Beneficios de las nuevas moléculas para el tratamiento de la HAP Dra. María Estrella DrobnicEspecialista en Neumología. Asesor Médico de Grupo Ferrer, España.

“La HAP es una enfermedad grave, que puede provocar la muerte del paciente si no se controla de forma adecuada. Por esta razón, es de suma importancia que el médico conozca cómo diagnosticar y tratar esta patología”. Así lo afirma la Dra. María Estrella Drobnic.

De acuerdo con esta especialista, la HAP aparece cuando la presión media en la arteria pulmonar es > 25 mmHg en reposo ó > 30 mmHg durante el ejercicio. “La HAP se clasificaba anteriormente en dos categorías: HAP primaria o HAP secundaria, dependiendo de la ausencia o presencia de causas identificables o factores de riesgo”.

Actualmente, disponemos de la «clasificación clínica de Venecia», mecanismo comprensible y fácil de seguir, la cual se utiliza como herramienta habitual de trabajo y divide la HAP en cinco categorías:

1- HAP arteria 1.1.Idiopática 1.2.Familiar 1.3.Asociada a CTD, CHD, PoH, HIV, toxinas, otras 1.4.Con afectación importante de venas / capilares 1.5.Persistente del recién nacido2- HAP con enfermedad de corazón izquierdo.3- HAP asociada a enfermedades respiratorias / hipoxemia4- HAP por trombosis crónica / embolismo5- Miscelánea

Con relación a la patogenia, si bien se han identificado muchos mecanismos biopatológicos en las células y tejidos de los pacientes con HAP, todavía no se comprenden en profundidad las interacciones exactas entre estos mecanismos que dan inicio y hacen progresar los procesos patológicos.

Esta imprecisión puede deberse a la clásica interacción entre predisposición genética y factores de riesgo, como cambios en diferentes tipos de células (células musculares lisas, endoteliales, inflamatorias y plaquetas) y en la matriz extracelular de la microcirculación pulmonar. También puede relacionarse con el desequilibrio entre factores trombogénicos, mitogénicos, proinflamatorios y vasoconstrictores en contraposición con los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores, lo cual puede generar vasoconstricción, proliferación, trombosis e inflamación de la microcirculación pulmonar. “Estos procesos pueden ocasionar el aumento de la resistencia vascular pulmonar, condición que induce la sobrecarga del ventrículo derecho, ocasionándole un estado de insuficiencia”, explica la Dra. Drobnic.

Señala que, en España, se estima que la HAP tiene una incidencia anual de 10 pacientes por cada millón de habitantes. “El índice en Latinoamérica debería ser igual. Sin embargo, se desconocen realmente las estadísticas de esta enfermedad”, cometa la Dra. Drobnic.

Claves del Diagnóstico

Para apreciar los signos físicos de la HAP, es necesario tener una amplia experiencia clínica. Algunos de los síntomas incluyen el impulso del borde paraesternal izquierdo, el aumento del componente pulmonar del segundo ruido, un soplo pansistólico de regurgitación tricúspide, un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar y un tercer ruido ventricular derecho.

Los pacientes en un estadio más avanzado de la enfermedad y con insuficiencia del ventrículo derecho en reposo se caracterizan por la presencia de distensión venosa yugular, hepatomegalia, edema periférico, ascitis y extremidades frías. También pueden padecer cianosis central.

La sospecha clínica se hace contundente cuando se observan estos síntomas y signos en pacientes con enfermedades que pueden estar asociadas con la HAP; tales como, enfermedad del tejido conectivo, hipertensión portal, infección por VIH y enfermedades cardíacas congénitas con cortocircuitos sistémico-pulmonares. “En presencia de estos condicionantes predisponentes, algunos especialistas proponen un control médico periódico que permita identificar a los pacientes asintomáticos en la fase temprana de la HAP. Por último, se puede sospechar la presencia de esta enfermedad si en el transcurso de procedimientos realizados por otras razones clínicas se descubren hallazgos anormales mediante electrocardiografía, radiografía torácica o ecocardiografía”, enfatiza la Dra. Drobnic.

El siguiente paso tras la detección de la HAP es la identificación de la clase clínica de acuerdo con la ya señalada clasificación clínica de Venecia. Esto puede realizarse a través del uso de pruebas esenciales, tales como la ETT y las pruebas de función pulmonar. En caso de ser necesario, podrían realizarse pruebas adicionales como la tomografía computarizada de alta resolución de tórax, la tomografía computarizada helicoidal y la angiografía pulmonar. Así como estudios adicionales para la identificación exacta del tipo de HAP, un análisis de sangre, ecografía abdominal.

La prueba de la marcha de 6 minutos o la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con medida de intercambio gaseoso es una prueba útil para valoración inicial y de seguimiento en algunos pacientes.

“Para un diagnóstico definitivo y exacto se debería practicar un cateterismo derecho, a fin de evaluar una serie de parámetros hemodinámicos que determinen la presencia de HAP”, aclara la Dra. Drobnic.

Nuevas Terapias

Anteriormente, el tratamiento se basaba en anticoagular al paciente con warfarina o dar diuréticos a los individuos con enfermedad avanzada, a fin de que no sufrieran una insuficiencia cardíaca.

Hoy en día, este tipo de terapia ha cambiada totalmente, gracias a la aparición de nuevas moléculas, como las prostaciclinas (epoprostenol, treprostinl, iloprost y beraprost), antagonistas de los receptores de la endotelina 1 (bosentan y sitaxentan ambrisentan) y los inhibidores de las fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil y tadalafil), las cuales se suministran de acuerdo con el grado de enfermedad del paciente.

De acuerdo con la Dra. Drobnic, la prostaciclina se produce fundamentalmente por las células endoteliales y es un potente inductor de la vasodilatación de todos los lechos vasculares. Este componente es el inhibidor endógeno más potente de la agregación plaquetaria y, además, realiza una actividad citoprotectora y antiproliferativa. “En pacientes con HAP se ha mostrado una alteración de las rutas metabólicas de la prostaciclina, valorada por una reducción en la expresión de la prostaciclinsintetasa en las arterias pulmonares y de metabolitos urinarios”.

El uso clínico de la prostaciclina en los pacientes con HAP se ha extendido por la síntesis de análogos estables que poseen propiedades farmacocinéticas diferentes, pero que comparten efectos farmacodinámicos equiparables. “Esta clase de fármacos es muy potente, no tiene techo terapéutico y posee una formulación estable que les permite ser administradas de forma continua. De esta clase, se conocen cuatro moléculas : epoprostenol, beraprost, iloprost y treprostinl; esta última, además de su nivel de eficacia demostrado en los ensayos clínicos, posee un adecuado índice de seguridad, gracias a su larga vida media”, enfatiza la Dra. Drobnic.

El otro grupo de moléculas se denomina antagonistas de los receptores de la Endotelina 1 (ET-1), péptido producido fundamentalmente por células endoteliales vasculares, el cual se caracteriza por su poder vasoconstrictor y mitógeno para el músculo liso. La ET-1 se une a dos tipos de receptores: ETA y ETB. La ETA se encuentran en las células musculares lisas, mientras que los receptores ETB se localizan tanto en las células endoteliales como en las células musculares lisas. La activación de los receptores ETA y ETB de las células musculares lisas interviene en los efectos vasoconstrictores y mitógenos de la ET-1.

La última clase se conoce como inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, en la cual sobresale sildenafilo, potente y selectivo inhibidor de la GMP cíclica de la fosfodiesterasatipo 5 (FDE-5) oralmente activo, que ejerce su efecto farmacológico por el aumento de la concentración intracelular de la cGMP. El aumento de este nucleótido induce efectos de relajación y antiproliferación en las células musculares lisas vasculares. “La FDE-5 es abundante de forma selectiva en la circulación pulmonar, su expresión aparece aumentada en la HAP crónica. Por esta razón, sildenafilo podría tener un efecto preferente en el árbol vascular pulmonar”, comenta la Dra. Drobnic.

Señala que cada una de estas moléculas tiene su puesto en el algoritmo de tratamiento para la HAP. “Lo primero que se debería utilizar es un fármacos orales como los inhibidores de la endotelina o los inhibidores de la fosfodiesterasa y, luego, prostaciclinas, moléculas que se usan de forma subcutánea, inhalada o intravenosa”.

Para concluir, la Dra. Drobnic reitera que la terapia para el tratamiento de la HAP debe ser individual, siguiendo las recomendaciones de las guías, pero adaptándolas a las necesidades de cada paciente. “Se debe evaluar si el individuo con HAP es de bajo o alto riesgo, a fin de definir si la terapia debe iniciarse con el uso de tratamientos orales, subcutáneos, intravenosos o la combinación de ambos fármacos”.