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DRA. KARINA FUENTESJUNIO 2010
Es una descompensación metabólica aguda de la diabetes, puede ocurrir en tipo 1 y 2
Se caracteriza por: hiperglucemia ≥ 200 mg/dl con glucosuria, cuerpos cetonicos en sangre y orina y acidosis con PH ≤ 7.30 ó HCO3 ≤15 meq
Clasificación:
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Bajo nivel socio económico Alteraciones psiquiátricas Mal control metabólico Adolescencia Antecedentes de cetoacidosis Edad menor a 4 años Área de poca incidencia de diabetes
CAUSAS MAS FRECUENTESCAUSAS MAS FRECUENTES
DEBUT DE DIABETES OMISION DE LA DOSIS DE INSULINA INFECCIONES TRAUMATISMOS GASTROENTERITIS OTRAS: estrés, IAM, pancreatitis, etc
FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAA
¿QUE HACER?
Para realizar un diagnóstico precoz:
Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas
Urgente para la evaluación y el tratamiento:
Glucosa en sangre Gases venosos Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos
Resultados de laboratorio
Glucosa en sangre
> 250mg/dL
Cetonas Orina: nivel moderado a alto (++/+++/++++)
Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación
Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl-
Bajo/normal/alto K+
Bajo HCO3
Anión gap >10 leve
>12 de moderado a grave
Gases en sangre
pH <7,30, HCO3 <15 (leve)
pH <7,00, HCO3 <10 (grave)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
LINEAMIENTOS GENERALES:
1)Reposición de la volemia
2)Bajar lentamente la glucemia, por vía endovenosa
3)Bajar la glucemia no mas 50 mg/dl/hora
4)Evitar la lipólisis y la cetogenesis
5)No reponer bicarbonato
REHIDRATACIÓN Corregir el estado de deshidratación con solución salina
El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal
Solución salina normal (0,9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales
Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 252mg/dL
Rehidratar constantemente durante 48 horas
POTASIO Iniciar pos expansión de volumen, verificando la diuresis
INSULINA Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso
El ritmo debería aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 45-50mg/dL durante la primera hora
MONITORIZACIÓN Glucemia, tensión arterial, salida de orina y estado neurológico cada hora
Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente
Acidosis paradojal Hipopotasemia (entra a la célula) Hipernatremia (se pasa como
bicarbonato de sodio) Aumento de la osmolaridad Mayor riesgo de edema cerebral
BICARBONATO, NO, PORQUE PUEDE PRODUCIR …
¿COMO HACEMOS CON LA INSULINA?
¿Bolo endovenoso inicial? Cuestionado
Goteo ev: 0,1 U/ kg/ hora Controles de glucemia horario Mantener la infusión ev hasta
48hs pos cetosis, para evita nueva glucotoxicidad
COMPLICACIONES
Hipoglucemia
Hipocalemia
Si la acidosis no mejora: posibilidad de deshidratación continua o infección agregada
Neumonía aspirativa
Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso: posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol
ALIMENTACION VIA ORAL
Iniciarla lo antes posible Comenzar con líquidos, sin grasa Luego elegir hidratos de absorción
rápida (dieta anticetogenica): yogur, compota de frutas, jugos de fruta
Cuando la tolerancia sea buena, retirar aporte ev
TRANSICION A INSULINA SC
Cuando tolera ingesta, rotar a insulina sc
Diabético conocido, tener en cuenta la dosis habitual
Debut de diabetes: 0,8-1 U / kg / día Para retirar la infusión ev de
insulina, esperar por lo menos 2 hs pos dosis sc
1 dosis de glargina BT ò 2 dosis de detemir (50%) y ultrarrápida pre
comida (50%)
“UN NIÑO, NO ES UN ADULTO EN MINIATURA”
No se presenta con todos los síntomas cardinales.
Diagnostico no sospechado, con mayor duración de los síntomas.
15-70 % de los nuevos casos de DBT 1.
La prevalencia decrece con la edad: 36% en menores de 5 años y 16% en mayores de 14 años.
El grado de deshidratación se expresa en función al peso corporal.
Un 10% de deshidratación implica una perdida del 10% de peso corporal.
Mas predisposición a edema cerebral, siendo ésta la mayor causa de muerte.
En niños la causa mas frecuente es retraso en el diagnostico y en adolescentes la omisión de aplicación de insulina.
¿Qué es el estado hiperosmolar no
cetósico?
Hiperglucemia
Con o sin cetosis presente
Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2
Siempre va asociado a una deshidratación grave
Se desarrolla en semanas
AGENTES TERAPEUTICOS: corticoides, diuréticos, beta-bloqueantes, inmunosupresores.
PROCEDIMIENTOS: hemodiálisis, diálisis peritoneal, alimentación parenteral, cirugías.
DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:
ENFERMEDADES CRONICAS: enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, alcoholismo, enfermedades psiquiatricas.
PATOLOGÍAS AGUDAS: infecciones, hemorragia digestiva, IAM, pancreatitis.
DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:
Incidencia y características
0,5% de los ingresos hospitalarios en diabetes
Índice de mortalidad ~15% Puede producirse en la diabetes tipo
1 y en jóvenes
Signos y síntomas Inicialmente poliuria y
polidipsia
Alteración del estado de conciencia
Deshidratación profunda
LABORATORIO Hiperglucemia
Hiperosmolaridad plasmatica
Glucosuria elevada
Ausencia o leve acidosis
Leucocitosis
Aumento de urea y creatinina
Alteraciones electrolíticas
La mortalidad oscila entre el 15 y 20%, relacionada sobretodo a las patologías asociadas, y se producen en las primeras 24-72 hs de ingresado el paciente.
Resultados Bioquímicos
Glucosa en sangre > 600mg/dl
Cetonas Orina: negativo / bajas
Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)
Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea
Anion gap <12
Gases en sangre pH >7,30
HCO3 normal o elevado
Tratamiento
REHIDRATACIÓN ¡Atención!
Solución salina normal 1 l / hora inicialmente
POTASIO Sólo si los valores de hipocalemia, urea y creatinina son adecuadas / administrar antes de la insulina
INSULINA Podría ser necesaria en forma de infusión lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo
MONITORIZACIÓN Glucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horasMonitorización cardiaca o de la PVC
Complicaciones
Complicación Prevención
Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa < 250 mg/dL
Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del potasio
Sobrecarga de fluidos Estrecha monitorización clínica y de la PVC según sea necesario
Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva
Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en < 70mg/dL por hora); tratamiento con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral
DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS (DKA) Y
ESTADO HIPEROLMOLAR (HHS)