DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMO...

INDICE DE PULSATILIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

COMO PREDICTOR PARA DESENLACES DESFAVORABLES EN

FETOS PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL

Organización Sanitas Internacional

Clínica Universitaria Colombia

Fundación Universitaria Sanitas

Colegio Mayor De Nuestra Señora Del Rosario

Programa de Especialización En Medicina Materno Fetal

Facultad de Medicina

Bogotá D.C. 2014

Índice de pulsatilidad de arteria cerebral media como predictor

para desenlaces desfavorable en fetos pequeños para la edad gestacional Leonardo Bonilla

4

INDICE DE PULSATILIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

COMO PREDICTOR PARA DESENLACES DESFAVORABLES EN

FETOS PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL

Leonardo Bonilla Cortés

Trabajo de grado para optar al título de subespecialista en Medicina Materno Fetal

Asesores temáticos

Emiliano Mauricio Herrera Méndez

Mario Alonso RebolledoArdila

Asesor epidemiológico

Mariana Villaveces





Programa de Especialización En Medicina Materno Fetal

Facultad de Medicina

Bogotá D.C. 2014



5

Autor


Médico Universidadde Caldas

Especialista Ginecología y ObstetriciaUniversidad Militar

Estudiante de subespecialización Medicina Maternofetal

Universidad Del Rosario

[email protected]

Instituciones participantes



ClínicaUniversitaria Colombia




6

Hoja de presentación del protocolo

Fundación Universitaria Sanitas - Facultad de Medicina

Programa de Medicina Materno Fetal

Título de la Investigación:

Índice de pulsatilidad de arteria cerebral media como predictor para desenlaces

desfavorables en fetos pequeños para la edad gestacional

Línea de Investigación:

Tamización de anomalías congénitas

Tipo de Investigación:

Institucional

Instituciones Participantes:

Organización Sanitas Internacional - Fundación Universitaria Sanitas

Clínica Colsanitas: Clínica Universitaria Colombia

Universidad del Rosario

InvestigadorPrincipal:


Fellow Medicina Materno Fetal – Universidad Del Rosario

310 6976099

InvestigadoresAsociados:

Dr. Emiliano Mauricio Herrera Méndez

Jefe Unidad de Medicina Materno Fetal

Clìnica Universitaria Colombia

[email protected]

Dr. Mario Alonso Rebolledo Ardila

Coordinador Académico Unidad de Medicina Materno Fetal


[email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



7

“La Clínica Colsanitas, La Fundación Universitaria Sanitas y la Universidad del Rosario,

no se hacen responsables de los conceptos emitidos por los investigadores en su trabajo,

solo velarán por el rigor científico, metodológico y ético del mismo, en aras de la

búsqueda de la verdad y la justicia”.



8

Agradecimientos

Expreso un reconocimiento al grupo de Investigación de la Unidad de Medicina Materno

Fetal de la Clínica Universitaria Colombia de Colsanitas, quienes a través de su trabajo

asistencial diario, sus aportes y apoyo lograron que este proyecto de investigación sea una

realidad.

Así mismo, al Doctor Martín Alonso Cañón Muñoz, Docente de la Facultad de Medicina

de la Fundación Universitaria Sanitas, experto en epidemiología clínica, quien con

dedicación y a través del tiempo, fue ayudando a depurar y organizar la información

obtenida, para que finalmente este proyecto de investigación fuera una realidad.



9

Tabla de contenido

pág

1. Introducción 14

2. Planteamiento del problema 16

3. Justificación 17

4. Marco teórico 19

4.1 Definiciones 19

4.2 Mecanismos de placentación normal 20

4.3 Alteración de los mecanismos de placentación 22

4.4 Fetos con alteraciones del crecimiento 25

4.5 Fisiopatología 26

4.6 Ecografía como método diagnóstico 27

4.7 Alteraciones de las pruebas de bienestar fetal

relacionadas con hipoxia y academia

28

4.8 Estudio del feto con alteración del crecimiento 29

4.8.1 Mediciones en el doppler obstétrico 33

4.8.2 Doppler en medicina maternofetal 32

4.9 Marco conceptual 37

4.10 Cambios hemodinámicos asociados a RCIU 38

4.11 Estado del arte 41

5. Objetivos 43

5.1 Objetivo General 43

5.2 Objetivos específicos 43

6. Metodología 44

6.1 Diseño del estudio 44

6.2 Planteamiento de hipótesis 44



10

6.3 Población y muestreo 44

6.4 Recoleccióny procesamiento de la información 46

6.5 Criterios de elegibilidad 47

6.6 Variables 48

6.7 Control de sesgo y limitaciones 52

6.8 Análisis estadístico 54

6.9 Implicaciones éticas 55

7. Aspectos administrativos 56

7.1 Cronograma 56

7.2 Presupuesto 57

7.3 Organigrama 58

8. Resultados 61

9. Discusión 69

10. Conclusiones 73

11. Recomendaciones 74

12. Bibliografía 75

13. Anexos 77

13.1 Instrumento de recolección de datos 77



11

Lista de tablas

pág

Tabla 1 Matriz de variables 50

Tabla 2 Cronograma 58

Tabla 3 Descripción de gastos del personal 59

Tabla 4 Comparación de edad materna en ambos grupos 61

Tabla 5 Edad gestacional al diagnóstico de feto pequeño para edad gestacional 64

Tabla 6 Peso del recién nacido al nacer 67

Tabla 7 Posibles factores de riesgo 67

Tabla 8 Regresión logística 68



12

Lista de figuras

pág

Figura 1 Relación de pacientes por edad materna 63

Figura 2 Relación de pacientes por paridad 64

Figura 3 Tipo de parto según edad gestacional 65

Figura 4. Vía del parto de pacientes del estudio 66

Figura 5 Apgar al minuto de recién nacidos 66



13

Siglas

AEG Peso adecuado para la edad gestacional

ACM Arteria cerebral media

DANE Departamento Administrativo Nacional de

Estadísticas

DV Ductus venoso

EPS Empresa promotora de salud

IGF Factor insulínico de crecimiento

ILGF1 Factor de crecimiento similar a la insulina 1

IP Índice de pulsatilidad

MoM Múltiplos de la mediana

NST Monitoría sin estrés

OVF Onda de velocidad de flujo

P Percentil

PEG Pequeño para la edad gestacional

RN Recién nacido

RCIU Restricción de crecimiento intrauterino

SFA Sufrimiento fetal agudo

UCI Unidad de Cuidado Intensivo

VCI Vena cava inferior

VU Vena umbilical



14

IntroducciónLa aparición de vasodilatación aislada de la arteria cerebral

media en fetos pequeños para la edad gestacional sin otros cambios en

el doppler puede interpretarse como fisiológica ó podría serla

manifestación inicial de una restricción de crecimiento intrauterino de

inicio tardío. Se pretende evaluar la asociación de la disminución del

índice de pulsatibilidad de la arteria cerebral media, como predictor de

desenlaces perinatales adversos,en fetos con bajo peso para edad

gestacional.

Metodología: Se realizó un estudio de cohorte analítica de temporalidad

histórica para determinar si el hallazgo de disminución de la

pulsatibilidad en el doppler de arteria cerebral media se asocia con el

pronóstico perinatal adverso, en fetos pequeños para edad gestacional

mediante un muestreo no probabilístico.

Resultados:Se recolectaron un total de 325 flujometría doppler de fetos

pequeños para edad gestacional. El riesgo de parto pretérmino fue RR

2.6 IC95% 1.6-4.1, de hospitalización fue RR 1.4 IC95%1.1-1.9 y de

muerte fue 2.1 IC95%1.5-3.2 cuando hay índice de pulsatilidad alterada

en la arteria cerebral media. La regresión logística mostró que el riesgo

de desenlaces desfavorables con alteraciones en la arteria cerebral

mediafue de RR 4.2 IC95% 2.5-7.1 ajustado por edad materna, edad

gestacional y bajo peso al nacer.

Discusión Los pacientes expuestos presentan mayor riesgo de

desenlaces desfavorables con diferencias significativas, no así en otros

estudios publicados. El presente estudio muestra asociaciones

significativas que debe ser evaluadas con estudios más amplios.

Palabras clave:Pequeño para la edad gestacional, arteria cerebral

media, Vasodilatación, RCIU



15

Introduction Thepresence of isolated vasodilatation middle cerebral

artery in small for gestational age fetuses with no other changes in the

doppler, can be interpreted as physiological or could be the initial

manifestation of late intrauterine growth restriction. We sought to

evaluate the association of decreased pulsatility index in the middle

cerebral artery as a predictor of adverse perinatal outcomes in fetuses

with low weight for gestational age.

Methodology: A cohort study of analytical historical temporality was

performed to determine whether the finding of decreased pulsatility in

the middle cerebral artery is associated with adverse perinatal outcome

in small for gestational age fetuses using a non-probability sampling.

Results: A total of 325 doppler studies of small fetuses were collected.

The risk of preterm delivery was RR 2.6 95% CI 1.6-4.1 ,

hospitalization was RR 1.4 95% CI 1.1-1.9 and death was 2.1 95% CI

1.5-3.2 with disruption in the middle cerebral artery. Logistic regression

showed that the risk of unfavorable outcomes is RR 4.2 95% CI 2.5-7.1

with changes in the middle cerebral artery adjusted for maternal age,

gestational age and low birth weight.

Discussion Exposed patients are at a higher risk of unfavorable

outcomes with significant differences, not in other published studies.

This study shows significant associations that should be evaluated in

larger studies..

Keywords: Small for gestational age, middle cerebral artery

vasodilation , IUGR



16

1. Introducción

El bajo peso para la edad gestacional y la restricción del crecimiento intrauterino afectan

alrededor del 10% de las gestaciones y pueden representar un dilema para el obstetra

respecto al manejo del embarazo y el parto, constituyendo uno de los problemas más

importantes de la obstetricia actual, por asociarse con la mayoría de las defunciones del

periodo neonatal y con problemas médicos bien conocidos como hospitalización neonatal,

asfixia perinatal, aspiración de meconio, hipocalcemia, hipotermia, policitemia,

hiperviscosidad sanguínea, infecciones en el periodo neonatal y aún la muerte.

Las últimas investigaciones relacionan los bajos pesos al nacer no solamente con

complicaciones en la vida intrauterina o neonatales, sino también con alteraciones en el

neurodesarrollo durante la infancia(1)

e incluso con secuelas en la vida adulta(2)

.

En general, el primer contacto entre la mujer y el equipo de salud se realiza cuando ya se

produjo el embarazo. Debe hacerse entonces durante el control prenatal una correcta

anamnesis y una adecuada búsqueda de factores de riesgo, antecedentes obstétricos y

patologías previas que puedan estar relacionados con inadecuado desarrollo y crecimiento

fetal.

Debido a las complicaciones obstétricas asociadas a la restricción de crecimiento

intrauterino, surge la necesidad de un diagnóstico correcto y precoz, además de contar con

pruebas diagnósticas que permitan el adecuado manejo y seguimiento de estos fetos(3)

. El

estudio de doppler feto placentario en el seguimiento de fetos pequeños para la edad

gestacional, se ha convertido en un avance tecnológico que nos ha permitido comprender la

fisiopatología de los cambios hemodinámicos fetales que se correlacionan bien con la

presencia de hipoxemia y acidemia fetal. Esta herramienta nos ha permitido hacer el

diagnóstico diferencial entre fetos con restricción del crecimiento intrauterino de los fetos

sanos, pero constitucionalmente pequeños para la edad gestacional el doppler de la arteria

umbilical es el punto de referencia para determinar dicha diferencia, por lo que se considera



17

el resultado de este examen como discriminador del riesgo. La hipoxia crónica se asocia a

redistribución de flujos, en una secuencia que compromete primero los vasos umbilicales, y

posteriormente, la circulación arterial cerebral. Este mecanismo permite la entrega de

nutrientes y oxígeno a órganos vitales como el cerebro y la fibra miocárdica. La

vasodilatación de las arterias cerebrales, se demuestra en el doppler como una

disminución de la pulsatilidad de la arteria cerebral media. No obstante, no existe consenso

respecto a la interpretación de la vasodilatación de la arteria cerebral media como hallazgo

único ó aislado.

Todo este conocimiento sobre ecografía, curvas de crecimiento fetal, comportamiento de

las pruebas de bienestar fetal y la buena correlación del doppler con adecuados índices de

oxigenación fetal, sumado al examen clínico de la gestante en la consulta de control

prenatal, permitirán realizar un manejo adecuado de cada uno de los casos, prolongando el

embarazo en aquellos casos en que sea seguro, realizando seguimientos de manera

oportuna, minimizando también los riesgos y complicaciones relacionadas con los

nacimientos prematuros.



18

2. Planteamiento del problema

Del 5-10% de los embarazos presentan un feto con un crecimiento por debajo del percentil

10 para la edad gestacional(4)

No existen estadísticas en nuestro medio para saber con exactitud cuál es la prevalencia del

déficit de crecimiento fetal en la población de gestantes. Para el año 2004, el Departamento

Administrativo Nacional de Estadística de Colombia(DANE) figuran registró 2.157.517

nacidos vivos, de los cuales 175.829 (8,1 %) fueron catalogados como con peso inferior a

2.500 gramos o bajo peso al nacer(5)

. Este grupo de pacientes pertenece a partos pretérmino

y a neonatos con alteraciones de crecimiento, por lo cual no es posible diferenciar entre

productos de partos pretérmino, pequeños sanos para la edad gestacional y fetos con

verdadera restricción de crecimiento intrauterino. No obstante, dentro de las causas de

muerte fetal para los mismos años, el DANE registra 70.545 muertes fetales, de las cuales

1.494 (2,1%) fueron catalogadas como relacionadas directamente al retardo del crecimiento

fetal, a la desnutrición fetal, a la gestación corta y al bajo peso al nacer.

En un estudio realizado en Medellín, Colombia, en el cual analizaron 2.672 pares madre-

hijo, se encontró que la prevalencia de fetos con bajo peso al nacer fue 17%, parto pret-

ermino 21% y 12 % para RCIU(6)

En la Unidad Maternofetal de la Clínica Colombia (Organización Sanitas) no se tienen

estadísticas actuales sobre fetos pequeños para edad gestacional, tampoco entre ellos cuáles

presentan alteración de la arteria cerebral media en el doppler.

Pregunta de investigación principal

¿Es el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media un predictor para presentar

desenlaces desfavorables (parto pretérmino, hospitalización, muerte) en fetos pequeños

para la edad gestacional?



19

3. Justificación

El presente estudio, busca establecer si la vasodilatación aislada de la arteria cerebral media

aumenta el riesgo de desenlaces desfavorables en fetos diagnosticados como pequeños para

la edad gestacional. Adicionalmente, se haceénfasis sobre la diferencia del concepto entre

restricción de crecimiento intrauterino y feto pequeño para la edad gestacional.

El establecimiento claro de dichas asociaciones, permitirá mejorar las intervenciones

médicas en términos de identificación de factores de riesgo, oportunidad y adecuada

periodicidad en la realización de controles prenatales y de las pruebas de bienestar fetal, de

tal manera que pacientes cuyos embarazos son diagnosticados con fetos pequeños para la

edad gestacional, puedan ser manejadas de una manera racional, tomando decisiones

oportunas acerca del desenlace de su embarazo, minimizando riesgos de óbito fetal ó

complicaciones por prematurez.

Al mismo tiempo, se vienen conociendo nuevos datos sobre la influencia del bajo peso al

nacer, en desarrollo cognitivo, motor y social durante los dos primeros años de vida de

estos recién nacidos. Se sabe que estos niños pueden presentar trastornos de aprendizaje,

déficit de atención, peor desempeño en pruebas de lenguaje, trastornos de comportamiento

y peor relación con sus padres y con el entorno. Esta tendencia puede empeorar sí el recién

nacido además de su condición de base, es sometido a condiciones de crianza ambiental y

socialmente desfavorables(7)

También se ha establecido que el bajo peso al nacer, no sólo tiene consecuencias en el

desarrollo cognitivo, lingüístico, motor, social, sino que también afecta al estado de salud

de la vida adulta, puesto que la insuficiente nutrición en el período intrauterino se ha

relacionado con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes e hipertensión en

la vida adulta(6)

Es por esto que la labor del especialista en medicina materno fetal y el neonatólogo no

terminan en el momento del parto. El empalme con el servicio de pediatría permitirá hacer

recomendaciones adecuadas al respecto de la lactancia y alimentación del neonato, de tal

manera que pueda rápidamente normalizar las curvas de crecimiento, proyectándolas para



20

que al año del nacimiento, su peso sea equiparable con el de aquellos niños nacidos con

peso y talla adecuados para la edad gestacional. La atención médica también incluye

tamizaje auditivo y visual para diagnosticar de manera temprana cualquier alteración de los

órganos de los sentidos. El seguimiento personalizado de estos pacientes en la consulta de

plan canguro, institucionalizado por el servicio de pediatría de la Clínica Universitaria

Colombia, permite además el concurso de otras especialidades de acuerdo a la necesidad

del paciente y la intervención a través de programas de educación y rehabilitación por

fonoaudiología, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia de lenguaje.

Todas estas intervenciones, dirigidas, tempranas y específicas, procuran disminuir las

situaciones retardo de crecimiento pondoestatural, de discapacidad y de alteraciones

cognitivas y conductuales de estos niños a mediano plazo, lo cual lógicamente generará

menores costos en la atención de patologías óen programas de rehabilitación y educación

especial, haciendo de estos niños personas saludables, sociables, con mejores perspectivas

de educación y de productividad en la vida adulta, beneficiando no solamente al sistema de

salud, sino también a la sociedad en general.

En resumen, la identificación de un feto pequeño para la edad gestacional, que no presenta

RCIU, permitirá disminuir las intervenciones obstétricas innecesarias y disminuir la

morbilidad materna y neonatal causada por estas.



21

4. Marco teórico

4.1 Definiciones

Con relación a la restricción de crecimiento intrauterino, desaceleración del crecimiento y

feto pequeño para la edad gestacional es necesario conocer las definiciones y etiología para

entender el mecanismo por el cual se producen.

Feto con restricción de crecimiento intrauterino: disminución patológica del ritmo de

crecimiento fetal cuyo resultado sería un feto que no alcanza su potencial de crecimiento y

está en peligro de sufrir con mayor frecuencia complicaciones perinatales y muerte.

Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de

compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria que

representan hipoxemia y acidosis, las cuales se correlacionan con alteraciones del doppler,

disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil

biofísico fetal, monitoreo no estrés - NST); ó feto con un peso inferior al percentil 3 para la

edad gestacional calculado por ecografía. También se incluyen en esta clasificación, fetos

con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2.5 para la edad gestacional sin

alteraciones de otros parámetros biométricos. (8,9,10)

Feto pequeño para la edad gestacional: se define como la presencia de un feto por debajo

del percentil 10 con doppler normal y pruebas de bienestar fetal normales. (8)

Bajo peso para la edad gestacional: feto se encuentra con peso estimado por debajo del

percentil 10 para la edad gestacional (8)

Pequeño para la edad gestacional (PEG) fetos con un peso por debajo del percentil 10 para

la edad gestacional, con circunferencia abdominal por encima del percentil 5 para la edad

gestacional y pruebas de bienestar fetal normales (8)

.

Peso adecuado para la edad gestacional (AEG), Fetos cuyo peso al nacer está situado entre

el percentil 10 y el percentil 90 para la edad gestacional. (8)



22

Desaceleración de crecimiento: Descenso en la curva percentil del crecimiento fetal con

respecto a las valoraciones ultrasonográficas previas, sin caer por debajo del percentil 10

para la edad gestacional(8)

Alteración del crecimiento fetal: Cambio en el potencial del crecimiento del feto debido a

factores cromosómicos, placentarios, metabólicos, tóxicos, alterando el crecimiento y el

entorno en el que el feto se desarrolla durante el embarazo(8)

Para poder entender los mecanismos relacionados con las alteraciones de crecimiento fetal,

es necesario conocer inicialmente los fenómenos normales de la placentación.

4.2 Generalidades sobre los mecanismos de placentación normal

Después de la fecundación y de la división celular exponencial del zigoto, el citotrofoblasto

migra, produciéndose el anclaje del mismo gracias a la ruptura de la matriz extracelular por

el efecto de las metaloproteinasas y por expresión de moléculas de adhesión que tienen

efecto local. Al mismo tiempo se producen fenómenos de angiogénesis que contribuyen al

desarrollo de conexiones vasculares entre la circulación materna y el espacio intervelloso,

hasta alcanzar el trofoblasto. La invasión de trofoblasto en las arterias espirales maternas

produce la pérdida de la capa media arterial que es músculo elástica, primero en la decidua

y después en el miometrio, lo que produce que los vasos sanguíneos sean de baja resistencia

y de alta capacitancia. El sitio de mayor intercambio de nutrientes está ubicado en la

vellosidad terminal. Se ha calculado que la superficie de intercambio placentario durante el

tercer trimestre es de aproximadamente 12 m2, lo que significa en términos de volumen que

aproximadamente 600 ml del flujo sanguíneo materno llegan al compartimento placentario

al término del embarazo. La regulación de la perfusión placentaria está mediada por el

balance de sustancias vasodilatadoras y vasoactivas, entre ellas tenemos el óxido nítrico, la

endotelina, la adenosina y el péptido atrial natriurético. La circulación establecida a través

del trofoblasto permite adecuado transporte de glucosa, principal metabolito energético y

base fundamental del combustible oxidativo. El paso de la glucosa hace que se presenten

los picos de hiperglicemia fetales posterior a la ingesta de alimento materno; aumento



23

progresivo de los niveles de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol y aumento de los

depósitos de grasa; expansión del volumen vascular materno y resistencia materna a

sustancias vasoactivas. El adecuado funcionamiento placentario también permite un

adecuado transporte de aminoácidos que se incorporarán a las proteínas y un buen

funcionamiento de las bombas transportadoras de electrolitos tales como la bomba

Na+/H+(11)

El funcionamiento placentario requiere energía. La placenta consume 40 % del oxígeno

aportado por la vasculatura materna y hasta el 70 % de la glucosa que se suple al útero. Las

sustancias que entran a la circulación fetal son distribuidas a través de la vena umbilical a la

economía fetal. La circulación a través de la vena umbilical sigue su camino a través del

ductus venoso, que en condiciones normales distribuye el flujo de un 68 % al hígado y en

un 32 % se dirige a través de una columna lateral derecha y posterior localizada en la vena

cava inferior, que garantiza un flujo preferente hacia el corazón y el cerebro, asegurando la

perfusión y la llegada de sangre oxigenada a dichos órganos. (12)

Los aminoácidos y la glucosa fetal son los principales estímulos responsables de la

activación del factor insulínico de crecimiento (IGF) I y II que se relacionan directamente

con el crecimiento y la diferenciación fetal. Las leptinas también son un mecanismo

regulador del transporte de aminoácidos y ácidos grasos y regulan el contenido y

distribución de la grasa fetal. (13)

4.3Alteraciones en el mecanismo de placentación

En el feto, la mala placentación se traduce en disminución de la perfusión de las

vellosidades, lo que genera a la vez cambios en el flujo venoso umbilical. La disminución

hasta en un 30 % de la vascularización de las vellosidades produce aumento de la

resistencia de la arteria umbilical y disminución del flujo de fin de diástole en dicho vaso.,

La disminución de un 60 al 70 % de la perfusión de la vellosidad, genera ausencia o flujo

reverso al final de la diástole de la arteria umbilical.

La disminución de la perfusión no solamente genera aumento de las resistencias

placentarias, sino que también produce activación de otros mecanismos de auto-regulación



24

en diferentes órganos, que disminuyen la perfusión de los lechos esplácnicos y viscerales,

buscando preservar la función miocárdica y cerebral. A nivel cardíaco se produce

redistribución del gasto hacia el ventrículo izquierdo y aumento de la postcarga del

ventrículo derecho lo que significa una desviación de la sangre umbilical venosa del hígado

hacia el corazón para poder perfundir el miocardio. En los casos en los que se produce

disfunción cardiovascular severa se produce inversión del flujo al final de la diástole de la

arteria umbilical y en los vasos venosos aparición de ondas pulsátiles por mecanismo

retrógrado. Además se produce vasodilatación de la arteria cerebral media, para garantizar

la perfusión cerebral. (13)

La disfunción placentaria genera disminución de la perfusión uterina. Niveles de perfusión

menores a 0.6 ml/kg/minuto generan mecanismos de retroalimentación negativa en los

receptores de insulina, y en los factores de crecimiento similares a insulina factor I

(ILGF1), lo que causa a nivel metabólico activación de la glucogenolisis y activación de los

mecanismos de gluconeogénesis para generación de energía. Estos procesos requieren de la

ruptura de cadenas protéicas (lo que disminuye directamente el crecimiento longitudinal

fetal). Al mismo tiempo se produce disminución de la transferencia de ácidos grasos,

precursores importantes para la síntesis de otras sustancias bioactivas. Todos estos procesos

finalmente se traducen en aumento de los niveles de lactato sérico y acumulación de

cuerpos cetónicos, que inicialmente pueden ser depurados por la circulación, pero

finalmente generarán desequilibrio ácido base, con tendencia a la acidosis. (13)

En el sistema endocrino, la hipoxia genera hipotiroidismo central y periférico con

disminución de los niveles de T3 y T4 a pesar de una adecuada secreción de TSH; se

produce además retroalimentación positiva del eje adrenocortical (con aumento de la

producción de cortisol y catecolaminas) y desmineralización ósea. (14)

En el sistema hematológico como mecanismo compensatorio a la hipoxia se produce

hemoconcentración, por activación de la eritropoyesis extramedular; sin embargo estos

eritrocitos tienen menos capacidad de “deformarse”. La policitemia empeora la función

placentaria; se produce una trombocitopenia relativa, pero estas plaquetas se activan de

forma secundaria a la disfunción endotelial asociada a la mala placentación, empeorado los

fenómenos de isquemia placentaria por trombosis.



25

A nivel humoral y celular, se producen cambios humorales y celulares. Hay un menor

conteo de linfocitos T con menor activación de los linfocitos B, y menor producción de

inmunoglobulinas. Estos fenómenos representan al nacimiento mayor susceptibilidad a

infecciones. (13)

Otras anomalías nutricionales fetales relacionadas con las alteraciones de crecimiento que

han sido reportadas son la disminución de los niveles de vitamina A, Zinc, Cobre y

alteración de los niveles de purinas por ruptura de sus cadenas de nucleótidos.

Existe una buena correlación entre los cambios por hipoxemia y acidemia y el examen fetal

con doppler y con otras pruebas de bienestar fetal. La hipoxemia se ve reflejada en la

alteración en la velocidad de fin de diástole de la arteria umbilical sumado a la

vasodilatación de la arteria cerebral media. La acidemia se relaciona con cambios en los

índices en el doppler venoso, especialmente con flujo pulsátil de la vena umbilical. La

disfunción placentaria y la hipoxemia también se relaciona con alteraciones en elperfil

biofiísico fetal y con oligoamnios, especialmente en fetos de tercer trimestre ó en aquellos

que presentan restricción ó desaceleración de crecimiento en el tercer trimestre de la

gestación. (15)

4.4Fetos con alteraciones del crecimiento

Del 5-10% de los embarazos presentan un feto con un crecimiento por debajo del percentil

10 para la edad gestacional. (16)

Este grupo de fetos con alteraciones del crecimiento no es homogéneo, y el origen de su

alteración de crecimiento puede resumirse en tres orígenes:

Fetos con restricción de crecimiento intrauterino: Son fetos pequeños, con

insuficiencia placentaria. Representan un 30% de los fetos pequeños para la edad

gestacional. Aproximadamente el 50 % de los casos se asocia con preclampsia, que

está relacionada con alteraciones de los mecanismos tempranos de placentación y se

relaciona de manera importante con desenlaces obstétricos desfavorables, relacionados

con la aparición de acidosis y de hipoxia. La restricción de crecimiento es el principal

factor de riesgo para parto pretérmino, con sus consecuencias conocidas en relación

con la morbi moralidad.



26

Fetos normales, pequeños para la edad gestacional: son aquellos fetos

constitucionalmente pequeños, representando el espectro inferior del peso de los fetos

normales. Estos fetos requieren seguimiento estricto, para establecer bienestar fetal y

descartar aparición de restricción de crecimiento tardío.

Fetos anormales, pequeños para la edad gestacional: Son fetos pequeños por una

condición patológica, extrínseca a la placenta y el seguimiento se hará de acuerdo a la

causa que origina la restricción de crecimiento.

Las alteraciones de crecimiento fetal, los fetos pequeños para la edad gestacional, tienen un

riesgo hasta 4 veces mayor de resultados perinatales adversos en aquellas gestaciones en los

que no fueron identificados anteparto. En algunos casos, la no identificación de estos

genera muertes fetales o neonatales consideradas prevenibles. (17)

4.5 Fisiopatología

Los fetos con restricción de crecimiento intrauterino presentan vasoconstricción crónica de

las vellosidades coriales debido a invasión trofoblástica inadecuada de las arterias espirales

maternas(5). En las fases iniciales de esta situación patológica, el feto se adapta

disminuyendo velocidad de crecimiento, modificando patrones de conducta, procurando

captar el oxígeno de manera eficiente. Uno de esos mecanismos de compensación, puede

ser la aparición de policitemia. Sí la condición se mantiene, el feto entra en una fase de

hipoxemia, que activa una serie de quimiorreceptores que generan a su vez cambios

hemodinámicos que preservan la oxigenación de órganos tales como el cerebro y el

corazón, en un fenómeno llamado centralización. (18)

En los cambios originados en la centralización encontramos:

- La vasodilatación cerebral o “centralización de flujos“, que ocurre en el sistema

nervioso central.

- El oligoamnios, en los casos de insuficiencia placentaria

- La redistribución cardíaca: el corazón fetal se encuentra en una situación que no es

fisiológica, ya que el ventrículo izquierdo irriga el cerebro, que es un territorio de



27

baja resistencia, y el corazón derecho irriga un territorio de alta resistencia, que

aumenta de forma progresiva. Sí la redistribución persiste, el feto obtiene energía a

partir de glucosa, por la vía anaeróbica, lo que conlleva a la producción de

hidrogeniones, acidificando el medio, generando acidosis, que puede ser tan severa

que genere fenómenos de necrosis miocárdica con reemplazo de fibras musculares

por tejido fibroso que termina afectando la función diastólica del corazón, lo que

puede terminar en muerte fetal. (19)

4.6 Ecografía como método diagnóstico

La ecografía es el método estándar para la estimación biométrica fetal. Al mismo tiempo

debe procurarse hacer una adecuada estimación de la edad gestacional, idealmente a través

de la longitud craneocaudal y las biometrías cefálicas son los métodos de elecciónpara el

primer y segundo trimestre, respectivamente.

Identificados los factores de riesgo para presentar alteraciones del crecimiento fetal, se

realiza la valoración ecográfica comparando el peso con la normalidad poblacional descrita

para una determinada edad gestacional. Existe evidencia disponible para elegir el percentil

10 como límite de normalidad en nuestro medio(20)

Se debe hacer una discriminación entre los fetos con restricción de crecimiento intrauterino

y fetos pequeños para la edad gestacional, ya que ellos presentan grandes diferencias en el

pronóstico, evolución y manejo antenatal. Los fetos con peso estimado fetal por debajo del

percentil 3 para la edad gestacional, presentan una afectación severa del crecimiento y

presentan restricción de crecimiento intrauterino, independiente del resto de criterios.

La arteria umbilical, es el parámetro esencial para diferenciar entre restricción de

crecimiento intrauterino y feto pequeño para la edad gestacional. Los fetos afectados por

restricción de crecimiento intrauterino, alteran la velocidad de flujo de la arteria umbilical

en el estudio doppler, aumentando su resistencia, cuando se afecta el 30% o más del

territorio placentario. El flujo anormal en la arteria umbilical es un buen estratificador de

riesgo de resultado perinatal adverso y desarrollo psicomotor.



28

El control con pruebas de bienestar fetal, permitirá determinar el momento óptimo para

decidir el mejor momento para finalizar la gestación, cuando los riesgos de dejar al feto en

un ambiente hostil, superan los de la prematurez.

Las pruebas relacionadas con alteración en el crecimiento fetal de manera crónica están

relacionadas con hipoxemia. Estas son el aumento de la resistencia a través de la arteria

umbilical y con progresión hacia la ausencia de flujo ó flujo reverso durante la diástole. El

flujo reverso está relacionado con acidosis y mal resultado perinatal. (21)

Las alteraciones del flujo de la arteria cerebral media reflejan lo que se ha definido como

vasodilatación cerebral o brainsparing. El aumento del diámetro vascular reduce la

impedancia y produce aumento de las velocidades diastólicas, con disminución de

losíndices de pulsatilidad de las arterias cerebrales. El seguimiento del Doppler de la arteria

cerebral media durante el proceso de deterioro fetal demuestra que este parámetro se altera

de manera progresiva sin observarse ningún punto de inflexión.(22)

Un 80% de los fetos presentan vasodilatación cerebral dos semanas antes de la alteración de

los marcadores agudos.

4.7 Alteraciones de las pruebas de bienestar fetal relacionadas con hipoxia y acidemia(23)

Los hallazgos en las venas precordiales, que son la vena cava inferior, ductos venoso y

vena umbilical se pueden observar los mayores cambios durante la ecografía.

La hipoxia crónica persistente desencadena acidosis metabólica que provoca la destrucción

de fibras miocárdicas, con disminución de la distensibilidad miocárdica con aumento de las

presiones telediastólicas, hasta presentar ausencia ó la reversión del flujo durante la

contracción atrial,que se produce en el llenado del corazón derecho. Al examen doppler las

ondas de velocidad de flujo venoso muestran disminución de la velocidad durante la sístole

auricular y aumento en los índices de pulsatilidad. La alteración del ductos venoso ocurre

en las últimas fases del deterioro fetal, por lo que se considera un marcador agudo.

La asociación entre las alteraciones a nivel de los flujos venosos y los resultados perinatales

adversos es clara e independiente de la edad gestacional con una sensibilidad en la

predicción de mortalidad del 70% y especificidad del 70% para el mismo desenlace.



29

- Monitoría fetal: Para los fetos con hipoxia y compromiso por acidosis, los estímulos

externos y la misma acidosis sobre el sistema nervioso central y la fibra miocárdica,

generarán la aparición de desaceleraciones y pérdida de la variabilidad a corto plazo.

- Perfil biofísico: La hipoxia persistente en estos fetos produce disminución de la

cantidad de líquido amniótico como marcador de cronicidad. En estados avanzados de

hipoxia se produce disminución de los movimientos respiratorios. Como

manifestación de acidosis desaparecen los movimientos gruesos y el tono fetal.

4.8 Estudio del feto con alteración del crecimiento

Ante el diagnóstico de un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 debemos aplicar

una serie de pruebas diagnósticas con el objetivo de clasificar el feto como pequeño para la

edad gestacional, pequeño para la edad gestacional anormal y feto con restricción de

crecimiento intrauterino (24)

.

La principal diferencia entre feto pequeño para la edad gestacional y feto con restricción de

crecimiento intrauterino se hace a través de la realización del doppler fetal, que debe incluir

el examen de la arteria umbilical, la arteria cerebral media y las arterias uterinas. Los

estudios ecográficos previos de tamizaje y los posteriores permiten también realizar el

estudio morfológico fetal descartando la presencia de malformaciones mayores. También

es posible realizar la búsqueda de signos ecográficos de infección como ventriculomegalia,

microcefalia, calcificaciones cerebrales, intestino hiperecogénico, placentomegalia,

polihidramnios.

La restricción de crecimiento intrauterino y las desaceleraciones del crecimiento significan

una alteración en el potencial genético de crecimiento. Estas alteraciones pueden tener

originadas en factores maternos, fetales y placentarios. El seguimiento de los fetos con

restricción de crecimiento intrauterino debe hacerse de acuerdo al grado de severidad del

mismo

Las alteraciones de crecimiento de aparición temprana, son de mal pronóstico, por estar

relacionadas con partos pretérmino. Las alteraciones de crecimiento de aparición tardía,

están relacionadas con mayor posibilidad de óbito fetal.



30

Los fetos pequeños para la edad gestacional normales, sin cambios evolutivos en la

evolución doppler, deberán tener seguimiento expectante y monitorización periódica. Se

recomienda el nacimiento en un centro con disponibilidad de cuidados intensivos

neonatales.

4.8.1 Mediciones en el doppler obstétrico

De acuerdo a los cambios fetales ocasionados por la acidosis y la hipoxia secundarias a la

insuficiencia placentaria, la ecografía dopplerse ha constituido como una herramienta muy

útil en el diagnóstico y seguimiento de dichas alteraciones.Las célulassanguíneasfetales,

alteran el reflejo de la onda sónica. Por fricción entre ellas, se puede modificar su dirección

y velocidad. La viscosidad, también afecta el perfil del flujo en los vasos sanguíneos. El

flujo del vaso sanguíneo también varía, de acuerdo a su forma y curvatura; de igual forma

el flujo ubicado en el centro del vaso, va más lento que el ubicado en la pared externa. (25)

Índices utilizados en las arterias: En las arterias, se utiliza el índice de pulsatilidad, que es

un índice semicuantitativo que evalúa la relación entre el funcionamiento cardíaco y la

resistencia periférica. A más resistencia (vasoconstricción) será mayor el índice de

pulsatilidad, por mayor diferencia entre la sístole y la diástole. El índice de pulsatilidad

también se aumenta en los casos de falla cardiaca y se disminuye en casos raros de

hipovolemia marcada, porque se produce reducción de la velocidad diastólica.

A nivel arterial, se utiliza también la medición de la velocidad sistólica (máxima o pico)

utilizada exclusivamente en la arteria cerebral media fetal, permitiendo evaluar

indirectamente grados de anemia. Puede hacerse el cálculo de la velocidad diastólica y

promedio que es más útil en la parte investigativa, mas no en la parte clínica.

Índices utilizados en las venas: En las venas, se hace la medición del índice de pulsatilidad

(en las venas pulsátiles) y refleja la resistencia que encuentra la sangre al llegar al corazón.

La velocidad máxima y promedio venosas han permitido el cálculo del volumen minuto,

importante en el conocimiento de diferentes patologías fetales.

Factores que influyen en una adecuada captación de la señal: (26)



31

- Angulo de insonación: Se debe cambiar la orientación del transductor para obtener

el menor ángulo de insonación posible, y cuando sea indispensable, ajustarlo en el

equipo, ya que ángulos de insonación mayores o iguales a 20º generan cambio en el

cálculo de las velocidades y hacen que no sea fiable.

- Ganancia: La amplificación de las señales, se produce un aumento de todos los

ecos, incluyendo el ruido sónico, lo que hace que no haya una adecuada diferencia

entre ecos y el ruido. Es necesario ajustar la ganancia manualmente hasta observar

una buena definición del espectro doppler, que permita una clara identificación de la

línea de trazado del tiempo y de todas las señales que componen el espectro. Este

ajuste debe realizarse de la misma manera en el doppler color y en el doppler poder.

- Velocidad de repetición de pulsos o escala:el aumento de la frecuencia de

generación de los pulsos, permite el registro de flujo sanguíneo de alta velocidad, y

en los flujos intracardiacos. Esto evita la formación de aliasing que genera una

imagen ambiguamente procesada, con un espectro doppler incompleto. En el

doppler color el aliasing produce un color opuesto al normalmente esperado. En

una escala alta, los flujos lentos no se observan ni en el color ni en el doppler

espectral, lo que se corrige al disminuir la escala, con lo que la información color ò

espectral aparecerán gradualmente.

- Filtros: Se utilizan para eliminar ecos provenientes del ruido sónico y de

movimientos de tejidos que puedan contaminar la señal. Este filtro permite el

análisis de señales que se encuentren por encima de determinado punto de corte. Las

mediciones con doppler se ven especialmente afectadas por el movimiento,

especialmente por los movimientos corporales fetales, movimientos respiratorios

fetales, movimientos respiratorios maternos y la actividad uterina.

4.8.2 Doppler en Medicina fetal

La utilización de Doppler en obstetricia se ha extendido fuera de las unidades

especializadas y se ha generalizado para la toma de decisiones. Los protocolos de

utilización estandarizados y sistemáticos limitan enormemente la probabilidad de error de



32

una técnica que de otra forma presenta una gran variabilidad. Por otra parte, es esencial un

conocimiento adecuado de la fisiopatología y los cambios hemodinámicos asociados a las

condiciones quepretendemos evaluar, para una correcta interpretación de lo que vamos a

buscar y medir en cada caso (26)

.

Evaluación Doppler de las arterias uterinas

Puede realizarse por vía vaginal o abdominal. La mayor proximidad a la arteria uterina hace

que con la vía vaginal se consiga una onda de velocidad de flujo (OVF) de mejor calidad

con un ángulo de insonación óptimo en primer trimestre. A partir de la semana 12 el útero

asciende a la cavidadabdominal y se pueden utilizar indistintamente ambas vías. A partir de

las 20 semanas la vía abdominal es de elección (26)

- Vía vaginal: el transductor debe ser colocado paramedialmente al cérvix uterino a nivel

del orificio cervical interno. Desplazamientos hacia abajo pueden identificar erróneamente

una rama cervical o hacia arriba una arteriaarcuata.

- Vía abdominal: se coloca el transductor longitudinalmente en la fosa ilíaca, deforma

paralela a la cresta ilíaca y pared uterina, identificando los vasos ilíacos.Con un

movimiento sutil en sentido medial se identifica la arteria uterina enuna falsa imagen de

cruce con la arteria ilíaca externa. La arteriauterina debe estudiarse 1-2 cm distal a este

punto.

Aspectos técnicos de la medición:

- Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad altas (entre

30 y 50 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

- El ángulo de insonación para las mediciones debe ser inferior a 45°.

- Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una

ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

- El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de arteria y debe

colocarse en el centro del vaso.

Dentro de las definiciones es importante conocer la de flujo uterino anormal: Dado que no

se ha demostrado que la valoración del notch mejore el rendimiento clínico de los índices



33

cuantitativos, se usará sólo el Índice de pulsatilidad (IP) medio: IP derecha + IP izquierda /

2 y valorarlo según curvas de normalidad propias.

Evaluación Doppler de la arteria umbilical (AU)

La AU se puede estudiar a nivel paravesical, en asa libre o en la inserciónplacentaria. A

menor distancia de la placenta menor pulsatilidad. Usaremos asalibre por facilidad técnica,

por que la mayoría de curvas de referencia se hanrealizado a este nivel y porque todos los

estudios randomizados que hanestablecido su utilidad han usado esta porción (26)


- Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre


- El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 30º, lo cual es fácil en este vaso.

Aunque los índices Doppler son matemáticamente independientes del ángulo, un ángulo de

insonación excesivo afecta a la precisión de la medida.

- El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe


Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de los índices Doppler

entre las dos arterias umbilicales es superior al 20%, diferencia que disminuye a lo largo de

la gestación y es mínima a término. En caso de pulsatilidad anormal, se evaluarán ambas

arterias y quedarnos con la mejor medición.

- Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la exploración en

ausencia de movimientos respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular

ausencia de flujo diastólico.

- La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la

interferencia en la morfología de la onda.

- Deben obtenerse tres o más ondas de similares características para la medición, con una




34

Se considera la insuficiencia placentaria como IP>percentil 95 para edad gestacional, el

flujo diastólico ausente cuando hay ausencia del flujo algún momento de la diástole, de

manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de

12 horas) y en ambas arterias. Y se considera flujo diastólico reverso cuando se presenta

flujo reverso en algún momento de la diástole, de manera constante (>50% de los ciclos),

persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

Evaluación de la arteria cerebral media(26)

Se identifica en un corte axial craneal a niveldel polígono de Willis, observándose su

trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su

parte distal adyacente al hueso parietal. Existen

diferencias a tener en cuenta entre los distintos segmentos de la ACM. Cuanto más distal al

polígono, mayor es la pulsatilidad. Además, en sus porciones más distales la ACM se

divide en varios vasos por lo que su evaluación es menos representativa. El estándar es

explorar el vaso en su porción proximal, cerca de la salida de la carótida interna.


- Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre


- El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 15º, lo cual es fácil en este vaso.



- El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos

respiratorios fetales.

- La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la

interferencia en la morfología de la onda.





35

- Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la calota fetal, pues ésta

puede aumentar artificialmente la pulsatilidad y disminuir las velocidades máximas. Este

fenómeno es más notable a edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.

- Deben obtenerse tres o más ondas de similares características para la medición, con una


Se considera como definición de vasodilatación:

- IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12

horas).- Índice Cerebroplacentario (IPACM/IPAU) < percentil 5 de manera persistente (en

2 determinaciones separadas > 12 horas).

- Aumento de las velocidades sistólicas cuando hay una velocidad máxima > 1.5 MoM, de

manera constante.

Evaluación del retorno venoso derecho(26)

Aspectos generales

- En los vasos de baja velocidad (vena umbilical y vena cava inferior) el filtro de la pared se

ha de fijar en el límite inferior permitido por el equipo, en general 50Hz, para poder

detectar bajas velocidades de flujo sanguíneo.

- Es especialmente importante que el feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.

- El volumen muestra debe ser equivalente al diámetro del vaso y colocarse en el centro del

vaso.

Evaluación de la vena umbilical


- Se evaluará en su porción intraabdominal, antes de dar lugar a la vena hepática.

Debeevitarse explorar el flujo en el anillo umbilical, dado que por su estrechez la presencia

de pulsaciones es fisiológica.

- Se utilizan escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).

- El ángulo de insolación debe ser inferior a 30º.



36

Definiciones:

Flujo pulsátil: pulsaciones persistentes (en dos ocasiones separadas >12 horas), sincrónicas

con el ciclo cardíaco y dícrotas.

Evaluación de la vena cava inferior


- En un plano sagital o coronal, discurre anterior y a la derecha de la aorta. Se debe explorar

entre la entrada del DV y las venas renales, pues es el punto de mayor reproducibilidad). Es

un vaso difícil de estudiar en un buen ángulo, y se considera aceptable <45º.

- Se utilizarán escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).



Definiciones:

OVF VCI patológica: Índice de precarga (calculado como a/S) > percentil 95 de manera

persistente (más de 2 ocasiones separadas > 12 horas).

Evaluación del ductus venoso

Se puede estudiar en un plano sagital medio o transverso oblicuado del abdomen fetal. El

plano transverso facilita los ángulos inferiores a

30º. Nace de la VU y al ser un vaso de alta velocidad, se observa fácilmente con

Dopplercolor. Manipulando la escala de color puede observarse su trayecto de forma

diferenciada por el aumento de velocidad (casi amarillo, y sise utilizan escala dicromáticas

se observa el cambio de color). Es fácil identificar falsamente una vena hepática como un

DV de aspecto patológico,dado que se sitúan en un plano superior a una distancia mínima

del DV, se diferencia por su localización anatómica y porque sus velocidades son menores.


- La muestra de Doppler pulsado debería ser colocada en el punto más próximo a la salida

de la umbilical, que corresponde al de máxima velocidad.

- El ángulo de insonación debe ser inferior a los 30o.



37

- Se utilizarán escalas de velocidad altas (40-60 cm/s).



Parámetros utilizados en clínica:

Ausencia o reversión de flujo durante la contracción atrial. Debe ser constante y persistente

(en 2 ocasiones separadas >12 horas.

OVF DV patológica: IPDV > percentil 95.

4.9Marco conceptual

El crecimiento fetal es un proceso complejo y dinámico controlado por factores que

dependen de la madre, la placenta y el feto. Y aunque muchos factores son conocidos, los

mecanismos moleculares y celulares exactos no son bien entendidos.

El crecimiento normal fetal está genéticamente determinado por un potencial de

crecimiento y es modulado por factores maternos, fetales, placentarios y externos. Se

estima que el 40% de la variación del crecimiento fetal deriva del genotipo y el 60% deriva

del medio ambiente. La restricción de crecimiento intrauterino es una falla para lograr ese

potencial. (27)

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeño para la edad

gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos. Esta variación en la

frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores

para hacer el diagnóstico, a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso

y a las diferencias entre las poblacionesestudiadas.

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la imposibilidad de

alcanzar el potencial genético de crecimiento fetal que implica uno o más procesos

patológicos; en cambio feto pequeño para la edad gestacional es definido como el feto que

constitucionalmente es pequeño asociado a un funcionamiento placentario normal. Ambos

conceptos se superponen ya que todo feto con RCIU es pequeño para la edad gestacional,

pero no todos los fetos pequeños para la edad gestacional tienen RCIU.

La etiología de la RCIU es heterogénea y se clasifica como: materna, placentaria y fetal.



38

La sospecha diagnóstica se plantea al reconocer durante el control prenatal factores de

riesgo o evidenciar desaceleración en la velocidad del crecimiento fetal. Sí se identifica

alguna alteración de la curva de crecimiento, debe procurarse asignar una edad gestacional

confiable, realizar la biometría fetal y calcular el peso fetal estimado, evaluar las relaciones

corporales y la realización de dopplerfeto placentario.

4.10Cambios hemodinámicos asociados a restricción de crecimiento intrauterino: (28)

Los fetos con RCIU de origen hipóxico placentario protegen la circulación cerebral y

miocárdica mediante dilatación de su vasculatura y vasoconstricción de otros territorios

(esplácnico, piel, miembros inferiores, etc.), este fenómeno es conocido como

redistribución de flujos y se evidencia mediante la utilización del doppler de la circulación

cerebral, manifestado como disminución de los índices de resistencia. Los fetos con

disminución del índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media tienen mayor riesgo de

experimentar un resultado perinatal adverso. La forma de la onda de velocidad de flujo de

la arteria cerebral media se caracteriza por mostrar un patrón altamente pulsátil a pesar de

que experimenta cambios durante el curso de la gestación. El índice de pulsatilidad

muestra un patrón parabólico con aumento de la resistencia desde la semana 15, alcanzando

los valores más elevados entre las semanas 25 y 30 y luego un descenso en el tercer

trimestre. Este fenómeno está vinculado con el aumento de la síntesis de ácido

desoxirribonucléico en el cerebro fetal, este incremento en el metabolismo cerebral durante

el tercer trimestre se corresponde con un aumento del flujo sanguíneo en el cerebro

representado en este período por el aumento de la velocidad media de la arteria cerebral

media. La adaptación fetal a la hipoxia consiste principalmente en un proceso humoral y

cardiovascular, el incremento de la pCO2 se asocia con disminución del pH, se estimula la

eritropoyesis que conlleva a policitemia el feto se protege de la hipoxia utilizando las

reservas de glucosa y los sistemas de buffer, la respuesta cardiovascular inicial incluye

redistribución con vasoconstricción de los siguientes territorios: Pulmonar, esquelético,

esplácnico y muscular, e incremento de la perfusión en cerebro, corazón y glándulas

suprarrenales, este mecanismo compensatorio busca incrementar la entrega de oxígeno por



39

vasodilatación, sin embargo en condiciones de hipoxia severa la saturación de oxígeno no

es normal, por lo tanto el incremento de la perfusión se traduce en edema y lesión cerebral,

se ha descrito en casos de insuficiencia placentaria transitoria que la alteración en el patrón

de frecuencia cardíaca fetal es posterior a los cambios en la circulación cerebral. (28)

Conociendo todos los cambios antes descritos, es posible identificar de forma temprana

aquellos fetos con restricción de crecimiento intrauterino que presentan cambios

hemodinámicos secuenciales primero en la circulación umbilical y luego en la circulación

cerebral; las investigaciones actuales van encaminadas a determinar hasta que punto la

vasodilatación aislada de la arteria cerebral media especialmente en fetos de tercer trimestre

es fisiológicaó sí definitivamente está relacionada con aumento de la morbi mortalidad

perinatal en fetos pequeños para la edad gestacional y debe ser utilizada como elemento

aislado para la toma de decisiones en la búsqueda de disminuir la morbilidad y mortalidad

en dichos fetos. (28)

Un aumento del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas o la presencia de incisura

protodiastólico más allá de las 24 semanas de gestación, indican aumento en la resistencia

vascular a nivel de las arterias espirales placentarias con disminución de la perfusión villosa

y disminución del flujo en la arteria umbilical de fin de diástole. La progresión hacia la

ausencia ó hacia flujo diastólico reverso en la arteria umbilical está relacionada con daño

entre el 60 y 70% del árbol vascular. En los fetos afectados por restricción de crecimiento

intrauterino, se produce desviación de la sangre venosa del hígado hacia el corazón y

disminución de la impedancia del flujo sanguíneo cerebral, favoreciendo la oxigenación de

estos órganos. Estos cambios son secuenciales y están relacionados con la severidad de la

restricción de crecimiento intrauterino. En los casos más severos, la progresión de la

enfermedad produce inversión del flujo en el ductos venoso, lo cual se correlaciona bien

con la hipoxemia y la acidemia.

Este tema en nuestro medio, sigue generando controversia debido a la falta de evidencia

científica para la aplicación de algunas definiciones y pruebas diagnósticas en su manejo.

Pequeñas disfunciones placentarias pueden restringir la transferencia de nutrientes hacia el

feto, generando en él, respuestas de ajustes del metabolismo, del eje endocrino, de los



40

parámetros hematológicos y del comportamiento cardiovascular. La reducción en la

perfusión uterina por debajo de 0.6 mL/Kg/min disminuye la disponibilidad de glucosa y

de aminoácidos en el feto asociado a retroalimentación negativa de la insulina y del factor

de crecimiento similar a la insulina tipo I, generando glucogenólisis, disminución del

tamaño del hígado, redirección de los aminoácidos gluconeogénicos por ruptura de las

proteínas endógenas y eventualmente, retraso en el crecimiento longitudinal. La reducción

en la disponibilidad de ácidos grasos también depleta los precursores de otras sustancias

bioactivas. También puede haber acumulación de lactato y cuerpos cetónicos en el cerebro

fetal, corazón y los eritrocitos empiezan a intentar barrer esas sustancias para tratar de

mantener el equilibrio ácido – base.

Las respuestas endocrinas se correlacionan con el grado y nivel de hipoxemia e incluyen

hipotiroidismo central y periférico, activación del eje adreno-cortical y desmineralización

ósea.

Las respuestas hematológicas del feto inicialmente consisten en un aumento compensatorio

de los glóbulos rojos, que eventualmente puede exacerban aún más la disfunción

placentaria. Se puede producir además trombocitopenia y alteración de la respuesta celular

inmunitaria, lo que puede hacer al neonato más susceptible a la infección. Todas estas

alteraciones no pueden ser medidas a través de ecografía, y pueden ser difíciles de tratar.

Las alteraciones de crecimiento asociadas a la disfunción placentaria, tienen no solamente

impacto a corto plazo con respecto a los efectos que pueda generar sobre la gestación. Se

ha establecido que las alteraciones de la vida intrauterina tienen efecto sobre la vida adulta.

La insuficiencia placentaria con manifestaciones antes de la semana 34 presenta una

secuencia característica de reacciones a la disfunción placentaria que comienzan por afectar

la circulación arterial y posteriormente la circulación venosa, alterando las pruebas de

bienestar fetal. El objetivo primario en estos fetos es prolongar el embarazo de una manera

segura, tanto con respecto a la edad gestacional como peso al nacer, para evitar nacimientos

prematuros iatrogénicos con las consecuencias que ellos generan y evitar alteraciones en el

neurodesarrollo. Es importante establecer el seguimiento de acuerdo a cada caso de manera

individualizada y determinar cada cuanto deben hacerse dichas mediciones, para evitar



41

exponer al feto al riesgo de morir, evitando también intervenciones iatrogénicas que

representen un nacimiento pretérmino.

Las alteraciones en el crecimiento fetal que no son advertidas a tiempo contribuyen a la vez

a gran cantidad de desenlaces perinatales adversos cerca del término, por lo que pruebas de

bienestar fetal deben ser realizadas de manera rutinaria, para evitar complicaciones. (28)

4.11Estado del arte

Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y

10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de

bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva, persiste en similares

percentiles de crecimiento. (29)

Las alteraciones de crecimiento fetal están acompañadas de un mayor riesgo de

morbimortalidad tanto para el embarazo de término como para el pretérmino. El riesgo de

morir en el primer año de vida también es mayor para los niños pretérmino, así como la

probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, alteraciones

visuales y auditivas, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral. La aparición de la

tecnología doppler ha permitido realizar en los niños afectados por restricción de

crecimiento seguimientos más oportunos y específicos quepermitan disminución de las

tasas de hospitalizaciones antenatales, nacimientos pretérmino y cesáreas de urgencia por

estado fetal insatisfactorio. Se ha calculado que el 10% de la población de recién nacidos

se ve afectada por alteraciones en el crecimiento. Para esta población se ha calculado un

riesgo relativo 4.5 veces mayor de muerte neonatal, especialmente sí el nacimiento se

produce antes del término. (30)

Estudios previos han tratado de determinar la importancia clínica durante la atención

prenatal de los hallazgos patológicos en el doppler de la arteria cerebral media en

comparación con la arteria umbilical del feto y de la aorta, como predictor de los resultados

fetales, en términos de predicción de restricción de crecimiento intrauterino, tasa de

cesáreas, parto prematuro y apgar bajo. Las alteraciones de la velocimetríadoppler de la



42

arteria cerebral media fueron inferiores en promedio un 11 % como predictor de pobre

desenlace perinatal con respecto a las mediciones de aorta fetal y de arteria umbilical. (30)

Un estudio Chileno, publicado en el año 2010, que evaluó el significado clínico del doppler

patológico en la arteria cerebral media en fetos del tercer trimestre mostró que en el grupo

con IP menor del percentil 5, la edad gestacional al nacimiento fue mayor: 39,4 vs 38,9

semanas (p=0,001); sin embargo, el número de partos pretérminos fue similar (p=0,89). En

el grupo con IP en la ACM menor del percentil 5 se efectuaron 19 (25,7%) cesáreas por

distrés fetal similar al grupo con Doppler cerebral normal 42 (22%) (p=0,51). No hubo

diferencia significativa en ambos grupos respecto al puntaje de Apgar menor de 7 a los 5

minutos (5,4% vs 3,1%, p=0,47) ni en el número de ingresos del recién nacido a unidad de

cuidados intensivos (10,8% vs 6,3%, p=0,32). Este estudio concluyó que los fetos del tercer

trimestre con IP bajo el percentil 5 en el Dopplerde la ACM, muestran resultados

perinatales similares a los fetos con Dopplerde arteria cerebral media cerebral normal. (31)

Nuevos estudios sugieren que la redistribución del flujo sanguíneo a nivel cerebral en fetos

con restricción de crecimiento intrauterino o pequeños para la edad gestacional, están

relacionados además con alteraciones en el comportamiento y en el desempeño en las

pruebas que evalúan el neurodesarrollo durante la infancia, lo cual puede explicarse en una

disminución del flujo y de la perfusión efectiva en los lóbulos frontales durante la etapa del

desarrollo en la vida antenatal. (32)



43

5 Objetivos

5.1 Objetivo general

Evaluar si el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media es buen predictor para

presentar desenlaces desfavorables (parto pretérmino, hospitalizaciónen UCI, muerte) en

fetos pequeños para la edad gestacional.

5.2 Objetivos específicos

- Medir el riesgo de parto pretérmino de los fetos pequeños para la edad gestacional

con índice de pulsatilidad disminuido (vasodilatación de la arteria cerebral media)

comparado con los fetos pequeños para la edad gestacional con índice de

pulsatilidad de la ACM normal.

- Evaluar el riesgo de hospitalización en cuidado intensivo neonatal de los fetos

pequeños para la edad gestacional con índice de pulsatilidad disminuido

(vasodilatación de la arteria cerebral media) comparado con los fetos pequeños para

la edad gestacional con índice de pulsatilidad de la ACM normal.

- Establecer el riesgo de mortalidad en de los fetos pequeños para la edad gestacional

con índice de pulsatilidad disminuido (vasodilatación de la arteria cerebral

media)comparado con los fetos pequeños para la edad gestacional con índice de

pulsatilidad de la ACM normal.



44

- Establecer el riesgo de apgar bajo al nacer de los fetos pequeños para la edad

gestacional con índice de pulsatilidad disminuido (vasodilatación de la arteria

cerebral media)comparado con los fetos pequeños para la edad gestacional con

índice de pulsatilidad de la ACM normal.

- Determinar la asociación entre la disminución del índice de pulsatilidad de la arteria

cerebral media en fetos pequeños para la edad gestacional y la vía del parto.

- Determinar la diferencia del peso al nacer, estimado en percentilesde los fetos

pequeños para la edad gestacional con índice de pulsatilidad disminuido comparado

con los fetos pequeños para la edad gestacional con índice de pulsatilidad de la

ACM normal.



45

6. Metodología

6.1 Tipo de estudio

Es un estudio observacional, analítico, tipo cohorte, de temporalidad histórica realizado en

la Clínica Universitaria Colombia durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de

2012 y el 31 de diciembre de 2012, con el fin de encontrar la asociación entre el índice de

pulsatilidad disminuido y la presencia de desenlaces desfavorables en los fetos pequeños

para la edad gestacional, como apgar bajo, parto pretérmino, hospitalización en cuidado

intensivo neonatal y mortalidad. El grupo expuesto es la cohorte de fetos pequeños para la

edad gestacional con índice de pulsatilidad disminuido y el grupo no expuesto es la cohorte

de fetos pequeños para edad gestacional con índice de pulsatilidad normal, en una relación

de 1:1.

A todas las pacientes con embarazos de alto riesgo y pacientes que consultan a urgencias en

EPS sanitas y de Clinisanitas se les realiza una valoración ecográfica completa con curva de

velocidad de crecimiento fetal en la unidad de medicina materno fetal, permitiendo captar

los fetos con alteraciones de crecimiento para iniciar el seguimiento con flujometría doppler

como está indicado, por protocolo en todos los casos de fetos pequeños para la edad

gestacional. De acuerdo a cada caso y dependiendo de la edad gestacional el seguimiento se

realiza hasta que se determina la necesidad de terminación del embarazo. Estos estudios

doppler quedan almacenados en el computador.



46

Para la elaboración de la base de datos se tomaron la totalidad de las pacientes registradas

entre el periodo ya mencionado, los cuales fueron revisados, tabulados y analizados

mediante pruebas de análisis descriptivo y analítico..

6.2 Planteamiento de la hipótesis

El estudio de la hemodinámica placentaria y fetal a través de la flujometría Doppler de los

principales vasos como la arteria umbilical y cerebral media, nos ha permitido comprender

el proceso de adaptación y respuesta fisiológica así como el posible deterioro fetal ante un

proceso de hipoxia crónica, que pueda manifestarse como desaceleración del crecimiento ó

en los casos más severos como una restricción de crecimiento intrauterino. Aquellos fetos

comprometidos por dichas patologías mostrarán en su mayoría alteración en el flujo

Doppler de la arteria umbilical, a través de altos índices de pulsatilidad, y alteración del

flujo Doppler de la arteria cerebral media (ACM) mostrando índices de depulsatilidad (IP)

bajos, lo que indica que existe un fenómeno de redistribución sanguínea (centralización de

flujos) hacia el principal órgano fetal que es el cerebro, fenómeno muy conocido y

aceptado. En el trabajo diario, encontramos fetos pequeños para la edad gestacional,

aparentemente sanos, con pruebas de bienestar fetal normales, excepto por la presencia de

vasodilatación aislada de la arteria cerebral media durante la realización del doppler

obstétrico.

Por tanto la hipótesis del presente trabajo es que el índice de pulsatilidad de la arteria

cerebral media es un buen predictor para presentar desenlaces perinatales adversos en fetos

pequeños para la edad gestacional, teniendo otras pruebas de bienestar fetal reportadas

dentro de parámetros normales.

6.3 Población y muestreo

Población de referencia

Estudios doppler de gestantes con fetos con bajo peso para la edad gestacional.



47

Población accesible

Estudios doppler de gestantes, afiliadas a la EPS sanitas, que asistieron a control ecográfico

de su embarazo en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre

de 2012; a quienes se les realizó diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional.

Población de estudio

Estudios doppler de gestantes, afiliadas a la EPS sanitas, que asistieron a la Unidad

maternofetal de la Clínica Sanitas en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y

el 31 de diciembre de 2012 con diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional e

índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media.

La cohorte expuesta son los fetos pequeños para edad gestacional con vasodilatación

aislada de la arteria cerebral media (índice de pulsatilidad por debajo del percentil 5) y la

cohorte no expuesta son los fetos pequeños para la edad gestacional sin vasodilatación de la

arteria cerebral media (índice de pulsatilidad normal).

Tipo de muestreo

Muestreo no probabilístico consecutivo estricto. Se aplicó un instrumento consecutivo del

número 1 en adelante, de acuerdo a como fueron identificados los pacientes que cumplieron

los criterios de selección para el estudio (feto pequeño para la edad gestacional con doppler

obstétrico complementario que muestre vasodilatación aislada de la arteria cerebral media).

Cálculo de la muestra

Se estimó un tamaño de muestra necesario para la realización del estudio de 332 pacientes,

incluyendo pérdidas estimadas del 10 %. El cálculo del tamaño muestral fue realizado con

el programa Stat calc para estudios de cohorte no pareados usando los siguientes

parámetros: error alfa 0.05 , intervalo de confianza 95 %, poder de 80%, una relación

expuestos Vs no expuestos de 1:1. Calculando para el desenlace combinado de evento

perinatal adverso un riesgo en no expuestos de 20% (34,35),

un riesgo relativo esperado de

2.7(33)

; un riesgo en expuestos del 35%.(33,35)



48

6.4 Recolección y procesamiento de la información

Se hizo un registro de las ecografías realizadas entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de junio

de 2012. Se seleccionaron las de aquellos fetos cuyas ecografías fueron realizadas en la

unidad de medicina materno fetal de la Clínica Universitaria Colombia que reportaran fetos

pequeños para la edad gestacional, con vasodilatación aislada de la arteria cerebral media,

que cumplieran los criteriosde selección y que no presentaran alguna otra prueba de

bienestar alterada para la cohorte expuesta, y fetos pequeños para la edad gestacional, sin

vasodilatación aislada de la arteria cerebral media, que cumplieran los criterios de inclusión

para la cohorte no expuesta.

Se tuvo en cuenta al momento del diagnóstico: embarazo único y edad gestacional. Entre

las características maternas: edad, paridad, patologías asociadas al parto, seguimiento,

momento de la hospitalización, vía del parto, desenlace perinatal: puntuación de apgar,

hospitalización neonatal, peso al nacer, gestación, otras complicaciones relacionadas, edad

gestacional (por fecha de última menstruación corroborada por el método de Ballard).

La revisión de los registros de las historias clínicas estuvo a cargo de los integrantes del

grupo de investigación, quienes registraron las variables con respecto al seguimiento y a los

resultados del embarazo relevantes para esta investigación. Los registros del desenlace

perinatal fueron obtenidos a partir del registro que hace el servicio de pediatría de cada uno

de los neonatos al momento del parto.

La información recolectada en los cuestionarios y formatos diseñados fue introducida en

una base de datos en el programa MS Excel de licencia personal y de la Universidad del

Rosario. Se elaboraron campos restringidos para disminuir el error en la digitación. La

calidad de información captada se aseguró por medio de la doble digitación. Posteriormente

la base de datos fue analizada mediante el programa estadístico SPSS versión 20 de la

Universidad del Rosario.

- Instrumento (ver anexo 1)

6.5Criterios de elegibilidad



49

Pacientes gestantes condiagnóstico de feto con bajo peso para la edad gestacional.

Criterios de Inclusión

- Pacientes gestantes que asistieron a control prenatal ó ecográfico en la Clínica

Universitaria Colombia en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el

31 de diciembre de 2012.

- Pacientes con embarazo único.

- Fetos cuyo peso fetal estimado esté entre percentiles 3 y 10 para la edad gestacional.

- Disponibilidad de datos completos de doppler obstétrico.

- Pacientes en quienes se encuentre disponible la información sobre el parto, que fuera

atendido en la Clínica Universitaria Colombia y con disponibilidad en la historia

clínica sobre los datos de la evolución del recién nacido y en quienes sea posible

completar el algoritmo de seguimiento.

Se consideran cohorte expuesta:

- Hallazgo de vasodilatación aislada (IP < 5 ) de la arteria cerebral media sin otras

alteraciones del doppler fetal.

Se considera cohorte no expuesta:

- Resultados de doppler fetal normal sin vasodilatación de ACM (o Índice de

pulsatilidad mayor a 5)

Criterios de Exclusión

- Fetos con sospecha ecográfica de aneuploidíaó con estudio de cariotipo anormal.

- Sospecha de corioamnionitis o infección intraamniótica definidos como:(36)

o Fiebre materna >37.8ºC

o Y dos o más de los siguientes criterios menores:

Taquicardia materna (> 100 latidos / minuto).

Taquicardia fetal (> 160 latidos / minuto).

Leucocitosis materna (> 15.000 leucocitos / mm3).



50

Hipersensibilidad uterina (dolor a la palpación abdominal y/o

dinámica uterina).

Descarga vaginal purulenta.

- Fetos con malformaciones mayores

- Gestantes que presenten anomalías placentarias.

- Fetos de bajo peso para la edad gestacional con otras alteraciones asociadas en el

doppler.

6.6Variables de interés

Tabla 1.Matriz de variables

Nombre Definición

Unidad de

medida

Naturaleza

medición y

escala

Codificación

Variables independientes

Edad

gestacional al

momento del

diagnóstico

Número de

semanas y

días de

gestación

calculados por

primera

ecografía al

momento de

ingreso al

estudio

Semanas y

días

Cuantitativa

continua

Valor absoluto en

semanas y días

Paridad Es la Número de Cualitativa 0 primípara



51

clasificación

según el

número de

embarazos de

la gestante

embarazos nominal 1 Multípara

Apgar 1

Es la

puntuación en

la escala de

Apgar al

minuto de

nacimiento

< 6 bajo

≥6 normal

Cualitativa

nominal

0 Normal

1 Bajo

Apgar 5

Puntuación en

la escala del

Apgar a los 5

minutos

Valor

absoluto de 1

a 10

Cuantitativa

discreta

Valor absoluto de 1 a

10

Peso al nacer

Peso al

nacimiento

registrado en

historia clínica

Gramos Cuantitativa

continua

Valor absoluto en

gramos

Peso al nacer

cod

Es la

clasificación

del recién

nacidos según

el peso

registrado

Gramos Cualitativa

ordinal

Extremadamente bajo

(<1.000g)

Muy bajo (1001-1500g)

Bajo peso (1501-2499g)

Peso deficiente (2500-

2999g)

Adecuado (3000-

3999g)

Macrosómico



52

(>4000g)

Comorbilidad

materna

Es la

presencia de

alguna

patología del

embarazo en

la gestante en

estudio

Presencia o

ausencia

Cualitativa

nominal

1. Preeclampsia

2. Diabetes

gestacional

3. Otros trastornos

hipertensivos

4. Hipotiroidismo

5. Sana

Índice de

pulsatilidad de

arteria

cerebral media

Medición del

índice

pulsatilidad

arteria

cerebral media

m/seg

Cuantitativa

continua

Valor absoluto en m/sg

Días de

hospitalización

Número de

días que duró

la

hospitalizació

n del recién

nacido

Valor

absoluto de

días

Cuantitativa

continua

Valor absoluto de días

de hospitalización

Variables de confusión

Edad materna

Años

cumplidos de

la madre al

momento de

ingreso al

estudio

Años Cuantitativa

continua

Valor absoluto

en años

Mecanismo

del nacimiento

Número de

Cualitativano

minal

1 Parto vaginal

2 cesárea



53

Vía del parto

partos o

número de

cesáreas

Variable en estudio (factor de exposición)

Valor de índice

de pulsatilidad

de arteria

cerebral media

Valor normal

o anormal del

cálculo del IP

de la arteria

cerebral media

según tabla de

percentiles.

≥p 5 normal

<p 5 anormal

Cualitativa

nominal

0 normal

1 anormal

Variables dependientes (desenlaces)

Apgar bajo

Valor normal o

anormal. Es el

puntaje

obtenido a los

5 minutos del

nacimiento

según la escala

de APGAR

<6 bajo

≥6 normal

Cualitativa

nominal

1. Bajo

2. Normal



54

Parto

pretérmino

% de recién

nacidos a

término y

pretérmino

< 37

semanas

pretérmino

≥37

semanas a

término

Cualitativa

nominal

1.si

2 No

Hospitalización

en UCI neonatal

Recién nacidos

que se

hospitalizaron

al nacer

Presencia o

ausencia

Cualitativa

nominal

1.si

2. No

Muerte neonatal

% de recién

nacidos que

fallecieron

durante la

hospitalización

en UCI

neonatal

Cantidad de

vivos

Número de

muertos

Cualitativa

nominal

0 Vivo

1 Muerto

6.8 Control de sesgos y limitaciones

Sesgo de selección: las ecografías de los fetos incluidos en el estudio fueron realizadas en

la Unidad De Medicina Materno Fetal de la Clínica Colombia, se registraron de manera

consecutiva. Fue controlado restringiendo la inclusión de aquellos casos que tienen algún

criterios de exclusión: Gestantes con embarazos gemelares, fetos con sospecha ecográfica

de aneuploidía ó con estudio de cariotipo anormal, sospecha de corioamnionitis, fetos con

malformaciones mayores, gestantes que presentaran anomalías placentarias u ovulares,

fetos de bajo peso para la edad gestacional con otras alteraciones asociadas en el doppler,

gestantes en las que no fue posible completar el algoritmo de seguimiento por pérdida de la



55

información y pacientes cuya atención del parto fuera en institución diferente de la Clínica

Universitaria Colombia.

Sesgo de medición: Las biometrías de los fetos pequeños para la edad gestacional fueron

confirmadas por los instructores de la unidad, Dr Mauricio Herrera, Mario Rebolledo y

Germán Ruiz, todos especialistas en medicina materno fetal. Ellos al mismo tiempo además

de verificar la normalidad de los patrones morfológicos de estos fetos, realizaron al mismo

tiempo la medición de los valores hemodinámicos.

Aquellos fetos a quienes se les encontraron datos alterados en sus perfiles hemodinámicos,

se les repitió la medición hasta 3 veces, para confirmar el hallazgo de vasodilatación de

arteria cerebral media, de acuerdo a como se encuentra descrito en la técnica estándarde

medida del doppler

Las demás variables se controlaron a través de la realización de análisis multivariado.

Sesgo de información se controló mediante la validación del instrumento de recolección. Se

creó una tabla en Excel incluyendo las variables a estudio, previa operacionalización de las

mismas. Además toda la información fue tomada por los autores del trabajo; se realizó una

verificación del instrumento de información previo a la recolección de los datos, para

garantizar la transcripción correcta de los datos de ecografía y doppler.

6.9 Análisis Estadístico.

Inicialmente se realizó un análisis univariado de todas las variables, para aquellas variables

categóricas se analizaron por medio de proporciones y para aquellas variables cuantitativas

se analizaron mediante medidas de tendencia central y dispersión.

Posteriormente se realizó un análisis bivariado mediante tablas de contingencia de 2x2 para

establecer asociaciones de riesgo RR y sus respectivos intervalos de confianza, de la

ocurrencia del desenlace perinatal relacionado con la presencia de vasodilatación de la

arteria cerebral media en fetos pequeños para la edad gestacional,con un nivel de

significación de 0.05.



56

Por último se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística, en el cual

ingresaron al modelo las interacciones consideradas plausibles por el investigador principal

De encontrar términos de interacción no significativos, se exploró a continuación si la

covariable producía interacción. Se analizó el cambio en las razones de riesgo al remover

las variables del modelo y si ese cambio era clínicamente si nificativo. Posteriormente se

evaluóla precisión de los intervalos de confianza y se realizó un dia nóstico de la re resión.

6.10 Implicaciones éticas

Se siguieron las normas éticas acordes con la declaración de Helsinki y la Resolución No.

008430 de 1993 para Colombia. La toma de doppler de arteria cerebral media, en fetos en

tercer trimestre de la gestación, se considera de riesgo mínimo. Los costos derivados de una

eventual complicación fueron asumidos por la Organización Sanitas Internacional. Los

pacientes incluidos dentro del estudio fueron sometidos a evaluaciones de rutina, que no

representan un riesgo mayor al que se presentan en la práctica clínica habitual, ni

intervenciones diferentes a las que deben ser realizadas de manera rutinaria para estas

pacientes. Por lo tanto, en caso de complicaciones relacionadas con este procedimiento,

estas fueron manejadas directamente por el médico tratante, y el grupo clínico de asesoría

de esta investigación tiene una amplia experiencia y trayectoria en el manejo de estos

casos.

Este proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el comité de ética e

investigaciones del Instituto de Investigaciones de la Fundación Universitaria Sanitas.(Ver

anexo 2)

Por tratarse de una cohorte histórica, el riesgo de la investigación se considera inferior al

mínimo y la información obtenida y registrada será manejada con total confidencialidad.

Por la naturaleza del estudio no se requiere consentimiento informado.

6.11 Prueba piloto

No se realizó prueba piloto



57

7.Consideraciones administrativas

7.1 Cronograma

Tabla 2.Cronograma del estudio

Primer año agosto 11 - julio 12 Segundo año agosto 2012 - julio 2013

Meses

ACTIVIDAD 1 2 3

4 5 6 7 8 9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

4

Diseño del

protocolo

Selección y

diseño de la

metodología

Selección de



58

personal del

estudio expertos

Diseño de los

formatos propios

del estudio

Validación del

instrumento de

recolección

Entrenamiento

metodológico

Entrenamiento

técnico,

adecuación del

sitio de trabajo

Recolección de la

muestra

Evaluación de la

calidad de la

información

recolectada

Analisisestadístic

o de la

información

Análisisestadístic

o de los

resultados

Elaboración del

documento de

informe final

Elaboración de

artículos de

publicación



59

nacional e

internacional

Divulgación de

productos

7.2 Presupuesto

Tabla 3.Descripción de los gastos de personal.

Cargo Perfil

Funció

n en el

proyec

to

Activi

dades

relaci

onada

s

Costo

x hora

Valo

r

Total

Dedic

ación N°

me

ses

Fuentes

Total Hora

s x

sema

na

Sanitas-

FUNCION

AMIENTO

CONTRA

PARTIDA

Médic

o

Especi

alista

Univer

sidad

Rosari

o -

Fundac

ion

Univer

Gineco

logo,

profesi

onal en

formac

ion en

fellow

de

medici

na

matern

Investi

gador

Princip

al

Diseñ

o del

protoc

olo,

Segui

miento

operati

vo y

analisi

s de

datos.

$

50.000,

00

$

14.40

0.000

4 18 $

14.400.000

$14.400.00

0

$

14.40

0.000



60

sitaria

Sanitas

o fetal

Medic

o

Especi

alista,

MMF,

Fundac

ion

Univer

sitaria

Sanitas

Especi

alista

en

Gineco

logia y

Obstetr

icia

Coinve

stigado

r

Diseñ

o del

protoc

olo,

Segui

miento

operati

vo y

analisi

s de

datos.

$

80.000,

00

$

11.52

0.000

2 18 $

11.520.000

$

11.520.000

$

11.52

0.000

Medic

o,

Magist

er en

Epide

miolog

ia

Clinica

Epide

miolog

ía

Contrat

ista

Analis

is de

datos

$

50.000,

00

$

3.600

.000

1 18 $ 3.600.000 $3.600.000

$

3.600.

000

Materi

ales

Papel –

resma

No. 2

$

30.000,

00

$

30.00

0

Materi

ales

Compu

tador

No. 1

$

2’000.0

00,00

$

2.000.

000

Materi

ales

Impres

ora

No. 1

$

500.00

0,00

$

500.0

00

Materi

ales

Cartuc

ho de

impres

ora

No. 2

$

160.00

0,00

$

160.0

00



61

Materi

ales

Carpet

as no.

3

Esferos

no. 5

$

25.000,

00

$

25.00

0

Total $

29.520.000

$

29.520.000

$

32.23

5.000

7.3 Organigrama

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

División de postgrados

Especialización de Medicina Materno-Fetal

“ÍNDICE DE PULSATILIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMO

PREDICTOR PARA DESENLACE DESFAVORABLE EN FETOS

PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL”

Dr. Mauricio Herrera

Dr. Mario Rebolledo

“Asesores temáticos”

Dr. Mariana Villaveces

“Asesor metodoló ico”



62

8. Resultados

8.1 Análisis Descriptivo

El estudio se realizó en 325 recién nacidos en la ciudad de Bogotá D.C., hijos de mujeres

afiliadas a la EPS Sanitas, que asistieron al control ecográfico de su embarazo en el periodo

comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de junio de 2012; a quienes

se les realizó diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional. Se evaluaron posibles

factores de riesgo para fetos con arteria cerebral media (ACM), como predictor de

desenlaces desfavorables en el seguimiento de fetos con bajo peso.

Figura 1. Edad de las madres

Dr. Leonardo Bonilla

Investigador principal



63

Clínica Colsanitas. Bogotá D.C., 2012.

Se evidencia que el mayor número de mujeres gestantes en este estudio estaba en el grupo

etáreo de 30 a 34 años con 85 gestantes (26%), seguido por el grupo de 35 a 39 años con 69

mujeres (21%) y 25 a 29 años y 20 a 24 años con 62 gestantes (19.0%) cada uno, en menor

proporción se encuentran 35 mujeres con edades comprendidas entre 14 y 19 años (10.7%)

y 12 mujeres entre 40 y 45 años (3.6%). Se muestra un promedio de edad materna de

29.07±6.8 años (figura 1). En cuanto a la paridad, Se encontró que 173 mujeres eran

primigestantes al momento del ingreso al estudio, 141 refieren ser secundigestantes y 11

mujeres informan que son multigestantes (figura 2).

Tabla 4. Comparación de edad materna de la población de expuestos vs no expuestos

Grupo expuestos

(n=149)

Grupo no

expuestos

(n=179)

Edad materna Promedio

Min-Max

29.6 ᶝ 6.5 años

14 – 41

28.5 ᶝ 7.02 años

14 – 43

11%

19%

19% 26%

21%

4%

14-19 años

20-24 años

25-29 años

30-34 años

35-39 años

40-45 años



64

Mediana

Moda

31 años

27 y 33 años

29 años

31 años

Figura 2. Relación de las gestantes por paridad.

El mayor número de mujeres que ingresaron al estudio se encontraban con una edad

gestacional de 35 a 40 semanas al momento del parto con un 74.15% (241 mujeres) (tabla

4).

Tabla 5. Edad gestacional al diagnóstico.

expuestos No expuestos

Edad Gestacional al Diagnóstico Nº % n %

20-25 semanas 2 0,01 0 0

26-30 semanas 10 6.8 30 16.7

31-35 semanas 50 34.2 81 45.2

36-40 semanas 84 57.5 68 37.9

TOTAL 146 99.9 179 99.9

primigestante secundigestante multigestante

79 66

1

94 75

10

expuesto no expuesto



65

En cuanto a las patologías de la materna, se evidencia que al evaluar el estado de salud de

las mujeres gestantes se encuentran sanasel 56.3%(183 pacientes), mientras que 142

maternas presentaron algún tipo de patología asociada, dentro de las patologías maternas

más frecuentes se encontraron preeclampsia y preeclampsia severo, diabetes gestacional,

hipotiroidismo y otros trastornos hipertensivos del embarazo.

Figura 3.Tipo de parto según edad gestacional

Se encuentra que 109 neonatos pretérmino, 57 en el grupo de expuestos y 52 en el grupo de

no expuestos, mientras que la mayor proporción tenía una edad gestacional a término con

216 menores (figura 3).

Figura 4. Vía de parto de los recién nacidos.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


a termino 89 127

pretermino 57 52



66

La vía del parto de los menores incluidos en el estudio está dada en mayor proporción en

los nacimientos por cesárea, con 176 (54.1%) nacimientos, mientras que los nacimientos

por vía vaginal fueron 149 (45.8%) (Figura 4).

Figura 5. Evaluación del APGAR al minuto de nacimiento.

Se evidenció que 24 recién nacidos presentaron valores anormales de APGAR al minuto de

nacimiento y 301 recién nacidos presentaron el APGAR con valores normales (figura 5).

Todos los niños nacidos vivos tuvieron APGAR 5 normal.

Tabla 5. Peso al nacer del recién nacido.

0

20

40

60

80

100

vaginal cesarea


2

1

6

20

111

6

10

2

3

10

147

7

0 50 100 150 200 250 300

1

2

3

4

5

6

7

8




67

expuestos No expuestos

PESO AL NACER CLASIFICACION Nº % n %

< 1000 Extremadamente bajo 4 2.7 2 1.1

1000-1499 Muy bajo 9 6.1 15 8.3

1500-2499 Bajo peso al nacer 90 61.6 74 41.3

2500-2999 Peso deficiente 40 27.3 76 42.4

3000 - 4000 Adecuado 3 2.0 12 6.3

>4000 Macrosómico 0 0,0 0 0,0

Total 146 99.9 179 99.9

El 50.5% de los recién nacidos que corresponden a 164 menores, presentaron bajo peso al

nacer, mientras que el 35.7% (116 menores), nacieron con peso deficiente, solamente el

4.6% tuvieron un peso adecuado al nacer y 6 menores nacieron con pesos extremadamente

bajos. (tabla 5)

En cuando al Índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media, entre 1,4 y 2,01 se

encuentra que 185 (56.9%) pacientes están por fuera de los valores normales del índice.

Del total de recién nacidos incluidos en el estudio se encontró que 109 (33.5%) requirieron

hospitalización, con un promedio de 14.00 ±12.6 días de hospitalización, donde se

encuentra que el recién nacido que menos días duró hospitalizado fue 1 día y el recién

nacido que perduró más hospitalizado fue de 60 días. Entre las causas de hospitalización se

encuentra la ictericia neonatal, bajo peso, enfermedad de membrana hialina, entre otras.

En cuanto a la mortalidad, se encontró que 6 pacientes fallecieron.

8.2 Medición del riesgo: análisis bivariado

Con el fin de definir los factores de riesgo posiblemente asociados a que los recién nacidos

presenten arteria cerebral media anormal, se realizó la medición del riesgo al comparar este

evento con: parto pretérmino, peso bajo al nacer, muerte, tipo de parto, hospitalización del



68

neonato (tabla 7), utilizando la prueba de X2

y calculando riesgos relativos con intervalos de

confianza del 95%.

Tabla 7. Posibles factores de riesgo para ACM como predictor de desenlaces

desfavorables.

Variable

RN con arteria

cerebral media

anormal

N (%)

RN sin arteria

cerebral media

normal

N (%)

Valor de p* RR e IC95%

Parto

pretérmino 65 (20%) 43 (13.2%) 0.000 1.7 (1.3-2.2)

Peso bajo al

nacer 121 (37.2%) 76 (23.3%) 0.000 2.4 (1.7-3.4)

Muerte 4 (1.2%) 2 (0.6%) 0,026 2.1 (1.5-3.2)

Tipo de parto

(Cesárea) 69 (21.2%) 108 (33.2%) 0.005 1.3 (1.1-1.5)

Hospitalización

neonatal 42 (12.9%) 67 (20.6%) 0.009 1.4 (1.1-1.9)

Fuente: Clínica Colsanitas. Bogotá D.C., 2012.*Utilizando la prueba de X2

Utilizando la prueba X2, se obtiene evidencia estadísticamente significativa para concluir

que el riesgo de presentar parto pretérmino, se encontró evidencia estadísticamente

significativa para concluir que los RN con menor edad gestacional tienen 1.7 veces la

probabilidad de presentar alteraciones en el IP de la ACM (p<0.05 e IC95% 1.3-2.2). Se

evalúa el riesgo de presentar bajo peso al nacer respecto a las alteraciones en la ACM,

donde fue posible concluir con significancia estadística que los RN que nacieron con bajo

peso (≤2500 r) tienen 2.4 veces la probabilidad de presentar alteraciones en la ACM, en

comparación con los pacientes con peso adecuado, este resultado con un p<0.05 e IC95%



69

1.7-3.4. Los RN analizados, evidenciaron 2 veces la probabilidad de morir cuando hay

alteración en la ACM respecto a los pacientes con ACM normal con significancia

estadística (p<0.05 IC95%1.5-3.2). Existe un mayor riesgo de nacer por cesárea con un

riesgo 1.3 veces máscon alteraciones en la ACM, en comparación con los pacientes sin

alteración en la ACM. Esta probabilidad se presentó con evidencia estadísticamente

significativa (p<0.05 e IC95% 1.1-1.5).

Los RN con ACM alterada tuvieron 1.4 veces la probabilidad de ser hospitalizados respecto

a los niños que no presentaron ninguna alteración de ACM con significancia estadística

(p<0.05 e IC95% 1.1-1.9).

8.3Medición del riesgo: analisis multivariado

Por último, se realiza regresión logística binaria, comparando proporciones, donde se

incluyen todas las variables descritas anteriormente, adicionando edad materna (mayor de

35 años), tipo de parto (cesárea) y peso al nacer. De esta forma se observa que el riesgo de

presentar desenlaces desfavorables en fetos pequeños para la edad gestacional, es 4.2 veces

mayor cuando hay un índice de pulsatilidad en la ACM anormal ajustando por todas las

demás variables (p<0.05 e IC95% 2.5-7.1).

Tabla 8. Regresión logística

Variable

OR

Intervalo 95%

inferior

Intervalo 95%

superior

Edad materna mayor de 35

años 1.7 1.3 2.2

Peso bajo al nacer 2.4 1.7 3.4



70

Tipo de parto 1.3 1.1 1.1

Hospitalización neonatal 1.4 1.1 1.9

Muerte 2.1 1.5 3.2

Indice de pulsatilidad como

predictor para desenlaces

desfavorables

**ORa 4.2 2.5 7.1

**Prueba de Hosmer Lemeshow



71

9. Discusión

Los fetos con restricción de crecimiento representan un 20 a 30% del total de fetos

pequeños, aproximadamente la mitad están asociados a trastornos hipertensivos del

embarazo, por medio de la isquemia y el infarto placentario que es una consecuencia

común en ambas patologías. Durante los últimos años los fetos afectados con esta

condición han recibido especial atención ya que la restricción de crecimiento fetal

condiciona a un aumento del riesgo de estado fetal insatisfactorio (sufrimiento fetal agudo)

y de acidosis metabólica que son situaciones clínicas relacionadas con daño cerebral que

puede ser permanente (parálisis cerebral) y que puede determinar un desarrollo piscomotor

anormal. Otros desenlaces perinatales adversos asociados son los relacionados con la

prematurez, como síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y

enterocolitis necrotizante.

El estudio de la flujometríadoppler en el seguimiento de fetos pequeños para la edad

gestacional se ha convertido en una herramienta que permite el estudio de los cambios

hemodinámicos que surgen como resultado del incremento de la poscarga a la que se

encuentra sometido el corazón fetal en el contexto de la isquemia y el infarto placentario

producto de la vasoconstricción de los vasos intervellosos; inicialmente el feto se adapta a

este contexto de hipoxia disminuyendo su velocidad de crecimiento, modifica sus patrones

de conducta y desarrolla mecanismos para captar mejor el oxígeno, no obstante si la

situación se perpetúa, la hipoxia llegará a un nivel crítico en la que se activan los

quimiorreceptores que son los responsables de los cambios hemodinámicos que tienen

como objetivo conservar el aporte de oxígeno a los órganos vitales. Estos cambios en

algunos casos se evidencian de manera progresiva presentando inicialmente aumento de la

pulsatibilidad en la arteria umbilical, vaso que refleja la funcionalidad placentaria,

posteriormente si hay aumento del compromiso placentario este aumento de pulsatibilidad

se asocia a una alteración en la OVF caracterizada por ausencia de flujo en diástole o por

inversión del mismo, estos cambios tal vez han sido uno de los más estudiados y nadie



72

discute el día de hoy su relación con mal pronóstico fetal, a continuación se produce

vasodilatación de los vasos de la circulación cerebral ya que el aumento del diámetro

vascular reduce la resistencia al flujo y condiciona aumento de las velocidades diastólicas.

Como predictor de resultado adverso el estudio doppler de la arteria cerebral media

presenta sensibilidades bajas, alrededor del 30%.(35)

. En otras circunstancias clínicas

cuando la restricción se presenta de manera tardía (posterior a las 34 semanas) el

comportamiento hemodinámico y los cambios en el estudio de la flujometríadoppler no son

secuenciales, se puede encontrar un feto pequeño con OVF de la arteria umbilical normal y

vasodilatación cerebral. La comprensión de este cambio aún no ha sido aclarado por la

literatura médica, aunque la explicación más aceptada para esta progresión no secuencial

sugiere que al término del embarazo las necesidades de oxígeno se incrementan y con

isquemia e infarto placentario mínimo este aporte puede llegar a un nivel crítico en el que

los mecanismos explicados con anterioridad se disparan, y como cambio adaptativo a este

contexto de hipoxia crónica se presente centralización de flujos con la vasodilatación

cerebral manifiesta.

En la práctica clínica incluso en fetos con peso normal se ha encontrado vasodilatación de

la arteria cerebral media, por esto los Dres Ventura y Nazario realizaron un estudio

publicado en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología (30)

en el que determinaron los

resultados perinatales en fetos del tercer trimestre con IP de arteria cerebral media por

debajo del P5 y crecimiento normal versus fetos con IP de arteria cerebral media normal y

crecimiento normal, y encontraron que el grupo con IP menor del percentil 5, la edad

gestacional al nacimiento fue mayor: 39,4 vs 38,9 semanas (p=0,001); sin embargo, el

número de partos pretérmino fue similar (p=0,89). En el grupo con IP en la ACM menor del

5 se efectuaron 19 (25,7%) cesáreas por sufrimiento fetal agudo similar al grupo con

Doppler cerebral normal 42 (22%) (p=0,51). No hubo diferencia significativa en ambos

grupos respecto al puntaje de Apgar menor de 7 a los 5 minutos (5,4% vs 3,1%, p=0,47) ni

en el número de ingresos del recién nacido a unidad de cuidados intensivos (10,8% vs

6,3%, p=0,32). En conclusión encontraron que en fetos con peso normal los fetos con

vasodilatación de la ACM mostraron resultados perinatales similares a los que no la

presentaron. Nosotros en nuestro estudio cuya población objeto a estudio fueron fetos con



73

bajo peso encontramos diferencias significativas para concluir que los pacientes con

restricción de crecimiento tienen 2 veces la probabilidad de presentar alteraciones en la

ACM, en comparación con los pacientes con edad gestacional a término, con un p<0.05 y

un riesgo relativo (RR) de 2.6 (IC95% 1.6-4.1). Al evaluar la relación entre la edad

gestacional al nacer y el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media se encontró que

los RN con menor edad gestacional tienen 1.7 veces la probabilidad de presentar

alteraciones en el IP de la ACM (p<0.05 e IC95% 1.3-2.2). Al evaluar el peso al nacer

respecto a la probabilidad de presentar alteraciones en la ACM, encontramos que los RN

que nacieron con bajo peso (≤2500 r) presentaron 2.3 veces la probabilidad de presentar

alteraciones en la ACM, en comparación con los pacientes con peso adecuado, este

resultado con un p<0.05 e IC95% 1.6-3.4. Los RN en el estudio, evidenciaron 2 veces la

probabilidad de morir cuando tienen alterado el ACM respecto a los pacientes con ACM

normal con significancia estadística (p<0.05 IC95%1.5-3.2). Los fetos con ACM alterada

tuvieron 1.4 veces la probabilidad de ser hospitalizados respecto a los fetos que no

presentaron ninguna alteración de ACM con p<0.05 e IC95% 1.1-1.9. Los fetos que

tuvieron algún tipo de diagnóstico fetal evidenciaron 1.6 veces la posibilidad de tener una

alteración en ACM respecto a los RN que no fueron diagnosticados en ningún momento de

la gestación. Este resultado mostró significancia estadística (p<0.05 e IC95% 1.2-2.1).

Por último se realizó regresión logística binaria encontrando que un neonato con bajo peso

al nacer evidencia 4.2 veces la probabilidad de presentar desenlaces desfavorables con un

ACM anormal ajustando por todas las demás variables (p<0.05 e IC95% 2.5-7.1). La

diferencia de resultados entre ambos estudios en los que se evaluaron desenlaces similares

es que la importancia de la vasodilatación de la ACM como predictor de desenlaces

desfavorables se da en el contexto de un feto que se encuentre debajo del P 10 de

crecimiento, incluso estudios como el realizado en el 2001 por los DresJhonson, Stojilkovic

y cols(37)

demostraron que a mayor impacto en el crecimiento fetal hay mejor correlación

entre academia fetal y centralización de flujos, por lo tanto en fetos con peso normal este

hallazgo no tendría ningún valor pronóstico.

Dentro de las fortalezas del estudio se realizó un cálculo muestral que permitió hacer

inferencias estadísticamente significativas. Los grupos de estudio fueron homogéneos y



74

comparables, además que fueron valorados en una Unidad de Medicina Materno Fetal con

control estricto de la técnica para la toma de las mediciones de flujometríadoppler.

Dentro de los posibles sesgos relacionados con la muestra se debe tener en cuenta que la

muestra se seleccionó por conveniencia y muestran una asociación entre los desenlaces y el

índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media.



75

10. Conclusiones

- No hay diferencia significativa en los valores de Apgar al minuto y todos los recién

nacidos tuvieron APGAR a los 5 minutos normal.

- La vía del parto de los fetos incluidos en el estudio está dada en mayor proporción

en los nacimientos por cesárea, con 176 (54.2%) nacimientos, mientras que los

nacimientos por vía vaginal fueron 146 (44.9%), pero la desición de la vía del parto

fue multifactorial independiente del hallazgo de la vasodilatación de la ACM

- Los fetos con vasodilatación aislada de la ACM tienen 2 veces la probabilidad de

parto pretérmino.

- Los fetos con ACM alterada tuvieron 1.4 veces la probabilidad de ser

hospitalizados.

- Los fetos con vasodilatación de la ACM y bajo peso evidenciaron 2 veces la

probabilidad de morir respecto a los pacientes con ACM normal.

- La presencia de vasodilatación aislada de la ACM en el seguimiento de fetos

pequeños para la edad gestacional tiene relación con mal pronóstico perinatal



76

11. Recomendaciones

Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio, en el cual hay evidencias

estadísticamente significativas para presentar parto pretérmino, peso bajo al nacer, muerte,

nacer por cesárea o ser hospitalizados en unidad de cuidado intensivo neonatal, es

importante considerar los valores del índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media

como predictor para desenlaces desfavorables.

Se recomienda realizar estudios con un muestreo probabilístico aleatorizado para extrapolar

los datos a la población general.



77

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80

13. Anexos

13.1 Instrumento de recolección de la información



81

13.2 Carta de aprobación Comité de ética

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