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CUIDADOS PALIATIVOS. SEDACIÓN TERMINAL

Saray Rodríguez García Residente de Medicina Interna

Servicio Medicina Interna

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DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL

  Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.   Falta de posibilidades de respuesta al tratamiento

específico.

  Numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.

  Gran impacto emocional en la familia, paciente y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia de la muerte   Pronóstico de vida inferior a 6 meses.


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OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA

  OBJETIVO DE CONFORT

–  Los tratamiento curativo y paliativo no son excluyentes (énfasis) –  Agotamiento terapéutico medidas dirigidas al confort del paciente

y familiares.

  BASES DE LA TERAPÉUTICA

–  Atención integral: física, emocional, social y espiritual.

–  Unidad a tratar: enfermo y familia

–  Promoción de la autonomía y dignidad –  Concepción terapéutica activa

–  Crear “buen ambiente”


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OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA

  INSTRUMENTOS BÁSICOS – Control de síntomas: reconoces, evaluar y tratar

adecuadamente.

– Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico

– Trabajo interdisciplinar


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PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS

  EVALUAR ANTES DE TRATAR – Evitar atribuir los síntomas sólo a la enfermedad de

base.

– Evaluar intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten el síntoma.

  EXPLICAR LAS CAUSAS Y EL TRATAMIENTO (paciente y familia)

  ESTRATEGIA TERAPÉUTICA MIXTA – General de la situación de enfermedad terminal – Específica para cada síntoma


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PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS

– MONITORIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS   EVA

  Esquema corporal de dolor

–  OPTIMIZAR EL GRADO DE CONTROL DE SÍNTOMAS Y MINIMIZAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS


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ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS GENERALES

  Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.

  El uso de analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor.

  Su uso debe ser simple.

  Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos con analgésicos centrales.

  No se debe mezclar nunca dos analgésicos opioides.


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  Las dosis serán reguladas individualmente.

  Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.   Hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos

colaterales que puedan aparecer.

  No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos.

  Los fármacos psicotrópicos no deben usarse por rutina.

  El insomnio debe ser tratado enérgicamente.


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  La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y no la supervivencia prevista. –  Cuando los analgésicos periféricos o los opioides débiles no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a u�lizar morfina.

  No u�lizar habitualmente compuestos preparados.   Siempre que sea posible, u�lizar la vía oral.   Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.   A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.

  Jamás usar placebo.


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PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA

  La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria. –  Es extremadamente raro que la morfina oral provoque

depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor.

  La morfina por vía oral es inefectiva

–  La morfina vo se absorbe mal hay que dar del doble al triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral

  La morfina provoca euforia

–  Se confunde euforia con sensación de bienestar


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  La morfina provoca acostumbramiento. –  La morfina se suprime sin ningún problema con la precaución de

hacerlo progresivamente si la tomaba desde hace mas de 3 semanas.

  La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente –  Cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante

es el fenómeno. Si hay que aumentar de forma importarte la dosis de morfina, suele deberse a crecimiento del tumor.

  Si a un paciente con cáncer se le prescribe morfina, quiere decir que se está muriendo –  No esperar a que el paciente esté moribundo para proporcionar

analgesia


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  Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán –  Hasta el momento no se ha comunicado ningún caso

  El paciente usará la morfina para suicidarse –  El suicidio en los pacientes de cáncer no es más frecuente que

en la población general.   Es una especie de muerto que vive

–  El uso correcto de la morfina permite una vida más normal


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TRATAMIENTO DEL DOLOR

  De los pacientes con cáncer avanzado, el 60-‐80% �enen dolor de moderado a severo – Mayor frec: Ca óseo – Menor frec: leucemias

  La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad


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Actuación con el paciente: Escalera analgésica de la OMS

¡IMPORTANTE! NO MEZCLAR NUNCA OPIOIDES DÉBILES CON OPIOIDES POTENTES, NI OPIOIDES POTENTES ENTRE SI.


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Medicamentos del 1er escalón   ASPIRINA

– Actúa mediante la inhibición de PG

– Vida media: 3-6 horas. Dosis máx: 500-1000 mg/4 horas

– Muy efectiva en dolores óseos

– Efectos secundarios   Irritación gástrica   Dolor epigástrico

  Hipoacusia   Prurito


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Medicamentos del 1er escalón

  PARACETAMOL – No tiene actividad antiinflamatoria

– Alternativa cuando no se puede usar AAS

– Vida media: 3-4 horas. Dosis máxima: 1g/4h

  AINES – Grupo numeroso de fármacos

– Perfiles similares


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Medicamentos de 2º escalón

  CODEÍNA (Codeisán®, Toseína®)

–  Agonista opioide, útil para tratar el dolor moderado y como antitusígeno.

–  Dosis máx: 60 mg/4h

–  Efectos secundarios

  Estreñimiento

  Náuseas, vómitos

  Mareos   DIHIDROCODEÍNA (Paracodina®, Tosidrin®)

–  Dosis habitual: 3 cp/12h; 12-24 mg/8h)

–  Efectos secundarios: los mismos que la codeína


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Medicamentos de 3er escalón   MORFINA (MST®, Sevredol®)

–  Usos   Dolor   Disnea   Tos   Diarrea

–  Vida media: ¡4 horas! –  Efectos secundarios

  Estreñimiento   Boca seca   Náuseas y vómitos   Astenia   Sudoración   Confusión con obnubilación


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Medicamentos de 3er escalón   MORFINA (MST®, Sevredol®)

– Forma oral soluble   No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico

– Forma oral sólida   Preparado de morfina de liberación continua.

  Administración cada 12 horas   Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg

  Esquema de dosificación –  Iniciar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48h es insuficiente,

aumentar un 50%

  Dosis media diaria: 120-240 mg/día

  No tiene techo terapéutico – No existe dosis máxima


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Medicamentos de 3er escalón

  MORFINA (MST®, Sevredol®) – Forma rectal

  No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico

– Forma parenteral/subcutánea   Alternativa en caso de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía   Administrar cada 4 horas o en perfusión contínua

  Dosis: 50% de la oral


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Coanalgésicos

  CORTICOIDES –  Usos generales: aumenta la sensación de bienestar –  Usos como analgésicos: en HTIC, compresión nerviosa,

compresión medular, grandes masas tumorales. –  Efectos secundarios

  Hemorragias diges�vas   Insomnio   Candidiasis oral

–  Dosis orienta�va   Procesos menores (fiebre, sudoración, anorecxia): dexametasona, 2-‐4 mg/día   Procesos mayores (síndrome de compresión medular, SVCS): dexametasona, 16-‐24 mg/día


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Coanalgésicos

  ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES Y FENOTIAZINAS

INVASIÓN ÓSEA O DE TEJIDOS BLANDOS

AINES

COMPRESIÓN NEUROLÓGICA CORTICOIDES

ESPASMO MUSCULAR DIAZEPAM, MASAJE, CALOR

ESPASMO DIGESTIVO HISOCINA, ESCOPOLAMINA

DOLOR NEUROPÁTICO ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES, ANESTÉSICOS

LOCALES


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TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS

  ANOREXIA –  Incapacidad del paciente para comer normalmente –  Causas

  Carga tumoral   Miedo al vómito   Saciedad precoz   Disfunción autonómica

–  Tratamiento   Medidas generales

–  Preparación adecuada de las comidas –  Platos pequeños, raciones pequeñas

  Medidas farmacológicas –  Dexametasona: 2-‐4 mg/día –  Acetato de megestrol (Borea®): 160 mg, 2-‐3 veces/día


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  ESTREÑIMIENTO –  Síntoma frecuente, presente en 60% de los pacientes –  Causas

  Debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta, patología intraabdominal, paraplejia.

  Asociadas a �o farmacológico: opioides, an�AcH, feno�acinas, an�depresivos tricíclicos

  Asociadas a la debilidad: encamamiento, imposibilidad de llegar al wc, cofusión

  Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes

–  Tratamiento   Medidas generales: es�mular la ingesta de líquidos, estudio de posturas

  Laxantes: lactulosa (20-‐90 ml/día), supositorios, enemas.


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  NÁUSEAS Y VÓMITOS –  Frecuentes en cáncer avanzado y terminal

–  Causas

  Uso de opioides, obstrucción intestinal, hipercalcemia, HTIC

–  Tratamiento

  Medidas generales: dieta blanda, fraccionada, con predominio de líquidos

  Corrección de causas reversibles

  Farmacológico:

–  Haloperidol: 1.5-3 mg, hasta 15 mg/día

–  Metoclopramida (primperán®): 10-20 mg/6-8 h

–  Domperidona (motilium®): 10-20 mg/6-8 h vo

–  Escopolamina: 1-2 mg/día infusión sc o c/8 h repartido


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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

  Con frecuencia debemos adaptar la dieta   La nutrición y la hidratación no son obje�vos en si mismos

  Normas generales –  Fraccionar la dieta en 6-‐7 tomas y flexibilizar los horarios –  Dietas semiblandas o blandas mejor toleradas –  Can�dad adaptada al enfermo, sin presiones para una ingesta mayor

–  El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo. Aconsejable añadir salsas

–  No insis�r en dietas hipercalóricas o hiperproteicas –  Uso de SNG restringido


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TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

  DISNEA: sensación subjetiva que se define como la sensación desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación.

  Taquipnea no implica disnea

  Presente en el 30-40% de los Ca avanzados

  Debemos descartar etiologías potencialmente tratables: anemia, infección, ICC, obstrucción bronquial reversible


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TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

  Estrategia terapéutica –  Modificación del proceso patológico de base: QMT, HT, RDT, toracocentesis,

pleurodesis, transfusión

–  Tratamiento sintomático

  Medidas generales: compañía tranquilizadora, ejercicios respiratorios, posición confortable

  Medidas farmacológicas

–  Sulfato o clorhidrato de morfina: 5-15 mg/4 horas

–  Fenotiacinas: clorpromacina 25 mg/noche. Efecto ansiolítico y sedante

–  Corticoides: dexametasona 2 mg/d a 4 mg/6-8h

–  Oxigenoterapia

–  BZD: diazepam 2-10 mg/día. También en crisis de disnea (sl)


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URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA

  SOFOCACIÓN: obstrucción o compresión aguda e irreversible de vías respiratorias altas –  Imprescindible la presencia �sica del profesional sanitario junto al

paciente hasta el fallecimiento. –  Sedación –  Soporte emocional a los familiares

  HEMORRAGIAS MASIVAS   CONVULSIONES

–  Primera crisis: diazepam (5-‐10 mg iv, lento), midazolam (10 mg/h im o sc) si persisten crisis

–  Posteriormente, an�convulsivantes


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SEDACIÓN

  En ocasiones, la única medida para poder conseguir un control adecuado de los síntomas será la sedación.   Sedación paliativa o terminal necesidad clínica

de controlar una situación sintomática intolerable y sin posibilidad de respuesta a los tratamientos habituales.   Surge con frecuencia de forma súbita, asociada a un

deterioro rápido del estado general.   Tiene como potencial efecto secundario acelerar el

proceso de muerte


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SEDACIÓN

  INDICACIONES –  Prevenir el distrés producido por una maniobra diagnóstica,

maniobras terapéuticas o en circunstancias propias de una enfermedad.

–  Ante síntomas o problemas refractario a otras medidas terapéuticas. Las causas más frecuentes son   Delirium   Disnea   Dolor   Hemorragias   Crisis de angustia-pánico


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SEDACIÓN

  ASPECTOS GENERALES DEL TTO FARMACOLÓGICO

  Vía de administración en función de –  Situación clínica del paciente –  Fármaco, la rapidez de acción –  Tiempo previsto de duración de la sedación.

  Tenemos que mantener el tratamiento analgésico.   Los rescates han de hacerse siempre con el sedante prescrito, sin dosis de

rescate con diferentes sedantes.   Calcula la dosis total diaria que el paciente precisa de sedantes de la

siguiente forma: dosis diaria = dosis basal diaria + suma de las dosis rescate en las 24 horas previas.


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  FÁRMACOS SEDANTES –  Benzodiacepinas – Neurolép�cos – An�histamínicos –  Barbitúricos y anestésicos –  Escopolamina y afines

SEDACIÓN Servicio Medicina Interna

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SEDACIÓN- Fármacos

  BENZODIACEPINAS – MIDAZOLAM (Dormicum®)

  Indicaciones –  Fármaco de la sedación – Útil en las crisis de pánico respiratorias – Coadyuvante de los neurolépticos en el delirio – Mioclonías multifocales

  Dosis –  Inicial: 2-10 mg en bolus iv, cada 2 minutos, hasta que haga

efecto – Mantenimiento: infusión continua sc (0.5-1 mg/hora)


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  BENZODIACEPINAS – DIAZEPAM (Valium®)

  Dosis: 5-10 mg/4-6h iv o im; 2-10 mg/8h vo o rectal

– LORAZEPAM (Orfidal®)   Dosis de ataque: 0.5-2 mg c/2h, vo, sc, sl   Dosis de sedación: 1-5 mg en bolus iv o sc. Mantener infusión contínua de 1 mg/min (4-40 mg/día)

–  Indicaciones   Coadyuvante a la sedación y al tratamiento del delirio   Coadyuvante en las crisis de pánico respiratoria


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SEDACIÓN- Fármacos   NEUROLÉPTICOS- HALOPERIDOL

–  Indicaciones   Fármaco de elección en el delirio con agitación   Hasta el 10-20% de los casos requiere asociar una BZD

– Dosis   Habitual: 0.5-5 mg/6h vo o sc   Ataque agudo: 1-2 mg c/15-30 minutos la 1ª hora, luego cada 60 min, sc o iv   Mantenimiento: 5-15mg/día


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  OTROS NEUROLÉPTICOS – CLORPROMACINA (LARGACTIL®)

  Dosis habitual: 10-25 mg/6h vo, iv o rectal   Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/día en infusión contínua iv

– LEVOPROMACINA (SINOGAN®)   Dosis habitual: 10-25 mg/8-12h vo o im   Dosis de mantenimiento


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  BARBITÚRICOS – PROPOFOL

  Dosis de urgencia: 20-50 mg en bolus iv   Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/hora en infusión contínua iv

– OTROS   Pentobarbital   Fenobarbital   Tiopental

–  Indicaciones   Sedación en casos rebeldes a MDZ


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  ANALGÉSICOS – MORFINA

  Dosis de carga: 10 mg/4-6h sc   Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa

– FENTANILO   Dosis de carga: 25-50 picogr/72h   Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa   Solo debe usarse si se hubiera usado antes

–  INDICACIONES   Analgesia


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  OTROS COADYUVANTES – BROMURO DE HIOSCINA (Buscapina®)

  Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h sc o iv, o 60mg en IC

– ESCOPOLAMINA   Dosis de mantenimiento: 0,5–1 mg/4-6 horas SC

–  INDICACIONES   Tratamiento del estertor agónico   Coadyuvante de la sedación


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SEDACIÓN- Evaluación ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

NIVEL VALORACION

I Ansioso y agitado

II Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento.

III Respuesta a estímulos verbales

IV Quieto, con ojos cerrados. Respuesta rápida a la presión glabelar o a estímulos verbales fuertes.

V Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes

VI No respuesta


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¡¡¡GRACIAS POR LA ATENCIÓN!!!


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BIBLIOGRAFÍA

  GUÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS. SECPAL

  GUÍA DE SEDACIÓN PALIATIVA. OMC, SECPAL


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Health & Medicine

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