Dr. MARCO GARNIQUE MONCADA Máster en Reproducción Humana

Ginecólogo Jefe del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP

3er CONGRESO INTERNACIONAL

SALUD MATERNO PERINATAL

LOCALIZACIÓN:

* IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA.

* REPRESENTA EL 1 A 2 % DEL TOTAL DE EMBARAZOS.

• EN EL INMP PARA EL 2011: 3.9%

• Entre el 1° de Octubre del 2013 al 30 de Setiembre del 2015 se Hospitalizaron en el servicio de

ginecología 2221 pacientes; de las cuales 364 (16.4%) ingresaron por embarazo ectópico.

Clasificación:

POR SU LOCALIZACIÓN:

Tubárico: 97% - Ampolla 72%

- Istmico, 12%

- Fimbria 11.1%

- Cornual o intersticial 2.4%

Ovárico. 1%

Cervical. –1%

Abdominal. 1.3%

POR SU EVOLUCIÓN:

Complicado: si se ha roto y produce

hemorragia intra abdominal.

No complicado: No roto.

FACTORES DE RIESGO

Embarazo Ectópico Previo

Historia de Cirugía Tubárica

Historia de ITS

Historia de Salpingitis

Historia de Adherencias Pélvicas

Concepción por TRA

Consumo de Cigarrillos

Exposición al Dietilestilbestrol

* Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093–9.

• Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J

Obstet Gynecol 1998; 178:493–8.

• Butts S, Sammel M, Hummel A, Chittams J, Barnhart K. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy: a case

control study. Fertil Steril 2003;80:1340–4.

ASINTOMÁTICA.

SINTOMATOLOGÍA LEVE.

GRAN SINTOMATOLOGÍA Y SHOCK HEMORRÁGICO

DIAGNÓSTICO:

Clínico: Triada clásica de los síntomas sólo en un 40%

Síntomas clásicos:

Dolor abdominal 98%

Retraso menstrual 74%

Sangrado vaginal 54%

Signos:

Masa anexial. 50%.

La severidad de los signos y síntomas depende del estadio

de la afección.

CLÍNICO.

BIOQUÍMICO.

ECOGRÁFICO.

SACO GESTACIONAL ?

SACO GESTACIONAL

Línea Endometrial

SACO CON REACCIÓN CORIAL

EXPECTANTE.

MÉDICO.

ULTRASONOGRAFÍA INTERVENCIONISTA. LAPAROSCÓPICO.

LAPARATOMÍA.

Evaluamos y analizamos todos los parámetros que

podamos obtener de la PACIENTE.

CLÍNICA.

ULTRASONOGRÁFICA.

BIOQUÍMICA.

- Paciente hemodinamicamente estable, con

ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o

rotura por medio de ecografía transvaginal.

- Sólo en embarazo ectópico tubárico. (15)

- Niveles de B-HCG < 1500 mIU/mI

- Concentración de B-HCG en descenso.

- Ecografía transvaginal no concluyente.

METROTEXATE 50mg/m2 SC, IM. Dosis única.

CRITERIOS PARA RECIBIR METROTEXATE:

a) Indicaciones:

- Hemodinámicamente estable sin sangrado activo o signos de hemoperitoneo.

- Si B-HCG < 5000 mUI/ml. - Paciente con deseos de fertilidad futura.

- Pacientes con disponibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento.

b) Contraindicaciones Absolutas:

- Lactancia materna.

- Inmunodeficiencias.

- Creatinina >1.3mg/dl.

- TGO > 70 U/L.

- Alcoholismo o enfermedad hepática.

- Discracias hemáticas preexistentes (leucocitos < 3000 ó plaquetas < 100,000)

- Ulcera péptica.

- Enfermedad pulmonar activa.

- Sensibilidad al Metrotexate.

c) Contraindicaciones Relativas.

- Masa ectópica < 35 a 50 mm.

- Sin Actividad cardíaca fetal.

MÉDICO: METROTEXATE

Régimen de Dosis Simple:

Dosis simple de Metrotexate: 50mg/m2 SC, IM, el primer día (día 1).

Medir niveles de B-HCG luego del tratamiento al 4° y 7° día.

Verificar que desciende la B-HCG en 15% ó más entre los días 4° y 7°.

Medir niveles de B-HCG semanalmente hasta tener valores no detectables de

embarazo.

Si resulta el descenso de HCG menos del 15%: Readministrar Metrotexate

50mg/m2 SC y repetir mediciones de HCG en los días 4 - 7 después de la

segunda dosis. Esto puede repetirse en caso de ser necesario (hasta 3 dosis).

Si durante los seguimientos los niveles de HCG se mantienen o incrementan se

procederá a Laparoscopía.

LAPAROSCOPÍA Y/O LAPAROTOMÍA.

Salpingostomía lineal.

Salpingotomía.

Salpinguectomía

La cirugía conservadora se efectuará en el embarazo ectópico no complicado que reúna las siguientes condiciones:

- Paciente hemodinámicamente estable.

- Gestación tubárica íntegra.

- Deseo de fertilidad futura.

El tipo de operación depende de:

- Localización de la gestación en la trompa.

- Experiencia del cirujano.

- Instrumental de que se dispone.

Posibilidad de HAT en casos de embarazos ectópicos cervicales y/o cornuales en los que no ceda la hemorragia.

LAPAROSCOPÍA:

- Mínima invasión.

- Rápida recuperación post quirúrgica.

- Mínimo dolor, mínimo sangrado.

- Estancia Hospitalaria corta (6, 12, 24 horas)

"Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery" ("Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales"), el término NOTES

MANOS (Microlaparoscopy assisted natural orifice surgery) y supone la evolución de la técnica NOTES, el abordaje quirúrgico que permite operar a partir de orificios naturales del cuerpo, utilizado para extraer tumores u órganos a través de la vagina, de la boca o del ano

LAPARATOMÍA.

- Desaconsejamos este tipo de intervenciones, salvo que

sea una necesidad ?

- Las incisiones son amplias entre 8 y 15 cm.

- Recuperación lenta, postrante, con mayor morbilidad post

quirúrgica.

- Son antiestéticas.

George Frederick Shrady, Editor (1896-07-11). "A Method of Examining the Pelvic Contents Which Renders Exploratory Laparotomy Unnecessary in Inflammatory Conditions of the Adnexa Uteri, and in Certain Other Diseased States of the Pelvic Viscera". Medical Record 50: 38. Washington Institute of Medicine

ULTRASONOGRAFÍA INTERVENCIONISTA.

- Inició con la aspiración de ovocitos.

- Aspiración e infiltración ecoguiada de MTX, CLK.

* MÍNIMA SEDACIÓN,

* COSO EFECTIVA,

* PERSONAL ENTRENADO.

NOMBRE:

DR. MARCO ANTONIO GARNIQUE MONCADA

ESTUDIO:

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON METROTEXATE LOCAL ECO-GUIADO EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTÓPICO NO

COMPLICADO CON INDICACIÓN QUIRÚRGICA, EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO

PERINATAL (INMP)

Paciente Edad Paridad Edad Gestac Sintomas Nivel de HCG Dx Ecog. MTX previo Localiz Ectópico Citotóx Local

Tiempo Qx

1 28 G1P0 7 sem DP+ SV+ 9780 SG 1 doo IM Tub Izq MTX 9 min

2 25 G2P0010 7 sem DP+ SV+ 10840 SG, LCN lcf 124 - Tub Izq MTX 16 min

3 34 G4P2012 7 sem DP+SV+ 6737 SG - Tub Der MTX 11min

4 29 G1P0 6 sem DP+ 7260 SG, LCN lcf - - Tub Izq MTX 14 min

5 22 G3P0 6 sem DP+SV+ 11700 SG, LCN lcf 128 - Tub Der MTX 12 min

6 34 G5P3013 7 sem DA+ 3886 SG 1 doo IM Cicatriz de CA ClK 10 min

7 19 G1P0 5 sem DP+SV+ 7842 SG, LCN lcf 105 - Tub Izq MTX 24 min

8 30 G4P2012 6 sem DP 12670 SG - Cervical ClK 5 min

9 31 G3P0 10 sem DP 14783 SG,LCN lcf - - Tub Izq MTX 10 min

RESULTADOS

Entre el 1° de Octubre del 2013 al 30 de Setiembre del

2015 se Hospitalizaron en el servicio de ginecología 2221 pacientes; de

las cuales 364 (16.4%) ingresaron por embarazo ectópico. De éstas 241

(66.2%) tuvo manejo quirúrgico y casi todas por el servicio de emergencia,

por lo tanto ingresaron como post operadas, salvo una paciente que la

intervino el ginecólogo del servicio de hospitalización de forma electiva; a 60

(16.5%) se trató de forma expectante; a 40 (11%) de dio tratamiento médico

con Mtx. y a 23 (6.3%) se le administró tratamiento local

Combinado (citotóxico local y Mtx parenteral). 9 pacientes reunieron los criterios de inclusión de EE no complicado con

indicación quirúrgica de acuerdo a nuestras guías actuales de manejo

de ginecología publicadas en el año 2011 del INMP a las que se les brindó

tratamiento combinado con citotóxico local y MTX vía Intramuscular.

Paciente Edad Paridad Edad Gesta

Síntomas Nivel de HCG Dx Ecog. MTX previo

Localiz Ectópico Citotóx Local

Tiempo Qx

1 28 G1P0 7 Sem DP+ SV+ 9780 SG 1 doo IM Tub Izq. MTX 9 min

2 25 G2P0010 7 Sem DP+ SV+ 10840 SG, LCN lcf 124 - Tub Izq. MTX 16 min

3 34 G4P2012 7 Sem DP+SV+ 6737 SG - Tub Der MTX 11min

4 29 G1P0 6 Sem DP+ 7260 SG, LCN lcf - - Tub Izq. MTX 14 min

5 22 G3P0 6 Sem DP+SV+ 11700 SG, LCN lcf 128 - Tub Der MTX 12 min

6 34 G5P3013 7 Sem DA+ 3886 SG 1 doo IM Cicatriz de CA ClK 10 min

7 19 G1P0 5 Sem DP+SV+ 7842 SG, LCN lcf 105 - Tub Izq. MTX 24 min

8 30 G4P2012 6 Sem DP 12670 SG - Cervical ClK 5 min

9 36 G5 P2032 7 Sem SV 12367

(10/03) SG, VV, EMBRION C/LATIDO

No Tub Der MTX 11 min

10 24 G4 P1021 7 Sem ASINTOMATICA

38770 (14/11)

SG, EMBRION 7MM ACTIVO

No Tub Izq. MTX 15 min

11 33 G3 P0020 6 Sem DP 7304 (15/02)

TUMOR ANEXIAL,SG,EMBRION ACTIVO

No Tub Izq. MTX 13 min

12 30 G2 P1001 5 Sem DP + SV 27000

(13/11) SG No Tub Der MTX 12 min

13 40 G4 P2012 7 Sem DP+SV 28371

(07/04) EMBRION ACTIVO No Tub Izq. MTX 13 min

14 EMBRION 9MM ACTIVO

No Tub Izq. CLK 25 min

15 35 G3 P1011 7 Sem DP 25600

(18/01) SG, VV, EMBRION ACTIVO

No Tub Der MTX 3 min

16 30 G3 P0111 6 Sem DP 15600

(29/04) SG, EMBRION ACTIVO No Tub Der MTX 10 min

17 35 G1 P0000 6 Sem SV 12182

(06/02) SG, EMBRION ACTIVO No Tub Izq. MTX 12 min

18 31 G4 P2012 8 Sem SV 23900

(22/09) MASA 3 CM Si(MTX) Tub Der MTX 24 min

19 26 G3 P2001 9 Sem DP+SV 8230 (23/09) SG NO Tub Izq. MTX 12 min

20 27 G2 P1001 6 Sem DP+SV 167700 (15/07)

SG, EMBRION ACTIVO Si (MTX) Cicatriz Cesárea MTX + EPIN

38 min

21 27 G3 P1011 7 Sem DP+SV 31500

(02/06) SG, EMBRION ACTIVO No Tub Der CLK + EPIN 9 min

22 26 G4 P1031 6 Sem DP 15707 SG, EMBRION INACTIVO

No Cicatriz Cesárea MTX 13 min

23 30 G4 P2022 6 Sem SV 10600 SG, EMBRION ACTIVO No Tub Izq. MTX 8 min

EL IMPACTO SOBRE LA CIRCULACIÓN OVÁRICA

Hormonal function and uterine and ovary blood flow in

patients under salpingectomy (1)

Ovarian Performance after Laparoscopic Salpingectomy

or Proximal Tubal Division for Hydrosalpinx (2)

1 Santol J, et al. Gac. Méd. Caracas;118(2):113-118, abr.-jun. 2010

2 Kamel EM, et al. Gynecol Obstet 2(4):124. 2012

1 .- Estimulación ovárica prolongada en los protocolos de para FIV. 2.- Mayor Dosis Hormonal para obtener un número adecuado de ovocitos para FIV. 3.- Pobre Calidad Embrionaria 4.- Alteración del Endometrio preimplantatorio en el ciclo de FIV, por lo que se tiene que criopreservar embriones y realizar una transferencia diferida. . .

EL IMPACTO SOBRE LA CIRCULACIÓN OVÁRICA DE LA SALPINGUECTOMÍA

marcogarnique@yahoo.es

www.marcogarnique.com