Dr HUERTAS GONZALEZAlcázar De San Juan

5 de Junio 2010

INTRODUCCIONINTRODUCCIONHOWARD TAYLOR 1929

FIGO 1961

OMS 1973

¿SEMIMALIGNO?. Riesgo de transformación maligna < 1 % + excelente índice de supervivencia. excelente índice de supervivencia.

OMS 2003: TUMOR BORDERLINE O TUMOR DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDADPOTENCIAL DE MALIGNIDAD.

INTRODUCCIONEXCELENTE PRONOSTICO

CONTROVERSIA EN RELACION A- COMPORTAMIENTO BIOLOGICO- FACTORES PRONOSTICOS- TRATAMIENTO

POR

FALTA CRITERIO UNIFORME EN EL DIAGNOSTICONOMENCLATURA CONFUSANOMENCLATURA CONFUSA

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paciente de 36 a (A.F.C) remitida a consulta de Ginecología en Noviembre 2005 para revisión ginecológica.Esterilidad 2º de 15 meses de evolución.

AP: Intervenida hernia inguinal izquierda, amigdalectomía y adenoidectomía.Menarquia a los 13 a.FM 4/30FM 4/30.G1P1. Parto eutócico.AF: S.I.

Exploración ginecológica normalCito c-v normalEspermiograma y analítica hormonal que se encuentran dentro límitesEspermiograma y analítica hormonal, que se encuentran dentro límites normales

ETVETV

Utero en anteversión, de morfología normal, de 91 mm, con endometrio secretor de14 mmsecretor de14 mm

Ovario derecho de 70 mm, quístico, multilobulado, complejo, con áreas sólidas vascularizadassólidas, vascularizadas.Ovario izquierdo de 74 mm, de similares características

Marcadores

Ca 125 alto ( 103 4 UI/ml)Ca 125 alto ( 103.4 UI/ml)CEA, Ca 19.9 y Ca 15.3 normales

RMRM

Múltiples quistes anexiales bilaterales….. con algunos septos internos. No objetivamos signos claros de malignidad. La presencia de múltiples quistesobjetivamos signos claros de malignidad. La presencia de múltiples quistes ováricos bilaterales plantea entre las posibilidades diagnósticas ovarios poliquísticos, cistoadenoma seroso bilateral o múltiples quistes foliculares..……. Recomendamos control evolutivo estrecho de las lesiones y considerar yla posibilidad de análisis histológico.

EPIDEMIOLOGIA10 – 15 % DE LOS TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO

70 – 80 % ESTADIO I

EDAD: 40 a 49 AÑOS

SINTOMAS ANODINOS

PERFIL DE RIESGO EPIDEMIOLOGICO ES SIMILAR AL DEL CARCINOMA DE OVARIO

CA 125 EN ESTADIO I ESTA AUMENTADO 35 %. ESTADIOS II – IV 89 %.

ECOGRAFIA•PAPILAS INTRAQUISTICAS (63 %)

PATRON ECOGRAFICO HETEROGENEO (6 %)• PATRON ECOGRAFICO HETEROGENEO (67 %)

• SEPTOS (30 %)• SEPTOS (30 %)

• PATRON SOLIDO (15 %)( )

• FLUJO SANGUINEO INTRATUMORAL (89 %)

• PATRON DE QUISTE SIMPLE (13 %)

EPIDEMIOLOGIA – PERFIL DE RIESGO

PROTECTORES

LACTANCIAMULTIPARIDADANTICONCEPTIVOS ORALES

HISTORIA DE INFERTILIDAD Y TRATAMIENTOS ASOCIADOS ELEVAN EL RIESGO RELATIVOASOCIADOS ELEVAN EL RIESGO RELATIVO

THS PARECE NO TENER ASOCIACION

LAS PORTADORAS DE BRCA1/BCRA2 NO POSEEN UN LAS PORTADORAS DE BRCA1/BCRA2 NO POSEEN UN INDICE ELEVADO DE TUMORES OVARICOS

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

ESTRATIFICACION EPITELIAL

ATIPIA NUCLEAR LEVEATIPIA NUCLEAR LEVE

DESPRENDIMIENTO DE GRUPOS CELULARES

ACTIVIDAD MITOTICA

AUSENCIA DE INVASION ESTROMALAUSENCIA DE INVASION ESTROMAL

EXTRAOVARICA: Implantes de 1 a 2 cm o microscópicos.

LA PROPORCION DE TEJIDO PROLIFERATIVO ANORMAL DEBE SER AL MENOS EL 10 %; SI NO ES ASÍ, SE LLAMA CISTOADENOMA CON ATIPIA FOCALCON ATIPIA FOCAL

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

LOS TUMORES DE TIPO SEROSO (SBT) Y MUCINOSO (MBT) LOS TUMORES DE TIPO SEROSO (SBT) Y MUCINOSO (MBT) REPRESENTAN ENTRE EL 80 Y 95 % DEL TOTAL DE TUMORES BORDERLINE DEL OVARIO.

OTROS TIPOS MAS RAROS SON ENDOMETRIOIDES, CELULAS CLARAS BRENNER ( cels transicionales) DE CELULAS ESCAMOSASCLARAS, BRENNER ( cels transicionales), DE CELULAS ESCAMOSASY MIXTOS.

CARACTERISITICAS HISTOLOGICASCARACTERISITICAS HISTOLOGICAS

TUMORES DE TIPO SEROSO (SBT)

ENFERMEDAD BILATERAL ENTRE EL 25 Y EL 33 %

+ Fr QUE LOS MUCIONOSOS ( 85 % )

PAPILACIONES REDONDEADAS EN FORMA DE MURAL

MULTIPLES LOCULACIONES

CRECIMIENTO EXOFITICO (50%)

LA PARED DEL QUISTE ESTA RECUBIERTA POR CELULAS LA PARED DEL QUISTE ESTA RECUBIERTA POR CELULAS CUBOIDALES

CARACTERISITICAS HISTOLOGICASCARACTERISITICAS HISTOLOGICAS

TUMORES DE TIPO SEROSO (SBT)

CARACTERISITICAS HISTOLOGICAS

TUMORES DE TIPO MUCINOSO (MBT)TUMORES DE TIPO MUCINOSO (MBT)

EN GENERAL SON MAS GRANDES Y SE PUDEN DISTINGUIR DOS SUBTIPOS:EN GENERAL SON MAS GRANDES Y SE PUDEN DISTINGUIR DOS SUBTIPOS:

INTESTINAL ENDOCERVICAL

Las células que recubren los espacios quísticos son subtipo intestinal.

Las células que recubren los espacios quísticos son subtipo endocervical.subtipo intestinal.

Son el tipo MBT más común (85%).

Virtualmente 100 %

subtipo endocervical.15 % de los MBTBilateral en > 40 %NO relación con los Virtualmente, 100 %

estadio I en el momento del diagnóstico.Pseudomixoma peritoneal

NO relación con los pseudomixomas peritoneales

Clínicamente, son similares a los SBT en lo que respecta Pseudomixoma peritoneal a los SBT en lo que respecta a pronóstico y conducta.

Endometriosis 40 %

CARACTERISITICAS HISTOLOGICAS

TUMORES DE TIPO MUCINOSO (MBT)TUMORES DE TIPO MUCINOSO (MBT)

CARACTERISITICAS HISTOLOGICAS

( )TUMORES DE TIPO MUCINOSO (MBT)

INTESTINALLa exploración abdominal y la apendicectomia deberán

practicarse a todas las pacientes con IMBT.

El diagnóstico de un IMBT se realiza de manera segura solamente si:

No existe enfermedad extraováricaNo indicios de metástasisNo invasión estromal

LPS EXPLORADORA

- Se describe ambos ovarios engrosados con lesiones exofíticas enSe describe ambos ovarios engrosados con lesiones exofíticas en superficie.

- Se realiza lavado para toma citológica y biopsia ovárica bilateralp g y p

- No se objetivan implantes macroscópicos en cavidad

CITOLOGIA: Tumor papilar con cuerpos de psamona conCITOLOGIA: Tumor papilar con cuerpos de psamona, conatípia moderada, compatible con cistoadenoma seroso borderline

BIOPSIA OVARICA (AMBOS) F t d tBIOPSIA OVARICA (AMBOS): Fragmentos de tumor serosoborderline de ovario. No se observa microinvasiónen el material remitido

FACTORES PRONOSTICOSESTADIOTIPO HISTOLOGICOEDADEDADENFERMEDAD RESIDUAL TRAS CIRUGIA

OTRAS CARACTERISTICAS TUMORALESOTRAS CARACTERISTICAS TUMORALES

IMPLANTES PERITONEALESARQUITECTURA MICROPAPILARARQUITECTURA MICROPAPILARMICROINVASION

TIENEN MEJOR PRONOSTICO ESTADIO A ESTADIO QUE LOS CANCERES DE OVARIOLOS CANCERES DE OVARIO

FACTORES PRONOSTICOSSEROSOS

& ESTADIO I: supervivencia cercana 100 %& ESTADIO I: supervivencia cercana 100 %& ESTADIOS AVANZADOS CON IMPLANTES NO INVASIVOS 85 %& IMPLANTES INVASIVOS 60 %

MUCINOSOS

& ALTO PORCENTAJE SE DIAGNOSTICAN EN ESTADIO I& EN AUSENCIA DE PSEUDOMIXOMA PERITONEAL, SUPERVIVENCIACERCANA A 100 %.CERCANA A 100 %.

FACTORES PRONOSTICOS

IMPLANTES PERITONEALESIMPLANTES PERITONEALES(30 – 40 %)

TEORIA DE “DEFECTO DE CAMPO”: Los implantes peritoneales pueden equivaler por separado y de forma sincronizada a tumores primarios de peritoneoprimarios de peritoneo

ESTUDIOS DE CLONACIONPoliclonales y multifocales BORDERLINEPoliclonales y multifocales BORDERLINEMonoclonales MTS CA OVARIO

IMPLANTES PERITONEALES INVASIVOS (12%)IMPLANTES PERITONEALES INVASIVOS (12%)Invasion estromal en tumor primarioCriterios histológicosCáncer peritoneal primariop p

Los implantes peritoneales invasivos pueden constituirun factor de riesgo de enfermedad recurrente y mortalidadun factor de riesgo de enfermedad recurrente y mortalidad

FACTORES PRONOSTICOS

ARQUITECTURA MICROPAPILAR( 6 – 18 % )

La arquitectura micropapilar extensa (> 5 mm) en el tumor primario está relacionada con:

Implantes peritoneales invasivos (16 – 91 % )Estadios avanzados y bilateralidad (59 – 82 % )Infiltración de cápsula ovárica (50 – 65 % )Infiltración de cápsula ovárica (50 – 65 % )Mayor incidencia de recurrenciasDesarrollo más agresivo de la enfermedad

INDICADOR DE IMPLANTES INVASIVOS

SUBCLASIFICACION ( S id K )SUBCLASIFICACION ( Seidman y Kurman )• Benignos “Tumores serosos de proliferación atípica”• Malignos

FACTORES PRONOSTICOS

MICROINVASIONSE PUEDE ENCONTRAR EN EL 10 %.

3 mm

NO ALTERA EL PRONOSTICO GENERALNO ALTERA EL PRONOSTICO GENERAL

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

CARATERISITICAS MICROPAPILARESESTADIO AVANZADO

La conveniencia de un estadiaje completo para d i i é i ltomar decisiones terapéuticas no esta clara

N h d t d t l b fi i d l No hay datos que demuestren el beneficio del estadiaje qx en términos de supervivencia

Estadios avanzados?

Práctico: lavados citológicos, biopsias peritoneales, omectectomia / biopsia…peritoneales, omectectomia / biopsia…

Linfadenectomía no aumenta supervivenciap

No apropiadoNo apropiadoINDIVIDUALIZAR

Ruptura o diseminación del quisteRuptura o diseminación del quisteVegetaciones superficieNo tejido sano entre la lesión y el corte qxo ej do sa o e e a es ó y e co e qExploración inadecuada de la cavidad peritonealHaya enfermedad residual

CRITERIOS HISTOLOGICOSAtipia nuclear pronunciadaA i i ilArquitectura micropapilarCarcinoma microinvasivo

LA LPS SERIA LA MODALIDAD ADECUADA PARA LA INTERVENCION

LA CIRUGIA ES LA BASE FUNDAMENTAL DE LA TERAPIALA CIRUGIA ES LA BASE FUNDAMENTAL DE LA TERAPIA

ENFERMEDAD ESTADIOS TEMPRANOS : HT + DA

ENFERMEDAD AVANZADA: HT + DA + CITORREDUCCION OPTIMA

RECURRENCIAS: 2 – 5 %

CIRUGIA CONSERVADORA: “Proceso que mantiene el útero y al menosCIRUGIA CONSERVADORA: “Proceso que mantiene el útero y al menosq yalgo de tejido ovárico para conservar la fertilidad”.

MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA

q yalgo de tejido ovárico para conservar la fertilidad”.

MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA

ANEXECTOMIA UNILATERAL, más exploración del ovario opuesto y, p p ymuestreo para excluir implantes invasivos.

• Aumento índice de recurrencias ( 0 -20 % )

• No diferencia en las supervivencia, ya que la recurrenciaspueden ser operadas.

QUISTECTOMIA OVARICA

• Mayores índices de recurrencia ( 15 -- 58%)• Márgenes de resección positivos y la existencia de múltiples quistes predicen recurrencias* La supervivencia en general no se vio afectada

¿ MANEJO CONSERVADOR EN ESTADIOS AVANZADOS ( II III)?

¿ MANEJO CONSERVADOR EN ESTADIOS AVANZADOS ( II III)?ESTADIOS AVANZADOS ( II – III)?ESTADIOS AVANZADOS ( II – III)?

• ESTUDIO DE CAMATTE Y COLS

• SE BASO EN LA HABILIDAD DE RESECAR LA ENFEMEDADPERITONEAL COMPLETAMENTE

• NO SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON IMPLANTES INVASIVOS

• SEGUIMIENTO RIGUROSO

ANEXECTOMIA BILATERAL ELECTIVA TRAS CIRUGIA CONSERVADORA AL CUMPLIR DESEOS GENESICOS ???CONSERVADORA AL CUMPLIR DESEOS GENESICOS ???

SEGUIMIENTO OPTIMO ¿Cuál?

ETV Y EXAMEN PELVICO CADA 3 MESES POR 2 AÑOS Y CADA 6 MESES ETV Y EXAMEN PELVICO CADA 3 MESES POR 2 AÑOS Y CADA 6 MESES HASTA 5 AÑOSCA 125 CADA 6 MESESSENSIBILIDAD ECOGRAFIA 100 % PARA DETECTAR RECURRENCIASSENSIBILIDAD ECOGRAFIA 100 % PARA DETECTAR RECURRENCIASCA 125 S 17 % Ca 19.9 Y CEA PUEDE SER BENEFICIOSO EN EL TIPO MUCINOSO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se practica HT + DA TUMOR SEROSO BORDERLINE BILATERAL

- Lavado peritoneal para toma citológica ( + )- Toma biopsias peritoneales BIOPSIA AMPOLLA RECTAL CON IMPLANTE

INVASIVOINVASIVO- Apendicectomía SIN SIGNOS DE INFILTRACION NEOPLASICA- Omentectomía IMPLANTES INVASIVOS MICROSCÓPICOS- Linfadenectomia pélvica y aorto cava SIN EVIDENCIA DE INFILTRACIONLinfadenectomia pélvica y aorto cava SIN EVIDENCIA DE INFILTRACION

DIAGNOSTICO

ADENOC. SEROSO DE OVARIO BORDERLINE III-C ( con implantes invasivos)

TERAPIA TERAPIA ADYUVANTE

ESTADIO I: NO DIFERENCIAS EN LA SUPERVIVENCIA PERO SÍ EN LOS EFECTOS SECUNDAROS

LA CIRUGIA SOLA ES EL TRATAMENTO STANDAR

ESTADIO AVANZADO: NO DEFINIDA SU IMPORTANCIA.

LAS PACIENTES CON IMPLANTES NO INVASIVOS NO SE BENEFICIAN DE LA QUIMIOTERAPIA

TERAPIA TERAPIA ADYUVANTE

LAS BAJAS TASAS DE RESPUESTA ESTARIAN EN RELACIÓN A LA MENOR ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DEL TUMOR

TASAS DE REMISIONES 25 %, PERO SIN DESMOSTRAR VENTAJAS EN LA SUPERVIVENCIA

UN PORCENTAJE DE TUMORES SON RESITENTES A LA QT Y HASTA SE MUESTRA PROGRESIVOS DURANTE EL TRATAMIENTOHASTA SE MUESTRA PROGRESIVOS DURANTE EL TRATAMIENTO

ANTE LA AUSENCIA DE VENTAJAS DE LA QT EN TERMINOS DE SUPERVIVENCIA VALORAR EFECTOS ADVERSOS INCLUYENDODE SUPERVIVENCIA, VALORAR EFECTOS ADVERSOS, INCLUYENDO TUMORES SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO.

TERAPIA ADYUVANTETERAPIA ADYUVANTE

QT ADYUVANTE ESQUEMA CB – TAXOL ( 5 CICLOS )

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA LIBRE DE ENFERMEDADACTUALMENTE, SE ENCUENTRA LIBRE DE ENFERMEDAD.

REALIZA REVISIONES PERIODICAS EN ONCOLOGIA CADA6 MESES Y ANUALES EN NUESTRO SERVICIO.6 MESES Y ANUALES EN NUESTRO SERVICIO.

SIGUE TRATAMIENTO CON TIBOLONA Y CALCIO

ENFERMEDAD RECURRENTE

AÑOS DESPUES DEL DX INICIAL MEDIA ENTRE 5 Y 7 AÑOS

ENFERMEDAD RECURRENTE

AÑOS DESPUES DEL DX INICIAL, MEDIA ENTRE 5 Y 7 AÑOS

LA MAYOR PARTE SON INVASIVAS (carcinoma seroso invasivo de bajo grado)bajo grado)

¿POR?

• TRANSFORMACON MALIGNA?• PROLIFERACION DE IMPLANTES PREVIOS? PROLIFERACION DE IMPLANTES PREVIOS?• NUEVA ENFERMEDAD PRIMARIA?

LA CITOREDUCCION SECUNDARIA ES UN FACTOR PRONOSTICOLA CITOREDUCCION SECUNDARIA ES UN FACTOR PRONOSTICO IMPORTANTE

CASUISTICA TUMORES OVARICOS2005 - 2009

CASUISTICA TUMORES OVARICOS2005 - 2009 BORDERLINE

CASUISTICA TUMORES OVARICOS2005 - 2009 BORDERLINE

CASUISTICA TUMORES OVARICOS2005 - 2009 BORDERLINE

55

6

4

5

22

3 UNILATERALES

BILATERALES

1

2

0

SEROSOS

CASUISTICA TUMORES OVARICOS2005 - 2009 BORDERLINE

CONCLUSION

• Poco frecuentes• Poco frecuentes• Buen pronostico• Evitar el sobretratamiento INDIVIDUALIZAR• Evitar el sobretratamiento. INDIVIDUALIZAR.• Identificar factores predicitivos de la enfermedad agresiva y conseguir terapias adyuvantes efectivas agresiva y conseguir terapias adyuvantes efectivas