Dra. Marta Jiménez Parras

Dra. Francisca R. Núñez Mateos

EXPLORACION

NEUROLOGICA

PARTE TEÓRICA:

EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA.

ESCALAS: Escala de coma de GLASGOW.

Escala NIHSS, de evento cerebrovascular.

Escala de HUNT Y HESS.

Escala RACE

Fuerza muscular

CASOS CLÍNICOS

METODO

¿Qué le pasa?

¿Desde cuando?

¿A que lo atribuye/n?

¿Cómo ha empezado?

Antecedentes personales.

HISTORIA CLÍNICA

Exploración física general

Exploración neurológica

Toma de constantes, saturación y glucemia.

Electrocardiograma.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

¿A quien?

¿Cómo realizarla?

¿Siempre igual?

¿EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA?

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

Estado de conciencia

Orientación

Memoria

Lenguaje

Agnosias

Apraxias

Sueño/Vigilia

FUNCIONES SUPERIORES

Glasgow

Bryan Jennett

Graham Teasdale

ESCALA DE

GLASGOW

)

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

APERTURA OCULAR

ESPONTANEA 4

ESTIMULO VERBAL 3

ESTIMULO DOLOROSO 2

NO RESPUESTA 1

CERRADOS POR FACTOR LOCAL NV

RESPUESTA VERBAL

ORIENTADO 5

CONFUSO 4

LENGUAJE INAPROPIADO 3

LENGUAJE INCOMPRENSIBLE 2

NO RESPUESTA 1

EXISTE UN FACTOR QUE INTERFIERE EN LA

COMUNICACIÓN

NV

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

RESPUESTA MOTORA

OBEDECE ORDENES 6

LOCALIZA DOLOR 5

RETIRADA ANTE EL DOLOR 4

FLEXION ANORMAL DE LOS MIEMBROS 3

EXTENSIÓN ANORMAL DE LOS MIEMBROS 2

NO RESPUESTA 1

HAY UN FACTOR QUE INTERFIERE NV

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

¿CUANDO APLICARLA?

Aunque inicialmente se creo para pacientes traumatológicos hoy dia se

ha generalizado su uso.

Nuestra recomendación es aplicarla ante todo paciente con sospecha

de disminución del nivel del conciencia

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

ESTADO MENTAL.

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

PARES CRANEALES

II-NERVIO OPTICO

Nervio sensitivo

Se exploran:

AGUDEZA VISUAL

CAMPIMETRIA

FONDO DE OJO

MOTILIDAD EXTRINSECA DEL OJO

Amplitud de la hendidura palpebral (III)

Mirada conjugada

MOTILIDAD INTRINSECA DEL OJO

Morfología y diámetro de las pupilas

Reflejos pupilares (fotomotor)

NERVIOS OCULO MOTORES

III-IV-VI

Nervio mixto: Sensibilidad de la cara y motilidad músculos masticación

V PAR- N. TRIGEMINO

Nervio mixto

VII- NERVIO FACIAL

Nervio sensitivo

VIII-NERVIO ESTATO ACUSTICO

Nervios mixtos; la funcion vegetativa del neumogástrico (vago) no se

explora.

IX y X- GLOSOFARINGEO Y

VAGO

Nervio motor

XI-NERVIO ESPINAL

Nervio motor.

XII. NERVIO HIPOGLOSO

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

ANALIZAREMOS:

-el trofismo ( inspección ocular)

-el tono (resistencia pasiva al movimiento, en relajación)

-la fuerza

-los reflejos de estiramiento muscular

-los reflejos anormales o patológicos

SISTEMA MOTOR

Maniobras de Barre y de Mingazzini (levantando los brazos o las

piernas con los ojos cerrados, el miembro parésico desciende

paulatinamente; Barre para miembros superiores, Mingazzini para

miembros inferiores)

FUERZA MUSCULAR

Grado 0, No se detecta contracción activa.

Grado 1 Se palpa contracción muscular, no efectiva.

Grado 2 Contracción débil

Grado 3 La contracción puede vencer gravedad

Grado 4, La contracción vence la gravedad, y una resistencia de

mediana intensidad del explorador

Grado 5 Normalidad

ESCALA DE POTENCIA MUSCULAR

(MRC Escala del Medical Research

Council)

REFLEJOS ESTIRAMIENTO

MUSCULAR

MIEMBRO SUPERIOR:

R. Bicipital

R. Tricipital

R. Estiloradial

MIEMBRO INFERIOR

R. Patelar

R. Aquileo

1-Signo de Babinski

2-Reflejos de liberación frontal

-R. de parpadeo

-R. de hociqueo

-R. de succión

-R. de prension

-R. palmomentoniano

REFLEJOS PATOLOGICOS

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

FUNCION SENSITIVA

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

COORDINACION

TALON/PIERNA

Funciones superiores

Pares craneales

Función motora

Función sensitiva

Coordinación

Signos meningeos

EXPLORACIÓN

NEUROLOGICA

SIGNOS MENINGEOS

1) Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado < 16, Grave <

25, Muy grave ≥ 25

2) Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4

y 25

3) Tiene valor pronóstico

4) Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la Arteria cerebral

media izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las

funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación del

territorio vértebro-basilar

ESCALA NIHSS

NIVEL DE CONCIENCIA 7 PUNTOS

MIRADA CONJUGADA 2 PUNTOS

CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN 3 PUNTOS

PARESIA FACIAL 3 PUNTOS

PARESIA DE BRAZO 18 PUNTOS

PARESIA DE PIERNA 18 PUNTOS

DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento) 2 PUNTOS

SENSIBILIDAD 2 PUNTOS

LENGUAJE 3 PUNTOS

DISARTRIA 2 PUNTOS

EXTINCIÓN, INATENCIÓN, NEGLIGENCIA 2 PUNTOS

ESCALA NIHSS DE EVENTO

CEREBROVASCULAR

NIVEL DE CONCIENCIA

ESCALA NIHSS

ALERTA ALERTA CON RESPUESTAS NORMALES

NO ALERTA PERO RESPONDE ESTIMULOS

VERBALES

NO ALERTA PERO RESPONDE ESTIMULOS

REPETIDOS O DOLOROSOS

NO RESPONDE ESTIMULOS DOLOROSOS O

SOLO MOVIMIENTOS REFLEJOS

0

1

2

3

PREGUNTAS

(mes y edad)

AMBAS CORRECTAS

UNA RESPUESTA CORRECTA

NINGUNA RESPUESTA CORRECTA

0

1

2

ORDENES

MOTORAS

(cierre y abra

los ojos , y la

mano)

AMBAS RESPUESTAS SON CORRECTAS

UNA RESPUESTA CORRECTA

NINGUNA RESPUESTA CORRECTA

0

1

2

MIRADA CONJUGADA

ESCALA NIHSS

VOLUNTARIAMENTE

O REFLEJOS

OCULODEFALICOS.

Si lesión de un

nervio periférico 1

punto

NORMAL

PARESIA PARCIAL DE LA

MIRADA

PARESIA TOTAL O

DESVIACION FORZADA

0

1

2

CAMPIMETRIA POR CONFRONTACION

ESCALA NIHSS

Si ceguera bilateral de

cualquier causa 3 puntos

Si extinción visual 1

punto

NORMAL

HEMIANOPSIA PARCIAL

HEMIANOPSIA COMPLETA

CEGUERA BILATERAL

0

1

2

3

PARESIA FACIAL

ESCALA NIHSS

NORMAL

PARESIA LEVE ( ASIMETRIA AL SONREIR)

PARESIA TOTAL FACIL INFERIOR

PARESIA TOTAL FACIAL SUPERIOR E INFERIOR

0

1

2

3

PARESIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES

ESCALA NIHSS

Se explora primero la

extremidad no parética.

Debe levantar el brazo

extendido a

45º(decubito) o a 90º

(sedestación) Se

puntúa cada lado por

separado, El 9 no se

contabiliza en el

computo global.

MANTINE LA POSICION

10 “

CLAUDICA EN MENOS DE

10”,PERO NO APOYA

CLAUDICA Y TOCA LA

CAMA

HAY MOVIMIENTO, PERO

NO VENCE LA

GRAVEDAD

PARALISIS COMPLETA

AMPUTACION O

INMOVILIZACION DE LA

EXTREMIDAD

0

1

2

3

4

9

PARESIA DE EXTREMIDADES INFERIORES

ESCALA NIHSS

Se explora primero la

extremidad no parética.

Debe levantar la pierna

extendida a 30º. Se

puntúa cada lado por

separado, El 9 no se

contabiliza en el computo

global.

MANTINE LA POSICION 5 “

CLAUDICA EN MENOS DE

”,PERO NO APOYA

CLAUDICA Y TOCA LA CAMA

HAY MOVIMIENTO, PERO NO

VENCE LA GRAVEDAD

PARALISIS COMPLETA

AMPUTACION O

INMOVILIZACION DE LA

EXTREMIDAD

0

1

2

3

4

9

DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento )

ESCALA NIHSS

Dedo /nariz y talón/

rodilla. Realizar con

los ojos abiertos

AUSENTE, amputación ,

déficit motor o fusión de la

articulación

0

ATAXIA EN UNA

EXTREMIDAD

1

ATAXIA EN DOS

EXTREMIDADES

2

SENSIBLIDAD

ESCALA NIHSS

Con objeto punzante

explorar la cara, los

brazos, el tronco el

abdomen y las

piernas. En paciente

obnubilado evaluar la

retirada al dolor

NORMAL

0

LEVE HIPOESTESIA, LO NOTA

1

ANESTESIA O PACIENTE EN

COMA

2

LENGUAJE

ESCALA NIHSS

DESCRIBIR UN

DIBUJO O LEER UNA

LISTA DE PALABRAS

O FRASES, en mudo

o intubado explorar

escritura.

NORMAL 0

AFASIA LEVE O

MODERADA

1

AFASIA GRAVE 2

COMPRENSION NULA O

COMA

3

DISARTRIA

ESCALA NIHSS

VALORAR SOLO LA

ARTICULACIÓN DE

LAS PALABRAS

NORMAL O IOT 0

LEVE O MODERADA 1

GRAVE, ININTELIGIBLE O

MUDO

2

EXTINCIÓN, INATENCIÓN, NEGLIGENCIA

EXTINCIÓN=en caso de estímulos bilaterales simultáneos el paciente no es capaz de percibir en el lado contralateral a la lesión.

INATENCION=el paciente ignora los estímulos en el lado contralateral a la lesión

NEGLIGENCIA=el paciente es incapaz de orientarse o responder ante un estimulo en el lado contralateral a la lesión.

ESCALA NIHSS

SIN ALTERACIONES

INATENCION O EXTINCION EN UNA MODALIDAD

INATENCION O EXTINCION EN MAS DE UNA

MODALIDAD

0

1

2

VENTAJAS E INCONVENIENTES.

¿Cuándo emplearla?

ESCALA NIH

ESCALA DE HUNT Y HESS

Hemorragia Subaracnoidea

Rapid Arterial oCclusion Evaluation

Es una simplificación de la escala NIH, creada para detectar pacientes

con ictus agudo a nivel extrahospitalario y detectar los casos con alta

probabilidad de oclusión arterial de un gran vaso.

Su puntuación varia de 0 a 9; una puntuación mayor de 4 indica alta

sospecha de oclusión de un gran vaso con una sensibilidad del 85% y

una especificidad del 69%.

ESCALA RACE

La RACE supera una de las limitaciones de la NIHSS: los infartos

isquémicos en el territorio vascular de la arteria cerebral media

izquierda puntúan más que los de la arteria cerebral media derecha

ESCALA RACE

RACE para pacientes con afectación hemisférica izquierda Paresia facial derecha

Ausente 0

Ligera 1

Moderada/severa 2

Paresia braquial derecha

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

Paresia crural derecha

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

Desviación oculocefálica a la izquierda

Ausente 0

Presente 1

Afasia*

Obedece dos órdenes 0

Obedece una orden 1

No obedece ninguna orden 2

Total 0-9

ESCALA RACE

PARESIA FACIAL

Ausente 0

Ligera 1

Moderada/severa 2

ESCALA RACE

Paresia braquial

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

ESCALA RACE

Paresia crural derecha

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

ESCALA RACE

Desviación oculocefálica

Ausente 0

Presente 1

ESCALA RACE

Afasia/Agnosia

DEFICIT HEMICUERPO DERECHO

Obedece dos órdenes 0

Obedece una orden 1

No obedece ninguna orden 2

*Se dan dos ordenes ( cerrar los ojos, hacer un puño con la mano)

ESCALA RACE

Afasia/Agnosia

DEFICIT HEMICUERPO IZQUIERDO

No tiene asomatognosia ni anosognosia 0

Tiene asomatognosia o anosognosia 1

Tiene asomatognosia y anosognosia 2

*Asomatognosia ( no reconoce la parte izquierda del cuerpo)

Anosognosia (no reconoce el deficit) 1

ESCALA RACE

RACE para pacientes con afectación hemisférica derecha Paresia facial izquierda

Ausente 0

Ligera 1

Moderada/severa 2

Paresia braquial izquierda

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

Paresia crural izquierda

Ausente/ligera 0

Moderada 1

Severa 2

Desviación oculocefálica a la derecha

Ausente 0

Presente 1

Agnosia*

Ausente 0

Asomatognosia o anosognosia 1

Asomatognosia y anosognosia 2

Total 0-9

ESCALA RACE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ESCALA NIH DE EVENTO CEREBROVASCULAR

ESCALA DE RANKIN

ESCALA DE HUNT Y HESS

Hemorragia Subaracnoidea

ESCALA RACE

ESCALA DE POTENCIA MUSCULAR

ESCALA CANADIENSE

ESCALAS

18.30 Somos activados por un varón de 67 años, ha salido a dar un

paseo y cuando se ha sentado en un banco, su acompañante ha

notado que “ se le torcía la cara y dejaba de hablar.”

CASO CLINICO 1

Antecedentes personales. El único dato que nos proporcionan que

hace 52 horas le ha realizado un cateterismo cardiaco

Constantes 18:40 Tensión Arterial 136/84; Frecuencia respiratoria 12;

Temperatura 36,4; Frecuencia cardiaca 78; Saturación de Oxigeno 95.

Glucemia 123

Electrocardiograma: Ritmo sinusal compatible con la normalidad.

Exploración, Llama a atención su cara de “desconcierto”. Parálisis

facial izquierda central. Pupilas medias reactivas. Perdida de fuerza en

lado derecho del cuerpo.

Resto de la exploración normal.

CASO CLINICO 1

TC

Moderados signos de atrofia cortico subcortical, con estructuras

centradas en la linea media, sutil pequeña hipodensidad cortical

adyacente a surco cerebral parietal ( anterior) izquierdo.

Tambien se visualiza un probable foco de hiperdensidad en la arteria

cerebral media izquierda (signo de la cuerda), que pudiera

corresponder a un trombo intraarterial.

No signos de sangrado intra ni extraaxiales.

CASO CLINICO 1

La Unidad Medicalizada de Emergencias acude a un domicilio,

Un familiar ha llamado, porque el paciente un varón de 62 años, se ha

caido de la cama y no se puede levantar. ( Hora de la caida sobre las

6:30)

CASO CLINICO 2

Antecedentes personales. Cardiopatía isquémica en tratamiento con

Adiro 100

Constantes 8:07.Tensión Arterial: 116/101; Frecuencia cardiaca 74;

Saturación 99%; Glucemia 113; Glasgow 15.

Electrocardiograma. Ritmo sinusal 74 latidos por minuto. No trastornos

de la repolarización.

Exploración. Paciente consciente, Paralisis facial central izquierda.

Hemiplejia izquierda.

Auscultación cardiopulmonar normal.

Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacion sin masas ni

visceromegalias.

CASO CLINICO 2

TC

CASO CLINICO 2

Adecuada diferenciación,sustancia gris/sustancia blanca sin evidenciar

borramiento de surcos, únicamente llama la atención discreto

aumento de atenuación de la ACM derecha respecto a la

contralateral y que podría ser el único signo de ACV isquémico, en

este caso probablemente agudo, ya que no se aprecia alteración

parenquimatosa en el momento actual. A valorar en el contexto clínico

del paciente. Infarto lacunar en talamo derecho.

Mujer de 83 años ¿dependiente? La familia llama a los Servicios de

Emergencia, porque desde aproximadamente las 7 “ la encuentran

rara”, “ puede estar intoxicada por las pastillas para dormir”

CASO CLINICO 3

Antecedentes personales No aportan ningun informe. Medicación

Sintrom, Digoxina, Metoprolol, Lormetazepam y Omeprazol

Constantes 0:52 Tensión Arterial 173/78; Frecuencia cardiaca 76,

Saturación de oxigeno 90, Glucemia 311, Glasgow O4V3M6

EKG, Fibrilación auricular con respuesta ventricular media 76

Exploracion, Paciente consciente, desviación conjugada a la derecha,

facial central derecho, Balbucea palabras. Hemiplejia izquierda.

Auscultación cardiopulmonar normal, salvo por un soplo sistólico.

Abdomen normal.

No edemas en miembros inferiores

CASO CLINICO 3

TC:

Extensa hipodensidad frontoparietal derecha con borramiento de surcos

que afecta a los territorios de la arteria cerebral media derecha compatible

con ACVA en evolución.

Ampliación de surcos corticales con discreto aumento de calibre del

sistema ventricular en relación con atrofia cortico subcortical.

Hipodensidad de sustancia blanca periventricular que sugiere

encefalopatía vascular por enfermerad de pequeño vaso.

Cavum de Meckel simétrico, no llamativo.

Cisternas de la base visibles

Fosa posterior sin hallazgos

Línea media centrada si a distorsiones

No se aprecian imágenes de lesiones ocupantes de espacio ni sangrados

CASO CLINICO 3

Varón de 58 años que al incorporarse en la cama para toser, se cae

(hora 1:43).

CASO CLINICO 4

Antecedentes personales: Hiperuricemia, Hipertensión arterial, No

recuerdan el tratamiento.

Constantes 1:52 Tensión Arterial 134/87. Frecuencia respiratoria 15.

frecuencia cardiaca 81. Saturación de Oxigeno 97. Glucemia 126.

EKG. Fibrilación auricular con respuesta ventricular media 81 latidos

pro minuto, eje QRS 60º. No alteraciones de la repolarización.

Exploración. Consciente y orientado temporo-espacialmente,

Desviación de la comisura bucal hacia la derecha y caída del parpado

derecho. Perdida de fuerza en pierna y brazo izquierdos.

Auscultación Cardiaca. Ruidos cardiacos arritmicos, no soplos.

Auscultación pulmonar.Murmullo vesicular conservado. No roncus, ni

sibilancias

Abdomen blando, no signos de irritación peritoneal

CASO CLINICO 4

TC

Se visualiza una muy discreta hipodensidad de la sustancia blanca con perdida de la diferenciación cortico medular y muy discreto borramiento de surcos en hemisferio derecho asi como hipodensidad de la cabeza del caudado y ganglios basales respecto al lado contralateral. Se objetiva una discreta hiperdensidad de la Arteria Cerebral media derecha respecto a la contralateral. Hallazgos a valorar dentro del contexto clínico y que son altamente sugestivos de Accidente Cerebro Vascular agudo/ subagudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha.

Muy discreta hipodensidad de la sustancia blanca periventricular en relación con vasculopatía de pequeño vaso.

Sin lesiones espansivas ni hemorragicas.

Estructuras de la linea media centradas

Sistema ventricular de tamaño normal.

CASO CLINICO 4

MUCHAS

GRACIAS