DDPPPPNNIIABRUPTOABRUPTO PLACENTAEPLACENTAE

MIP CADENA ROSAS MIP CADENA ROSAS ELIZABETHELIZABETH

CONCEPTOCONCEPTO

La separación de la placenta de La separación de la placenta de su sitio de implantación normal su sitio de implantación normal antes de que se produzca el parto antes de que se produzca el parto fetal. fetal.

ABRUPTO PLACENTAE:ABRUPTO PLACENTAE:

…“ …“ desgarro en pedazos de la placenta”….desgarro en pedazos de la placenta”….

Hemorragia externa:Hemorragia externa:

Hemorragia oculta:Hemorragia oculta: Riesgo maternoRiesgo materno Coagulopatia por Coagulopatia por

consumoconsumo

PARCIALPARCIAL TOTALTOTAL

Anoxia…muerte fetalAnoxia…muerte fetal MARGINALMARGINAL( hemorra( hemorra

gia marginal del seno)gia marginal del seno)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Tercer trimestre ( después de la Tercer trimestre ( después de la

semana 20)semana 20) 1% muerte fetal intraparto1% muerte fetal intraparto mortalidad peri natalmortalidad peri natal

15% a 25 %15% a 25 %

SECUELASSECUELAS 14 % déficit neurológico14 % déficit neurológico

FACTORES FACTORES RIESGORIESGOTabaquismoCordón umbilical cortoAnomalías uterinasEdad materna avanzadaTrabajo físicoMala nutriciónGolpe directoVersion externa forzadaPuncion aguja de

amniocentesisDescompresion subita de

utero (distension en exceso por RPM)

FRECUENCIA:FRECUENCIA: 1 de cada 200 partos1 de cada 200 partos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina, metilenetetrahidrofolato reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III.

Aumento de edadMultiparidadPreclamsiaHTA cronicaRPMFumar

TrombofiliasCocainaDPPNI previo 25% Leiomioma uterino

GRADO I: 48% leveGRADO I: 48% leve

GRADO II: 27% GRADO II: 27% moderadomoderado

GRADO III: 24% graveGRADO III: 24% grave

PATOLOGIAPATOLOGIA

Hemorragia en la decidua basal

Se separa, deja delgada capa adherida al miometrio

ETAPA TEMPRANA

desarrolla un hematoma decidual

SeparaciónSeparación, , compresióncompresión….….

..

DestrucciónDestrucción de placenta adyacente

Arteria Arteria helicoidalhelicoidal

Hematoma Hematoma retroplacentretroplacent

arioario • Se extravasa sangre al miometrio

• Superficies peritoneales

UTERO UTERO COUVELARIECOUVELARIE

HEMORRAGIA OCULTAHEMORRAGIA OCULTA1.1. Derrame detrás de la placenta, pero sus Derrame detrás de la placenta, pero sus

bordes todavía están adheridosbordes todavía están adheridos2.2. La placenta esta completamente La placenta esta completamente

separada y las membranas retenidas separada y las membranas retenidas todavía se mantienen adheridas a la todavía se mantienen adheridas a la pared uterinapared uterina

3.3. La sangre logra acceder a la cavidad La sangre logra acceder a la cavidad amniótica después de atravesar las amniótica después de atravesar las membranasmembranas

4.4. La cabeza esta en una situación tan La cabeza esta en una situación tan próxima al segmento uterino inferior que próxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a través de él.la sangre no puede pasar a través de él.

HEMORRAGIA CRÓNICAHEMORRAGIA CRÓNICA

La formación de hematoma La formación de hematoma retroplacentario es reabsorbido retroplacentario es reabsorbido completamente y no hay completamente y no hay eliminacióneliminación

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Sangrado vaginalSangrado vaginal

sensibilidad uterina y dolor sensibilidad uterina y dolor de espaldade espalda

Sufrimiento fetalSufrimiento fetal

Contracciones de alta Contracciones de alta frecuenciafrecuenciaHipertoníaHipertonía

TDP prematuro idiopaticoTDP prematuro idiopatico

Muerte fetalMuerte fetal

78%78%

66%66%

60%60%

17%17%17%17%

22%22%

15%15%

• Sangrado y dolorSangrado y dolor

• 20% sangre permanece atrapada u oculta

Extravasarse hacia el LA = TINCION DE LA en VINO TINCION DE LA en VINO DE OPORTODE OPORTO

DPPNI LEVEDPPNI LEVE

Hemorragia vaginal oscura escasa o Hemorragia vaginal oscura escasa o moderadamoderadaÚtero irritableÚtero irritable

Molestia vaga en hipogastrio o espaldaMolestia vaga en hipogastrio o espaldaContracciones normalesContracciones normales

Rara vez se afecta el fetoRara vez se afecta el feto$ maternos normales$ maternos normalesVIGILANCIA VIGILANCIA 30% presentan síntomas30% presentan síntomasDX: Expulsión del productoDX: Expulsión del producto

DPPNI MODERADODPPNI MODERADO

20-25% USG20-25% USGMasa retroplacentariaMasa retroplacentaria

Después de la expulsión Después de la expulsión

SINTOMAS: despendida ¼ parte; menos de SINTOMAS: despendida ¼ parte; menos de la la mitad mitad

Súbito o continuoSúbito o continuo

Dolor + hemorragia vaginalDolor + hemorragia vaginal

Útero sensible, contraído, no se relaja en Útero sensible, contraído, no se relaja en contraccionescontracciones

SFSF

fibrinogeno 150-250 MG/DLfibrinogeno 150-250 MG/DL CHOQUECHOQUE

DPPNI GRAVEDPPNI GRAVE

Mas de la mitad de la placentaMas de la mitad de la placenta

SúbitoSúbito

Sin signos premonitorios o muy brevesSin signos premonitorios o muy breves

Dolor uterino Dolor uterino

DesgarradorDesgarrador

IncesanteIncesante

intensointenso

Útero de madera e hipersensibleÚtero de madera e hipersensible

Hemorragia externa moderada o grave; Hemorragia externa moderada o grave; ocultaoculta

MUERTE FETALMUERTE FETAL

CHOQUE

DX DIFERENCIALDX DIFERENCIALSIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS PLACENTA PLACENTA

PREVIAPREVIASEPARACION SEPARACION MARGUINALMARGUINAL

DPP DPP MODERADMODERADOO

DPP DPP GRAVEGRAVE

RUPTURA RUPTURA UTERO ANTES UTERO ANTES DEL PARTODEL PARTO

HEMORRAGIA HEMORRAGIA EXTERNAEXTERNA

Leve a graveLeve a grave LeveLeve Ninguna a Ninguna a moderadomoderado

Ninguna a Ninguna a gravegrave

Ninguna a leveNinguna a leve

DOLORDOLOR Ninguno a leveNinguno a leve Ninguno a leveNinguno a leve Ninguno a Ninguno a moderadomoderado

Ninguno a Ninguno a intensointenso

Ninguno a intensoNinguno a intenso

TONO MIOMETRIALTONO MIOMETRIAL NlNl NlNl AumentadoAumentado Hipertonico Hipertonico Nl a AumentadoNl a Aumentado

HIPERSENCIBILIDAD HIPERSENCIBILIDAD UTERINAUTERINA

NingunaNinguna NingunaNinguna DifusaDifusa Notable y Notable y DifusaDifusa

Ninguna amoderadaNinguna amoderada

EDO FETO EN 1ER EDO FETO EN 1ER EXAMENEXAMEN

VivoVivo VivoVivo VivoVivo Muero o en Muero o en peligropeligro

Muerto u en peligroMuerto u en peligro

PRESENTACIONPRESENTACION Nalgas, oblicuo, Nalgas, oblicuo, transversotransverso

Distribucion Distribucion normalnormal

Distribucion Distribucion normalnormal

Distribucion Distribucion normalnormal

Distribucion normalDistribucion normal

CHOQUECHOQUE RaroRaro NingunaNinguna frecuentevfrecuentev UsualUsual Frecuente Frecuente

COAGULOPATIACOAGULOPATIA NingunaNinguna NingunaNinguna OcasionalOcasional frecuentefrecuente Rara Rara

TELACION CON HTATELACION CON HTA Distribucion Distribucion normalnormal

Distribucion Distribucion normalnormal

aumentadaaumentada aumentadaaumentada Distribucion normalDistribucion normal

• La causa mas común de coagulopatia en La causa mas común de coagulopatia en el embarazo (CID, hemorragia retro el embarazo (CID, hemorragia retro placentaria)placentaria)

• IR: IR: • DPP graveDPP grave Causa: TX retrasado de hipovolemia, Causa: TX retrasado de hipovolemia,

incompletoincompleto Necrosis cortical y Necrosis cortical y tubular aguda tubular aguda FP: GC, vaso espasmo intrarenal por FP: GC, vaso espasmo intrarenal por

hemorragia masiva o HTA existentehemorragia masiva o HTA existente SX SHEEHANSX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia): necrosis hipofisis (isquemia)

DXDX

Hemorragia:Hemorragia: sangre oscura, de sangre oscura, de inicio súbito y cuantía variable. inicio súbito y cuantía variable.

Magnitud Magnitud de metrorragia no guarda de metrorragia no guarda relación con severidad del cuadro. relación con severidad del cuadro.

Ecografía:Ecografía: hematoma hematoma retroplacentario, engrosamiento retroplacentario, engrosamiento placentario. Diagnóstico diferencial placentario. Diagnóstico diferencial con placenta previa. Ecografía con placenta previa. Ecografía negativa no descarta diagnóstico.negativa no descarta diagnóstico.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CIDCID HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia TrombocitopeniaTrombocitopenia

UTERO COUVELARIEUTERO COUVELARIE Útero firmeÚtero firme Deteriorada su eficiencia para contraerse .: Deteriorada su eficiencia para contraerse .:

cerrar senoscerrar senos Extravasación de sangre entre fibras Extravasación de sangre entre fibras

musculares en todo miometriomusculares en todo miometrio

DPPNI y CIDDPPNI y CID

Alteración sistémica, trombo Alteración sistémica, trombo hemorrágica, acompañada de hemorrágica, acompañada de activación de procoagulantes , activación de procoagulantes , fibrinolisis, consumo de inhibidores fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulación. de coagulación.

DPPNI masivos y con muerte fetal tienen DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un 30% de posibilidad de hasta un 30% de posibilidad de desarrollarla. desarrollarla.

Fisiopatología:Fisiopatología: paso de tromboplastina a circulación paso de tromboplastina a circulación materna y activación de coagulación.materna y activación de coagulación.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO TX ABDOMINALTX ABDOMINAL

20% con contracciones = DPPNI20% con contracciones = DPPNI

Uresis 30 ml/hrUresis 30 ml/hr Hto 30%Hto 30% Interrumpir embarazo + 37SDGInterrumpir embarazo + 37SDG CESAREA: CESAREA:

Continuación de hemorragiaContinuación de hemorragia Falta de relajación del útero entre Falta de relajación del útero entre

contraccionescontracciones SFSF

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inducir TDPInducir TDPAnmiorexisAnmiorexisOxitocina Oxitocina Vigilancia de FCFVigilancia de FCF48% parto vaginal48% parto vaginal

Leve a moderadoLeve a moderado NO SFNO SF Hemorragia no excesivaHemorragia no excesiva

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Restituir perdida de sangreRestituir perdida de sangre Vigilancia constante fetoVigilancia constante feto Anticipar y tratar efectos coagulaciónAnticipar y tratar efectos coagulación CID CID ( sangre, ringer, fibrinogeno en crió ( sangre, ringer, fibrinogeno en crió

precipitado y concentrado plaquetario)precipitado y concentrado plaquetario)

CHOQUECHOQUE 3 U sangre3 U sangre Sol ringer lactatoSol ringer lactato LAB: Hb, Hto, TP, TPT, PLQ, FibrinogenoLAB: Hb, Hto, TP, TPT, PLQ, Fibrinogeno

TRATAMIENTOTRATAMIENTO UTERO COUVELARIEUTERO COUVELARIE

COMPRESION BIMANUALCOMPRESION BIMANUAL Admón. oxitócicos……. Ligadura arterias Admón. oxitócicos……. Ligadura arterias

hipogastricas….. Histerectomiahipogastricas….. Histerectomia

HIPOFISISHIPOFISIS√ Pruebas función tiroidea + suprarrenalPruebas función tiroidea + suprarrenal√ LactanciaLactancia√ Menstruación Menstruación ( gonadotropica)( gonadotropica)

TX CIDTX CID

Defectos de coagulación se Defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto 24 horas postparto

Fibrinógeno <100 mg/dl: Fibrinógeno <100 mg/dl: crioprecipitado (cada unidad crioprecipitado (cada unidad aumenta nivel en 5 mg/dl) aumenta nivel en 5 mg/dl)

Trombocitopenia <50.000: 6-8 U Trombocitopenia <50.000: 6-8 U plaquetas plaquetas

Heparina no indicadaHeparina no indicada