Dra. Claudia Urrego Laurín. Área de Reumatología ... Dolor/CONTROL DEL D… · ARTROSIS/DESGASTE...

Dra. Claudia Urrego Laurín.Área de Reumatología.

Hospital General de Segovia.

DOLOR MECÁNICO VS INFLAMATORIO

MECÁNICO

- NO CAMBIOS EVIDENTES

-MEJORA REPOSO

-EMPEORA ACTIVIDAD

-DESENCADENADO MOVS.

-VESPERTINO

-NO RM.

INFLAMATORIO

-TUMEFACCIÓN-CALOR/RUBOR-REPOSO PEOR O NO CAMBIA-ACTIVIDAD…DEPENDE…-NO MEJORA ANALGESICOS ?-DESPIERTA NOCHE-RIGIDEZ MATUTINA-INSIDIOSO…excepciones…

Es tan fácil diferenciarlos???

DOLOR MECÁNICO VS INFLAMATORIO

UN BUEN DIAGNÓSTICO EL PRINCIPIO DE LA CURACIÓN.

DOLOR MECÁNICO

-Degenerativo (desgaste articular )

-Tejido Blando

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� QUE ES?

� Desgaste articular, debilitamiento hueso subcondral, elongación de fibras tendinosas peri articulares y de ligamentos, perdida de tono y elongación muscular (menos función)….

� CAUSAS.

� GENÉTICA 40%

� AMBIENTAL 60% (alimentación, sobre uso (“maltrato a la estructura”), tabaco, otros).

� TRATAMIENTO.

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR

HUESO SUBCONDRAL

CARTILAGO

HIALINO

SINOVIAL

MITOCONDRIAS

CONDROCITOS

REDUCCION DE E/ O2 ALTERACIÓN DE RADICALES LIBRES

HAPLOTIPO U (PREDISPONE)HAPLOTIPO J (PROTECTOR)

F.AF.A

F.A


VERTEBRAL/ÓSEO

LIGAMENTOSO

DISCAL/NO SINOVIAL

ARTICULARSINOVIAL

ALINEACIÓN

ENTESIS


OBJETIVOS:

1- Control del dolor

2- Control de la inflamación

3- Mejorar la discapacidad

4- Mejorar la calidad de vida

5- Diagnóstico de reumatismos de partes blandas asociado

RETRASAR

PROGRESIÓN??

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

� OBESIDAD/ESTILO DE VIDA� TABAQUISMO� ACTIVIDAD FÍSICA� HIGIENE POSTURAL� FISIOTERAPIA

� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

� ANALGÉSICOS/AINES� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES� SYSADOAS� ANTIPALÚDICOS� NUEVAS MOLÉCULAS

� TERAPIAS ALTERNATIVAS

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS NO

FARMACOLÓGICAS

� OBESIDAD/ESTILO DE VIDA

� TABAQUISMO

� ACTIVIDAD FÍSICA

� HIGIENE POSTURAL

� FISIOTERAPIA

EVA DOLOR

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

� ANALGÉSICOS/AINES

� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES

� SYSADOAS

� ANTIPALÚDICOS

� NUEVAS MOLÉCULAS

Primera elección ANALGÉSICOS…1,2,3…ESCALA ANALGÉSICA …reevaluada…?CONSENSO DE LA SER PARA AINES

ORALES CICLOS CORTOS SUPERVISADOSINFILTRACIONES LOCALES

Glucosamina/condroitín sulfato

Dolquine (6 meses)?

Terapia génica/biológicos.

EVA DEL

DOLOR

ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

� ANALGÉSICOS/AINES

� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES

� SYSADOAS

� ANTIPALÚDICOS

� NUEVAS MOLÉCULAS

-Arthritis Rheum 1995; 38:1535

-Ann Rheum Dis 2003. 62: 1145

- Cochrane Database Syst Rev 2006

-Ann Rheum Dis 2003. 62: 1145

-J Rheumatol 1999; 26: 862

-BMJ 2004; 329: 1317

- Ann Intern Med 1991 : 114: 257

- N Engl J Med 2006; 354:795- Ann Rheum Dis 2010; 69: 1459- BMJ 2010; 341: 4675

Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-944

Semin Arthritis Rheum 2010, 40: 2-14

Consenso aines de la SER. 2005.


SYSADOAS/AINES/CTEAH/CM

AINES/CTE/AH/AP

NUEVAS MOLÉCULAS


� TERAPIAS ALTERNATIVAS

“TEJIDO BLANDO”

• HOMBRO

• CODO

• MANO

• CADERA

• RODILLA

• TOBILLO/PIÉ

“TEJIDO BLANDO”

Periartritis escapulo humeral: tendinitis o bursitis (BSAD)

Hombro congelado (capsulitas retráctil)

Contractura trapecios

Sobre esfuerzo

“TEJIDO BLANDO”

Anamnesis/Exploración/Rx/ecografía/analítica (dx diferencial)

Medidas generales

Analgésicos, aines, infiltraciones.

Ejercicios

Remitir si no mejora

“TEJIDO BLANDO”

Epicondilitis o epitrocleitis Bursitis (olecraneana y tricipital)

Atrapamientos nerviosos

Tendinitis/entesitis

“TEJIDO BLANDO”

AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas

Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/-aspiración liquido sinovial y su estudio/fisioterapiaFérulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)

“TEJIDO BLANDO”

Tenosinovitis

Enfermedad de Dupuytren

Síndromes de atrapamiento

Síndrome de túnel carpiano

Síndrome del canal de Guyón

Ganglión sinovial

Dedo en resorte

T. de D´ Quervain

Fenómeno de Raynaud

“TEJIDO BLANDO”


Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/- aspiración liquido articular/sinovial y su estudio/fisioterapiaFérulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)

“TEJIDO BLANDO”

Coxalgia crónica inespecífica

Bursitis trocacéntrica


Meralgia parestésica

Osteoporosis transitoria de cadera

Entesitis EIAS/AIPS

“TEJIDO BLANDO”


Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones FisioterapiaSYSADOAS/calcitonina?/ bifosfonatos ?

“TEJIDO BLANDO”

Gonalgia crónica inespecífica (degenerativa?)

Tendinitis anserina/cuadriceps

Desgarros meniscales

Osteonecrosis

Luxación rotuliana

Quiste de Baker

Condromalacia Rotuliana

Bursitis pre-rotuliana

“TEJIDO BLANDO”


Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones/artrocentesis Fisioterapia/férulas/Ejercicio SYSADOAS/calcitonina?

“TEJIDO BLANDO”

Talalgia (espolón calcáneo)

fascitis plantar


Síndrome del túnel del tarso

Enfermedad de Morton

Tendinitis aquílea, peronea, tibial anterior y posterior y del flexor común o del primer dedo

Hallux Valgus

Metatarsalgia

Pie plano/cavo Dedos en martillo

“TEJIDO BLANDO”


Medidas generales/analgésicos y ainesInfiltraciones

Fisioterapia/material ortésico/Ejercicio Calzado (suela, tacón, empeine, compresión, etc…)

INFILTRACIONES

� ARTICULARES/PERIARTICULARES

� CTE +/- ANESTESICOS

� ACIDO HIALURONICO

� FACTORES DE CRECIMIENTO

� CELULAS MADRE

� GUIADAS POR ECOGRAFIA.

INFILTRACIONES

Un diagnóstico correcto nos hace plantear una terapéutica adecuada

ETIOLOGÍA ESTRUCTURA AFECTADA

INFILTRACIONES

INDICACIONES GENERALES:

- Estudio Líquido sinovial

- Gran intensidad sintomática

- Ineficacia o contraindicación terapéutica oral.

-Necesidad recuperación funcional rápida

- Apoyo a rehabilitación o impedir deformidades.

•Monoartritis o Artritis Oligoarticulares •“Articulación resistente”•Recuperación cartílago (AH)?•Recuperación/estímulo tejido entésico (CM/FC)

INFILTRACIONES

CONTRAINDICACIONES:

- Ausencia de diagnóstico preciso

- Presencia infección articular o tejidos blandos o placa psoriásica

- Infiltraciones previas ineficaces ( diagnóstico incorrecto??)

- Infección sistémica o bacteriemia

-Reacciones adversas en infiltración previa

EFECTOS SECUNDARIOS

ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES

Artritis Reumatoide

Espondiloartropatias (EA, Apso, SpA Ind, Asoc EIIC, Uveitis)

Artritis Idiopática Juvenil

Lupus eritematoso sistémico

Polimialgia Reumática

- Síndrome de Sjögren, EITC, EMTC, S. Bechet, Sarcoidosis

- Esclerodermia (Esclerosis Sistémica)/pre-esclerodermia/Sd. Raynaud

- Miopatías inflamatorias

- Vasculitis (pequeño/mediano/gran vaso).

- Otras “un poco mas raras” (S. Cogan, fascitis eosinofílica, sd anti-sintetasa, FOP…etc…).


SISTÉMICAS

CRÓNICAS

INVALID

ANTES


PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

FACTORES AMBIENTALES


PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

EVITAR SECUELAS (Deformidades, invalidez, dolor crónico, brotes persistentes, aumento de morbi-mortalidad paralela, sx mentales, etc) = CALIDAD DE VIDA = REDUCCIÓN DE COSTES PERSONALES, SOCIALES Y ECONÓMICOS

Y COMO SE HACE?(COMO CONSEGUIMOS ALCANZAR EL OBJETIVO?)


¿POR QUÉ DUELE?

•Inflamación activa/aguda = calor, rubor, “tumor” y DOLOR

•Inflamación residual / persistente / crónica

•Roturas tendinosas, cápsula, entesis

•Deformidades = sobre carga muscular, elongación fibrilar, desgaste cartilaginoso, luxaciones.

•Neuropatías/atrapamientos asociados.

Articular

Tendinosa

Entesítica

Otros tejidos


¿CÓMO LO TRATAMOS?

1.Control del dolor e inflamación = Analgésicos, AINES, Corticoides sistémicos y locales

2.CONTROL DE LA ENFERMEDAD = FAMES CLÁSICOS Y BIOLÓGICOS

3.Co-adyuvantes (Seguimiento, hablar al paciente y la familia DEBEN CONOCER LA ENFERMEDAD, Ansiolíticos, reposo si lo precisa, evitar agravantes, estilo de vida cardio saludable, evitar comorbilidades, dar signos de alarma para consultar…etc)


DESDE PRIMARIA:

1.Informar al paciente y a la familia. (reduce ansiedad, cercanía, adherencia a tratamiento de los MD tratantes y a su cuidado en general)

2.Pruebas iniciales (?) RX, Analíticas…

3.SIEMPRE INTENTAR REDUCIR EL DOLOR. Analgésicos pautados, AINES, reposo.

4.REMITIR PRECOZMENTE/PREFERENTE

5.Seguimiento conjunto, detección y tratamiento co-morbilidades

6.Re-enviar antes de revisiones si cree que se precisa.


CORTICOIDES SISTÉMICOS

1.FAME !!!!..... Efectos secundarios a largo plazo.2.Mejor anti- inflamatorio que existe. Rápido/eficaz.3. Uso inicial y en brotes.4.Algunos reumatólogos los dejan el primer /segundo año de tratamiento a bajas dosis…(?)5.Proteger hueso, control de TA/Glucemia/TO/cataratas/crecimientoy desarrollo gonadal en niñ@s.6.Evitar control de dosis o introducción y retirada por paciente.7.Valorar si realmente se necesita REINICIAR EN A.P. Preguntarse: ES UN BROTE?? (PMR, AR del anciano, Sx cutáneos de LES, eritema nodoso….)


FAMES:

CLÁSICOS:

•METOTREXATO ORAL Y SC

•DOLQUINE, RESOCHIN.

•SALAZOPIRINA (SZL)

•AZATIOPRINA *

•MICOFENOLATO MOFETILO *

•CICLOFOSFAMIDA ORAL Y E.V. *

-Controles analíticos periódicos.

-Tolerancia.

-Toxicidad hepática y citopenias

-Toxicidad ocular (revisiones anuales)

-Combinaciones de FAMES (MTX + LEF) (MTX + OHQ+SLZ)

No sx articular (*)


FAMES:

*Cambian el curso de la enfermedad.*Detienen la cascada de inflamación *Aceleran el adecuado remodelado óseo y articular

Remisión!!!


Y SI NO MEJORA EL PACIENTE…

1.INTENSIFICAR FAMES 2.ASOCIAR FAMES (TERAPIA COMBINADA)3.CICLO DE CTE SISTÉMICO/LOCAL

SE VALORA TERAPIA BIOLÓGICACOMBINADA (Mtx) O EN MONOTERAPIA

- Terapia anti-TNF

Infliximab (REMICADE®) AR, EA, APs, AIJ - Ps - EII

Etanercept (ENBREL®) AR, EA, APs, AIJ - Ps -

Adalimumab (HUMIRA®) AR, EA, Sp PreRx, APs, AIJ - Ps - EII

Certolizumab (CIMZIA®) AR EA, SpPreRx, Aps, AIJ - Ps - EII(USA)

Golimumab (SIMPONI®) AR, EA, APs

- Terapia anti-IL1

Anakinra (KINERET®) AR

- Terapia anti-IL6

Tozilizumab (RoACTEMRA®) AR

- Terapia anti-CD20

Rituximab (MABTHERA®) AR. LES

- Terapia inhibitoria coestimulación Linf T

Abatacept (ORENCIA®) AR

- Terapia anti-IL 17

Ustekinumab (STELARA®) Ps , APso

-Terapia antiBLyS

-Belimumab (BENLYSTA ®) LES


PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY.

P.M.R ESPONDILOARTRITIS

AXIAL

REUMATOLOGÍ

A PEDIATRICA

ARTROSIS


PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY.

Y EL CONTROL


P.M.R:

1.CORTICOIDES SISTÉMICOS “OBLIGADOS”

2.REDUCCIÓN PROGRESIVA (Clínica y analítica)

3.NO SIEMPRE “LO QUE DUELE AL BAJAR DOSIS ES BROTE” !!

4.PUEDEN TOMAR OTROS ANALGESICOS (ASOCIADOS).

5.CORTICO RESISTENCIA Y CORTICO DEPENDENCIA

6.PRESENTACION INICIAL DE OTROS REUMATISMOS DEL ANCIANO.


ESPONDILOARTRITIS:

1. Si es axial el tratamiento son los AINES a demanda….crónicos…. Durante años??....SI!! Ayuda al paciente a aprender cual es el dolor inflamatorio

Debe tomar el AINE o se va a anquilosar!!!

2. El dolor de las sacroiliacas importa?....MUCHO!!

3. Caderas y hombros se consideran extensión del esqueleto axial Y TIENEN SECUELAS MUY INVALIDANTES


A LOS NIÑOS TAMBIEN LES DA “REUMA” ??:

Y DEL MALO!!!REMISIÓN PRECOZ (incluso llamada telefónica al sº)

LOS NIÑOS CAMBIAN SUS ACTIVIDADES O LAS ANULAN POR EL DOLOR, CAMBIOS DE HUMOR, NO COMEN, SE DEPRIMEN, LES DA MIEDO, MARCHA, RETIRADA….

EXPLICAR A LOS PADRES Y AL PACIENTE

EVITARLES “MAS DOLOR”.


ARTROSIS NO ES SINÓNIMO DE: “NO TIENE NADA” O “NO SE QUE ES LO QUE TIENE”…. ES UN DIAGNÓSTICO MÁS!!!

LA ARTROSIS DUELE….ES UNA ENFERMEDAD “EN MUCHOS CASOS”…. DOLOR/DEFORMIDAD/INCAPACIDAD.

No todo se debe a ella.

Debemos intentar reducir el dolor del paciente

Tratamientos pautados (analgésicos, aines x ciclos…etc)

EL DOLOR …

Y SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVE………….NO .NO .NO .NO OLVIDAR:OLVIDAR:OLVIDAR:OLVIDAR:

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