DOLOR EN EL ADULTO MAYOR Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez. Centro Geriátrico Naval....

DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez.

Centro Geriátrico Naval.

[email protected]

Paciente adulto mayor

No se deja de reír al envejecer,

Se envejece cuando se deja de reír.

J. Nohain.

MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE

CONTROL

Sistemas de control Morfológicos Funcionales

Sistema nervioso Peso

Circunvoluciones

Tamaño ventrículos

Espacio pericerebral

Neuronas

Alteraciones neurofibrilares

Angiopatía

Variación del flujo cerebral

Alt. metabolismo neuronal: metabolismo O y glucosa

Alt. Neurotransmisores, noradrenalina, acetilcolina y monoaminooxidasa

Sistema endocrino Involución pancreática

Involución del tiroides

Metabolismo basal Tolerancia glucosa

T3

Sistema inmunitario Involución del timo

Involución de órganos linfoides

Respuesta a antígenos extraños

Fenómenos autoinmunes

Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid 1993


CONTROL

Morfológicos Funcionales

Sistema cardiovascular

Fibrosis moderada VI

Depósito sustancia amiloide en miocardio

Rigidez y aterosclerosis arteriales

Calcificación valvular

Se mantienen: volumen 1’, volumen eyección y FC

Se modifican: postcarga

t’ de contracción sistólica, fase de llenado diastólico precoz

Aparato respiratorio

Capacidad pulmonar Actividad cilios

Alteración colágeno pulmonar

Alteraciones vasculares

Rigidez torácica

Volumen residual Espacio muerto fisiológico Capacidad vital Volumen de reserva espiratoria VEMS

Aparato digestivo

Alteraciones de la dentadura

Alteración de la motilidad esofágica

Alteración motilidad gástrica

Actividad motora

Absorción normal

Secreción hormonas gastrointestinales

Riñón

Peso

Glomérulos funcionantes

Aterosclerosis, con engrosamiento de íntima

Flujo renal

Filtrado glomerular

Aclaramiento de creatinina

Capacidad de dilución y [ ]

Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993


CONTROL

Morfológicos Funcionales

Alteraciones del aparato locomotor

Masa ósea

Destrucción >formación

Masa muscular

Fragilidad ósea

Extensibilidad y elasticidad musculares

Contractilidad y tono musculares

Vista Arco senil, tamaño pupilar

Alteración de los conos y bastones

Poder de acomodación

Agudeza visual

Adaptación a la oscuridad.

Oído Lesión de las células sensoriales del sistema coclear

Lesión de células ganglionares

Atrofia del conducto auditivo externo

Audición de frecuencias altas Discriminación


CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN EL METABOLISMO DE DROGAS

Farmacocinética> volumen distribución drogas lipofílicas.> duración de acción drogas eliminadas por riñón.< eliminación drogas metabolismo hepático

mediado por sistema P-450.

FarmacodinámicaCambios en sensibilidad de numerosos medicamentos.> Interacciones (polifarmacia).

Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1

SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL ANCIANO

Aguda

CrónicaNo incapacitanteIncapacitante

Dependencia ligeraDependencia moderadaDependencia grave


POSIBLE CLASIFICACIÓN ADULTOS MAYORES

• Adulto mayor sano.

• Adulto mayor enfermo.

• Adulto mayor frágil o de alto riesgo.

• Paciente geriátrico.

Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

PACIENTE GERIÁTRICO

Cumple tres o más requisitos:• Edad > 75 años.• Pluripatología relevante.• Proceso o enfermedad principal tiene

carácter incapacitante.• Patología mental acompañante o

predominante.• Problemática social en relación con

estado de salud.Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención

sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL

Cumple una de las siguientes condiciones:• > 80años edad.• Vive solo.• Viudez reciente (< 1 año).• Reciente cambio de domicilio (< 1 año).• Enfermedad crónica incapacitante.• Toma más de tres fármacos.

Clin Geriat 1998; XIV:89-99

CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL

• Prescripción en último mes de antiHTA, antiDBT, psicofármacos.

• Hospitalización en último año.• Necesita atención médica o de enfermería en

domicilio al menos una vez al mes.• Incapacidad funcional.• Deterioro cognitivo o depresión.• Situación económica precaria.

Clin Geriat 1998; XIV:89-99

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES EN

EL ADULTO MAYOR

Caídas Dificultad para deambular

Cansancio Incontinencia de esfuerzo

Confusión Pérdida de peso

Depresión Pérdida de apetito

Mareo Deterioro cognitivo

Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

BIOMÉDICO

SOCIAL

PSICOLÓGICO

FUNCIÓN

DOLOR

Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con lesión tisular real o potencial o descrita como producida por éste.

Internacional Association for the Study of Pain (IASP)

Procesamiento y transmisión del dolor en la médula espinal

Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Algunos neurotransmisores excitatorios importantes son:sustancia P, CGRP, neurocinina A y glutamato

Transmisión del dolor en la médula espinal (1)



El estímulo doloroso induce la liberación

de neurotransmisores excitatorios



A nivel postsináptico los neurotransmisores

se unen a receptores específicos e inducen un potencial de acción que

provoca o induce la transmisión del dolor.


Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (1)

La serotonina y la noradrenalina inhiben

la transmisión del dolor en la médula espinal



Las “endorfinas” inhiben la

liberación de neurotransmisores

excitatorios y

estabilizan la membrana neuronal

(acción pre y postsináptica).



La inhibición descendente es el mecanismo de defensa propio del

organismo frente al dolor


Sensibilización central(2)

Los neurotransmisoresexcitatorios estimulan

las neuronas del asta dorsal (segundas neuronas).



Los estímulos nocivos repetidos activan

los receptores de NMDA.



La excitación persistente e intensa de las neuronas del asta dorsal produce cambios estructurales

y funcionales (plasticidad neuronal).



Los procesos de sensibilización aumentan la actividad espontánea

y las respuestas al estímulo de las neuronas centrales


DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

CARACTERISTICA AGUDO CRONICO

DURACION TRANSITORIO PERSISTENTE

SIGNIFICADO + +/-

CONCOMITANTES ADRENERGICOS VEGETATIVOS

SEDACION DESEABLE EVITARSE

ANALGESIA HORAS/DIAS PERMANENTE

VIA PARENTERAL ORAL

DOSIS PROMEDIO INDIVIDUAL

OTRAS DROGAS NO SI

TOLERANCIA RARA POSIBLE

IMPACTO EMOCIONAL

NO SI

Gómez Sancho, M… Cuidados Paliativos, 1998

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia variable: 25% en > 60 años.

• Otros estudios: 36 – 88%.

• Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años.

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

The Merck Manual of Geriatrics, 2000

CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR

• Depresión. Socialización.• Alteraciones del sueño.• Deambulación alterada. costos y utilización servicios de salud.• Muchas condiciones empeoran, incluyendo

trastorno de marcha, rehabilitación lenta y efectos adversos de múltiples prescripciones medicamentosas.

Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998

CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor NociceptivoArtropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc).Mialgias ( Sind. miofascial).Ulceración de piel y mucosas.Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia

reumática).Desórdenes isquémicos.Dolores viscerales.

AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98


Dolor NeuropáticoNeuralgia post- herpética.Neuralgia del trigémino.Polineuropatía diabética.Dolor post-stroke.Dolor post-amputación. Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal).Dolor fascial atípico.Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos).

AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98


Patofisiología mixta o indeterminadaCefalea recurrente crónica ( cefalea tensional, migraña).

Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy dolorosas).

Sind. Dolorosos basados en esfera psicológicaDesórdenes de somatización.

Reacciones histéricas.

AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98

DOLOR CRÓNICO

ETIOLOGIA

• Desórdenes de la columna:Estenosis espinal.Osteoporosis con fractura por compresión.OA y enf. degenerativa del disco.

• Artritis y desórdenes relacionados (OA).

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

ETIOLOGÍA (cont.)

• Cáncer.

• Dolor neuropático.

• Otros: dolor de espalda y dolor isquémico relacionado a enfermedad vascular.

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

FACTORES RELACIONADOS

• Enfermedad articular degenerativa.

• Artritis reumatoidea.

• Desórdenes de la espalda.

• Artropatías inducidas por cristales.

• Osteoporosis con fracturas recurrentes por compresión de cuerpo vertebral.

• Dolor neuropático.

FACTORES RELACIONADOS

• Dolor de cabeza.• Calambres crónicos de MMII.• Enfermedad vascular periférica.• Sindromes post-stroke.• Postura inapropiada, uso de ortéticos.• Inmobilidad, contracturas.• Ulceras de presión.• Amputaciones.

REGIONES AFECTADAS POR DOLOR

30

25

21

16 16

10

8 7 6 6 5 5 50

5

10

15

20

25

30

% Pacientes

Regiones dolorosas

Rodillas

Hombros

Lumbar

Cervical

Cadera

Pies

Dorsal

MMII

Muñecas

Tobillos

Codos

Manos

Dedos

JCM/JSAServicio de Medicina Física y Rehabilitación

Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001

GONARTROSIS

ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

"El dolor le impide asistir a reuniones sociales y/o familiares?"

Si34%

No66%

JCM/JSA

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica.

(Historia psiquiátrica y social).

Anamnesis: “P” Palliative/Provocative

“Q” Quality

“R” Radiation

“S” Severity

“T” Temporal• Examen físico.

ESCALAS

J Am Geriat Soc, 1998, 46: 635-651

ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR

Puntuación Descripción del dolor mediante la función del paciente

0 No dolor

1 Tolerable, no impide ninguna actividad

2 Tolerable, pero impide algunas actividades

3 Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer.

4Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer.

5 Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor.

Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs.

P319):S91.

DOLOPLUS 2

Escala Doloplus

1. Reacciones somáticas.

• Quejas somáticas.

• Posturas corporales de protección adaptadas en reposo.

• Protección de áreas de presión.

• Expresión.

• Patrón de sueño.

Escala Doloplus

2. Reacciones Psicomotoras.

• Aseo y/o vestido.

• Movilidad.

3. Reacciones psicosociales.

• Comunicación.

• Vida social.

• Problemas de comportamiento.

Si el paciente dice que le duele:

¡¡¡¡QUIERE DECIR QUE LE DUELE!!!!

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

AINEs, Paracetamol,

Salicilatos

Opioides débiles

Opioides potentes

Terapia no farmacológica

Paracetamol AINEs

Combinación: opioides a dosis fijas

Tramadol Opioides para dolor severo

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651American Medical Directors Association, 1999

www.grunenthal.com.pe

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

Principios generales.

• Usar medidas objetivas.

• Administrar medicación con esquemas.

• Usar ruta de administración < invasiva.

• Iniciar con dosis baja y titular lentamente.

• Ajustar dosis frecuentemente.


Otras drogas para el manejo de dolor

• Crema tópica (capsaicina).

• Corticosteroides (inyección local).

• Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina, nortriptilina, desipramina) y anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico) para dolor neuropático.


Terapia no farmacológica complementaria

• Terapia física y ocupacional.

• Estimulación cutánea (calor, frío y masajes, vibración a presión).

• Quiropráctica o acupuntura.

• Consejo psicológico/espiritual.


Terapia no farmacológica

• Grupo de soporte.

• Biorretroalimentación.

• Meditación, otras técnicas de relajación.

• Pérdida de peso.


CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE REPOSO PROLONGADO EN CAMA

• Excreción neta de Calcio.• Balance nitrogenado (-) y pérdida

muscular.• Debilidad muscular.• Desacondicionamiento cardiovascular.• Cambios neurológicos y autonómicos.• Alteraciones psiquiátricas.• Úlceras de presión.

Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2

CONCLUSIONES

• El dolor crónico es un problema frecuente en adultos mayores y con consecuencias negativas.

• El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (bio-psico-social y funcional).

• El manejo del dolor debe ser farmacológico y no farmacológico.

• Principios generales del manejo del dolor crónico: usar medidas objetivas, administrar medicación con esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis frecuentemente.

“Curar algunas veces,Aliviar con frecuencia,Confortar siempre.”

Anónimo francés s. XV

GRACIAS....

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