DPA, SEN 2007

ActualizaActualización en Diálisis Peritoneal ción en Diálisis Peritoneal AutomáticaAutomática

Jose A. Diaz-Buxó, MD, FACP

Presentado en el XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología

Septiembre del 2007

DPA, SEN 2007

La función de la DPA La función de la DPA

• Simplificar el proceso de DP– Pacientes pediátricos– Pacientes incapaces de efectuar intercambios– Estudiantes– Pacientes empleados

• Flexibilidad– Horario– Dosis– Ultrafiltración

• Evitar eventos que aumentan el riesgo de peritonitis• Capacidad de monitorizar y analizar eventos

intradialíticos

DPA, SEN 2007Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006

Distribución global: DPCA-DPADistribución global: DPCA-DPA

DPA, SEN 2007

Distribución global: DPCA-DPADistribución global: DPCA-DPA

Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006

DPA, SEN 2007

115,000

55,000

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006

CAPD APD

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Mexico

USA

Japan

China

Korea

Brazil

Turkey

UK

Spain

Colombia

Italy

Taiwan

Canada

Hong Kong

Germany

(countries ordered according to PD patient population)170,000

Dialysis Patients

Distribución de DPCA-DPA en paDistribución de DPCA-DPA en países íses selectosselectos

DPA, SEN 2007

Evolución de la prescripción en pacientes Evolución de la prescripción en pacientes adultos 1997-2003adultos 1997-2003

1997 2000 2003

N 8604 9786 9413

Volumen total (ml)

12221±29 12687±29 * 12729±31*

Volumen de infusión

2272±4 2379±4 * 2397±4*’$

Número de intercambios

4.5±0.01 4.4±0.01 * 4.4±0.01*

Tiempo en cicladora

556±0.82 557±0.70 559±0.68*’#

*P<0.0001 vs. 1997

$P<0.001 vs. 2000

#P<0.05 vs. 2000

Mujais S, et al. Kidney Int 70:S84-S90, 2006

Estas tendencias son consistentes con el uso de la PD Plus (DPCC con 2 intercambios diurnos)

DPA, SEN 2007

Distribución del volumen de Distribución del volumen de intercambio por modalidadintercambio por modalidad

CMS 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

DPA, SEN 2007

Distribución de volumen total utilizado Distribución de volumen total utilizado por modalidadpor modalidad

2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

DPA, SEN 2007

Distribución del número de Distribución del número de intercambios por día en adultos por intercambios por día en adultos por modalidadmodalidad

2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

DPA, SEN 2007

Distribución del número de intercambios Distribución del número de intercambios diurnos por día en adultos en DPAdiurnos por día en adultos en DPA

2004 Annual Report Am J Kidney Dis 46 (Suppl 2):S15, 2005

Data not updated in the 2005 report

DPA, SEN 2007

Porcentaje de adultos en DP que Porcentaje de adultos en DP que satisfacen la meta de K/DOQI (1997) satisfacen la meta de K/DOQI (1997) para wKt/Vpara wKt/Vureaurea y wC y wCcrcr

2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

DPA, SEN 2007

DistribuciDistribucióón de transporte peritoneal en n de transporte peritoneal en adultos por modalidadadultos por modalidad

2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

DPCA % DPA %

L (0.34-0.49) 6 8

LA (0.50-0.64) 36 25

HA (0.65-0.81) 47 53

H (0.82-1.03) 11 14

¿El alto transporte en DPA es el resultado de selección o una

consecuencia?

DPA, SEN 2007

Procesos que afectan la eficacia de Procesos que afectan la eficacia de eliminación de solutos y fluidoseliminación de solutos y fluidos

• Clearance (K) depende de:– Tiempo de exposición de la solución a la

membrana peritoneal– Concentración de solutos en plasma y en la

solución dialítica– Area de superficie efectiva

• Se puede aumentar el área de superficie efectiva aumentando el volumen de intercambio y asumiendo la posición supina

– Tasa de flujo de dializante (DFR) – Tasa de transporte peritoneal

DPA, SEN 2007

700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400

Time, hours

0

500

1000

1500

2000

2500

Volume,ml

700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400

Time, hours

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

CAPD

PD Plus

• El uso de intercambios de duración uniforme optimiza la eficiencia del sistema y provee el menor costo.

• El uso de pocos ciclos

automatizados de duración entre 2.5-3 horas durante la noche y un último intercambio automatizado en la mañana y otro manual durante el día (PDPlus) provee una UF neta comparable a la de la DPCA, más alto aclaramiento de solutos pequeños y aclaramiento similar de MM.

DPA, SEN 2007

Transporte peritonealTransporte peritoneal

• No tenemos control sobre la tasa de transporte peritoneal, pero debemos considerarlo antes de formular la prescripción

• Los pacientes con transporte alto o rápido se benefician más del alto flujo dialítico

• Aquellos con transporte excepcionalmente altos deben considerar NIPD sin intercambios durante el día, siempre y cuando puedan mantener un Kt/V y UF adecuada

DPA, SEN 2007

El problema con el coeficiente de cribado de El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving)sodio (sodium sieving)

• Los intercambios cortos y frequentes de la DPA aumentan la UF. Sin embargo, la eliminación de sodio es más baja que la observada con la DPCA debido al coeficiente de cribado de sodio (gradiente de concentración del soluto entre el ultrafiltrado y la sangre) y puede causar hipernatremia

Sangre Dializante

H2O

H2ONa+

Na+

Na+

Na+Na+

DPA, SEN 2007

El problema con el coeficiente de cribado de El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving)sodio (sodium sieving)

• Los intercambios frecuentes (<2 hr) de la DPA contribuyen mayormente a la retención de sodio. El efecto máximo ocurre entre 1 a 2 horas.

• Hay evidencia que la eliminación de sodio es mas baja en DPA que en DPCA, debido al ¨sieving¨ durante los intercambios de corta duración, lo cual puede resultar en un balance positivo de sodio y mal control del volumen intravascular [Rodriguez-Carmona and Fontan 2002, Aanen et al. 2005].

• PD Plus con optimización y uniformidad de duración de ciclos puede aumentar la UF a la vez que minimiza el coeficiente de cribado de sodio

DPA, SEN 2007

Eliminación peritoneal media de sodio es Eliminación peritoneal media de sodio es significativamente menor en DPA que en significativamente menor en DPA que en

DPCA una vez controlada la UFDPCA una vez controlada la UF

Rodriguez-Carmona A, et al. Perit Dial Int 22:705-713, 2002

DPA, SEN 2007

Concentración de sodioConcentración de sodio

• Basado en estos conceptos, podemos modelar la concentración óptima de sodio en las soluciones dialíticas para la diálisis de alto flujo, tal como la DPFC (CFPD)

• Consideraciones – Concentración de glucosa– Tasa de UF

DPA, SEN 2007

La importancia de las soluciones dialLa importancia de las soluciones dialíticas íticas en la DPAen la DPA

• El paciente típico en DPA utiliza un volumen 30 a 100% mayor de solución dialítica que aquellos tratados por DPCA

• Esta mayor exposición de la membrana peritoneal a la solución enfatiza la importancia de las soluciones biocompatibles

DPA, SEN 2007

Importancia de la biocompatibilidadImportancia de la biocompatibilidad

• Preservación de la estructura y función de la membrana peritoneal

• Mantenimiento de mecanismos de defensa adecuados

• Prevención de complicaciones locales y sistémicas

DPA, SEN 2007

Soluciones bioincompatibles son un Soluciones bioincompatibles son un problema aún major con la DPAproblema aún major con la DPA

DPCA DPCC PDPlus TPD DPFC0

10

20

30

40

Lit

ers

of

solu

tio

n/y

ear

(Th

ou

san

ds)

DPA, SEN 2007

Factores que aumentan la Factores que aumentan la biocompatibilidad de las soluciones biocompatibilidad de las soluciones dialíticasdialíticas

• pH fisiológico• Baja osmolaridad• Bajos productos de degradación de glucosa

(GDP) • Uso de bicarbonato en vez de lactato

• Dializante ultrapuro y eliminación de endotoxinas y otros agentes

proinflamatorios

DPA, SEN 2007

Las nuevas soluciones de doble cámaraLas nuevas soluciones de doble cámara

• En general, en todos los estudios in vitro, ex vivo y clínicos las pruebas de biocompatibilidad con estas soluciones resultaron favorables

• La evidencia clínica demuestra:– Menos dolor de infusión y mejor corrección de acidosis– Preservación de la función renal residual

• Basado en los estudios in vitro y ex vivo, esperamos que la evidencia clínica demuestre:– Preservación de la membrana peritoneal– Reducción en la incidencia de peritonitis– Reducción o eliminación de la esclerosis peritoneal– Mejoramiento en la nutrición– Menor inflamación – Mejoras en la supervivencia del paciente

DPA, SEN 2007

DPA DPA vsvs DPCA: análisis sistemático de DPCA: análisis sistemático de estudios aleatorios (RCTs)estudios aleatorios (RCTs)

• Se efectuó un análisis sistemático de estudios controlados aleatorios comparando DPCA y varias modalidades de DPA para evaluar la efectividad clínica de estas terapias.

• Tres estudios (139 pacientes) fueron identificados– DPA demostró una taza de peritonitis menor (2

estudios, 107 patients, rate ratio 0.54, 95% CI 0.35–0.83) y taza de hospitalización (1 estudio, 82 pacientes, rate ratio 0.60, 95% CI 0.39–0.93). No hubo otras diferencias.

– Pacientes en DPA reportaron más tiempo para trabajar y para actividades sociales y con la familia.

Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515

DPA, SEN 2007Copyright restrictions may apply.

Complications expressed as episodes per patient-year

Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515

DPA, SEN 2007

ParadojasParadojas

• A pesar de los resultados de ADEMEX y las recomendaciones de las múltiples entidades nacionales (KDOQI, EBP, etc) recomendando dosis relativamente bajas (Kt/V ~ 1.7), seguimos utilizando dosis más altas

• Aunque la evidencia no es difinitiva, las consideraciones teóricas y la expeciencia clínica sugieren que la incidencia de peritonitis es menor en DPA que en DPCA. No obstante, el número de publicaciones y comentarios al contrario es impresionante.

• Aunque la conveniencia y la calidad de vida del paciente y su familia no son frecuentemente consideradas en la mayoría de las publicaciones recientes, es aparente que estas razones son los principales determinantes en la selección de terapia.

DPA, SEN 2007

El futuro de la DPAEl futuro de la DPA

• Tendencia a ofrecer terapias con más alto aclaramiento de solutos y mayor UF favorecen el uso de DPA

• Evolución hacia la técnica de diálisis peritoneal contínua, ya sea de alto flujo o de flujo intermedio– Nuevos métodos de producción de soluciones– Nuevas cicladoras

• Como parte de sistemas híbridos implantables o portables (“wearable”)