FUNDACIONCOLUMNASANAPARANIÑOSwww.columnasana.org

Ilustraciones deltrabajo hecho por elDr. Wolfgang Raus-chning en Alemaniaen corte de cadavercriogénicos . 1998.

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Lesiones Medulares Traumáticas

Duis #0 Cirugía de la Columna Vertebral

Tte.Crnl.M.C.Dr.GonzaloSantiagoTipac*Dr.JuanCarlosGarcíaOsornio**

TRABAJO CIENTIFICO EDITADO POR COLUMNA SANA.

* Tte. Crnl. M.C. Dr. Gonzalo Santiago Tipac . Especialista en Cirugía de Colum-na Vertebral . Retirado del Servicio . Ex-coordinador del Servicio de Ci-rugía de Columna Vertebral del Hospi-tal Central Militar de la Cd. de México.Profesor de la Materia . Adscri-to y jefe del Servicio de Cirugía de Columna del Hospital María José .Cozumel No. 62. Col Roma . Tel. 0445554024235dr_tipac@hotmail.com

**Dr. Juan Carlos García Osornio Funda-dor y Jefe de Edición para la Admisión y edición de articulos públicados por Columna Sana.

Las causas por actos de violencia, prin-cipalmente por armas de fuego, se han incrementado de un 35% en los 70s y a un 70% en los 90s. La región anatómi-ca más afectada fué la columna cervi-cal en un 50%, seguida por la torácica y toracolumbar en un 35%, por último la región lumbosacra en un 11%. La le-sión completa de la médula espinal se observó en un 50% de los casos, sien-do la columna torácica la más afecta-da por sus características anatómicas. El TRM se presentó con mayor frecuen-cia en varones de 16 a 21 años de edad. Se estimó un índice de mortalidad del 6% durante el primer año posterior a la lesión. La causa más común de muerte fueron las enfermedades respiratorias (neumonía), el 70% de las defuncio-nes fueron por causas pulmonares. Comparado con la población ge-neral, las muertes por septicemia en pacientes con TRM es 60 veces más frecuente, por embolismo pulmo-nar 50 veces más frecuente, por neu-monía e influenza 35 veces mayor.

Fisiopatología

La lesión del tejido nervioso en el TRM consiste en dos procesos; la le-sión primaria medular resultante de la fuerza mecánica que impacta en el tejido neural durante el acciden-te, produce un grado de lesión que va desde la despolarización axonal hasta el daño neuronal y axonal, este daño primario se entiende por lo ge-neral que es irreversible y que puede disminuirse con medidas preventivas.

El tejido adyacente a la lesión inicial no está dañado pero es vulnerable al

proceso secundario patológico (casca-da inflamatoria celular y bioquímica) Figura 1.

El primer evento consiste en disrup-ción mecánica de la perfusiòn micro-vascular de la médula, que se presenta como hemorragias petequiales y trom-bosis intravascular en combinación con vasoespasmo y edema medular, resultando hipoperfusión e isquemia dentro de la médula. El efecto de hi-poperfusión e isquemia se incrementa por la pérdida de autorregulación que deja vulnerable a la médula por los cambios de presión arterial sin con-trol.

Definición

El trauma raquimedular (TRM) es la lesión mixta del componente óseo

y contenido neural (médula espinal y raíces) de la columna vertebral, que ocasiona alteración de las funciones motoras, sensitivas y autonómicas.

Etiología

La causa más frecuente de trauma raquimedular en los EE UU son los

accidentes automovilísticos (choques) en un 38.6%, las caídas principalmen-te en la edad adulta el 23.2%, los ac-tos de violencia ocupan el tercer lugar con un 22.5% entre los que predomi-nan las lesiones por armas de fuego, los traumas deportivos en un 6.7% y el 9% restante por causas diversas.

Tabla 1Etiología de las lesiones de la médula espinal

CAUSAS 1980 1990Accidentes de tráfico 47% 3 7 %Violencia 14% 2 7 %Caídas 15% 2 1 %Deportes 15% 7 %Otras 8% 8 %

Durante la fase de hipoperfusión y la subsecuente reperfusión se forman radicales libres, estas moléculas son altamente reactivas con lípidos, pro-teínas y DNA. La oxidación progresi-va de los lípidos en la pared celular, por los radicales libres (Peroxidación lipìdica), permite continuar la forma-ción de más radicales libres, conti-nuando este proceso repetido hasta el colapso metabólico y la subsecuente muerte o apoptosis de la célula. En esta fase de la médula espinal ocurre liberación de glutamato que actúa como receptor de membrana específi-co (N-Metil-D-Aspartato) que cuando se activa permite la entrada de calcio al espacio intracelular, este factor de calcio elevado es detonante para la activación de enzimas líticas, genera-ción de radicales libres y la desregu-lación de la función mitocondrial que lleva a la muerte celular o apoptosis.

Cuadro clínico

Al paciente politraumatizado (ac-cidente automovilístico, caída etc.)

debe realizársele una valoración ini-cial en el sitio del accidente.

La exploración inicial incluye:

1. Valorar con rapidez la permeabilidad de las vías respiratorias, la ventilación

y la circulación; si procede, comenzar con la reanimación (Principios de ABC).

2. Inmovilizar el cuello con un collarín y la columna sobre una tabla, si no se ha hecho ya.

3. Recoger la historia del pacien-te o del personal de la ambulancia.

a. Mecanismo de la lesión.

b. Dolor cervical o de espalda, debilidad, entumecimiento o paráli-sis en el momento del accidente.

c. Enfermedades previas, inclui-das las alergias y medicación recibida.

d. Hora a la que el pacien-te comió o bebió por última vez.

4. Comprobar si el paciente ha perdi-do el conocimiento, si muestra altera-ciones del estado mental y si puede cooperar.

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Fig. 2 . Clasificación Neurológica Standar de la lesion del Cor-dón Espinal ASIA

5. Explorar si hay contusiones o la-ceraciones faciales, craneales o cer-vicales que indiquen un posible traumatismo de la columna cervical. 6. Determinar la función neuro-lógica, ant es de explorar direc-tamente la columna vertebral.a.Movimiento volunta-rio de las manos y pies.b.Sensibilidad de ambos la-dos y en todos los dermatomas.c. Normalidad de los reflejos.d. Normalidad del tono anal y de la sensibilidad perianal en el tacto rectal.7. Si existe déficit neurológico, de-terminar si la lesión es completa o incompleta. Si es completa valorar si existe choque medular evaluando el reflejo bulbocavernoso (contracción anal al apretar el glande del pene o al tirar la sonda de foley), si es positivo indica el final del citado choque, que en promedio dura de 24 a 48 horas.8. Registrar en la hoja de cla-sificación neurológica nor-malizada de la ASIA. Fig. 2.

Síndrome de Brown Sequard o de hemisección medular

Está asociado con frecuen-cia al traumatismo penetran-te (arma de fuego o blanca).Para comprender mejor el pa-trón de déficit neurológico es

Lesión Inicial Perdida de Autoregulación - Disminución de ATP - Hemorragía-InflamaciónAfluencia de Ca2+ - Hemoproteínas Fe2+ - Migración PMN Peroxidación Lipidica PLA 2 Activación Acido Araquidonico - Generación de radicales Libres Hipotensión - Degradación de Membrana - Edema Isquemia Lesion aumentada Fig.1 Secuencia de eventos despues del TRM

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es necesario revisar la anatomía me-dular local del nivel de la lesión. Los haces piramidales (función motora) y los cordones posteriores (propiocepción, presión profunda) se decusan a nivel cráneocervical, mien-tras que los haces espinotalámicos (dolor y temperatura) se cruzan del otro lado de la médula espinal, dos a tres niveles por encima de su lugar de entrada; así pues las lesiones unilate-rales del cordón lateral determinan una parálisis de los músculos ipsilate-rales por debajo del nivel de la lesión, acompañados de espasticidad, hipe-rreflexia, clonus, pérdida de los refle-jos superficiales y signo positivo de babinsky; las lesiones de los cordones posteriores presentan pérdida ipsila-teral de propiocepción de las extremi-dades (orientación en el espacio), del sentido vibratorio y la discriminación táctil por debajo del nivel lesionado. Las lesiones de los haces espino-talàmicos causan una pérdida de la sensación del dolor y la temperatura en el lado contralateral del cuerpo que comienza uno o dos dermato-mas por debajo del nivel lesionado.

Pronóstico

Es el mejor por la recuperación motora, función vesical e intestinal y la capacidad para la deambula-ción. La mejoría es del 90%. Fig. 3-B

Síndrome medular anterior

Es la afección de los dos tercios an-teriores de la médula que reciben el aporte sanguíneo de la arteria medu-lar anterior, los cordones pos-teriores están conservados; el meca-nismo más frecuente de lesión es el de flexocompresión a nivel cervical. La función motora distal al nivel afectado es escasa o nula; los mús-culos inervados a nivel de la le-sión presentan parálisis flácida o fasciculaciones; mientras los que se encuentran por debajo de dicho ni-vel presentan parálisis espástica. La lesión bilateral de los haces piramidales cruzados determina la

pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura. La sensación vibratoria y de presión profunda está conservada.

Pronóstico

Este síndrome tiene el peor pronós-tico de recuperación funcional, sólo el 16% de los pacientes experimenta al-guna mejoría neurológica (un nivel en la escala modificada de Frankel). Fig.3-C

Sindromes Medulares . Es importante el manejo multidisciplinario entre el Neurocirujano y Orto-pedista con el Objetivo de abarcar tanto la lesion medular como la inestabilidad de presen-tace y no olvidar ma-nejo y valoración por el servicio de Cirugía Ge-neral.

Síndrome medular central

Existe una lesión de los segmentos centrales de la médula espinal. Se asocia con frecuencia a un mecanis-mo de extensión o hiperextensión de la columna cervical, que causa el pin-zamiento de la médula al nivel de la lesión. Es más frecuente en ancianos que presentan estenosis cervical pre-via (espondilosis).

Clínicamente es más frecuente la afección de las extremidades supe-

riores (motora y sensitiva) parcial o total en los músculos proximales de las extremidades inferiores, la fun-ción motora distal de los miembros inferiores está conservada (el pacien-te puede, en ocasiones, deambular con cierto grado de espasticidad).

Este patrón de afección refleja la or-ganización topográfica de la médula, en la que la función motora proximal se encuentra ubicada centralmente y la musculatura distal situada perifé-ricamente. La sensibilidad perianal y el tono rectal están conservados; su recuperación neurológica inicia en extremidades inferiores y por último las manos.

Pronóstico

Es el segundo lugar de las lesiones parciales de la médula espinal en la recuperación ambulatoria y de la fun-ción vesical e intestinal; la mayoría de los pacientes presenta mejoría fun-

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A lo largo de más de una decada de su vida dedicadaal estudio de la Columna Vertebral El Dr. Gonzalo San-tiago Tipac ha acumulado valiosa experiencia que aho-ra pone a disposición de las generaciones Futuras

Síndrome medular posterior

Lesión muy rara que afecta sólo los cordones posteriores, respeta los dos tercios anteriores de la médula espinal. Clínicamente el paciente pierde la capacidad de distinguir la presión pro-funda, la vibración y la propiocepciòn (sensación de orientación de las extre-midades en el espacio), el paciente ne-cesita ver para poder realizar la deam-bulación; un ejemplo de este tipo de afección es la tabes dorsal (sífilis). Fig. 3-E

Síndrome de cono medular

Lesión más frecuente a nivel to-racolumbar (D11-L1) que produ-ce lesión de la médula sacra (cono medular) y de las raíces lumbares. Clínicamente con déficit motor de ex-tremidades inferiores, el déficit sensitivo puede ser variable, en algunos casos el único signo de lesión incompleta pue-de ser la preservación de la sensibilidad perianal (hipoestesia en silla de montar), se presenta arreflexia vesical e intestinal.

Pronóstico

Malo para la recuperación de la función vesical e intestinal.

Con la exploración clínica completada se puede clasificar la lesión de acuerdo a Grado de Lesión de la ASIACaracterísticas de la ASIAA= completa Ausencia de función sensitiva y motora en los segmentos sa-cros S4-5B= incompleta Preservación de la función sensitiva, pero no de la motora, por debajo del nivel neurológico; afecta a los niveles sacros S4-5C= incompleta Preservación de la fun-ción motora por debajo del nivel neuro-lógico; más de la mitad de los músculos principales por debajo del nivel neuro-lógico muestran una función de grado menor de 3D= incompleta Preservación de la fun-ción motora por debajo del nivel neu-rológico; al menos la mitad de los mús-culos principales por debajo del nivel neurológico muestran una función de grado 3 o superior.E= normal Función sensitiva y

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as SindromeMedular

Anterior

Sx.MedularCentral

SindromeMedularPosterior

SindromeMedularBrownSequard

A lo largo de más de una decada de su vidadedicada al estudio de la Columna Verte-bral El Dr. Gonzalo Santiago Tipac ha acu-mulado valiosa experiencia que ahora ponea disposición de las generaciones Futuras

Síndrome de cola de caballo

Las lesiones por debajo del nivel L1-L2 pueden provocar compromiso de la cauda equina, que pueden presen-tarse como completas o incompletas. Las fibras motoras son más suscep-tibles al traumatismo por lo que en los casos de lesión incompleta hay preservación de la sensibilidad con o sin compromiso motor; el grado de compromiso esfinteriano es variable. Las lesiones de la cauda equina tie-nen mejor pronóstico de recuperación funcional neurológica que las lesio-nes medulares, debido a que las mo-toneuronas inferiores tienen mayor resistencia al trauma con menor can-tidad de mecanismos de lesión secun-daria y mayor capacidad regenerativa. Uno de los síndromes de cauda equina más peligroso es el asociado con una hernia de disco central agu-da de L4-L5 o L5-S1, que causa un daño severo a las raíces sacras ubi-cadas en posición central dentro del saco dural; pueden estar completa-mente respetadas las raíces lumba-res e incluso S1, por lo que puede haber preservación completa de la fuerza en los miembros interiores y sólo presentarse disfunción esfinte-riana completa y anestesia perianal.

PronósticoMalo para la recuperación esfin-teriana, principalmente vesical.

Síndrome medular agu-do sin evidencia radiológica de traumatismo (SCIWORA)

Es más frecuente en la población pediátrica, los niños con SCIWORA tienden a tener mejor pronóstico que aquellos con lesión Radiológica demostrada; su incidencia ha dismi-nuido desde la utilización de la reso-nancia magnética nuclear para eva-luar traumatismos raquimedulares.Los niños son más susceptibles a este tipo de lesiones debido a laxitud de los ligamentos espinales y la debili-dad de los músculos paraespinales.

En el adulto es más frecuente el sín-drome SCWORET en el que el pacien-te tiene diferentes anormalidades radiológicas (espondilosis cervical, espondilitis anquilosante, etc.) sin evidencia radiológica de traumatismo

Trauma raquimedular pediátri-co (TRMP)

La región más afectada en los ni-ños es la columna cervical hasta en un 80%. Un tercio de las lesiones cervica-les presentan déficit neurológico y el 76% son lesiones incompletas; en lar-gas series de lesiones cervicales trau-máticas publicadas el 35% presentan lesión medular y el 50% de estos no presentan alteraciones radiológicas.

La mortalidad es muy alta en pacientes pediátricos con luxación atlanto-occipital.

La etiología más frecuente del TRMP en menores de 10 años son los accidentes por vehículo de mo-tor (pasajero, peatón, ciclista) se-guido en frecuencia por las caídas. En niños mayores de 10 años, por frecuencia, son los accidentes auto-movilísticos seguidos por lesiones relativas al deporte (fútbol, clava-dos, lucha libre, hockey y gimnasia).En el manejo inicial, cuando se sos-pecha trauma de columna cervical o lesión medular en niños, se debe inmovilizar en posición neutra, de-biendo colocar un aumento extra en el cuerpo (fig. 4) o colocarlo so-bre una tabla inmovilizadora con agujero occipital de tal manera que el meato auditivo externo coincida con la línea media del hombro, pos-teriormente de aplican los princi-pios del ABC de reanimación (ATLS).

Los estudios radiológicos iniciales son en proyección ap, lateral y transoral; posteriormente se valorará realizar resonancia magnética en pacientes con persistencia del dolor o presencia de déficit neurológico, ya que existe un grupo de pacientes (40-70%) con datos medulares sin presencia de al-teraciones radiológicas (SCIWORA).

Es importante tener en cuenta la hi-permovilidad de la columna cervical en niños, ya que en las radiografías se observa psudoluxaciòn C2-C3 con un desplazamiento en la radiografía lateral dinámica de hasta 4mm., así mismo en el espacio atloaxoideo que mide hasta 4.5mm en la misma pro-yección. Se recomienda valoración por especialista en cirugía de colum-na para decidir el manejo a seguir.

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Lesiones Medulares Traumáticas

Los estudios de Gabinete se han convertido en un herramienta muy útil

para determinar la verdadera Naturaleza de la Lesión Raquimedular

Diagnóstico diferencial

El traumatismo craneoencefálico con daño cerebral puede presentar diversos cuadros de déficit neuroló-gico en pacientes inconcientes, di-ficultando el diagnóstico definitivo.

Puede existir patología diferente al trauma medular que provoque un cuadro clínico de déficit neurológico como el caso de los aneurismas ab-dominales con hipotensión arterial (shock vascular) que ocasionen isque-mia medular; puede ocurrir lesión de los nervios periféricos con el subse-cuente déficit regional (por ejemplo sección traumática del nervio ciático a nivel glúteo), también debe des-cartarse mielitis transversa, esclerosis múltiple y síndrome de Guillen Barre.

Descartar fracturas patológicas con compromiso medular provocadas por procesos tumorales, primarios o metastásicos principalmente los de origen sanguíneo como el mieloma múltiple (plasmacitoma), linfomas o leucemias, y tumores de otra etiología de acuerdo a edad y sexo como cáncer de próstata, mama, tiroides y pulmón.

Así mismo, procesos infeccio-sos como la discitis y osteomie-litis de origen fìmico o bacteria-no, siendo las más frecuentes las producidas por estafilococos etc.

Estudios complementarios

En la etapa de revisión y tratamiento secundarios (ATLS), con el paciente estabilizado hemodinámicamente, se procede a realizar estudios radiológi-cos iniciales de tórax, pelvis y de co-lumna cervical (Ap, lateral y transoral), teniendo cuidado en la proyección lateral (con tracción de hombros) de visualizar desde la primera vértebra cervical hasta la primera vértebra to-rácica; si no es posible la valoración de C7-T1, se tomará otra radiografía con técnica de posición de nadador u oblìcuas. El 85% de los traumatismos de la columna cervical se detectan en

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Figura 5. Radiografía lateral de columna cer-vical de un hombre de 70 años de edad el cual sufrió un accidente automovilístico y tuvo una fractura luxación de C7-T1. En este caso, no se observan dichas vér-tebras y es fácil que pase desapercibida la lesión.

Figura 6. De izquierda a derecha se muestra: Una línea que va del arco anterior de C1, pasa por el borde anterior de los cuerpos vertebrales. La segunda línea inicia en el clivus y pasa por cada margen posterior de cada una de las vérte-bras cervicales. La terce-ra línea inicia en el labio posterior del agujero magno y continúa por la línea interlaminar de C1 a C7. Estas líneas son de gran ayuda para confir-mar la alineación de los cuerpos vertebrales.

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Cuando el paciente se encuentra desorientado o presenta una le-sión de la médula espinal, se toma-rán imágenes de toda la columna.La alineación sagital de la co-lumna se valorará atendiendo a tres líneas imaginarias (figura 6)

La Tomografía Axial Computada (TAC) se utiliza para visualizar fracturas de los elementos posteriores y del arco vertebral, que no son bien valorados en las radiografías simples (fig. 5). Los fragmentos que se proyectan hacia el canal medular y que comprometen a la médula espinal son correctamen-te definidos en las reconstrucciones axiales (fig. 5). El diagnóstico de he-matomas también es posible. La re-construcción en tercera dimensión permite descubrir lesiones que con otros estudios no sería posible, tal es el caso de fracturas con corte sagital; otras de sus ventajas incluyen una ma-yor disponibilidad, tiempo de corte rápido, capacidad de reconstrucción de las imágenes en el plano coronal y sagital y un gran detalle del hueso.

Tan y cols. observaron que en las radiografías laterales donde no se visualizaba el nivel C7-T1 y que no presentaban datos clínicos de lesión cervical anterior, encontraron en la to-mografía axial computada (TAC) 3.1% de fracturas cervicales ocultas a este nivel. La TAC sigue siendo el estudio de imágen más sensible para evaluar las fracturas de la columna vertebral, mostrando una sensibilidad del 90% y una especificad del 100% en la de-tección de las lesiones cervicales.

La Mielotac es un estudio en donde es posible definir con alto grado de preci-sión tanto las fracturas como los sitios de compresión medular (Fig. 6). Aun-que no se indica en todos los pacien-tes con traumatismo medular, brinda opciones para mejorar el diagnóstico y planear el tipo de acceso quirúrgico.

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Figura 7. En esta radio-grafía lateral se observan las líneas que muestran una irregularidad en la columna cervical. En el nivel C5-C6, se muestra un deslizamiento de la quinta vértebra cervi-cal sobre la sexta vér-tebra cervical (C5-C6). w

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Figura 8. Radiografía lat-eral de columna cervical de un niño de 6 años que sufrió una lesión por flexodistracción. No se produjo lesión ósea, sin embargo, tuvo lesión de ligamentos, que se expresa en esta radio-grafía por aumento del espacio C5-C6 (flecha negra) y de la distancia interespinosa de las mis-mas vértebras (flecha blanca).

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) nos proporciona informa-ción valiosa para establecer un ma-nejo médico o quirúrgico. Visualiza con nitidez el disco intervertebral, los ligamentos, y la médula espinal. Se puede valorar edema medular, hemorragia y el grado de compre-sión. Es indispensable para el mane-jo ideal del lesionado raquimedular.

Este estudio en general consta de dos secuencias spin-eco ponderadas en T1 y en T2. En ambas secuencias la señal del hueso y los ligamentos se manifiesta hipointensa (fig. 7). Los tejidos blandos son isointensos en T1 y en T2 van de isointensos a grados variables de hiperintensidad. En T1 el edema medular se observa isointenso o hiperintenso (fig. 8). La hemorragia se ve hiperintensa en T1 y se observa mejor después de 72 horas de trauma-tismo. La hemorragia en T2 puede ser isointensa o hipointensa. La RMN está contraindicada en pacientes con heri-das por proyectil de armas de fuego con déficit neurológico por el riesgo potencial de migración de fragmentos de metal y en pacientes con implantes metálicos (marcapasos, prótesis, etc.)

Tratamiento

El tratamiento se inicia en el sitio del accidente siguiendo los principios de reanimación cardiorrespiratoria (ABC) y la inmovilización adecuada, especialmente de la columna cervical en pacientes con trauma craneoen-cefálico, con pérdida del estado de conciencia, traumatismo facial, etc. de acuerdo a protocolos del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. Se recomienda mantener la presión arterial media entre 85-90 mmHg los primeros 7 días posteriores a la lesión para protección de la médu-la espinal, usando vasopresores para evitar la sobrecarga de líquidos por el choque neurogènico (hipotensión y bradicardia), que difiere del choque hipovólemico que se caracteriza por hipotensión y taquicardia y que res-ponde a la administración de líquidos

El tratamiento farmacológico para el edema medular de acuer-do a los estudios del NASCIS con MP se estudió en tres etapas:

NASCIS I: En 1984 se comparó la efi-cacia de 100 vs. 1000mg por día de succinato de metilprednisolona (MP) los resultados no mostraron ninguna diferencia entre los dos grupos oca-sionando pérdida de credibilidad del uso de esteroides como tratamien-to de las lesiones medulares agudas.

NASCIS II: En 1990, tomando en cuenta los resultados del NASCIS I se realizó un estudio comparativo entre la MP, naloxona y un placebo. Se comprobó que cuando el tratamiento se instau-ró en las 8 horas siguientes al trauma-tismo la MP mejoró la recuperación sensitiva y motora medida después de 6 semanas, 6 meses y un año en com-paración con la naloxona y el placebo. No obstante en este grupo se refirió un mayor índice de infecciones de la herida (7.1%). Este estudio estableció el papel neuroprotector de los esteroi-des en las lesiones medulares agudas.

NASCIS III: En 1997, se comparó la ad-ministración de MP a 24 y 48 horas de manejo con mesilato de tirilazad. Los resultados indicaron que, con in-dependencia del grupo terapéutico, los pacientes que recibieron trata-miento farmacológico las primeras 3 horas mostraron una recuperación neurológica similar; el tratamien-to con MP durante 48 horas se aso-ció a un mayor índice de septicemia grave (2.8%) y de neumonía (5.8%).

La recomendación actual para to-dos los pacientes adultos que sufren una lesión medular aguda y no pe-netrante (a pesar de continuar en controversia su uso), es administrar 30mg/kg de MP en bolo dentro de las primeras 3 horas posteriores a la lesión, seguida de 5.4mg/kg/hr las siguientes 23 horas. Cuando el ma-nejo con MP se inicie entre 3 y 8 ho-ras después del accidente, la infusión de continuará hasta por 48 horas.

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Figura9.TACdeT5.Seobservaconclaridadlafracturadelaapófisisespinosa(flechablanca)ylosmúltiplesfragmentosdehuesoqueinvadenalconductoraquí-deo.(Flechanegra).Unhematomaselograverenlaparteanteriordelamédulaespinal(flechapunteada)

Columna Cervical baja de una joven , quien su-frio una dislocación con tetraplegia completa en un accidente automotriz . La paciente murio des-pues de la excesiva aspi-ración de sangre .

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Las Autoridades responsables de los programas de especialidad estan concientes de que los planes de estudio actuales deben de contener el capítulo correspondiente a la enseñanza en Cadáver

Sospecha de lesión de l a columna cervical Para los pacientes neurológicamen-te íntegros con síntomas relaciona-dos con el cuello, la inmovilización de la columna debe ser rígida con collar tipo Philadelphia o SOMI y mantenerse durante la evaluación y toma de radio-grafías simples en proyección lateral y anteroposterior. Si éstas son normales será necesario contar con la proyección oblícua y transoral para visualizar la odontoides; si estos estudios adiciona-les no demuestran fractura, el pacien-te debe ser inmovilizado con un collar tipo Philadelphia durante 24 a 48 horas o hasta que ceda el espasmo muscular, posteriormente realizar radiografías dinámicas en flexión y extensión pue-dan ser realizadas en forma correcta. Si persiste la sospecha de lesión cervi-cal y las radiografías estáticas y dinámi-cas son negativas, la prueba de strech de White y Panjabi puede ser realizada. Si no existe inestabilidad el paciente puede ser tratado con un collar blando. En caso de encontrar inestabilidad en ausencia de fractura (criterios de White y Panjabi, con más de 5 puntos) Tabla 3, la lesión es ligamentaria y generalmen-te requiere de tratamiento quirúrgico (Figura 13). La técnica y vía de aborda-je dependerá del tipo de lesión según la clasificación de Allen y Ferguson. En casos de fractura, luxación o frac-tura-luxación, la anatomía de la lesión debe ser adecuadamente definida y la estabilidad de la lesión determi-nada antes de decidir la terapéuti-ca. Si las anormalidades anatómicas de la lesión sugieren inestabilidad se complementará con otros estudios como TAC, RMN y tomografía lineal. El tratamiento quirúrgico está indi-cado después de que el paciente ha sido estabilizado hemodinámicamente.

Lesiones raquimedulares de la columna cervical.En el paciente con déficit neurológico, lo más importante es determinar la presen-cia de una lesión ósea y prevenir daños secundarios. Los pacientes con lesión medular cervical, deben ser evaluados en forma completa mientras el diagnós-tico se establece y durante el periodo agudo de estabilización, utilizar siempre un collar rígido durante la evaluación.

Se ha experimentado con ganglió-sidos, que son un grupo de gluco-esfingolípidos que contienen ácido siálico, que se encuentra en concen-traciones elevadas en la pared celu-lar del sistema nervioso central, se ha demostrado que es un neuropro-tector que mejora el tiempo de recu-peración con mejoría de la función vesical e intestinal en pacientes con lesión incompleta, comparada con pacientes que recibieron placebo.

METILPREDNISOLONAFUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Tiene efecto neuroprotector2. Estabiliza la membrana celular3. Aumenta el flujo sanguíneo a la mé-dula 4. Reduce entrada de Ca2+ 5. Atenúa la liberación de aminoáci-dos excitadores6. Inhibe lesiones celulares oxidativas causadas por radicales libres reactivos y la Peroxidación lipídica 7. Reduce la permeabilidad vascular y edema medular

Los grados significativos de inestabili-dad se determinan habitualmente me-diante los criterios descritos por White y Panjabi, donde se evalúan criterios clínicos y radiológicos. Tabla 3. Trata-miento específico de las lesiones de co-lumna vertebral o lesiones medularesLos siguientes algoritmos se divi-den en lesiones de la columna cer-vical y toracolumbar, que a la vez se dividen en lesiones de la columna vertebral y lesiones de la medula es-pinal. Estos protocolos pueden ser empleados en lesiones combinadas.

LESION PUNTOSLESIÓNDEELEMENTOSANTERIORES 2LESIÓNDEELEMENTOSPOSTERIORES 2PRUEBADESTRETCH 2TRASLACIÓNENELPLANOSAGITAL+DE3.5MM 2ROTACIÓNENELPLANOSAGITAL+DE11GRADOS 2LESIÓNMEDULAR 2LESIÓNRADICULAR 1CARGAANTICIPADA 1DISMINUCIONESPACIODISCAL 1

Totalde5omáspuntos=INESTABILIDAD

Mientras que la evaluación secun-daria del trauma se establece y se lleva a cabo, se toman radiografías simples de columna cervical y tora-columbar en proyección Ap y lateral. Posterior a la exploración física general y evaluación radiográfica del paciente con lesión raquimedular cervical, se aplica tracción esquelética con halo ce-fálico o pinzas de Gardner. Si la lesión no requiere de reducción, la TAC pue-de ser directamente obtenida con el paciente en decúbito e inmoviliza-do; si la lesión requiere de reducción, debe complementarse la valoración con una RMN o mielografía. (Figura 14) Una vez lograda la reducción es ne-cesario corroborar nuevamente con radiografías simples y si existe défi-cit neurológico, posteriormente va-lorar la probable invasión del disco hacia canal con RMN o mielografía. El tratamiento quirúrgico debe ser planeado en base al tipo de lesión (Cla-sificación de Allen y Ferguson), grado de inestabilidad de White y Panjabi (tabla 3), vía de abordaje y tipo de implante.

Sospecha de lesión toracolumbar

Para la evaluación inicial del paciente con sospecha de lesión de columna toracolumbar se requiere de radio-grafías simples en proyección antero-posterior y lateral. En caso de no ob-servarse fractura o luxación se deben tomar radiografías oblícuas. Si estos estudios resultan negativos, el pacien-te debe mantenerse en reposo absolu-to hasta que el espasmo muscular dis-minuya y las radiografías laterales en flexoextensión puedan ser tomadas.

En caso de existir fractura o luxación, el objetivo es determinar la anatomía de la lesión, el grado de inestabilidad y prevenir un futuro daño secunda-rio. Los estudios más relevantes son la TAC, que nos permite clasificar e identificar el tipo de lesión; la TAC en conjunto con las radiografías simples generalmente son suficientes para determinar el diagnóstico, planear el tratamiento y el abordaje quirúrgico. En algunos casos será necesario reali-zar una Tomografía lineal y/o RMN para determinar el tipo de lesión de tejidos blandos (ligamento y disco) como en las lesiones por flexodistracción.

Lesiones raquimedulares tora-columbares

El paciente con déficit neurológico a nivel toracolumbar debe permane-cer inmovilizado en una superficie rígida, continuar con manejo hemo-dinàmico establecido y complemen-tar estudios del protocolo del ATLS de la evaluación secundaria, para determinar el grado y tipo de lesión neurológica; que puede incluir la-vado peritoneal, diagnóstico si está indicado y radiografías de las estruc-turas óseas que se encuentren invo-lucradas en el trauma. Si la fractura-luxación no es visua-lizada en los estudios radiológicos iniciales, se complementa con TAC del sitio de sospecha de la lesión, sugerida por el déficit neurológico. Si no se demuestra lesión en las ra-diografías simples o la TAC, está in-dicada la realización de una RMN o mielografía. Al no existir lesión ósea o compre-sión medular se practica radiografías en flexoextensiòn, las cuales deben ser realizadas de 7 a 10 días después de la lesión; si estas demuestran sig-nificativa inestabilidad ligamentaria, el tratamiento quirúrgico debe ser efectuado.

Figura.16 Diagrama explicativo de fracturas toraco-lumbares por mecanismos de compresión, distracción y rotación (A, B, C) respectivamente

Figura17.TipoAFracturaporcompresióndecuer-povertebral(AO)

Figura18.TipoBFracturaporflexodistraccióndeelementosposterioresyanteriores(AO)

Figura19.TipoCFracturaconlesióndeelementosanterioresyposterioresconrotación(AO)

El capitulo que corres-ponde a la temática de la Lesión Raquimedular es muy amplia y tiene que complementarce con autores dedicados al estudio de la misma . Sabemos de avances muy importantes . Esto solo es un ejercicio y opinión de sus autores .

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Comentario

El manejo integral del lesionado ra-quimedular debe ser realizado por un equipo multidisciplinario integra-do por personal médico ortopedista, cirujano de trauma, neurocirujano, médico intensivista, psiquiatra, reha-bilitación, trabajo social, etc., desde el momento de la lesión hasta su rehabi-litación total; teniendo como objetivo final reintegrarlo a la sociedad como un individuo útil y productivo.

No pudiendo abordar todas las eta-pas de manejo y las complicaciones propias de este tipo de pacientes.

Si no existe inestabilidad en el sitio de la lesión, se recomienda el trata-miento conservador por medio de un corset toracolumbosacro de polipro-pileno de doble ensamble. Si existe fractura en radiografías iniciales, con déficit neurológico, se complementa con estudios de TAC y RMN del sitio de la lesión; integrado el diagnósti-co se clasifica (AO), y con el apoyo de los criterios de McCormack, se decide vía de abordaje anterior o posterior. Usando este sistema cuantitativo de 3 puntos, los tres factores incluidos en esta clasificación sumarán cada uno un total mínimo de 3 puntos y un total máximo de 9. El análisis prequirúrgico de la fractura puede ser útil en determinar exitosa-mente candidatos para intervención vía posterior de segmento corto y fusión con tornillos transpediculares. Los mejores candidatos son pacientes con lesiones por flexodistracción, frac-turas con entallamientos mínimos con una puntuación total de 6 o menos. Los malos candidatos son pacien-tes con fractura estallamiento o frac-tura-luxación con conminuciòn severa del cuerpo vertebral y una puntua-ción total de 7 o más, a los cuales se aborda por vía anterior o mixta. De esta forma el análisis prequirúrgi-co de la anatomía de la fractura puede ser muy útil en determinar los candi-datos adecuados para la instrumen-tación posterior de segmento corto y fusión con tornillos transpediculares

El Hospital Central Militar es una unidad deatención médica de tercer nivel, de alta especia-lidad, brinda sus servicios al personal militar ysus derechohabientes, depende directamentede la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDE-NA), por conducto de la Dirección General deSanidad. Es el escalón de más alto nivel en elServicio de Sanidad y cuenta con 48 especiali-dades médicas. Recibe pacientes procedentesde los escalones del Servicio de Sanidad delvalle de México y de todas las Unidades Depen-dencias e Instalaciones del interior de la repú-blica que no cuentan con alguna especialidad

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El diseño actual de los diversos diseños de so-portes o corset facilita la movilidad y asegura la estabilidad para fa-cilitar una rehabilita-ción rápida y continua durante el tiempo del tratamiento indicado.

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Los trabajos Científicos desarrollados por nuestro grupo tiene entre sus ob-jetivos lograr el respaldo académico en el desarrollo de nuestras activida-des quirúrgicas y Justifica el concep-to de ColumnaSana para todos con lo que difundimos la necesidad de apoyo para la fundación Columna-Sana para niños con malformacio-nes Congénitas y de bajos recursos.Herencia del Dr. Luque DR. JUAN CARLOS GARCIA OSORNIOCOLUMNA SANA FUNDADORspineosornio@hotmail.comspineosornio@columnasana.org

Imagenes que muestran el centro para lesio-nados de Trauma Raquimedular del Hospi-tal del Departamento del D.F. de la Ciudadde Mexico, “La Villa” a cargo del Dr. ManuelDuffo Olvera . Ozcar Garcia y Jesús López P.Escuela de Excelencia en la Educa-ción de Cirugía de Columna Vertebral