FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORINT. RUBÉN QUISPE VILLAMONTE

OBJETIVOS

• Conocer el mecanismo fisiopatológico del dolor.

• Mencionar las principales características anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del dolor.

• Evidenciar los tipos de dolor.

DOLOR

• Es una experiencia mixta, somática y psíquica: es una sensación desagradable asociada a un daño emocional variable. Es producido por un daño tisular real o potencial.

• El umbral del dolor varía de un sujeto a otro y esa diferencia puede ser debida a la distinta producción interindividual de opioides endógenos.

Por su origen:

Por su duración:

Por su intensidad:

• Dolor Nociceptivo

• Dolor Neuropático

• Dolor Psicógeno

• Dolor

Somático

• Dolor Visceral

• Dolor Crónico

• Dolor Agudo Continuo Episódico

• Oncológico

• No

Oncológico

• Leve

• Moderado

• Severo

CLASIFICACION

DOLOR

CLASIFICACIÓN POR SU ORIGEN

• NOCICEPTIVO: SOMÁTICO- VICERAL• NEUROPÁTICO• PSICÓGENO

Dolor Somático• Se localiza con precisión, apareciendo en el lugar donde se

produce la estimulación nociceptiva o el daño tisular

Dolor Visceral• Se localiza mal, se irradia de forma difusa refiriéndolo a zonas

corporales somáticas alejadas del sitio donde se originó pero que constituyen la misma metámera.

• Se produce por estímulos mecánicos, isquemia, inflamación o sustancias químicas diversas

DOLOR NEUROPÁTICO

Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a menudo sin

hallazgos físicos demostrables.Cambios sensoriales: Hipoestesia Parestesia Disestesia Hiperalgesia Hiperpatía AlodiniaPuede cursar con exámen neurológico y estudio electrofisiológico

normal. Diagnóstico clínico.

DOLOR EPISODICO

• Breakthrough pain :

• Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre sobre una base de dolor persistente estable

• Caracteristicamente tiene: rapido comienzo, intensidad severa y breve duracion

Dolor Psicógeno• Es un dolor asociado a factores psicológicos.• Algunos tipos de problemas mentales o emocionales pueden

causar, incrementar o prolongar el dolor

DOLOR• CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN

• AGUDO

• CRÓNICO

Dolor agudo• Dolor agudo: consecuencia sensorial

inmediata a la activación del sistema nociceptivo, señal de alarma para proteger al organismo.

• Si no hay complicación, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó

• aumento de la presión arterial

• aumento del ritmo cardíaco

• aumento del ritmo respiratorio

• del diámetro de la pupila

• mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro,

nivel

de alerta y excitabilidad

DOLOR AGUDO

• Es aquel dolor que persiste más allá de un período

razonable

tras la lesión que lo causó.

• El componente psicológico tiene un papel preponderante

en la mayoría de los dolores crónicos.

• La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o

constante de más de 6 meses de duración.

DOLOR CRONICO

 

CARACTERÍSTICAS

 

DOLOR AGUDO

 

DOLOR CRÓNICO

 

InicioGeneralmente repentino y

ligado a un incidente

específico

Sin un comienzo específico, puede

ser difícil establecer el comienzo

Presentación

Generalmente brusco

Por lo general localizado,

puede irradiar

Transitorio

Componente emocional. No bien

localizado.

Persistente (al menos 6 meses)  

Signos y SíntomasTA y ritmo cardiaco

aumentados

Sudoración, palidez

Ansiedad e inquietud

aumentadas

Respuesta fisiológica a menudo

ausente

El paciente puede estar deprimido,

retirado, inexpresivo y agotado

Descompensación debida a

disminución de la capacidad

funcional

EjemplosEsguinces / fracturas

Extracciones dentales

Postoperatorios

Algunos dolores de cáncer

Algunos dolores de espalda

Algunos dolores de cuello

Artritis

FISIOPATOLOGÍA

BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS

DEL DOLOR

1. Receptores del dolor.• NOCICEPTORES CUTÁNEOS

Los mecanorreceptores de alto umbral de activación:Los nociceptores polimodalesTermorreceptores

• NIVEL MUSCULARfibras A-deltafibras C

• NIVEL ÓSEO las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.

• NIVEL VISCERAL mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos. Responden ante estímulos mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación).

2. Fibras nerviosas centrípetas Nervio periférico: 75 - 80% población axonal son fibras amielínicas, 25-20% restante son fibras mielínicas.

Tabla tomado de Miranda A. 2002

Tabla tomado de Miranda A. 2002

3. Médula espinal.El Asta posterior: 3 zonas: 1. cabeza: exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. 2. cuello llega la sensibilidad propioceptiva, 3. base la sensibilidad interoceptiva.

Tabla tomado de Miranda A. 2002

Tabla tomado de Miranda A. 2002

4. Fibras de conducción ascendente- Fascículo espinotalámico (fascículo espinotalámico lateral/fascículo

espinotalámico ventral)

Compuesto por cuatro tipos de neuronas:1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las láminas IV y V 2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I

El fascículo lateral atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo.

Neoespinotalámico ---- núcleos ventroposterolaterales y posteriores del tálamo.

Paleoespinotalámico

- Fascículo espinorreticulotalámicoafectivo-emocionalAsciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo (sinapsis en neuronas de la formación reticular)

- Fascículo espinocervicotalámicoAscendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del tálamo.

- Fibras postsinápticas de los cordones posterioresFormadas por haces de Goll y de Burdach.Transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente.Láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a estímulos térmicos de carácter nociceptivo.

Vías propioespinales multisinápticasoriginadas en las láminas más profundas del asta posterior medular, se proyectan hacia la formación reticular del tallo y de allí a los núcleos talámicos intralaminares.

- Tracto de Lissauer: - Tracto dorsal intracornual: - Fibras médulo-hipotalámicas:

5. Centros superiores del dolorEl tálamo

Actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas

- N. ventroposterolateral: vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en las áreas corticales S1 y S2.

- N. intralaminares y paralaminares: segundo dolor. Control motor subcortical. También acaba en esta zona la vía espinorreticulotalámica.

- Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-posterior: aferencias sensoriales no nociceptivas.

El sistema límbico• Reacción emocional frente al dolor,

• hipocampo, septum y amígdala • circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la

corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal

El hipotálamo• Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal.• La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este

efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris.

La corteza cerebral• Cuatro componentes del dolor:- Perceptivo: áreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior- Afectivo: regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y

orbitofrontal.- Mnésico: porción inferointerna del lóbulo temporal- Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.

PERCEPCIÓNPERCEPCIÓN

Fibra Espinotalámica

Fibra Espinotalámica

Núcleo de los Cordones

Posterioriores

Núcleo de los Cordones

Posterioriores

Fibra del Cordón Posterior

Fibra del Cordón Posterior

Asta Posterior

Asta PosteriorMODULACIÓNMODULACIÓN

Raíz Posterior

Raíz Posterior

G.R.P.G.R.P.

Raíz Anterior

Raíz Anterior

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

Nervio Mixro

Nervio Mixro

Terminal Táctil

Terminal Táctil

TRANSDUCCIÓNTRANSDUCCIÓN

Terminal Nociceptivo

Terminal Nociceptivo

BASES NEUROFISIOLÓGICAS

ACTIVACIÓN DE RECEPTORES

• DISTORSIÓN MECÁNICA.• ALTERACIONES ESTRUCTURALES • AMBOS EN EL MICROMEDIO

• RESULTADO: IMPULSO NERVIOSO

MODULACIÓN DE LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA

• PERIFÉRICA: cambios• MEDULAR:

• INHIBICIÓN SEGMENTARIA.• INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES:

• SISTEMA CORTICOFUGAL• SISTEMA RETICOFUGAL.• SISTEMA MESENCÉFALO FUGAL

• TÁLAMOCORTICAL.

A través de las proyecciones corticotalámicas procedentes de las neuronas localizadas en las regiones paracentrales de la corteza cerebral. Estas descienden a través de la cápsula interna hasta el núcleo ventroposterolateral del tálamo donde ejercen su acción inhibidora.

BASES BIOQUIMICAS

NIVEL PERIFÉRICO. Prostaglandinas La sustancia P Histamina y serotonina Colecistoquinina Catecolaminas: la guanetidina, alivia el dolor el la

artritis reumatoide.

• NIVEL MEDULAR.• Sustancia P • Serotonina • Catecolaminas • Péptidos opioides endógenos (POE)• Somatostatina • Calcitonina

NIVEL CENTRAL- Noradrenalina- Somatostatina - Neurotensina- Otras sustancias: la sustancia P, la bradiquinina, la acetilcolina, la

histamina y otras catecolaminas.

BASES PSICOLÓGICAS

• ANSIEDAD Y DOLOR .

• DEPRESION Y DOLOR.

CONCLUSIONES• El estimulo doloroso empieza en los nocireceptores y viaja a

través de las fibras nerviosas centrípetas, médula espinal, fibras ascendentes hasta llegar al centro superior del dolor.

• Para que se produzca la nocicepción, se requiere: el estímulo doloroso, activación del receptor, trasducción del estímulo, transmisión, modulación y percepción; y de diversos mediadores bioquímicos a diferentes niveles: periférico, medular y central.

• Los tipos de dolor son: dolor somático, dolor visceral, dolor neuropático, dolor psicógeno, dolor agudo, dolor crónico, dolor episódico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• http://www.scartd.org/arxius/fisiodolor06.pdf

• http://www.slideshare.net/wernerruben/dolor-fisiologia-y-mecanismos.

• http://www.monografias.com/trabajos14/dolor/dolor.shtml

•El ser humano es un aprendiz y el dolor su maestro. Nadie se conoce a sí mismo hasta que no ha sufrido. Alfred de Musset

GRACIAS