Dr. Fernández Vega Servicio de Nefrología – Unidad de HTA HUCA. Oviedo Estudios en Nefrología.
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Dr. Fernández VegaServicio de Nefrología – Unidad de HTA
HUCA. Oviedo
Estudios en Nefrología
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Promotor: Universidad de Oxford
Director: Dr. Colin Baigent
Paises: Reino Unido, Francia, Alemania, Austria,Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia, EE.UU.,Canadá, Australia, N. Zelanda, Malasia, Tailandia
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Representante en el Steering Committee: Dr. de Francisco
Relaciones con la U. de Oxford: Dr. Navarro
Cordinador nacional: Dr. Fernández Vega
España
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Dra. Albalate (Centro de Diálisis Santa Engracia. Madrid )Dr. Cases (H. Clinic i Provincial. Barcelona)Dr. Calviño (H. Juan Canalejo. A Coruña)Dr. de Alvaro (H. La Paz. Madrid)Dr. Fernández Vega (H. Universitario Central de Asturias)Dr. Galcerán (H. de Palamós. Girona)Dr. Gómez Alamillo (H. Marqués de Valdecilla)Dr. Górriz (H. Universitario Dr. Peset. Valencia)Dr. Granda (H. de León) Dr. Jabary (H. Clínico de Valladolid)Dr. Luño (H. Gregorio Marañón. Madrid)Dra. Martínez (H. de Galdakao)Dr. Martínez Castelao (H. Belvitge. Barcelona)Dr. Navarro (H. Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife)Dr. Orte (H. Ramón y Cajal. Madrid)Dr. Otero (Complejo Hospitalario Cristal Piñor. Orense)Dr. Perdiguero (H. General Universitario de Alicante)Dr. Portolés (Fundación Hospital Alcorcón. Madrid)Dr. Praga (H. 12 de Octubre. Madrid)Dr. Rodríguez (H. de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas)Dra. Sánchez (H. General de Segovia)Dra. Soriano (H. Reina Sofía. Córdoba)
España
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Efectos de la asociación Simvastatina + Ezetimibe sobre la ECV en pacientes renales
n = 9000 ≥40 años
6000 con IRC ( Crs 1,7 ♂ y 1,5 mg% ♀)
3000 Hemodiálisis / Diálisis Peritoneal
sin IAM ni revascularización coronaria previa
Cada hospital 30 pacientes 20 IRC10 HD / DP
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Objetivo principal
Estudiar el efecto de la combinación simvastatina + ezetimibe (20/10 mg)
en bajar el LDL-colesterol sobre el riesgo de aparición de un evento
vascular principal ( IAM no fatal o muerte cardiaca, ACV fatal y no fatal
o revascularización )
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Dislipemia y Enfermedad Renal Crónica
-¿ Disminuye el riesgo vascular del paciente renal al reducir el LDL-colesterol ? -¿Condiciona la Dislipemia Enfermedad CV en el paciente renal ?
-¿ Favorece la Dislipemia la progresión de la Insuficiencia renal ?
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Dislipemia en la población general
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Dislipemia en la población general
Gordon DJ. NCEP ATP III.www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
Intervención Ensayos C-LDL % E.coronaria %
Resinas
Dieta
Estatinas
6
3
12
-11
-9
-20
-24
-21
-30
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Estatinas en pacientes de alto riesgo CV
REVERSALNissen SE et al. JAMA 2004
PROVE – ITCannon CP et al. N Engl J Med 2004
GREACEAthyros V et al. Am J Kidney Dis 2004
MetaanálisisGresser U, Gathof BS. Eur J Med Res 2004
• Reducción de la progresión de la placa de ateroma
• Reducción de los eventos coronarios
• Reducción de la E cerebo- vascular
•Reducción de la mortalidad total
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Recomendaciones de NCEP ATP III
- Cambios de estilo de vida
*c-LDL 100 mg/dl con EC o RCV > 20% a 10 años* “ 130 “ con 2 FRCV o RCV 10-20% a 10 años* “ 160 “ con 0-1 FRCV o RCV < 10% a 10 años
- Fármacos hipolipemiantes cuando no hay respuesta a las medidas no farmacológicas
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Mortalidad CV en pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Foley R. Am J Kidney Dis 1998
HDHDTRPG
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Concentric hypertrophy
Eccentric hypertrophy
Hipertrofia Concéntrica
Hipertrofia Excéntrica
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Calcificación de la arteria coronaria (EBTC)
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Calcificación vascular en la Enfermedad Renal Crónica
-Más prevalente que en población general
-Aparece en edades más tempranas
-Depósitos de calcio más cuantiosos
-Mayor progresión de las calcificaciones
-Papel patogenético de las alteraciones del metabolismo Ca/P, aporte de calcio y vitamina D
-Intervención de los lípidos en la formación, reabsorción y mineralización ósea-El c-LDL promueve calcificación en las células del músculo liso vascular
Qunibi WY. Kidney Int 2005
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-Chertow GM, Burke SK, Raggi P, for the Treat to Goal Working Group.-Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification -in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 245-252
-Braulin W, Sorbo E, Guo A et al. Bile acid binding to sevelamer HCl.-Kidney Int 2002,611-619
-Nitta K, Akiba T, Nihei H. Colestimide co-administered with atorvastatin-Attenuates the progression of vascular calcification in hemodialysis patients-Nephrol Dial Transplant 2004,19: 2156
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Is atherosclerosis in CKD atypical?¿ Es atípica la arterioesclerosis en la E. Renal Crónica ?
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Estatinas y Enfermedad Renal Crónica: Estudio CARE
FG < 60 y sin proteinuria FG < 60 con proteinuria
FG < 50 y sin proteinuriaFG < 50 con proteinuria
FG < 40 y sin proteinuriaFG < 40 con proteinuria
* - 2,5 ml/min/año Pravastatina vs Placebo (1,4-3,6), p=0,0001
*
N = 690 pacientes con FG < 60 ml/min, IAM previo y CT < 240 mg/dl
Tonelli et al. J Am Soc Nephrol 2003
Mejor Placebo Mejor Pravastatina 40 mg/día
T. de seguimiento: 5 años
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Grupo A (con atorvastatina)
Grupo B (sin atorvastatina)
-12 -6 0 3 6 9 12
Meses
Descenso porcentual de la proteinuria
Bianchi S. AJKD 2003
Estatinas y Enfermedad Renal CrónicaN= 56 pacientes con Glomerulonefritis idiopática. Dosis: 10-40 mg adicional a IECA-ARAII
Seguimiento: 1 año. Estudio abierto
* < 0.01 vs grupo B§ <0,05 vs grupo B
Grupo A (con atorvastatina)
Grupo B (sin atorvastatina)
- 12 -6 0 3 6 9 12
* p <0,05 vs grupo B
Meses
*
Descenso porcentual del Ccr
%%
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P <0.05
Estatinas y Enfermedad Renal Crónica: Estudio GREACE
Athyros VG. J Clin Pathol 2004
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-45-40-35-30-25-20-15-10
-50
Reducción riesgo
absoluto (%)
Objetivo 1º IAM MC MC+IAM
* **
Fluvastatina en Trasplante Renal (Estudio ALERT)
Holdaas et al. Lancet 2004
ns
Perdida de injerto o doblar la Crs: p = 0.369
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Incidencia acumulativa del objetivo primario (muerte de causa cardiaca, IAM no fatal y ACV )
n = 1255p = ns
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Niveles de Colesterol y estadios de Función renal. NHANES III
Filtrado Glomerular (MDRD) Colesterol > 240 mg/dl
90 (ml/m/1,73 m2)
60 –89 “
30 – 59 “
< 30 “
---------------
---------------
---------------
---------------
15,3 %
25,6 %
32 %
39,8%
p < 0,001Foley R. USRDS 2003
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Dislipemia y daño renal• Keane WF et al. Oxidative modification of low density lipoproteins by mesangial cells. J Am Soc Nephrol 1993
• Wheeler DC et al. Interactions between lipoproteins, glomerular cells and matrix. Miner Electrolyte Metab 1993
• Galle J et al. Oxidized LDL and lipoprotein (a) stimulate renin release of yuxtaglome- rular cells. Kidney Int 1995
• Magil AB. Interstitial foam cells and oxidized lipoprotein in human glomerular disease. Mod Pathol 1999
• Atchley DH et al. Oxidized LDL antioxidized LDL inmune complexes and diabetic nephropathy. Diabetologia 2002
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Dislipemia y daño renal
Sohn M. Kidney International 2005
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Dislipemia y progresión de la Insuficiencia renal
ESTUDIO RESULTADOS
ARICTG > I renal
C-HDL < I renal
Helsinki Heart Study C-HDL y LDL/HDL > I renal
MDRD C-HDL > I renal
Ravid M et al. CT y C-HDL > I renal
Modificada de Crook ED. Am J Med Sci 2003
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UK-HARP-I y UK-HARP-II
Visit
LDL-
chol
este
rol
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Rando
miza
tion
3 m
onth
12 m
onth
6 m
onth
UK HARP-I PlaceboUK HARP-I SimvastatinUK HARP-II SimvastatinUK HARP-II Ezetimibe+Simvastatin
~1.2 mmol/L
[~50 mg/dL]
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Efectos de la asociación Simvastatina + Ezetimibe sobre la ECV en pacientes renales
n = 9000 ≥ 40 años
6000 con IRC ( Crs 1,7 ♂ y 1,5 mg% ♀ )
3000 Hemodiálisis / Diálisis Peritoneal
sin IAM ni revascularización coronaria previa
Cada hospital 30 pacientes 20 IRC10 HD / DP
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Objetivo principal
Estudiar el efecto de la combinación simvastatina + ezetimibe (20/10 mg)
en bajar el LDL-colesterol sobre el riesgo de aparición de un evento
vascular principal ( IAM no fatal o muerte cardiaca, ACV fatal y no fatal
o revascularización )
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Elección de pacientes
El riesgo absoluto de un episodio vascular en pacientes con IRC no se puede predecir de formafiable en relación a una alta concentración de colesterol en la sangre, dado que la relación entreColesterol y RCV en pacientes con IRC no está bien definida.Por tanto SHARP no especifica ningún límite de lípido en la sangre para elegir a los pacientes.Una vez que se disponga en la visita de selección del perfil lipídico, la elección del paciente dependerá del criterio médico.
Los pacientes son elegidos para SHARP si:a) Su nefrólogo no piensa que hay una indicación clara, o contraindicación, a una estatina o Ezetimibey b) Cumplen los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión
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SHARP
6 weeks run-in
1 year
3+ years
Study endRandomizationScreening
PlaceboArm 3
Simvastatin(1000 patients)
Arm 2EZE/Simvastatin(4000 patients)
Arm 1Placebo
(4000 patients)
1 year
Placebo
EZE/Simvastatin
500 patients
500 patients
Placebo
EZE/Simvastatin
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SHARP: Análisis de resultados
• Primarios(4000 EZE/Simva vs 4000 placebo)– Eventos vasculares
• Secundarios(4500 EZE/Simva vs 4500 placebo)– Eventos vasculares– Progresión de la enfermedad renal
• Terciarios(4500 EZE/Simva vs 4500 placebo)– Hospitalización por ICC, cáncer, acceso vascular, etc.
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SHARP: Eficacia & Seguridad
EFICACIA• Reducción de LDL-colesterol
– Simva vs Placebo (1 año)
– EZE/Simva vs Simva (1 año)
– EZE/Simva vs Placebo (1-5 años)
• Reducción de eventos vasculares– EZE/Simva vs Placebo (~5 años)
SEGURIDAD• A corto plazo (1 año)
– Simva vs Placebo
– Eze/Simva vs Simva
• A largo plazo (~5 años)– EZE/Simva vs Placebo
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European Best Practice Guidelines
Am J Kidney Dis 2003
Nephrol Dial Transplant 2002
Nefrología 2004
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Dislipemia y Enfermedad Renal crónica: Objetivos terapeúticos
• Colesterol – LDL < 100 mg/dl
• Colesterol – HDL > 40 mg/dl
• Colesterol total < 175 mg/dl
• Triglicéridos < 200 mg/dl
• Colesterol – no HDL < 130 mg/dl
Fernández Vega F. Guías SEN. Riñón y Enfermedad CV. Nefrología 2004
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Fernández Vega F. Guías SEN. Riñón y Enfermedad CV. Nefrologia 2004
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Baseline age & sex
Total
5326
Age
40-49 years 1174 (22%)
50-59 years 1323 (25%)
60-69 years 1416 (27%)
70 years or over 1413 (27%)
GenderMale 3462 (65%)
Female 1864 (35%)
01-Sep-2005