ABORDAJE Y MANEJO DEL DOLOR DE OIDO EN NIÑOS.

Dra. Gloria QuirozUniversidad Centrooccidental Lisandro Alvarado.Comisión del Dolor, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría.Centro Médico San Francisco.

La OTALGIA es un síntoma común en la edad pediátrica.

La causa mas común es la otitis, media y externa.La historia clínica y el examen físico dan el diagnóstico en la mayoría de los casos.El tratamiento se basa en la causa.

CLASIFICACION

Otalgia Primaria.

Otalgia secundaria o referida.

Neilan, R. Roland, P. Med Clin N Am 94 (2010)

CARACTERIZACION DEL DOLOR.

Historia del dolor.

Duración: Larga duración indica proceso crónico, los agudos dan dolores de corta duración.

Naturaleza del dolor: el dolor intermitente es mas referido o psicógeno.

Severidad: El dolor severo es usualmente otogénico, el dolor agonizante es mas del oído externo.

Factores precipitantes: Si el movimiento del pabellón auricular incrementa el dolor, las causas son externas. Si duele la apertura bucal, disfunción temporo mandibular.

Síntomas asociados:

Secreción, disminución de la audición, tinnitus, vértigo sugieren causa otogénica. Fiebre sugiere infección propia o vecina: amigdalitis, sinusitis, adenoiditis.Algunas gingivitis severas, estomatitis.Síntomas de reflujo gastroesofágico pueden coexistir. Signos de migraña. Stress.

Las características del dolor dan pistas para definir su etiología.

Infección: dolor continuo y progresivo.Causas músculo esqueléticas. Dolor intermitente

Síntomas asociados: otorrea, pérdida de la audición, vértigo.

Síntomas generales: fiebre, disfonía, reflujo, goteo post nasal, dentales.

OTALGIA PRIMARIA

Oído externo:

Foliculitis aguda - Otitis externa bacteriana.

Tratamiento: Drenaje, antibiótico sistémicoAnalgésico antiinflamatorio. Esteroides tópicos.

Impactación de cerúmen: remover.

Cuerpo extraño: remover.

Licamell, Greg. Pediatric Annals 28:6/june 1999

Traumatismo.

Celulitis: antibiótico, antialérgico, esteroides sistémicos, antinflamatorio.

Herpes zoster: Aciclovir sistémico.

Miringitis: antibiótico sistémico.

Majumdar S, Wu K, Bateman ND, Ray J. Arch Dis Child Edu Pract Ed. 2009

OIDO MEDIO.

Otitis media: antibióticos sistémicos.

Barotrauma: tratamiento conservador.

Perforación traumática de la MT: tratamiento conservador, Aines.

Mastoiditis: Antibióticos, aines, drenaje.

Basu, A. Clinical Evidence 2007

OTALGIA SECUNDARIA

Dolor referido del trigémino, del facial, del glosofaríngeo, del vago, nervios cervicales.

Migraña.

Ansiedad.

Disfunción de la ATM.

Dolor dental.

Parotiditis.

Uso de gotas anestésicas para aliviar el dolor en OMA.

Los antibióticos no alivian rápidamente el dolor, al menos no en las primeras 24 horas.

El 30 % del dolor se reduce en 2 a 7 días.

Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4

Lidocaína tópica vs solución salina para alivio del dolor en OMA

Doble ciego, aleatorio, placebo y control.

Compara Lidocaína acuosa al 2% con gotas salinas.

Pacientes de 3 a 17 años.

Instilaron 3 gotas de Lidocaína acuosa al 2 % y midieron dolor basal a los 10, 20 y 30 minutos

Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4

Se usaron las escalas de caritas de Bieri y la Escala Visual Análoga.

Lidocaína redujo el dolor a los 10 minutos y 30 minutos en un 50 % cuando se comparó con solución salina.

No hubo efectos colaterales a los 30 minutos

Algunos casos requirieron agregar paracetamol.

Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4

En conclusión de este estudio, la guía de la AAP/AAFP 2004 indica que el abordaje de la OMA debe incluir el manejo y tratamiento del dolor.

Que el anestésico tópico disminuye el dolor en OMA y Otitis externa.

Lidocaína y Benzacaína son adecuados para el alivio inmediato del dolor.

Los resultados son consistentes.

Sustancias oleosas están contraindicadas si hay ruptura de la MT.

Bolt P y col. Arch Dis Child 2008: 93:40-4

Aunque las evidencias disponibles sugieren que las gotas óticas pueden ser seguras y efectivas, se

requieren más estudios y metodología para demostrar su utilidad.

Int J Pediatric Otolaryngol. 2012

Guía anticipada y prescripción de gotas óticas analgésicas pueden reducir el uso de las salas de emergencia.

Se incluyeron niños hasta 15 meses de edad, atendidos en cuidados primarios en Rochester, Minessota.

El uso de gotas óticas redujo las visitas por dolor de oído en horario normal de consultorio y urgencias.

Disminuyó la prescripción de antibióticos.

The J of Pediatrics, July 2008.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL DOLOR.

Los niños si sienten dolor, hay que saber interpretar sus expresiones.

El dolor en niños en general es subestimado.

Hay ignorancia en la farmacocinética por grupos de edad, lo cual hace que se prescriban analgésicos a dosis subterapéuticas o a intervalos excesivos, o se dan sos.

Los lactantes menores no verbalizan, sus reacciones son de llanto y signos autonómicos.

A los 18 meses ya puede decir «me duele»

A los 2 años señala el sitio del dolor.

A los 5 años distingue la intensidad del dolor.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL DOLOR.

DOLOR DE OÍDO: EXPRESIONES

En los menores de 5 años el signo principal de manifestación es el llanto, pueden señalar el sitio del dolor, y llegar a tener un llanto desesperante e incontrolable.

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR

Usar la analgesia multimodal, es decir combinación de fármacos que actúan sobre diferentes lugares anatómicos, sobre distintos receptores y con comportamiento farmacológico diferente que conllevan a una disminución de la dosis y por ende disminución de efectos adversos.

ESCALERA ANALGESICA MODIFICADA

OPIOIDESDEBILES

OPIOIDESFUERTES

OPIOIDESACP/EPIDURALINTRATECAL/IVACETAMINOFEN

OAINES

DOLOR LEVE

DOLOR = 5 a 7 DOLOR = 8 a 10

AINES Y COADYUVANTES

Dolor Crónico

Dolor Agudo

DOLOR = 9 ó 10No responde

Al tratamiento anterior

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (Aines)

• Mecanismos de acción de los AINES

• Inhibición de la síntesis de prostaglandinas, leucotrienos e

histamina.

• Bloqueo de los receptores periféricos de las prostaglandinas.

• Prevención de la acumulación leucocitaria.

• Estabilización de membranas lisosomales.

• Inhibición de la síntesis de mucopolisacáridos.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

ACETAMINOFÉN:

Derivado del para- aminofenol.

Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso

central. Efecto analgésico y antipirético con poca acción

antiinflamatoria. No tiene efecto en el aparato cardiovascular ni

respiratorio así como gastropatía ni hemorragia.

A veces se presentan urticarias y otras reacciones alérgicas,

los eventos adversos mas graves se relacionan con sobre

dosificación y de estos la necrosis hepática que puede ser

mortal. También se han descritos casos de necrosis tubular

renal y coma hipoglicémico

IBUPROFENO

Pertenece al grupo de los AINES, derivado del ácido fenil

propiónico. Su mecanismo de acción fundamental es la

inhibición de las síntesis de prostaglandinas y proteasas

inhibiendo las enzimas Ciclooxigenasa (COX -1 y COX-2)

consiguiendo de este modo sus efectos analgésicos,

antipirético y antiinflamatorio.

Todos los compuestos del grupo del ácido propiónico modifican

la función plaquetaria y el tiempo de sangrado. Se absorbe con

rapidez, en concentraciones máximas de plasma de 1 a 2 horas

con vida media similar. Se une en un 99% a proteínas

plasmáticas.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

El principio activo se absorbe casi completamente en el

tracto gastrointestinal (90-95%), sufre un metabolismo de

primer paso tras su administración oral y aproximadamente

un 60% de la dosis alcanza la circulación sistémica sin

modificaciones.

Cuando se administra por vía intramuscular o rectal se

absorbe bien alcanzándose niveles plasmáticos máximos en

aproximadamente 20 min. o una hora después

respectivamente.

DICLOFENAC

Se ha demostrado experimentalmente que el rápido inicio

de acción no es afectado por la ingesta de alimentos.

Una característica importante es su rápida distribución,

difunde a través de las membranas corporales, pasando

del plasma a los tejidos.

DICLOFENAC

UNA PRESENTACION PARA CADA EDAD

Gotas

(1 gota = 0,5 mg),

(1 ml = 30 gotas).

1 gota = 0.5 mg

1 Gota por Kg. de Peso 1 a 3 años

1 gota por kg de peso 3 veces al

día

Suspensión 5 ml = 10 mg 3 a 8 años 1 cucharadita 3 veces al día

Diclofenaco ácido libre,

1,8 mg / ml equivalente a

2,0 mg / ml de diclofenaco

potásico.

Dosis en suspensión:

Peso / 4  8 a 10 años 1 1/2 cucharaditas 3 veces al día

Supositorios 1 supositorio = 12.5 mg 1 a 10 años 0.5 a 2 mg por kg de peso al día

Tabletas 25 mg 1 tableta = 25 mg

10 a 14

años 1 tableta 3 veces al día

Dosis Ponderal: 0,5 - 2 mg / Kg / día

GRACIAS POR SU ATENCION