DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD · DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD VALORACIÓN DEL ESTADO DE...

DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD

Martha Ligia Velandia Galvis

2016


NANDA: Toma de conciencia del bienestar o

normalidad de las funciones y estrategias usadas

para mantener el control y fomentar el bienestar y

la normalidad del funcionamiento.

Clase 1. Toma de conciencia de la salud.

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento

normal.

Clase 2. Manejo de la Salud. Identificación,

control, realización e integración de actividades

para mantener la salud y el bienestar.


• ENTREVISTA

Manejo de la salud: Controles realizados

Toma de conciencia de la salud

Perfil del paciente: Estilo de vida (Hábitos positivos y negativos); Descripción del día típico y medio ambiente (Vivienda, Entorno).

Antecedentes: Personales: (Ginecológicos, Obstétricos, Inmunizaciones), Patológicos, Familiares, Hospitalizaciones, Controles y Tratamientos.

• EXAMEN FISICO

Apariencia General

Edad Aparente

Simetría corporal

Proporciones esqueléticas

Tipo constitucional

Postura funcional y actitud

Lenguaje

Presentación personal

Grado de cooperación con el examen


DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DIAGNOSTICOS APROBADOS

CLASE 1 Toma de conciencia de la salud

00097 DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

00168 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO

CLASE 2 Gestión de la salud

00186 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACIÓN

00162 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD

00078 GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

00080 GESTION INEFICAZ DE LA SALUD FAMILIAR

00188 TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD

00099 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD

0043 PROTECCIÓN INEFICAZ

00215 SALUD DEFICIENTE DE LA COMUNIDAD

00257 SINDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO

00231 RIESGO DE SINDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS RETIRADOS

MANEJO EFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO DE LA COMUNIDAD.


ENTREVISTA


ANAMNESIS

“La anamnesis implica mucho mas que una simple

serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e

intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas

y sus temores.

“La capacidad de hacer sentir al paciente que Ud. Se

interesa por él como persona, y no como un simple

enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”.

Anamnesis. Es la recolección de datos en forma ordenada, mediante la entrevista.


HISTORIA DE LA SALUD

“Recopilación ordenada y detallada de datos de

situaciones de salud, enfermedades pasadas y

actuales de la persona y sus familiares, necesarios

para la identificación de problemas,

establecimiento de diagnósticos, posibles

alternativas resolución y evaluación de las

mismas.”

Es un método utilizado para planear, ejecutar y

evaluar la atención de enfermería brindada al

individuo, familia y comunidad.


VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

“Instrumento de gran valor para el profesional de

enfermería en el ejercicio de sus funciones, sobre

todo en el manejo de individuos o pacientes.

Incluye:

1) Anamnesis: Datos subjetivos acerca del estado

de salud del individuo.

2) Examen físico: Datos objetivos acerca del

estado de salud del individuo.

3) Exámenes de laboratorio

Se requiere que el entrevistador aplique:

a) Las técnicas de la comunicación

b) La entrevista.

Anamnesis. Es la recolección de datos en forma ordenada, mediante la entrevista.


ANAMNESIS

“Se obtiene a través de la entrevista y comprende en orden los

siguientes elementos:

1) Datos de identificación

2) Motivo de consulta

3) Problema actual

4) Evolución

5) Signos vitales

6) Revisión por Dominios de salud

Dominio I. Promoción de la salud

Perfil del paciente

Antecedentes personales

Antecedentes Familiares


PERFIL DEL PACIENTE


PERFIL DEL PACIENTE

Los factores personales del paciente son muy

significativos y determinantes para los

planes diagnósticos y terapéuticos que se

diseñen. Tradicionalmente el profesional de

enfermería brinda especial cuidado y toma

de decisiones, teniendo en cuenta los

efectos de la enfermedad en la vida diaria

del paciente.

Incluye tres aspectos básicos:

a) Estilo de vida.

b) Medio ambiente

c) Descripción del día típico.


a) ESTILO DE VIDA

Comprende:

ESTILO DE VIDA

Composición familiar: Quienes forman la familia, edad de cada uno de ellos y quienes conviven con él actualmente.

Escolaridad: el ultimo año cursado (si se trata de un escolar adolescente, se debe preguntar por el año escolar que cursó, rendimiento escolar, causa de repetición de año o retiro escolar).

Trabajo: Que trabajo desempeña el paciente, teniendo en cuenta tipo, horario, exposición a agentes nocivos, estabilidad, ingresos.

Hábitos: Uso de tabaco, droga, alcohol, actividad, dieta y sueño.

Relaciones interpersonales: Incluyendo sus relaciones con otros adultos y niños.


b) MEDIO AMBIENTE

Comprende:

Vivienda: Características de la misma, numero de cuartos, numero de personas por cuarto.

Disponibilidad de servicios de saneamiento: Agua, luz, alcantarillado, etc.

Recursos del barrio: Centros de salud, iglesia, mercado, transporte, etc.


c) DIA TIPICO

Comprende:

Lo que comúnmente hace en un día desde que se levanta hasta que se acuesta.


ANTECEDENTES

PERSONALES FAMILIARES

https://www.aecc.es/SobreElCancer/elcancer/PublishingImages/Visita-al-medico.jpg

http://www.radioangulo.cu/images/stories/2014/septiembre/ilustraciones/familia-f-cubahora.jpg


• ANTECEDENTES PERSONALES

Es el registro de los cuadros patológicos, manifestaciones clínicas y

procedimientos a los cuales ha estado expuesto el paciente durante su vida.

• El registro de los antecedentes personales incluye:

Antecedentes patológicos

Historia del niño

Antecedentes ginecológicos, obstétricos


1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Comprende:

Enfermedades de la infancia: Sarampión, paperas, varicela, rubeola, difteria, amigdalitis, fiebre reumática, otitis, meningitis.

Otras enfermedades: Neumonía, Pleuresía, Tuberculosis, diabetes, malaria, hepatitis, alergias cutáneas o respiratorias. Investigar concretamente alergia a medicamentos y enfermedades ocupacionales.

Traumatismos: Fracturas, caídas (¿con perdida de conocimiento?), heridas con consecuencias o complicaciones.

Quirúrgicos: Tipo de cirugía, el hospital donde fue practicada, el resultado histopatológico, tiempo de hospitalización, complicaciones.

Transfusiones: Fechas y cantidades transfundidas, reacciones.


2. HISTORIA DEL NIÑO

Se aplica a todo entrevistado < 12 años: Periodo prenatal,

Parto, Periodo neonatal, Alimentación, Desarrollo Psicomotor,

Características de la personalidad del niño, Inmunizaciones.

Periodo prenatal: Aspectos de gravidez, paridad y abortos de la madre al nacer el paciente, estado de salud y controles durante el embarazo, enfermedades (virales, cardiovasculares, diabetes, etc.), resultados de laboratorio (hemogramas, serología, factor Rh), exposición a rayos X, alimentación durante el embarazo por parte de la madre, aceptación del embarazo por parte de la madre y del padre.

Parto: Incluyen lugar, fecha y persona que lo atendió, tipo de parto (espontaneo o intervenido), uso de analgesia o anestesia obstétrica, duración del parto, presentación, situación, complicaciones, procedimientos de emergencia, uso de droga.

Periodo neonatal: Se incluyen: presencia de cianosis, palidez, convulsión, flaccidez, ictericia, hemorragias, erupciones cutáneas, clase de llanto, traumatismos, anomalías congénitas.


2. HISTORIA DEL NIÑO Se aplica a todo entrevistado < 12 años: Periodo prenatal, Parto, Periodo

neonatal, Alimentación, Desarrollo Psicomotor, Características de la

personalidad del niño, Inmunizaciones.

Alimentación: Se incluyen: tiempo de alimento materno únicamente, biberón únicamente, alimentos adicionales (clase, cantidad, tiempo e iniciación), dieta actual, apetito, comportamiento y actitud de los padres durante el tiempo de la comida.

Desarrollo Psicomotor: Incluyen: edad en que sostuvo la cabeza, se sentó sin ayuda, camino prendido y solo, apareció el primer diente, dijo las primeras palabras y frases, vocabulario actual, control de esfínteres, comió y se vistió solo.

Características de la personalidad del niño: Se refiere a si el niño presenta algún gesto característico, generalmente, como es el estado de animo del niño, a que edad aprendió a diferenciar lo propio de lo ajeno, la verdad de la mentira y la fantasía de la realidad. Cuando el niño esta en grupo cual es su comportamiento, tímido, agresivo, expresivo, expresa su forma de pensar para tomar decisiones.

Inmunizaciones: Es necesario describir cada vacuna: tipo, reacciones, dosis, fecha de aplicación y refuerzos. Se debe investigar por vacuna BCG, vacuna contra triple polio, sarampión, paperas, rubeola, fiebre amarilla y en algunos países contra la fiebre tifoidea y paratifoidea.


3. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS-OBSTETRICOS

Comprende:

Desarrollo y funcionamiento del aparato genital femenino: Sirven para determinar su madurez y normalidad, tales como historia menstrual (edad de la menarca, características y cambios de los ciclos menstruales en las diferentes épocas de la vida, FUR, climaterio). Historias de flujos y sus características, uso de anticonceptivos, historia sexual, citología vaginal, historia de esterilidad.

Registro de antecedentes obstétricos: Incluye número de embarazos anteriores (gravidez), partos, abortos, cesáreas, ectópicos, número de recién nacidos vivos y muertos, evolución, enfermedades propias y asociadas, intervenciones, atención recibida, sitio y persona que dio la atención.


• ANTECEDENTES FAMILIARES

En el se incluyen dos aspectos importantes:

1. El estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del

paciente (padre, madre, tíos, hermanos, abuelos). Edades al fallecer.

2. Enfermedades heredofamiliares: cuya detección en un miembro de la familia

favorece el diagnostico, por tanto es indispensable hacer preguntas especificas

para detectar tuberculosis (TB), diabetes, Cáncer, artritis, gota, (ACV), asma,

cardiopatías, enfermedades renales, mentales e hipertensivas.

Estos datos se aprovechan para elaborar el familiograma (Instrumento de

valoración de la funcionalidad familiar).


EXAMEN FISICO


EL EXAMEN FISICO:

La observación general sobre el examinado, su aspecto físico, su comportamiento, sus formas de expresión, sus

movimientos y todas las apreciaciones durante la interacción, contribuyen con información muy importante

sobre la persona. Todo esto requiere gran atención y observación del examinador. Esta información se llama

apariencia general, y es parte del examen físico.


APARIENCIA GENERAL O FACIES

Son las características faciales típicas de un

paciente debida a determinados procesos

patológicos. Se deja constancia de la edad

aparente del enfermo, su estado nutricional,

su posición en el lecho, su musculatura y

esqueleto, su estado mental, su marcha, su

lenguaje. ¿Tiene aspecto saludable? ¿Es su

apariencia la de un enfermo crónico?¿Se ve

agudamente enfermo o agobiado por el dolor?.

En términos generales todo aquello que no

pertenezca a un sistema particular debe ser

incluido en lo que se denomina apariencia

general.

http://acceso.web93.mx/content/793036/img-diagnostico.png


APARIENCIA GENERAL O FACIES

Son las características faciales típicas de un paciente debida a

determinados procesos patológicos.

1. DEL MIXEDEMA (Hipotiroidismo)

2. DEL CRETINISMO (Niño)

3. DEL HIPERTIROIDISMO (Tirotoxicosis)

4. DEL ACROMEGALICO

5. DEL SINDROME DE CUSHING

6. FASCIES DE LEONINA

7. HIPOCRATICO

8. DEPRESIVA

9. FACIE ANEMICA

10.FACIE MONGOLICA (Sx Down)

11.FACIE ICTERICA


EDAD APARENTE

Hacer un calculo aproximado con el fin de tratar

de establecer el régimen de vida socio-

económico y general del paciente y determinar

el desgaste orgánico por diversos factores como

el medio ambiente, la ocupación, enfermedades

debilitantes, etc.

EDAD CRONOLOGICA:

Conocerla para la dosificación del tratamiento

como para establecer un pronostico mas

acertado e incluso en ocasiones para facilitar la

identificación de ciertas enfermedades que son

mucho mas frecuentes de determinadas edades.

Se refiere a si el individuo refleja características que coincidan con su edad cronológica; ayuda para esta impresión observar

arrugas, constitución, posición, marcha; se describe así: aparenta o no parece aparentar la edad que tiene.

http://www.operacionbikini.es/wp-content/uploads/2013/08/edad-metabolica.jpg


SIMETRIA CORPORAL Y PROPORCIONES

ESQUELETICAS

El cuerpo humano es simétrico cuando sus dos

mitades son aproximadamente iguales.

a) La longitud de los

brazos extendidos

(envergadura) y la

altura del cuerpo son

iguales o sea que su

relación es 1:1.

b) Las distancias de la

sínfisis púbica al piso y

al vértex deben ser

iguales.

c) Cambios en estas

proporciones

caracterizan a los tipos

constitucionales.


ESTATURA

Se refiere al tamaño del examinado, comparada con nuestro patrón nacional o relación peso-talla; se informa bajo-alto.

AUMENTO DISMINUCIÓN

GIGANTISMO Hormona de crecimiento

ENANISMO PITUITARIO

INSUFICIENCIA TESTICULAR (Eunucoidismo)

ENANISMO HIPOTIROIDIANO

SINDROME DE KLINOFELTER (XXY)

SINDROME DE TURNER (X único)

ACONDROPLASIA


TIPO CONSTITUCIONAL

La constitución es el conjunto de caracteres morfológicos, funcionales y

psíquicos (heredados o adquiridos) que determinan la personalidad y la

manera como cada individuo reacciona ante el medio que lo rodea. Se refiere

a las características generales dadas por el desarrollo muscular o del tejido

celular subcutáneo; se relata en términos de exceso o falta de peso; así:

delgado, obeso o relación entre peso y talla.

DIGIOVANI KRETSCHMER

LONGILINEO o Asténico, Ectomorfico (Huesos delgados)

LEPTOSOMICO

NORMOLINEO o Mesomorfico (Huesos promedio).

ATLETICO

BREVILINEO o Endomorfico (Huesos gruesos)

PICNICO

DISPLÁSICO: Formaciones defectuosas evidentes.


BIOTIPO LONGILINEO O ECTOMORFICO:

(Leptosomico)

Fenotipo: Contextura delgada, estatura alta;

panículo adiposo escaso, Musculatura poco

desarrollada, cara delgada, rasgos agudos, tórax

largo.

Personalidad: Introversión, Timidez, retraimiento.


BIOTIPO ENDOMORFICO O BREVILINEO (Pícnico):

Fenotipo: Aspecto grueso, Estatura baja, panículo

adiposo grueso, musculatura poco desarrollada, cara

redonda, Nariz y tórax corto.

Personalidad: Euforia y depresión alternantes,

Efusividad alternante.


BIOTIPO MESOMORFICO o NORMOLINEO

(Atlético):

Fenotipo: Aspecto robusto, Estatura media,

adiposidad media, musculatura muy desarrollada,

cara angular, Mandíbula ancha, Nariz media y tórax

amplio,

Personalidad: Paranoide, humor inestable, aires de

autosuficiencia, reactividad explosiva; Tendencia a

la agresividad.


LENGUAJE

Es el sentido mas estricto, el uso de un sistema

de símbolos consistentes en palabras o grupos

de palabras que llevan en si un significado.

1) Lenguaje hablado, en el que los símbolos

toman la forma de sonidos.

2) Lenguaje escrito, en el que los símbolos

toman la forma de caracteres escritos.

Componente MOTOR Componente SENSORIAL

Expresión del Lenguaje Comprensión del Lenguaje

AFASIA: Perdida de la capacidad de usar o de entender el lenguaje como resultado de una alteración selectiva de su expresión o de su comprensión, no debida a perdida de la capacidad mental ni de la función motora requerida para la pronunciación de las palabras .

AFASIA MOTORA O DE EXPRESIÓN (BROCA): El paciente es incapaz de expresar con palabras lo que quiere decir pero entiende la > parte de lo que se le dice. AFASIA SENSORIAL O DE RECEPCIÓN (Wernicke): Es debida a lesión de la parte postero-superior del lóbulo temporal del lado dominante. Es incapaz de comprender el lenguaje hablado (Agnosia verbal auditiva); de comprender lo que lee (Agnosia verbal visual); de escribir. AFASIA MIXTA: Forma mas común.


LENGUAJE

Entonación, lenguaje utilizado, dificultad en la modulación, son características para tener en cuenta en este aspecto.


POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD

Brinda información importante. La posición del examinado en el momento del examen puede sugerir

algunas posibilidades diagnosticas; p.ej., asumir algunas posiciones para aliviarse del dolor o de algunos estados

emocionales.



Actitud de pie:

Erguida normal: El plano de la pelvis forma un

ángulo de 30° con la horizontal. La línea de

gravedad pasa por las articulaciones del hombro,

cadera, rodilla y pies.

Erguida cómoda o de descanso: Requiere poco

esfuerzo muscular. La lordosis lumbar disminuye y

la cifosis dorsal se acentúa.

Erguida forzada militar de firmes: Fuerte

contracción de los músculos espinales, de los

extensores de la cadera y de los flexores plantares.



Actitud en Decúbito:

La actitud que asume el paciente en el lecho

puede ser obligada o indiferente.

Obligada: Cuando una dolencia lo obliga a

adoptar una posición determinada para obtener

alivio.

Indiferente: Cuando libremente puede cambiar

de decúbito sin sentir molestias. Según la superficie

sobre la cual repose el cuerpo , puede ser dorsal,

ventral, y lateral izquierdo o derecho.


PRESENTACION PERSONAL

La limpieza o el descuido son datos importantes; permiten valorar el estado socioeconómico y emocional o

cultural del examinado.


GRADO DE COOPERACIÓN

Se refiere a la participación de la persona durante el examen, aspecto determinante en la clase y confiabilidad

de los datos.


EVIDENCIA DE ENFERMEDAD

Se refiere a si el examinado aparenta enfermedad aguda o crónica. Las facies, posiciones, constitución, olor y

expresiones del examinado ayudan a determinar este aspecto; p.e., un individuo flaco, pálido, con piel reseca, demacrado, facies de tristeza, sin expresión o expresión

cadavérica puede sugerir enfermedad crónica. Una persona con facies de dolor, disnea, palidez, cianosis,

anasarca, inconsciencia puede indicar enfermedad aguda.


APLICACIÓN DEL FORMATO DE VALORACIÓN POR

DOMINIOS DE SALUD


FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE

SALUD

INFORMACIÓN BASICA

Fecha de valoración: _________Nombre:__________________

Sexo: M: __ F: ___ Historia Clínica: ____Edad:___ E. Civil: _____

Nivel Educativo:

Primaria:_____Secundaria: ___Universitario: ___ Técnico: ___

Años Cursados: ____________________Otro:______________

Dirección:_________Teléfono:_______Ocupación actual: _____

Día de Ingreso ______Procedencia de Ingreso ______________


DOMINIO I. PROMOCIÓN DE LA SALUD

Entrevista:

¿Cómo ha sido su salud en general? ¿En el último año? Cuando se enferma, a quien consulta: ¿médico? ¿Enfermera? ¿Otro? ¿Cuál? ¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma: Café: Alcohol: Drogas: ¿Conoce su estado actual? ¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual? ¿Cuales son? ¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? ¿Requiere ayuda para su mantenimiento?



Entrevista:

CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado(a) para: Tratamiento Medico: Tratamiento Quirúrgico: Radioterapia: Otro: Antecedentes Patológicos: Antecedentes Traumáticos: Antecedentes Familiares:

CONTROLES FECHA ULTIMO

TRATAMIENTO

Medicina

Enfermería

Odontología

Nutrición

Citología

Autoex. de Mamas

Ex Próstata



EXAMEN FISICO:

Apariencia general-Constitución: Delgado: ____ Obeso: ___Normal: ____

Edad aparente acorde con edad Cronológica:

Conformación simétrica: ____ Asimétrica: ____ Estatura: ____ Alto: ____ Medio-Bajo: __

Postura Funcional: ____Disfuncional: ___Movimientos corporales voluntarios: ____ Tics: _____ Temblores: ______ Convulsiones: _____

Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: ______ Adecuado: _____ Inadecuado: ____

Presentación personal: ______ Adecuada: ______ Inadecuada: ______

Grado de cooperación al examen: ____Adecuada: ____Inadecuada: _____



EXAMEN FISICO:

Valoración de la Vivienda: Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas:___ Canecas:____(con tapa o sin tapa) Cajas:____(con tapa o sin tapa) En el suelo ______ Animales domésticos:________________________ Vacunados : Si:____ No:_____ Donde habitan:______________________________________________________________ Plagas: Artrópodos: Si:____ No:_____ Roedores; Si:____ No:_____ Protección de Alimentos: Almacenamiento: Si:____ No:_____Conservación: Si:____ No:____ Utensilios: Si:____ No:_____ Protección/Artropodos: Buena:____ Mala:_____ Entorno ordenado: Si: ____ No: _____ Presencia de suciedad o desechos: Si: _____ No:_____


EJEMPLO VALORACIÓN


• Datos de Identificación:

Nombre: Rosa María

Edad: 40 años

Estado Civil: Unión libre

Educación: Analfabeta

Ocupación: Oficios domésticos

Procedencia: Buga

Residencia: Carrera 70 No. 11-45, Siloé

Fecha: Febrero 1 de 1990

Informante: La Paciente, digna de crédito

Historia No.: 11256396

• Causa de consulta: “Dolores de cabeza desde hace ocho días”.

• Problema actual: Refiere cefalea pulsátil, localizada en región temporal. Presenta episodios de cefalea frecuente, moderada desde hace dos años, localizada en región temporal sin irradiación, ocasionalmente acompañada de vomito que calma con reposo y analgésicos ordenados por el medico. Actualmente presenta cefalea de iguales características; no la incapacita para el trabajo, ni la asocia con estado de angustia. En ocasiones se automedica mejoral; niega convulsiones, trauma y perdida de conocimiento.


• ENTREVISTA

Manejo de la salud: Controles realizados

Toma de conciencia de la salud

Perfil del paciente: Trabaja como aseadora de una empresa de teléfonos y gana $ 48.000; vive con su esposo de 62 años de edad, jubilado de obras publicas y un hijo de 24 años que trabaja en una tienda del barrio. La casa es propia, tiene dos piezas y cocina, tiene agua intradomiciliaria, el piso es de cemento. No utiliza buen recipiente para recolectar basuras. El barrio donde vive es Siloé; tiene buen centro de salud. La alimentación cambia poco y se puede describir así: Desayuno: Aguade panela o café con leche con arepa o pan. Almuerzo: Sancocho, arroz, ocasionalmente huevo y carne, consume carne una vez por semana. Comida: Frijoles, arroz y plátano frito. El esposo refiere que la señora se levanta a las 04:30 para dejar el almuerzo y el desayuno listos y la casa arreglada. Sale a las 6:30 para el trabajo y regresa a las 16:00, y arregla ropa ajena porque el dinero que gana no les alcanza para su sostenimiento.

Antecedentes: Ginecológicos: Menarca 12 años, ciclos regulares de 28 días, 4 x 4 ppd. Niega flujo. Ultima citología hace 8 meses, negativa. Planifica con DIU con control en ISS. FUR 28 de enero 1990. Obstétricos: G3 P3. Patológicos: Enfermedades crónicas. HTA hace un año; le ordenaron drogas que la paciente no recuerda. Resto de antecedentes patológicos negativos. Antecedentes Familiares: El padre falleció a los 70 años de edad por derrame cerebral (ACV). Dos hijos murieron a la edad de 8 y 15 meses, respectativamente, de infección gastrointestinal. Resto de familiares no recuerda.


• EXAMEN FISICO

Apariencia General

Edad Aparente

Simetría corporal

Proporciones esqueléticas

Tipo constitucional

Postura funcional y actitud

Lenguaje

Presentación personal

Grado de cooperación con el examen

REGISTRO. Paciente obesa, baja, pálida, bien conformada, no aparenta enfermedad

alguna, pero si parece tener mas edad de la que tiene; colaboradora.

REGISTRO. Mujer delgada, con facies de dolor, pálida, habla despacio y bajo, permanece acostada o en posición decúbito dorsal o supino, aparenta la edad que tiene, participa en el examen, lleva continuamente sus manos al abdomen en señal de dolor, vestidos limpios y organizados, sugiere enfermedad aguda.


OTRO EJEMPLO


• Datos de Identificación:

Nombre: Patrocinio Delgado Misse

Edad:58 años

Estado Civil: Unión libre

Educación: Primaria

Ocupación: Desempleado

Procedencia: Policlínico de Atalaya

Residencia: Calle 50 12-10 Camilo Daza

Fecha: Mayo 7 de 2012

Informante: El paciente, digno de crédito

Historia No.: 5764517

• Causa de consulta: “Estoy muy amarillo”.

• Problema actual: Paciente masculino de 58 años refiere que 7 días antes de dirigirse a los servicios de salud empezó a presentar tono ictérico en piel y escleras acompañado de un leve dolor el hipocondrio derecho por lo cual se dirigió al Policlínico de atalaya donde lo remitieron al Hospital Universitario Erasmo Meoz donde se le han prestado los servicios necesarios . Antecedentes niega, estado afebril y calmado.


REVISION POR DOMINIOS DE SALUD


• ENTREVISTA

El paciente refiere que su estado de salud en general ha sido bueno ya que en los últimos meses no ha presentado molestia alguna diferente a la que tiene en el momento. Refiere no visitar con frecuencia el médico por considerarlo innecesario, esta prefiere visitar una farmacia para que le manden algo para su molestia.

No fuma, no bebe ni consume algún tipo de droga psicoactiva, dice ser consumidor activo de café llegando a tomar cuatro tazas al día. Refiere intentar llevar una dieta balanceada con los ingresos económicos que tiene, practica ejercicio jugando fútbol una vez por semana y andar bicicleta para ir al trabajo.

No conoce los síntomas ni signos de su estado actual, “solo sé que estoy amarillo y por eso vine” refiere. Se siente capaz de mantenerse y no necesita ayuda para realizar sus necesidades básicas, considera que si estuviera en su casa sería capaz de organizarla y mantenerla limpia. No se ha hecho controles de medicina, nunca ha asistido al odontólogo, ni nutricionista.

Descripción del día típico El paciente se levanta a las 4:30 am todos los días, se baña y se alista para su trabajo,

consume dos tazas de café con un pan y sale a su trabajo alrededor de las 5.30, llega a su trabajo a las 7:00 am, hora en la que comienza su jornada laboral, trabaja hasta las 12.00 m compra un almuerzo, lo consume y descansa hasta la 1.30 donde retoma su trabajo hasta las 5:00 pm, Regresa a su casa y llega tipo 7:00 pm a la misma, consume su cena y se acuesta a ver televisión hasta quedarse dormido a eso de las 9:30 pm.

Antecedentes: No manifiesta ningún antecedente ya que su salud en general ha sido buena, simplemente un golpe en el pie derecho con un madero, lo cual fue operado.


• EXAMEN FISICO

El paciente es de constitución delgado, edad aparente acorde con la cronológica, conformación simétrica de 1.72 m de estatura postura funcional. Simetría en miembros inferiores y superiores proporcionales a su cuerpo, no presenta fasciculaciones ni movimientos involuntarios, no ha tenido convulsiones, lenguaje adecuado a su nivel sociocultural, presentación personal inadecuada mal vestido y con mal olor, alerta, orientado en persona, lugar y tiempo, se muestra muy colaborador en el examen.

Valoración de la vivienda

El manejo de las basuras dentro de la vivienda es en bolsas plásticas, todo lo que considere inútil es eliminado, y posteriormente recogido por el camión de la basura, posee un perro vacunado que habita en el patio, hay plaga de artrópodos, por lo que utiliza insecticidas, libre de roedores, el almacenamiento de los alimentos es adecuado, su conservación es buena, el almacenamiento de los utensilios es óptimo, refiere hacer lo posible por mantener ordenado su hogar y los alrededores del mismo.


LISTA DE CHEQUEO:

En el listado de parámetros presentado a continuación, señale con un “Si” cuando usted realiza totalmente y sin dificultad lo descrito en cada paso, y con un “No” cuando olvida total o parcialmente, realiza lo descrito con dificultad o

necesita ayuda.

LISTA DE CHEQUEO

PARAMETROS SI NO 1. Se presenta al entrevistado.

2. Explica el procedimiento de la anamnesis.

3. Orienta la entrevista utilizando preguntas que ayudan a obtener la información pertinente.

4. Proporciona un ambiente adecuado.

5. Realiza la anamnesis de acuerdo con la situación de salud del examinado.

6. Toma los datos de identificación:

a. Fecha

b. Nombre

c. Numero de Historia

d. Edad

e. Sexo

f. Estado civil

g. Ocupación

h. Procedencia

i. Dirección actual

j. Fuente de información y confiabilidad.

7. Toma la causa de consulta teniendo en cuenta lo requisitos.

8. Recolecta el problema actual teniendo en cuenta:

Ampliación de la causa de consulta.

Recuento cronológico del problema.

Estado actual del problema.

Resumen de datos positivos y negativos relevantes.

OBSERVACIONES

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________


LISTA DE CHEQUEO

PARAMETROS SI NO

9. Recolecta el perfil del paciente:

a. Estilo de vida.

b. Día típico

10. Recolecta antecedentes personales:

a. Antecedentes ginecológicos y obstétricos.

b. Historia del niño si procede.

c. Antecedentes patológicos.

11. Recolecta antecedentes familiares:

a. Estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del paciente.

b. Enfermedades heredofamiliares.

12. Registra los datos obtenidos.

13. Utiliza terminología adecuada al dar los informes orales o escritos.

OBSERVACIONES

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Saludo de Despedida

[email protected]

MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS

MARZO 2016

CUCUTA

DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD · DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD VALORACIÓN DEL ESTADO DE...

Documents

Transcript of DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD · DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD VALORACIÓN DEL ESTADO DE...