta

Ahorro en Póliza

Valor Total del Ahorro

Valor de la obra iniciada

Valor del Crédito

Valor Total de la Vivienda

Ahorro Programado

Valor Institución No. de Cuenta

Meses

11. Bienes

Tiene otros inmuebles?

SI NO

inmuebles

TOTAL

Terreno

Local comercial

Otros

10. Impuesto Predial

12. Servicios de la Nueva Vivienda

Se eliminará la basura del sector con servicio Municipal?

El Suministro de agua para el sector es por red pública?

El sector cuenta con red de alcantarillado?

El sector cuenta con servicio eléctrico?

SI NO OTROS

SI NO OTROS

SI NO OTROS

SI NO OTROS

Valor

Valor del Bono / apoyo

Valor Vivienda más Terreno

AFECTACION DEL TERRENO

SI

NO

Como:

Avalúo del terreno

Fecha últmo pago del impuesto predial

Día Mes Año

9. Tenencia de la propiedad

Providencia Adjudicación del INDA

Calificado para Bono de Titulación

Compromiso compra venta

Escritura Propiedad Comunal

Carta Catastral

Escritura

No tiene

Jefe de hogar

Cónyuge

Comunal

No tiene

Día Mes Año

Fecha de Inscripción en el registro de la propeidad

SI NO

Construcción con materiales perecibles: SI NO

Area : Terreno mt2 Construcción mt2

13. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

H M

H M

H M

H M

H M

H M

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

13. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

15. DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

Material predominante del piso de la vivienda

Duela (Parket, tablón tratado, tabloncillo, piso flotante

Baldosa/vynil, cerámica

Mármol, marmetón

Cemento, ladrillo

Tabla, tablón (no tratada)

Caña

Tierra

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

Material predominante del techo de la vivienda

Hormigón, losa, cemento

Asbesto (eternit)

Teja

Zinc

Palma/paja/hoja

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

Material predominante del las paredes de la vivienda

Hormigón, bloque, ladrillo

Bloque, ladrillo rústico

Asbesto/cemento (fibrolit)

Adobe / tapia

Madera

Baharaque (caña y carrizo revestido

Caña

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

14. SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA

Servicio higiénico con el que cuenta el hogar

inodoro y alcantarillado

inodoro y pozo séptico

inodoro y pozo ciego

Letrina

No tiene

De donde obtiene principalmente el agua éste hogar

Red pública

Pila, pileta o llave pública

Otra fuente por tubería

Carro repartidor / tricíclo

Pozo

Otro, cual?

El suministro de agua esta ubicado

Dentro de la vivienda

Fuera de la vivienda pero en el lote / terreno

Fuera de la vivienda, fuera del lote / terreno

Río, veriente o acéquia

Agua de lluvia

La vivienda que ocupa éste hogar es

Propia escriturada

Propia por escriturar

Arrendada

Anticresis

De cuántos CUARTOS dispone éste HOGAR sin incluir cuartos de cocina, baños, garages o los dedicados

para engocio

De estos CUARTOS, cuántos utiliza este HOGAR en forma exclusiva para dormir

Otro, cual?

Cédula Apellidos Nombres GéneroFecha de

nacimientoEstado Civil

Parentesco con el Postulante

Tiene alguna discapacidad permanente

Que Idioma o lengua habla comunmente

Nivel de instrucción más alto aprobado Es extranjero

Porcentaje discapacidad

Nivel Año

Como se considera su grupo familiar?

Indígena Montubio (a) Blanco (a) Mestizo (a) Negro (a) Mulato (a)

Otro, cuál

16. Declaración Jurada de la Situación Habitacional para Postulante

17. Declaración Jurada Promotor / OVTP / PUV

Declaramos bajo juramento que los datos que hemos proporcionado son verdaderos, que los documentos que acompañan a esta solic itud estan de acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y además conocemos las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artículos

respectivos del reglamento para la aplicación de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural declaro también bajo juramento que yo, y todos los integrantes de mi grupo familiar, no poseemos vivienda ( u otras en caso de reposición o mejoramiento) dentro del territorio

ecuatoriano.

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verdaderos, que los documentos que acompañan a esta solicitud estan de acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y además conozco las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artículos respectivos del reglamento

para la aplicación de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural.

NOMBRE POSTULANTE

CÉDULA

REPRESENTANTE / TUTOR

CÉDULAFECHA

Día Mes Año

NOMBRE REPRESENTANTE OVTP / PUV

CÉDULAFECHA

Día Mes Año

Madera de deshecho

Deshechos

Refabricados

Deshechos

No.

Tip de discapacidad

1.

2.

3.

4.

5.

6.

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Este comprobante certifica la entrega de la documentación del OVTP / PUV al MIDUVI para la postulación, la misma que será analizada

NOMBRE POSTULANTE

NOMBRE FUNCIONARIO DEL MIDUVI QUE RECIBE DOCUMENTOS

DIRECCIÓN PROVINCIAL

FECHA

Día Mes AñoFIRMA QUIEN RECIBE DOCUMENTOS

COMPROBANTE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS