Duelo Por Muerte Inventarios
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Eva Moreno Lara
ISEP: Máster en psicología clínica y de la salud, intensivo 2009-2010
Tutor: Oscar Asorey
Barcelona, 22/12/2010
EL PROCESO DE DUELO
POR MUERTEEstado de la cuestión y revisión de la
intervención psicoterapéutica
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ÍNDICE
0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA……………………………3
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
1. Revisión conceptual:
1.1 La pérdida……………………………………………..……………………………………………………6
1.2 El duelo………………………………………………..…………………………………………………..10
1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte………………………………………..13
2. Marcos teóricos sobre el duelo:
2.1 Marco psicoanalítico…………………………………………………………………………………17
2.2 Marco cognitivo (conductual)……………………………………………………………………20
2.3 Marco mixto o biopsicosocial……………………………………………………………………22
2.4 Marco psicosocial……………………………………………………………………………………..25
2.5 Marco sociológico o sociocultural……………………………………………………………..27
SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS
3. El duelo por muerte:
3.1 Duelo normal……………………………………………………………………………………………29
- Sintomatología……………………………………………………………………………………………..30
- Fases…………………………………………………………………………………………………………….32
- Diagnóstico según DSM-IV-TR y CIE-10…………………………………………………………39
- Pronóstico……………………………………………………………………………………………………42
- Resolución del proceso de duelo………………………………………………………………….463.2 Duelo complicado……………………………………………………………………..……………..47
4. Diagnóstico diferencial:
4.1 Duelo vs. Depresión…………….……………………………………………………………………53
4.2 Otros diagnósticos diferenciales……………………………………………………………….57
5. Comorbilidad:
5.1 Trastornos de personalidad………………………………………………………………………65
5.2 Otras patologías concomitantes……………………………………………………………….68
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6. Procesos y herramientas diagnósticas:
6.1 Evaluación clínica………………………………………………………………………………………70
6.2 Herramientas psicométricas……………………………………………………………………..75
TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje terapéutico………………………………………………………………………………….76
7.1 Intervención y población…………………………………………………………………………..78
7.2 Contexto terapéutico………………………………………………………………………………..81
7.3 Terapia individual……………………………………………………………………………………..84
7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductual……………………………………..87
7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas………………………………………………92
7.4 Terapia grupal………………………………………………………………………………………….98
7.5 Terapia farmacológica…………………………………………………………………………….101
CUARTA PARTE: CONCLUSIONES, BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS
8. Reflexiones finales, conclusiones………………………………………………………………103
9. Bibliografía…………………………………………………………………………………………..….107
10. Anexos……………………………………………………………………………………………………116
- Inventario de duelo complicado………………………………………………………..……….117
- Inventario de experiencias en duelo…………………………………………………………..128
-Inventario Texas revisado del duelo…………………………………………………………….129
- Documento de voluntades anticipadas……………………………………………………….135
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0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA
En el mes de octubre de 2009, expectantes y con algunas dudas, llegamos un grupo de
chicas a un aula en el centro Isep de Barcelona. Con ilusiones, con ganas de aprender, y
con muchas preguntas acerca de nuestro futuro, tanto personal como profesional.
Fue el primer día de aquel máster, el cuál pretendo concluir con este trabajo, cuando
nos plantearon el método de evaluación del curso, entre exámenes y otros quehaceres
nos presentaron éste. Una tesina.
Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la
mayoría no se había enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desdelos primeros años de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta
envergadura.
En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que
nosotras eligiéramos ya hacía más atractiva la idea. Cualquiera podía buscar entre sus
vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina.
Podría separar las motivaciones de mis compañeras y las mías propias en dos grupos:
Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han
sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo
laboral, etc.
Las que más nos vamos a encontrar el día en el que tengamos pacientes, y
éstos nos presenten sus demandas.
En mi caso opté por la vía práctica, por estudiar algo que sabía con toda seguridad que
iba a encontrar, EL DUELO.
En seguida me di cuenta de algo. Así cómo lo cierto de mi primer pensamiento, caí en
la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que
al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de éste son
innumerables. Cómo se verá a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que
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acompaña a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo,
una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas.
Así que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto
más concreto, de no ser así la tesina sería interminable, y opté por indagar en los
procesos de duelo por las rupturas sentimentales.
Al empezar a buscar artículos y publicaciones sobre el tema me encontré con que no
estaba demasiado trabajado, los artículos que encontraba eran mayoritariamente
sobre el duelo por muerte, enfermedad y tópicos relacionados. Así que la frustración
no tardó en llegar.
Empecé a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y
tener una idea sustentada en estudios científicos con la esperanza de encontrar más
material y poder ir centrándome en aquello que quería investigar desde un principio. Y
al ir estudiándolo captó mi interés en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el
tema a centrarme.
Pero cómo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefónica puso fin a
las dudas y me dirigió hacia lo que hoy es mi tema de investigación para esta tesina: EL
DUELO POR MUERTE.
Esa llamada de teléfono era de un amigo que trabaja en una funeraria, es
tanatopractor. El motivo de su llamada fue de lo más sorprendente, me comentó que
había fundado el Instituto Español de Tanatopraxia (IET), que estaban organizando
cursos para tanatopractores y buscaba una psicóloga para que explicara la psicología
del duelo. Pareció caído del cielo, cómo una señal divina. Así que le comenté que notenía experiencia, que me veía poco preparada para llevarlo a cabo pero que estaba
preparando una tesina sobre el tema, y ahí fue cuando no tuve que buscar más. Este
chico decidió introducirme en el IET con el argumento de que una persona elaborando
una tesina sobre el tema era la más indicada para hacer ese trabajo. No hubo más que
pensar.
Deseché la idea de las rupturas sentimentales y me centré en el estudio de la muerte y
el duelo que ella conlleva. Al ir leyendo artículos y libros me iba dando cuenta de lo
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interesante que me resultaba, así que a día de hoy me alegro de aquella llamada de
teléfono.
A parte de lo comentado anteriormente, hay más motivos, el hecho de lo desconocido
de la muerte, de lo fóbico que resulta en esta sociedad, del empeño en no querer
hablarlo, verlo o vivirlo. No hay muerte sin vida ni vida sin muerte, por lo tanto resulta
absurdo el querer esconderlo y hacer cómo si no existiera, cuando no hay nada más
certero que la muerte en esta vida.
Ahondando en el tema y al ver que mi interés y curiosidad crecía sobre él, en seguida
me planteé el dedicarme profesionalmente. ¿Qué mejor que ir a lo práctico y conocer
el tratamiento que se está llevando a cabo por parte de los profesionales de lapsicología? Y cómo una tesina debe incluir una implicación personal, decidí hacer una
revisión de los tratamientos que más se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre
ellos para intentar mejorarlos.
Así, lo que aquí se va a encontrar es una revisión del concepto de duelo, para tener
unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva,
además de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinión intentando optimizar los
recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan
por un proceso de duelo.
Sin más empieza ésta, mi aportación a la psicología del duelo ante la muerte, a su
intervención y tratamiento.
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PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
1. Revisión conceptual.
1.1 La pérdida
La acción de perder algo nos sucede al cabo del día a todos los seres de este
planeta. Cada día nos enfrentamos a pérdidas, sean de la índole que sean.
Perdemos el autobús, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos
dinero, oportunidades. Perdemos la vergüenza, perdemos las llaves, el móvil,
amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (pérdida más
popular últimamente). Una de las pérdidas que más estrés provoca,
consensuado por la mayoría de autores, es la muerte de un ser querido, es por
esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de pérdida.
Uno de los autores más importantes que han estudiado el tema ha sido Robert
A. Neimeyer, en sus palabras, la pérdida se entiende como quedar privado de
algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento
de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna
sustancia o proceso (por ejemplo, pérdida de habilidades físicas) o destruir o
arruinar (por ejemplo, las pérdidas causadas por una guerra), (Neimeyer,
2.002).
En cualquier pérdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aquí la
diferencia en lo que nos va a afectar dicha pérdida o no. Respecto a esto,Nomen refleja que la concepción de la pérdida, es decir, la afectación de la
persona tras una pérdida, dependerá del significado que le otorguemos a la
misma (Nomen, 2.007).
A esto, se me ocurre un factor que debería ser añadido a la explicación. De la
misma manera que se explicará más adelante el cómo se percibe una pérdida
por muerte, dependiendo de la forma en la que ésta se da, las circunstancias en
las que sucede esa pérdida van a determinar el proceso de aceptación y
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superación de la pérdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la pérdida de un
objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor
simbólico determinado, ya que de no ser así, la afectación tampoco sería cómo
para tenerla en cuenta.
Quiero referirme a lo siguiente, tenemos un reloj, el cual tiene un valor
sentimental importante, es por ejemplo, una herencia familiar, un regalo de un
ser muy querido, etc. En cuanto a su pérdida, damos por hecho que nos va a
afectar, pero quiero poner énfasis en el modo del suceso. Creo que uno no va a
sentirse igual si ese reloj se pierde por habérsenos caído de un bolsillo sin
darnos cuenta, si le hemos dado un golpe y ha quedado del todo irrecuperable,
o si nos han atracado por la calle y nos lo han quitado a la fuerza. Y con esto
quiero introducir el concepto de culpa en las pérdidas. Lo cual va a depender de
la responsabilidad que sintamos como propia en el hecho de haber perdido el
objeto querido, (o la persona, la situación, etc.).
Con referencia a esto, Botella y Herrero, cómo colaboradores de Neimeyer en
un artículo exponen la posibilidad y necesidad de analizar las pérdidas en
niveles:
1. El objeto que se pierde
2. La pérdida de roles establecidos, vivencias, etc. ( Botella, Herrero y
Neimeyer, 2.006)
Y yo añadiría al objeto en sí, y a los roles establecidos, es decir, el significado
que tiene y que a la vez conforma el objeto en la vida de la persona, a la forma
de pérdida, evaluando si ha sido fortuita, si ha sido responsabilidad de uno, o
de alguien ajeno. Si ha sido una situación traumática, etc. Todos estos aspectos
me parecen muy significativos, y necesarios para analizar la pérdida en sí.
Nomen comenta la temprana vivencia de las pérdidas: empezamos a entender
las pérdidas desde la primera infancia, en la que se nos priva de diferentes
estímulos para favorecer nuestro aprendizaje; es pues, una situación intrínseca en
la naturaleza humana (Nomen, 2.007). Con lo cual estoy de acuerdo, menos por lo
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de que se nos priva de diferentes estímulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya
que no necesariamente hay una privación causada por alguien, y tampoco se da
por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la
madurez evolutiva, en tal caso, sí que me uniría a la afirmación.
En cuanto a tipos de pérdidas se podría hacer una lista realmente extensa, a pesar
de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por
el hecho de haber tantos tipos de pérdidas, Tizón plantea de forma pragmática el
organizar estos tipos de pérdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han
parecido acertados para poder empezar un esquema básico organizado antes que
enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar:
1. Pérdidas relacionales: son aquel tipo de pérdidas relacionadas con “el
otro”, es decir, con las personas que nos rodean y que son un pilar en
nuestras vidas. Incluye el fallecimiento de personas cercanas, el fin de
relaciones –separaciones y divorcios-, los abandonos, las privaciones
afectivas y los abusos.
2. Pérdidas intrapersonales: son todas las pérdidas que tienen que ver con
nosotros mismos y con nuestro cuerpo, es decir, pérdidas de capacidades
intelectuales y/o físicas.
3. Pérdidas materiales: se dan cuando perdemos objetos o posesiones que
nos pertenecen.
4. Pérdidas evolutivas: las fases de nuestro ciclo vital –infancia, adolescencia,
juventud, adultez y vejez- suponen una serie de cambios que conllevan
diferentes pérdidas. (Tizón, 2.004)
Encontramos, tal y cómo resume Nomen, los diferentes cambios evolutivos
que suceden a las personas a lo largo de la vida, los cuales van a conllevar un
proceso de duelo de forma inevitable, son cambios que normalmente sufrimos
todos. A grandes rasgos éstos serían:
Infancia:
Pérdida o separación de los padres.
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Pérdida del contacto con el medio familiar.
Si hay un cambio de domicilio: pérdida de amigos (iguales).
Adolescencia:
Separación de padres, hogar y escuela.
Pérdida del cuerpo infantil (pubertad).
Juventud:
Primera pareja.
Nido vacío (salir de casa e inaugurar nueva familia).
Adultez:
Posibles pérdidas de trabajo, de progenitores, etc.
Emigración o cambios de residencia, etc.
Vejez:
Jubilación.
Pérdida de funciones físicas.
Duelo por familiares o allegados.
Pérdida del ambiente familiar.
Enfermedades o incapacidades en la familia o propias.
Teniendo en cuenta que tras una pérdida (o también cualquier cambio) pasamos a
realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuación.
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1.2 El duelo
Solo para hacer una revisión conceptual de forma breve, ya que el concepto en sí
puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representaría en
concepto de duelo.
Continuando con lo aportado por Tizón, éste postula que el proceso de duelo “se
define como el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la
pérdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente
vinculado”. (Tizón, 2.004).
El duelo está relacionado etimológicamente con dolus (latín: dolor) y hay referencias a
la vez de asociarlo con duellum (latín: guerra, combate y desafío). Ambos conceptos
que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida
Wikipedia.
Lo que he encontrado es que muchos autores, artículos, libros y demás publicaciones,
al hablar del duelo lo asocian directamente a una pérdida humana por muerte, cómo
es el caso de Tizón comentado unas líneas arriba, o cómo mucho también se puede
encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigación sobre
el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dónde se exponía el tema
del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una
pérdida (o cambio) de cualquier índole, siempre que haya una vinculación afectiva
hacia aquello que se pierde.
Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, básicamente
sería por una pérdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos acambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han
supuesto una pérdida, y quizá en estos casos el duelo puede ser más llevadero, aunque
como veremos más adelante el duelo es un concepto único para cada persona, a pesar
de ser totalmente universal.
El duelo implica un proceso, éste se podía definir cómo un conjunto de cambios
psicológicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la
pérdida. He aquí la carga emocional tan intensa que veremos más adelante.
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Y la elaboración de ese proceso implica un trabajo psicológico, es decir, activo por
parte del doliente, que supone la superación de las reacciones emocionales hacia lo
perdido, la reorientación de la actividad mental y social y la recomposición del mundo
interno y externo.
Para ilustrar un poco más lo que sería un proceso de duelo, reproduzco las palabras de
Poch y Herrero:
a) Es un proceso: cuando una persona sufre una pérdida suele tener la sensación
de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante.
No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a través del
tiempo y del espacio.b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una
pérdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque
sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una
pérdida.
c) Dinámico: la persona experimentará cambios a lo largo del tiempo, como
oscilaciones del humor y de la sensación de bienestar-malestar. Esto implica
que la persona que lo experimenta tendrá “idas y venidas”.
d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una
pérdida, son ésta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la
persona iniciará un proceso individual pero también colectivo.
e) Intimo…: el componente individual de la pérdida le confiere la posibilidad de
desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que
cada persona reaccionará ante una pérdida como ha aprendido o como pueda.
f) …y a la vez social: las pérdidas pueden conllevar rituales culturales como, por
ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo.
g) Activo: la persona tendrá un papel activo en la elaboración de su propia
pérdida, porque es quien deberá hacer sus propias elecciones y otorgarles
significado. (Poch y Herrero, 2.003)
En cualquier caso, y a mi modo de ver, se plantea el proceso de duelo como una
manera de cicatrización y curación mental a una lesión causada por una pérdida
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una
cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto:
«El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando estás cansado,
comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que
la naturaleza sana un corazón roto.»
Doug Manning
En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos
asociados a pérdidas por muerte.
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1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte
La visión de cualquier aspecto de la vida de las personas va a ser definitivamente
influido por la zona geográfica dónde nos encontremos, incluso en el mismo lugar esa
visión se torna diferente dependiendo del momento temporal, histórico, en el que se
esté revisando.
Así cómo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sería
demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he
querido hacer una pequeña revisión sociocultural acerca de la visión de la muerte en la
cultura más occidental.
La muerte ha sido un concepto que ha ido variando su significado a lo largo de la
historia de múltiples formas. Según muchos autores los últimos cambios más
significativos han ido fraguándose de forma paralela y gracias a la revolución industrial,
lo que se traduciría en una evolución contradictoria y en “retroprogreso” (Paniker,
1984) que ha alcanzado todos los tejidos sociales, viviendo en la actualidad en una
sociedad tanatofóbica, en la que paradójicamente, hasta los profesionales sanitarios,
presos de su propio entorno cultural, tienen también miedo a la muerte, a veces más
que los propios enfermos (Raja, 2.001). Así podemos encontrar en la historia dos
visiones diferenciadas de la muerte, una previa a la institucionalización de la misma,
que se sitúa hasta los años 20, en la cual la muerte no infunde miedo porque ésta es
aceptada como parte del proceso natural de la existencia (Aries, 1974), y por otra
parte a partir de 1930 cuando debido al desarrollo y extensión de las primeras
estructuras hospitalarias comienza a ser una institución. El hospital, el lugar reservado
para morir (Aries, 1975).
Remontándonos a la Grecia clásica, al mundo romano, paleocristiano y a la Edad
Media, vemos como el fenómeno de la muerte es percibido como algo lógico,
asumible, tolerable y no desesperanzador.
Uno de los principales cambios se ha dado en la consciencia e información
sobre la propia muerte. Antaño el enfermo era el primero en saber que iba a morir,
hoy impera la tónica de ocultarle la gravedad de su enfermedad y no hablarle de la
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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el
enfermo no advertía la llegada de sus últimos momentos, esperaba que los demás se
lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y
religiosos (Gómez, 1998).
Hasta mediados del siglo XX la muerte solía afrontarse en el domicilio familiar y esto
hacía que hasta los niños la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La
muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y
extraño (Caracuel, 1983).
Así hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que
sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerteimplica vida y al suprimir un término languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta
lo que hoy certificamos como la sinrazón o el absurdo de la muerte, olvidando que una
no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990).
La discreción es la versión moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no
debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que
nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995).
Las claves de este cambio de visión, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser
exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):
Una menor tolerancia a la frustración: de modo que pocos admitirían
hoy la concepción del mundo o la vida como “un valle de lágrimas” y el
decir, cuando alguien muere, que “pasó a mejor vida” no deja de ser
una frase hecha, una ironía o una nueva boutade para la mayoría de lagente. En esta clave se imbrica el ansia de consumismo y confort,
hablándosenos del bienestar (aquí y ahora) y admitiendo, tal y como
hace el DSM IV como un indicio psicopatológico de una vivencia o de un
estado afectivo su mera carga de disconfort, que hay que evitar a toda
costa (incluso repartiendo ansiolíticos en los velatorios, porque somos
incapaces de digerir solos y “a pelo” el sufrimiento, intrínsecamente
humano, de la muerte de un ser querido). Lejos quedan las palabras de
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Kraepelin cuando nos advertía que “todo ser humano ha de gozar sus
gozos y sufrir sus sufrimientos” (Kraepelin, 1904).
El aumento de la esperanza de vida: lo que ha traído el colorario de
restársele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren losdemás (queremos creer). Esta fantasía colectiva ha devenido en una
especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los
cementerios del medio urbano, en la complicidad de que así la muerte
no nos alcanzará (Gómez, 1998).
El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olímpica (Gómez, 1998)
en la que los medios de comunicación nos bombardean una y otra vez
con el paradigma y modelo de gente a imitar: jóvenes y guapos (pese a
que demográficamente la población envejece, pero viejos, enfermos y
pobres son marginales…anormales). Así nos teñimos el pelo, vestimos
como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos
hacemos una y otra operación y estiramiento para parecer jóvenes… en
este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de “tan mal gusto”
como es la muerte, y menos aún la propia.
Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado
a la muerte, ya no hay epidemias mortíferas, no hay hambrunas, la
mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en
medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como
hace años. Las personas no mueren en casa y, menos aún, son veladas
en ellas… (de hecho para un hombre medio resulta difícil creer el dato
de que al día mueren en el mundo unas 500.000 personas…)
Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una
época de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de pérdida de
ética, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con
el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos
ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor
amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las
convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988).
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Una menor preparación o educación para la muerte: como sumatorio
final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte,
faltos de modelos a imitar o seguir huérfanos del necesario aprendizaje
social que nos debería modelar para poder afrontar nuestro final… peroesto difícilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte
y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable.
Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno
familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidiéndose de
ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fría
conveniencia aséptica del hospital convirtiéndose en una muerte
“solitaria y deshumanizada” (Kübler-Ross, 1989).
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2. Marcos teóricos sobre el duelo
Así como variadas corrientes teóricas podemos encontrar en psicología clínica,
también las encontramos en cuanto a modelos explicativos acerca de los procesos de
duelo. He recogido las corrientes que más peso tendrían tanto en la actualidad, como a
nivel de autores que trabajan en el tema, y como formas de tratamiento que avanzo,
pero que más adelante expondré con más detalle.
2.1 Marco psicoanalítico:
El marco psicoanalítico es la base en la que se sustenta por primera vez el
concepto de duelo psicológico. Freud acuñó el término como pionero sobre
el año 1917, siempre relacionándolo con su concepción de la psicología
humana. Tras Freud, otros siguieron su trabajo en cuanto a duelo, como por
ejemplo Klein y Abraham. Sin embargo la línea psicodinámica siempre se
mueve dentro de los mismos límites.
Para los psicoanalistas el duelo se sitúa como una tarea de inhibición del
yo. El proceso de duelo se facilitará o dificultará en función de la superación
de traumas infantiles. Dos aspectos influirán en nuestra elaboración de la
pérdida: la relación con lo perdido (apego) y nuestros duelos anteriores
(Nomen, 2.007).
Se consideró el duelo como una expresión similar a la melancolía, la actual
depresión mayor, con las siguientes características: a) un profundo y
doloroso abatimiento; b) una retirada del interés por el mundo externo; c)
la pérdida de la capacidad de amar, y d) una inhibición de toda actividad(Tizón, 2.004)
Ahondando en las obras completas de Sigmund Freud, he encontrado unos
párrafos del todo ilustrativos y explicativos, que en las literales palabras de
Freud explican qué entiende él por duelo, por su proceso y demás, en mi
opinión es uno de los temas en los que más similitudes veo en cuanto a
otros marcos teóricos. A pesar de que las alusiones yoicas y libidinosas sean
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patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanálisis, la asociación duelo y
melancolía dice así:
“Las múltiples analogías del cuadro general de la melancolía con el duelo justifican un estudio paralelo de ambos estados.
El duelo es por lo general la reacción a la pérdida de un ser amado o de una
abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas
mismas influencias, surge en algunas personas, a las que por lo mismo,
atribuimos una predisposición morbosa, la melancolía, en lugar del duelo.
Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como
un estado patológico y someter al sujeto afligido a un tratamiento médico,
aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de
su conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún
tiempo, desaparecerá por sí solo, y juzgamos inadecuado e incluso
perjudicial, perturbarlo.” (Freud, 1917)
En mi opinión, a pesar de no identificarme con las corrientes psicoanalíticas,
esta visión es reveladora, en cuanto a asociar los mismos síntomas con la
depresión, al concepto de pérdida y lamento por ésta, lo que es aceptado
en todas las demás corrientes psicológicas. A parte de no patologizar el
duelo, lo cual creo muy importante, y no someter al doliente a tratamiento,
ya que habría que es un proceso normal y natural. Siempre y cuando se
salven algunas circunstancias, ya que como veremos más adelante hay
casos en los que se necesita tratamiento. Y acerca de lo inadecuado de
perturbarlo, debería abrir una crítica personal, ya que un duelo, a pesar de
ser un proceso tan natural, etc., acompañarlo, apoyarlo, e incluso tratarlo
de manera preventiva es muy útil para llevarlo a cabo.
Freud sigue en su capítulo: Duelo y melancolía:
“¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio podemos
describirlo en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que
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el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus
relaciones con el mismo.
Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que
el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, auncuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser
tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del
objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.
Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado
de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energía psíquica,
continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto.
No nos es fácil indicar porqué la transacción que supone esta lenta y
paulatina realización del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa.
Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo,
nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el
Yo libre y exento de toda inhibición”. (Freud, 1917)
Así Freud, igual que otros autores más contemporáneos y de otras
corrientes teóricas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de
duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negación
de la pérdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.
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2.2 Marco cognitivo (conductual)
El modelo se denomina cognitivo pero yo he querido añadirle el apellido de
conductual porque considero que uno sin el otro queda incompleto. Comohemos comentado anteriormente, ya sea en base a mis opiniones como a
las aportaciones de autores citados, concluimos que el proceso de duelo se
lleva a cabo mediante procesos mentales, así pues, el marco cognitivo tiene
un papel activo en la explicación de los procesos de duelo.
Entre los autores más conocidos que trabajan este marco teórico,
podríamos destacar a Pollock, Worden, Rando, Cleiren, entre otros.
Se postula el duelo como cumplimiento de tareas. Este modelo ve al
individuo como alguien activo en su proceso, que deberá superar ciertas
pruebas para llegar al final de este (Nomen, 2.007).
Tizón recoge las aportaciones de los dos autores más importantes en este
campo, Worden y Rando. Los cuales postularon el proceso de duelo como la
realización de unas tareas concretas, éstas fueron:
Según Worden (1997):
Aceptar la realidad de la pérdida
Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida
Adaptarse a un medio donde el difunto está ausente
Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo
Según Rando (1991, 1993):
Reconocimiento de la pérdida a nivel cognitivo y afectivo
Reacción a las experiencias de pena, de dolor y de otros duelos
Renuncia a esos vínculos y al mundo que significan
Readaptación al nuevo mundo, olvidando el viejo
Reinvestimiento de afectos
Mirando ambos conjuntos de tareas observo similitudes, casi tareas idénticas
las cuales se postulan bajo otros nombres y conceptos, pero prácticamente
resulta lo mismo en uno y otro. Así me encuentro con muchos conceptos,
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autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no
dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aquí en adelante.
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2.3 Marco mixto o biopsicosocial
Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la
dinámica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrés
postraumático (Nomen 2.007). Más adelante se verá cómo tanto el TEPTcómo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo
psicoanalítico comparaba con la melancolía, en términos fuera del
psicoanálisis, la depresión.
A continuación se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso
de duelo, en concreto, el complicado.
1. El tálamo recoge la información sensorial procedente de estructuras
corticales, las cuales modulan la información proveniente del córtex, y por
tanto, la huella mnésica que se nos confiere. Establecerá conexiones con el
córtex, la amígdala y el hipocampo.
2. El córtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones
angustiosas, mediante sus conexiones con la amígdala. Por tanto, las
situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria
declarativa. Las lesiones en esta conexión pueden dar lugar a pensamientos
intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos
traumáticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociación.
3. La amígdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la
ansiedad. Durante situaciones de estrés aparece una sobreestimulación de
la amígdala debida a los efectos del cortisol, que se segregará en exceso. En
consecuencia, se produce una potenciación a largo plazo de los receptores
de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarán menos
estimulación para activarse. A través de este proceso se producirá una
asociación entre la estimulación actual –la pérdida desencadenante- y una
emocionalidad negativa, que producirán un almacenamiento mnésico
emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria
narrativa).
4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el
cíngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentaciónanimal, se da un daño en estructuras del hipocampo (CA3), disminución de
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las ramas dendríticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis,
pérdida de neuronas e inhibición de la regeneración neuronal (Bremner y
cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (García de Haro, 2.001)
Al parecer, los procesos biológicos están totalmente implicados para
explicar todo el proceso de duelo, sus síntomas etcétera, lo cual es lógico y
fundamental, pero hay que tener en cuenta, según mi opinión en lo
biológico, a pesar de que en condiciones normales todas las personas
tienen las mismas estructuras cerebrales, etcétera, sigue habiendo
diferencias entre ellas, a muchos niveles, así que incluso en este caso,
deberíamos tener en cuenta esas diferencias interindividuales para poder
entender y en caso necesario intervenir en duelos. A esto hay críticas que
algunos autores ya han añadido en la literatura.
Este último modelo se completa con la vertiente psicológica, a pesar de que
según Bowlby quedan interrogantes a responder en relación con el proceso
de duelo. Hay tres teorías bien conocidas que explican en este sentido la
parte psicológica que completa a la biológica.
a)
La teoría del procesamiento emocional: al producirse una situación de
alto contenido emocional, como lo es una pérdida, la persona almacena
la información en el cerebro emocional, lo cual provocará una
reactivación constante de dicha información (Foa y Kozak, 1986).
También estará implicado el mecanismo de relación entre el estado de
ánimo y la memoria, por el cual se amplificarían recuerdos negativos y
se minimizarán los positivos (Bowen, 1981).
b) Teoría del procesamiento de la información: tras una pérdida
significativa se elaborará un nuevo patrón cognitivo de interpretación
de la realidad, pudiendo estar implicadas las siguientes variables
cognitivas: el control percibido sobre la situación (por ejemplo, lo que se
piensa sobre lo que se ha podido hacer en el momento de la pérdida); la
presencia de señales de seguridad (por ejemplo, el apoyo social); el
grado de predictibilidad sobre el hecho (mayor ansiedad cuanto másinesperada es la situación acontecida) –valoración primaria- , y las
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2.4 Marco psicosocial
Dentro de éste, encontraríamos autores tan conocidos como Lindemann,
Bowlby, Tizón (entre otras aportaciones suyas más cognitivas) y la famosa
Dra. Kübler-Ross, quien postuló las cinco fases más conocidas sobre elduelo, las cuales veremos más adelante.
Estos autores trabajarían el duelo desde una base clínica, y lo tratarían
como un proceso adaptativo, además de verlo como una transición
psicosocial.
Lindemann observó a cientos de personas que habían perdido a seres
queridos en un acontecimiento traumático. La pena de éstos contenía seis
elementos: molestias físicas, preocupación o imágenes acerca de la persona
desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes
violentas, pérdida de funciones y capacidades, y tendencia a la
identificación con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aquí
en adelante, un conjunto de autores empezó a postular teorías sobre fases
a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente
fueron criticadas por autores más jóvenes.
El nivel social se explica de la siguiente manera:
En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de
manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se
dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestión: las sociedades
colectivistas o socio-céntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y
co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocéntricas
dependiendo de dónde nos encontremos nuestro duelo podrá sufrir
variaciones (Kajitçibasi y Berry, 1989).
Tizón resume los componentes psicológicos básicos implicados en el
proceso de duelo:
Ponen en marcha las primeras emociones humanas.
Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones
humanas ante la pérdida y la frustración afectiva.
Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo.
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Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o
componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas,
patrones de reacción.
Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neuro-biológicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad,
microgrupales y grupales humanos.
Conforman la reacción dialéctica fundamental de la psicopatología.
Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatología y ésta
facilita la inmersión en nuevos duelos y pérdidas afectivas por los
trastornos relacionales que todo trastorno psicopatológico lleva.
(Tizón, 2.004)
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2.5 Marco sociológico o sociocultural:
Este último marco sería en el que habitan las teorías y aportaciones de
Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los más acertados a la
hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemosencontrar a este autor en un marco sociológico o sociocultural por la
importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo
vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboración de
todo el proceso de duelo. Podríamos encuadrarlo de la misma forma dentro
de un marco constructivista y narrativo.
Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos
imprescindibles en sus teorías, el “self”, el significado o sentido y la
construcción y narración. Estos conceptos implican un significado de la
persona que construye a lo largo de su vida, tanto de sí mismo como de su
mundo y entorno.
Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en
el que se sufre una pérdida.
Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores,
las cuales comentaremos más adelante para compararlas entre sí.
Lo que propone Neimeyer para una elaboración saludable del duelo es la
introspección del significado del mundo del doliente, y la narración de los
conceptos que cambian y que se mantienen en una situación de pérdida.
Esto tiene mucho que ver con los roles que cada persona tienen en su vida,
el rol de progenitor, de hijo, de hermano, de jefe, de subordinado, de
cónyuge etc. Así cuando hay una pérdida estos roles cambian
inevitablemente y dejan de ser unos para evolucionar a otros. Lo que
propone el autor es la construcción de esos nuevos roles a adoptar en la
vida tras la pérdida.
En general sus aportaciones a la realización del proceso de duelo son muy
similares a la de otros autores, las intervenciones que propone las veremos
más adelante.
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Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos
que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptación a una pérdida:
1. Tomarse en serio pequeñas pérdidas (ej. Como forma de preparar a los
niños para futuras pérdidas).
2. Tomarse tiempo para sentir.
3. Encontrar formas saludables de aliviar el estrés.
4. Dar sentido a la pérdida (darse permiso para obsesionarse con ella).
5. Confiar en alguien.
6. Abandonar la necesidad de controlar a los demás.
7. Ritualizar la pérdida de forma significativa.
8. Permitirse cambiar.
9. Cosechar el legado de la pérdida: reevaluar las prioridades, buscar
oportunidades en las que aplicar lo que la pérdida nos ha enseñado.
10. Centrarse en las convicciones espirituales (religiosas y/o filosóficas).
(Neimeyer, 1998).
Tras haber recabado la información correspondiente a la visión del proceso
de duelo que se tiene en las diferentes corrientes teóricas, hay un factor
que quiero destacar, las teorías más populares y que más profundamente
han trabajado el duelo datan de principios de siglo XX con Freud y el
psicoanálisis y décadas posteriores con el resto de corrientes. Esto implica
que la sociedad de entonces era bastante diferente a lo que es hoy en día,
tanto en roles sociales, diferencias entre hombres y mujeres, y un factor,
bajo mi punto de vista, con mucho peso a destacar es la visión de la religión.
Estos factores han ido evolucionando a lo largo de las décadas, y es de vital
importancia para entender el proceso de duelo y el cómo lo lleva cada
persona. Todo esto se irá viendo a lo largo de las siguientes partes de estatesina.
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SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS
3.
El duelo por muerte
3.1 Duelo normal
Así cómo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier
tipo de duelo, hablan de diagnóstico, clínica etc., ya no solo por los autores de
las diferentes corrientes teóricas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R,
encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice
sobre el tema es que no es ningún trastorno. Sino que se trata de un proceso
adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este
caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo
complicado en el cual se contemplan síntomas y trastornos concomitantes) no
estoy segura de hablar de clínica y de diagnóstico en el caso de que se trate de
un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a
consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el
duelo con más facilidad (aunque siendo coherente, no será un gran número). Almismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente
estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al
doliente para ayudar a entender y pasar los síntomas de la mejor manera
posible, no deja de ser una intervención psicológica.
En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores
que componen el duelo en relación a los artículos y demás publicaciones que
he encontrado.
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SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son
muchos y muy variados. A continuación se detallan los que Worden
contempló, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de
duelo resulta único e irrepetible para cada doliente y para cada pérdida, los
síntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de
pérdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento,
entre otros. Además de que no se van a dar todas, y pueden variar en
temporalidad, intensidad, etc.
Sintomatología característica del duelo normal (Worden, 1997)
Síntomas cognitivos:
Incredulidad (“no ha ocurrido”, “debe ser un error”)
Confusión (dificultades para concentrarse y olvidos)
Preocupación (obsesiones sobre lo perdido y cómo recuperarlo)
Sentido de presencia
Alucinaciones visuales o auditivas
No hay pérdida de la autoestima
Síntomas conductuales:
Trastornos del sueño (dificultades para dormir y despertar
temprano)
Trastornos de la alimentación (pérdida y/o aumento del apetito)
Conducta distraída
Aislamiento social
Soñar con lo perdido
Evitar recordatorios del fallecido
Buscar y llamar en voz alta (conductas de búsqueda)
Suspirar
Hiperactividad sosegada
Atesorar objetos que pertenecían a la persona perdida
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Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la pérdida
Llorar
Síntomas emocionales:
Tristeza (con lágrimas o sin ellas)
Enfado (por no haber podido hacer nada, por habernos dejado –
experiencia regresiva-, con uno mismo o con otros).
Culpa o autorreproche (algo que ocurrió o que se pasó por alto)
Ansiedad (“no podré sobrevivir”)
Soledad (emocional y social)
Fatiga (apatía o indiferencia, “por la mañana soy incapaz de salir de lacama”)
Impotencia
Shock
Emancipación
Alivio (en largas o dolorosas enfermedades, o cuando se ha mantenido
una relación ambigua, difícil y prolongada)
Insensibilidad
Síntomas orgánicos:
Vacío en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensación de despersonalización
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
Es por este cúmulo de posible sintomatología, muy frecuente en otros trastornos, que
se puede confundir, que podemos hacer un diagnóstico diferencial más acertado.
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FASES:
Prácticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del
duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo
de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cómo comento son la
mayoría de aquellos más conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y
si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observación de los
infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada
autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o
principios básicos en común. Están entre las 3 y las 5 fases dependiendo del
autor, pero en todas aparecen prácticamente las mismas características, al final
acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas
cambiando pequeños matices o los nombres de las mismas.
Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en
estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultánea o por separado.
Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos síntomas o fenómenos
correspondientes a otra fase por un tiempo más prolongado y que pueden
interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez
puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenómenos de
aniversario (o fechas significativas) que producirán la sensación de un
“retroceso” en el curso del duelo.
El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un
hecho. Si se contempla entonces cómo tal, el conocer por anticipado “lo que ha
de suceder” (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitirá a lapersona (de forma semejante a como sucede con la aflicción anticipatoria)
estar preparada y “tener a mano” estrategias adecuadas para controlar en la
medida de lo posible la situación.
Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da “un paso a
paso”; más bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase
con un pie entre la primera y la segunda y así. Se avanza sin la necesidad u
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obligación de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase
anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991).
Las fases más populares del proceso de duelo son las siguientes:
Modelo de fases según Bowlby (Bowlby, 1961)
1ª FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad
2ª FASE: Anhelo y búsqueda de la figura perdida.
- Movimiento incesante por el entorno y búsqueda con la mirada
- Pensar intensamente en la persona perdida
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Especial atención a cualquier estímulo que sugiera la presencia del fallecido
- Llamar a la persona perdida
3ª FASE: Desorganización y desesperación
4ª FASE: Reorganización
Modelo de estadios según Engel (Engel, 1964)
1er ESTADIO: Conmoción inicial e incredulidad
2º ESTADIO: Conocimiento y cólera
3er ESTADIO: Aceptación
Modelo de fases según Parkes (Parkes, 1970)
1ª FASE: Insensibilidad
2ª FASE: Anhelo
3ª FASE: Desesperación
4ª FASE: Conducta reorganizada
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Modelo de fases según Kübler-Ross (Kübler-Ross, 1969)
Fue la primera autora que popularizó una forma de concebir la adaptación
emocional a la pérdida basada en la investigación sobre separación de Bowlby que
introdujo un “modelo de tres fases” del duelo:
1ª FASE: Negación y aislamiento
2ª FASE: Cólera, ira
3ª FASE: Negociación (regateo)
4ª FASE: Depresión
5ª FASE: Aceptación
A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el más influyente a la hora de
entender la pérdida en Europa y Norteamérica, impregnando tanto las descripciones
populares como profesionales del duelo.
Modelo de etapas según Davidson (1979)
1ª ETAPA: Incapacidad de sentir
2ª ETAPA: Búsqueda del otro anhelo
3ª ETAPA: Desorientación, confusión, pérdida de referentes
4ª ETAPA: Reorganización
Las fases vistas hasta ahora se podrían reducir a un primer momento de
incredulidad, de no poder creer que la pérdida haya sucedido realmente, lo que se
traduce en una negación del hecho. Tras esto, cuando la pérdida se asume cómo real,
aparecen unos sentimientos de ira y cólera, que llevan a un estado de pérdida de
control. Lo que da paso a los sentimientos de tristeza que se asocian a la fase más larga
y popular del duelo, un estado depresivo que anula en cierto modo al doliente en su
vida cotidiana. Y por último, la fase readaptativa y reorganizativa, en la cual hay una
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aceptación de la pérdida, y una búsqueda de posición, rol y control que hasta ese
momento se había perdido. Esto no implica la resolución total, pueden seguir
apareciendo síntomas, además de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos
que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la última fase se entiendeque el proceso de duelo está llegando a su conclusión.
Según el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al
proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrización. Son fases que explica de una
manera más sencilla a mi entender, cada una con sus características:
FASES DEL DUELO (Montoya, 1991)
1. AFLICCIÓN AGUDA
Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prácticamente todos los
elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rígidos en la duración de este
período, pues cada persona lo hará según su propio tiempo y estilo, su duración
aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse más según las
circunstancias) Sus características más sobresalientes son:
Incredulidad
Anulación psíquica
Confusión e inquietud
Oleadas de angustia aguda
Pensamientos obsesivos
Despersonalización-desrealización
Síntomas físicos
2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA
A medida que los síntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en
particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situación,
comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y
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conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la pérdida golpea
con fuerza al superviviente. Es un período caracterizado por una notable
desorganización emocional, con la constante sensación de estar al borde de una crisis
nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza asentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus
características más importantes son:
Ansiedad de separación
Estrés prolongado
Culpa
Rabia, agresividad e intolerancia
Comportamiento de búsqueda o de espera.
Sintiendo la presencia del muerto
Ensoñación
3. CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como "el peor período de todo el
proceso del duelo", pues es durante ésta que la aflicción se asemeja más a una
depresión (ya como trastorno psiquiátrico) o a una enfermedad general. De forma muy
característica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del
duelo, la relación muerte-aflicción al final del año se pierde, y la mayoría de las
personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa “nueva” sensación de
tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.
Sin olvidar que cada persona elabora su pena según su propio tiempo y estilo,
este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus características
más importantes son:
Aislamiento
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Impaciencia
Repaso obsesivo
Apoyo social disminuido
Necesidad de sueño
Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos teóricos del duelo llaman
la “fase aguda” de la aflicción (la cual abarca, en general, el primer año). Hasta este
momento, lo que el deudo debe hacer, desde la óptica del trabajo de congoja, es
expresar lo que siente, trabajar con la emoción más que con la razón, y resolver
problemas prácticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es elmomento de reconstruir, sólo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es
"dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algún lugar
determinado de ese doloroso viaje de la aflicción, el doliente retoma la postura de
pensar primero en él desde todos los ángulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en
términos de reconstrucción, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la “fase crónica”
de la aflicción, con los siguientes dos períodos del proceso.
4. CICATRIZACIÓN
Este período de cicatrización significa aceptación intelectual y emocional de la
pérdida, y un cambio en la visión del mundo de forma que sea compatible con la nueva
realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no
implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podrá vivirlo, pero de
forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con períodos de
agudización que le recordarán épocas anteriores. Sus características más
sobresalientes son:
Reconstruir la forma de ser
Retomar el control de la propia vida
Abandono de roles anteriores
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Búsqueda de un significado
Cerrando el círculo
Perdonar y olvidar
5. RENOVACIÓN
Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad,
sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a sí misma y a su mundo
con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la
persona u objeto perdido (éstos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o
le dé un sentido y propósito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia lafase final del duelo. Sus características más importantes son:
Viviendo para sí mismo
Aprendiendo a vivir sin él/ella
Reacciones de aniversario
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DIAGNÓSTICO (según DMS-IV y CIE-10):
En la última edición del Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV-R), el
duelo está clasificado dentro del apartado Problemas adicionales que pueden ser
objeto de atención clínica, junto con el incumplimiento terapéutico, la simulación, el
comportamiento antisocial del adulto, el comportamiento antisocial en la niñez o la
adolescencia, la capacidad intelectual límite, el deterioro cognoscitivo relacionado con
la edad, el problema académico, el problema laboral, el problema de identidad, el
problema religioso o espiritual, el problema de aculturación y el problema biográfico.
Estos problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica no se
consideran verdaderos trastornos mentales, sino problemas que en algún momentohacen que la persona entre en contacto con el sistema de salud mental. Se codifican
en el eje I.
La diferencia que haría entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo
apartado sería que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie
pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que
por alguna patología o trastorno mental diferente el individuo esté incapacitado para
poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. Aún y así, a pesar de que el DSM, bajo mi
punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, sí que lo
reduce a una reacción a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo.
Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura
sentimental, o cualquier otro tipo de pérdida, no se contempla, y no lo veo correcto.
Porque el proceso se dará igual, incluso puede conllevar una sintomatología y unas
características más acusadas que en un proceso de duelo por muerte.
Según el DSM-IV, la categoría diagnóstica “duelo” puede usarse cuando el objeto de
atención clínica es una reacción a la pérdida de una persona querida. Como parte de su
reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de
un episodio de depresión mayor (por ejemplo, sentimientos de tristeza y síntomas
asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). El diagnóstico de Trastorno
Depresivo Mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses
después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son
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característicos de una reacción de duelo normal puede ser útil para diferenciar el
duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R)
Entre ellos se incluyen:
1. Culpa por las cosas, más que por las acciones recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir.
3. Preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la
imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995)
A la hora de determinar qué diferencia la depresión mayor del duelo, por las
características sintomáticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los
síntomas deben mantenerse dos meses después de la pérdida, lo cual resulta un tantoincongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duración
completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en
la cual aparecen los síntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se
puede alargar en el tiempo, más de dos meses, esto no va a implicar una depresión
mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases
pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolución sana.
En cuanto al CIE-10, no se contempla la categoría de duelo, cómo los autores siempre
comentan, no se trata de ninguna patología, lo cual nos lleva a pensar que no hay que
clasificarlo en ningún manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener
una cantidad importante de síntomas sí sería conveniente poder reflejarlo cómo hace
el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en
cuenta un posible diagnóstico diferencial.
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CIE-10 – En la décima edición de la clasificación internacional de las enfermedades
(CIE-10) no existe la categoría de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas
a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarán como:
Z63.4 Desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia.
Z71.9 Consejo
Z73.3 Estrés no clasificado en otra parte. Cuando las reacciones de duelo a
causa de su contenido o forma se consideran anormales o cuando exceden los
6 meses, se codificarán como Trastorno de Adaptación (F43.2) (CIE-10, 2000)
El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los síntomas parece a
su vez también incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se
pueda finalizar un proceso de duelo.
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PRONÓSTICO
El pronóstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno,
si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una
resolución que dependerá de factores inherentes al individuo además de otros
determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los
determinantes del duelo pueden ser según Worden:
- Quién era la persona fallecida (tipo de relación con el difunto, parentesco…)
- La naturaleza del apego (fuerza, seguridad, ambivalencia de la relación,
existencia de conflictos)
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Tipos de muerte (orden cronológico de la muerte, como hijos antes que lospadres, lugar geográfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje,
etc., MS –muerte súbita-, NASH –lo traumático de la muerte por la forma de
ésta: natural, accidente, suicidio, homicidio-)
- Antecedentes históricos (otras pérdidas y copings, cómo las haya afrontado
el sujeto, además de la historia de salud mental)
- Variables de personalidad (edad, sexo, trastorno límite de la personalidad,
trastorno narcisista de la personalidad, trastorno dependiente de la
personalidad y trastorno de la personalidad por evitación, estrategias de
afrontamiento, expresión de sentimientos…)
- Variables sociales (culturales, red de apoyo social, religión…)
- Otros factores estresantes (desorganización familiar, económica…)(Worden,
1997)
Bowlby simplificó mucho más la explicación pero al fin y al cabo se podrían encuadrar
las unas en las otras:
- Identidad y rol de la persona perdida
- Edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida
- Causas y circunstancias de la pérdida (Bowlby, 1990)
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En cuanto a quién era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al
parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relación. Podemos
entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar más que la de un
vecino, pero si tenemos en cuenta que quizá el vecino es quién cuidó al doliente y queel progenitor se marchó de casa cuando su hijo era pequeño cortando así vínculos y
relación, se invertirían los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el
proceso de duelo. Que vendría a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del
apego.
En cuanto al tipo de muerte, es evidente que el orden cronológico y el lugar geográfico
pueden facilitar o dificultar el proceso de duelo. Pero en cuanto al tipo de muerte,
personalmente las siglas NASH (tipo de muerte: natural, accidente, suicidio y
homicidio) se relacionarían con los conceptos de responsabilidad y el sentimiento de
culpa. Si la muerte se ha producido por causas naturales o por un accidente fortuito
(en el que no haya un claro culpable) se pueden disipar algunas culpas, pero en cuanto
al suicidio, el responsable ha sido el difunto, además de ser algo totalmente voluntario,
la familia de éste se va a quedar con una serie de dudas, incógnitas de si pudieran
haber hecho algo al respecto, de si por su culpa el difunto decidió por acabar con suvida. Y la rabia se hará patente con mayor fuerza hacia la persona que falleció. Por
último cuando hay un homicidio, más si ha sido voluntario, la culpa ha sido de otra
persona, viéndose inmersos en una frustración por una muerte sin sentido, además de
llevar procesos judiciales que van a entorpecer y encrudecer más aún los sentimientos
de la familia además de dificultar el proceso de duelo, y aumentar la rabia hacia un
responsable último y directo de la muerte.
En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas
van a ser más problemáticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de
afrontamiento, la educación y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003)
El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se
espera de uno y otro género. El hombre conlleva en sí un sentimiento de deber de
protección del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de
racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o
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desesperación. La mujer en ese sentido tiene más licencias para poder expresar sus
sentimientos (no está mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa
al hombre). La mujer es más proclive a buscar apoyos externos más que el hombre,
aunque éste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook hancomprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol)
tras un año o más de experimentar una pérdida, y que rehacen su vida con otra pareja,
en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer año.(Schuchter y Zisook,
1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una
mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domésticas, lo cual sigue siendo
un lastre social, de la misma manera que está peor visto que una mujer tenga más
relaciones sentimentales, así pues la mujer podría verse cohibida a rehacer su vida por
un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son características y rasgos
que aún están vigentes de una educación patriarcal y machista que evoluciona pero no
ha desaparecido totalmente en la actualidad.
Los trastornos de personalidad explican de forma lógica el pronóstico de un duelo,
siendo más dificultoso ante un trastorno límite de la personalidad, por lo que el
trastorno conlleva en sí de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductasde riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden
presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en
el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar más desprotegido y
desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por
evitación, va a hacer claramente que la persona evite los síntomas y rasgos propios del
proceso de duelo, de ser así, el duelo va a llegar a cronificarse.
La red cultural va a determinar los roles que comentábamos anteriormente, además
de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de ésta el proceso de duelo
será más o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno.
El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de
los dolientes, éste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente
muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho más difícil llevar el proceso
de duelo de forma más saludable.
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3.2 Duelo complicado
El duelo complicado se conoce también como duelo patológico, cursa como un
duelo normal, pero se caracteriza por la dificultad de aceptar la pérdida y por
una reacción desmedida. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal
pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueños de contenido traumático
cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido.
(Chapot y Mingorance, 2005)
Explicado de una forma sencilla, encontraríamos un duelo normal con síntomas
más intensos y variados además de una prolongación en el tiempo. Es posible
que el duelo se haya enmascarado o pospuesto, o simplemente se hayaevitado. Cuando no hay ningún tipo de reacción emocional, y el sujeto se
comporta como si no hubiera pasado nada, podemos sospechar que las
estrategias de afrontamiento no son adecuadas, incluso pueden ser
inexistentes. Estas reacciones van a llevar casi con seguridad a la complicación
en el proceso de duelo.
Hay de un 10 a un 15% de personas en duelo que se van a convertir en
dolientes con procesos intensos y crónicos. Además hay unos predictores del
desorden de duelo prolongado (prolonged grief disorder) como pueden ser la
vivencia de experiencias tales como la muerte prematura de los padres o bien
divorcios mal llevados. En el caso de los adultos, la pérdida de un familiar en
primer grado, inesperada o violenta muerte de algún ser querido y altos niveles
de dependencia en el otro para sentirse bien. Se asocian varios riesgos
específicos de salud en personas con duelos complicados, como los problemassueño, abuso de substancias, funciones inmunes comprometidas, hipertensión,
fallos cardíacos, cáncer y suicidio. Las personas que luchan con un duelo largo
reportan mayor número de visitas al médico y frecuentes hospitalizaciones más
que otras personas que pasan por duelos menos profundos y complicados,
estos efectos se han observado durante 4-9 años después de la muerte.
(Neimeyer, 2006)
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Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado
estancadas en un duelo complicado cómo es el fenómeno de la momificación
(Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cómo estaba antes de
que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitación de un hijo con los juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer
un santuario que recuerda a la persona fallecida.
Hay varios perfiles de duelo complicado cómo son (Worden, 1997):
Duelo crónico: su duración es excesiva y la persona es consciente de que no
puede pasar página. Sin embargo, las reacciones de celebración de aniversarios
u otras fechas significativas son normales durante diez años o más y, por sísolas, no indican un duelo crónico.
Duelo retrasado: la reacción emocional en el momento de la pérdida no fue
suficiente y surge tiempo después.
Duelo exagerado: la persona experimenta síntomas con una intensidad excesiva
e incapacitante. Son los duelos en los que aparecen síntomas clínicos
frecuentes (depresivos, ansiosos, etcétera).
Duelo enmascarado: la persona no es consciente de que lo que sucede tiene
que ver con la pérdida. Así, pueden presentarse síntomas físicos (dolor de
cabeza, de estómago, problemas dermatológicos, alergias, etc.) o conductas
desadaptativas. (Worden, 1997)
Se han postulado criterios y premisas para diagnosticar un duelo complicado,
como por ejemplo las que consideró Lazare:
1. La persona no puede hablar de la pérdida sin experimentar un dolor intenso
y reciente.
2. Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una
intensa reacción emocional.
3. En la sesión aparecen temas de pérdidas en el pasado (en terapia).
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4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones
de la persona fallecida.
5. Presencia de síntomas físicos parecidos a los que experimentó el fallecido
antes de morir.
6. Cambios radicales de estilo de vida, y evitación del grupo de amigos/familia,
y/o actividades asociadas al fallecido.
7. Experimentar lo opuesto de lo que uno suele ser o experimentar.
8. Imitar a la persona muerta, identificándose de forma excesiva con lo perdido.
9. Impulsos destructivos.
10. Tristeza inexplicable que se produce cada año en una determinada época.
11. El desarrollo de una fobia a la enfermedad o a la muerte relacionada con la
enfermedad que sufrió el fallecido.
12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cómo fue para
nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979)
A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si
en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolución dificultosa:
Criterios (revisados) diagnósticos de duelo complicado:
Criterio A:
1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona.
2. Estrés por la separación del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo
menos cada día o en grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes:
a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el
fallecido.
b) Añoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido.
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Los síntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo
complicado se presentan en la mayoría de los casos en cualquier proceso de
duelo normal. Además ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y
Jacobs entre otros, sigue pareciéndome desacertado ya que, teniendo encuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue
hasta los dos o tres años, ¿cómo se puede considerar el patologizar ese duelo si
los síntomas se presentan durante seis meses?.
Es complejo el poner fechas, tanto para discriminar el diagnóstico cómo para
decidir la finalización de un proceso de duelo normal, pero aún y así, no se
debería asegurar con firmeza sino dejarlo en recomendaciones y flexibilizarlo.
Con lo comentado hasta ahora, se pueden agrupar ciertos sectores
poblacionales que tienen un mayor riesgo de tener un duelo complicado:
1. Familias en la que ha fallecido un progenitor o un hijo.
2. Aquellas que reconocen su necesidad de ayuda.
3. De forma preventiva, cuando tras la pérdida detectamos:
- Alto nivel de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante
la crisis.
- Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social y
con circunstancias “traumáticas” de la muerte.
- Relación marital previa muy ambivalente con el fallecido, circunstancias
traumáticas de la muerte y necesidades no cubiertas.
- Presencia de una crisis vital al mismo tiempo.
Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no
aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que éste necesita, el proceso de duelo irá
mal, convirtiéndose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que
el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la
compañía de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante.
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En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y además
no tenga ningún tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado
casi con toda certeza además de la posibilidad de que puedan aparecer otras
patologías relacionadas.
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4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4.1 Duelo vs. Depresión
Para hacer el diagnóstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias
patologías conocidas con las que comparte muchos sí
