Trauma raquimedular

Lesión medular traumáticaE. TARANTO

Definiciones Trauma raquimedular (TRM), incluye a todas las lesiones traumáticas que afectan a las diferentes estructuras: óseas, ligamentosas, cartilaginosas, meníngeas, radiculares y medulares.

La lesión medular traumática (LMT) se refiere al daños producido en la médula y sus repercusiones.

Lesión medular traumática PRIMARIA: como consecuencia directa del trauma (conmoción, contusión, compresión, sección, elongación o lesiones radiculares).

SECUNDARIA◦ Precoz: hematoma epi o subdurales, edema medular, isquemia,

excitotoxicidad.◦ ISQUEMIA 8-24 hs, Sustancia blanca > resistente.

◦ Tardía: mielopatías postraumáticas, siringomielia, mielopatía por aracnoiditis, mielopatía post-estenosis.

Lesiones + frecuentes 1) Cervical baja C5-6

2) Unión cervico-torácica C6-T1

3) Unión tóraco-lumbar T11-L2

25-60% asocia otros traumatismo.

 Claves espinales (medulares):

- Hipotensión y bradicardia

- Gestos sin respuesta espinal

- Respiración paradojal

- Priapismo

- Paresia de MMII (con o sin MMSS)

- Paresia MMSS

- Nivel sensitivo

- Nivel de sudoración

- Dolor cervical

Pueden estar enmascaradas en la etapa

inicial por shock o TEC grave (coma).

1) Manejo inicial (prehospitalario): como una columna inestable: Inmovilización cervical.

2) Reevaluar luego de estabilización del: A-B-C.

Diagnóstico clínico inicial

C 2 – C3 - Cuello

T4 Línea mamilar

T 10 OMBLIGO

S1 Reflejo aquíleo

Nivel sensitivo

L1-L2 - Reflejo cremastriano

S4 – S5Reflejo anal

Nivel motor y exploración reflejos C5 – deltoides

C6 - ROT bicipital

C7 – Triceps braquial y extensores de dedos. ROT tricipital

C8 – flexor común dedos. ROT tricipital

D1 – aductor meñique

D7- D12 – reflejo cutáneo abdominal

L1-L2 psoas iliaco: flexion cadera

L3-L4 cuádriceps: extensión rodilla

L4 - ROT rotuliano

S1-S2 soleo-gemelos: extensión plantar de pie

S3-S4 – Reflejo bulbocavernoso

Nivel medular vs. Nivel vertebral LEY de CHIPPAULT CERVICAL: raíz C1 sale de foramen magno.

RESTO: Apófisis espinosa Cervical: Raíz Cervical +1

DORSAL SUPERIOR:

Apófisis espinosa D1 a D6 = Raíz dorsal + 2

DORSAL INFERIOR:

Apófisis espinosa D6 a D10 = Raíz dorsal +3

LUMBAR: apófisis espinosa D11 → 2ª, 3ª, 4ª y 5ª raíces lumbares. 

SACRO-COCCIS: apófisis espinosas D12 y L1 → raíces sacras y coccígeas.

Clasificación ASIA completa vs. incompleta• Grado A: pérdida completa de función motora y sensitiva debajo del nivel lesional

(incluyendo región anal o S4-S5).

• Grado B: mantiene sensibilidad debajo del nivel de lesión (incluído S4-S5).

• Grado C: mantiene alguna motilidad debajo del nivel lesional, pero el 50% no vencen

gravedad.

• Grado D: >50% de los músculos por debajo del nivel lesional, vencen la gravedad.

• Grado E: sin lesión neurológica.

LMT completa vs. incompleta En suma clasificación ASIA;

COMPLETA: no hay función sensitivo-motora por debajo de lesión (incluidos segmentos sacros S4-S5).

INCOMPLETA: hay función sensitivo-motora por debajo de lesión.

Importante: sólo 3% de las LMT completas desarrollaran cierto grado de mejoría en las primeras 24 horas.

Frecuencias Nivel LESIONAL

◦ Cervical 51%◦ Dorsal 34%◦ Lumbosacro 15%

COMPLETAS O INCOMPLETAS◦ Cervical alta 43% completa, baja 36% completa◦ Dorsal alta 78% completa, dorsal baja 65% completa◦ Lumbares 18% completa, sacra 5% completa

DÉFICIT MOTOR◦ Tetraparesia 52%, 21% completas, 31% incompletas◦ Paraparesia 45%, 26% completas, 19% incompletas◦ PENTAPLEJIA (encima C4)

Lesión cervical 3 factores de lesión:

◦ Magnitud de la fuerza◦ Velocidad◦ Vector de la fuerza

Tipos de lesión cervical

Lesión cervical LESIÓN por COMPRESIÓN AXIAL

◦ Tiene como resultado el estallido del cuerpo cervical.◦ Es más frecuente en vertebras cervicales bajas.◦ Puede asociar lesión del disco intervertebral.◦ Puede haber compresión radicular por herniación ósea. IMPORTANTE: Requiere mención la fractura estallido de Atlas (hijo de Zeus) o fractura de Jefferson. El mecanismo es la compresión.

Lesión cervical LESIÓN por FLEXIÓN

◦ La lesión por flexión pura es infrecuente◦ Típicamente da lesión ligamentosa◦ Cuando la hiperflexión es debajo del axis, los ligamentos nucales están

indemnes.◦ Las lesiones por flexo-traslación son 2:

◦ Fractura de Odontoides con desplazamiento anterior◦ Inestabilidad atlo-axoidea por compromiso de ligamento trasverso del

atlas (RARA).

Lesión cervical LESIÓN por EXTENSIÓN: Hiperextensión pura es infrecuente.

◦ La fuerza ejercida en extenso-compresión atraviesa facetas articulares apareciendo fractura de apófisis espinosas y disrupción de ligamento longitudinal anterior.

◦ Fractura de Hagman: típica del ahorcado. También llamada espondilolistesis traumática C2.

◦ Si aparece luxación C2 sobre C3, se considera inestable.

Lesión cervical LESIÓN por ROTACIÓN y FLEXIÓN LATERAL:

◦ Lesión ósea ◦ Lesión ligamentaria y discal

OTRA LESIÓN CERVICAL: Fractura de los cavadores◦ Apófisis espinosa C6-C7◦ Estable◦ Complejo ligamentario posterior intacto

Lesión Tóraco-lumbar El 90% de las lesiones se producen en CHARNELA (Unión tóraco-lumbar)

TIPOS DE LESIONES

- Por flexión: aplastamiento o acuñamiento, puede ser anterior o lateral.

Flexión bruca o caída de nalgas.

- Por compresión axial: Fractura estallido o conminutas. D11 a L2 (Placa

arriba). L5 es infrecuente.

-Por distracción pura: Es por tracción de atrás a adelante. Usualmente

distracción-traslación con rotación en plano horizontal (figura abajo). Fractura de chance, en rodaja o del cinturón de seguridad.

Síndromes medulares

TCE- Tracto cortico-espinal lateral (VIA PIRAMIDAL ya CRUZADA)

CPLM- Cordón postero-lateral medial (SENSIBILIDAD PROFUNDA y TACTIL EPICRITICA)

Cordón anterior 3 haces (1 espino-talámico SENSIBILIDAD TACTIL)

Cordón lateral: 4 haces: SENSIBILIDAD DOLOR, TEMPERATURA, PROTOPATICA.

MOTOR SENSIBILIDAD

Síndrome centromedular (Schneider)

- Más frecuente de LMT incompleta

- FSP: sector central pobre vascularizada. Edema y contusión.

CERVICAL por HIPERFLEXIÓN

- Zona más afectada: sustancia gris.◦ Compromiso más profundo de haz piramidal: AFECCIÓN miembros superiores:

CERVICAL > interno que DORSO LUMBAR. PARESIA O PLEJIA MMSS con > afección distal.

◦ Si progresa puede dar cuadriplejía.◦ Compromiso haz espino-talámico lateral: ↓ sensibilidad térmoalgésica y dolor.◦ Puede haber compromiso cordonal posterior y vejiga neurógena.◦ Edad es factor pronóstico◦ Mejor pronóstico en edema que en hemorragia.◦ 50% recuperación a la deambulación (no así MMSS).

Hemisección anterior o posterior 1) La hemisección anterior: por hiperflexión-

◦ Afecta cuernos anteriores (2da neurona). PARESIA O PLEJIA distal al nivel lesional.

◦ Puede haber otros trastornos motores (amiotrofia y fasciculaciones) en el territorio correspondiente.

◦ Puede haber perdida sensibilidad termoalgésica.◦ RESPETA SENSIBILIDAD profunda y táctil epicrítica.◦ Solo 10-20% RECUPERAN FUNCION MOTORA.

2) La hemisección posterior: raro por trauma.◦ dolores de tipo fulgurante hasta las extremidades,

◦ déficit de la sensibilidad profunda.

◦ síndrome ataxo-espástico si se comprometen los cordones laterales (por lesión del ligamentos amarillos en caso de hiperextensión cervical forzada)

Brown-Sequard Hemisección medular lateral → síndrome de Brown-Sequard:

1) Del lado de la lesión ◦ parálisis en primer lugar flácida y luego

espástica y en extensión; ◦ pérdida de la sensibilidad profunda

(músculo-articular, presión, vibratoria) y epicrítica, Haz Goll y Burdach: cordón posterior-ipsilateral;

◦ banda completa de anestesia a nivel de la sección por interrupción de las aferencias radiculares. Goll total/ Burdach desde T6.

Brown-Sequard Hemisección medular lateral → síndrome de Brown-Sequard:

2) Del lado opuesto ◦ anestesia completa para la sensibilidad

térmica y dolorosa con indemnidad de la sensibilidad profunda y la táctil conservada o levemente afectada. El límite superior está más bajo que el nivel lesional, dado que fibras arriban sobre uno o dos metámeros antes de integrarse al cordón antero-lateral.

◦ No hay trastornos esfinterianos ya que una hemimédula es suficiente.

Síndrome cono medular y cauda equina CONO MEDULAR

Lesión traumática vertebral D11-L2

Paraparesio o plejia MMII

Alteraciones esfinterianas

Impotencia

Alteraciones sensitivas

CAUDA EQUINA (lesiones asimétricas)

Vertebras L2 hasta el final

Paraparesio o plejia MMII

Alteraciones esfinterianas

Sección medular 2 FASES

1) SHOCK ESPINAL (encima de T6): es inmediata. Traduce la sideración de los segmentos medulares subyacentes y su  liberación del control suprayacente.

ELEMENTOS DE MOTONEURONA INFERIOR:◦ PARESIA según el nivel lesional es masiva, global, homogénea y flácida, ◦ HIPOTONÍA.◦ AMIOTROFIA (en evolución)◦ HIPO o ARREFLEXIA.◦ FASCICULACIONES.

Anestesia superficial, profunda y visceral (incontinencias). Su límite superior se corresponde exactamente al nivel lesional (puede haber banda de hiperestesia).

HIPOTENSIÓN: pérdida de tono simpático;

BRADICARDIA: pérdida de tono simpático y predominio parasimpático.

Afección térmicas: aumento del calor local; y sudorales: anhidrosis.

Por encima de la lesión se pueden observar trastornos vasomotores (palidez, cianosis), respiratorios o cardíacos  paroxísticos desencadenados por diversos estímulos (distensión vesical especialmente).

Puede durar hasta 3 semanas.

Sección medular 2) Fase de automatismo medular: consiste en recuperación de ciertas actividades reflejas del automatismo medular.  Estos reflejos, normalmente inhibidos, aparecen cuando el haz piramidal se lesiona, y se libera el haz piramidal o yuxtapiramidal.

Aparece tardíamente, entre la 4ª y 6ª semana.

Se traduce por:

- reaparición del reflejo cutáneo-plantar, alrededor de la 3ª semana.          

- Retorno de una actividad motora automática y refleja que contrasta con la abolición total de la motilidad           voluntaria. Aparece el fenómeno de triple retirada (flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo, del muslo sobre la pelvis con signo de Babinski) y a veces un reflejo de extensión contralateral o de defensa verdadera.

Extensión progresiva de la zona reflexógena desde la extremidad del miembro hacia su raíz. El límite superior de esta zona reflexógena puede corresponder al límite inferior de la lesión medular.

REAPARECEN REFLEJOS, en la medida en que contractura en flexión lo permita. Su exacerbación en un territorio  afectado de parálisis flácida define la variedad flaxo-espástica de la paraplejia.

El tono muscular se modifica más tardíamente.

SHOCK MEDULARDisfunción hemodinámica consecuencia de la interrupción del output del sistema nervioso simpático cervical.

- Efectos: pérdida del tono vascular periférico y bradicardia.

- Duración: hasta 10 – 15 días.

CLINICA

• Hipotensión

• Bradicardia

• Hipotermia

• Arteriodilatación (SHOCK NEUROGENICO)

• Venodilatación

IMÁGENES – rx simple- No tiene indicación en el paciente lúcido y asintomático. CRITERIOS NEXUS (BAJO RIESGO DE LESION

CERVICAL) son 5: no dolor línea media, no DFN, GCS 15, no evidencia de intoxicación, no lesiones

distrayentes. Si tiene los 5: VPN 99,8%.

- Puede realizarse en:

- Paciente lúcido y sintomático ó

- con alteración de conciencia + Si no es posible realizar una TC.

- No detecta un 6 % de las lesiones (Falsos negativos).

- Siempre debe incluir el triple enfoque: - antero-posterior- lateral - odontoideo (vista de boca abierta).

TC cervical-Indicación: paciente en coma o lúcido y sintomático.

- Evidencia Clase I.

- Concepto general: canal raquídeo debe tener > 13 mm.

- 3 columnas de Denis: más adelante.

RNM- Mejor valoración de: - sistema ligamentario

- hematomas epidurales

- Lesiones medulares

- Clave en la injuria espinal sin lesiones radiológicas.

AngioTC - Criterios de Denver (Universidad de Colorado):

Predicción:

- 1 criterio: 33 – 48%

- 2 criterios: 60 – 74%

- 3 criterios: 80 – 88 %

- 4 criterios: 93 %

Signos/síntomas lesión cerebrovascular por trauma cerrado:-- Hemorragia arterial‐-- Soplo cervical‐-- Hematoma cervical que se expande‐-- Déficit neurológico focal‐-- Déficit neurológico no explicable por TC‐-- Lesión isquémica en 2da TC‐

Factores de riesgo: Trauma de Alta energía con-- Fractura Lefort II o III‐-- Patrón fractura cervical: subluxación, afectación de foramen‐transverso, Fractura de C1-C3.-- Fractura de base de cráneo con afectación de canal carotídeo.‐-- LAD c/ GCS <6.‐-- Cuasi ahogamiento con lesión Cerebral anóxica‐

Tratamiento- Directivas:

1) Reanimación inicial: ABC con protección cervical

2) Sostén de funciones vitales.

3) Neuroprotección: corticoides ?

4) Cirugía: descompresión y estabilización.

5) Profilaxis y tratamiento de complicaciones.

Tratamiento; A/B Respiratorio- A: - control de vía aérea con protección cervical (collarete cervical).

- B: causas de insuficiencia respiratoria:

- debilidad muscular: espiratoria > inspiratoria

- hipercrinia (parasimpático)

- tos inefectiva/respiración sin suspiros.

- Atelectasias frecuentes

- Neumonia

- Síndrome de Distres respiratorio agudo

- Destete difícil

C: Hemodinamia- Evitar: hipotensión e hipovolemia.

- Objetivo: PAM ≥ 85 mmHg, por 7 días (evidencia clase III)

- Presión perfusión medular: PAM – P. intra espinal

◦ - volumen - descompresión

◦ - noradrenalina quirúrgica.

◦ - dobutamina (?) - drenaje de LCR (?)

Corticoides- Metilprednisolona a altas dosis:

- Dosis Carga: 30 mg/kg, Mantenimiento: 5.4 mg/kg/h por 23 horas. (Inicio: primeras

8 horas)

- No recomendados actualmente (Evidencia clase I)

- Aumento de efectos adversos supera el beneficio neurológico.

- Efectos adversos: hiperglicemia, infecciones.

- Beneficio neurológico: mejoría score motor en etapa aguda.

NASCIS 2 (USA 1990 n=487) - Metilprednisolona vs Naloxona vs placebo

- Inicio: primeras 12 horas; duración: 24 horas.

- Resultados: - beneficio si se iniciaba en primeras 8 horas (análisis post-hoc)

◦ estadística discutible: cualitativa.

◦ escala motora no aceptada:7 segmentos por Miembros

◦ ↑ score motor: 7.2 a 10.6 / en 140 ptos.

◦ No homogéneo el tratamiento Médico

NASCIS 3 (USA 1997 n=499)- Metilprednisolona: 2 regímenes de dosis (por 24 y 48 horas) y Tirilazad.

- No compara con placebo.

- Resultado: - Inicio: primeras 3 hs → duración 24 hs.

- Inicio: primeras 8 hs → duración 48 hs.

EVIDENCIA POST-NASCIS- Revisión sistemática (Short y col, 2000): mortalidad = // NAV: ↑ incidencia.

- RCT (Pointillart y col, 2000): ↑ significativo incidencia: sepsis, NAV, hiperglicemia.

- RCT (Matsumoto y col 2001): ↑ significativo NAV

- Varios estudios retrospetivos: no claro beneficio.

Revisión sistemática 2016 Incluyó 4 estudios clínicos controlados y randomizados y 17 estudios observacionales.

CONCLUSIONES◦ No Mejoría de Scores motores a largo plazo (2 RCT)◦ Mejoría a corto plazo sería mejor en el grupo de administración a corto plazo.◦ Mejoría de puntuación en un grado motor(3 estudios observacionales)◦ SESGO de IMPRESICIÓN◦ Aumento del sangrado digestivo (estudios observacionales)

Methylprednisolone for the Treatment of Patients with Acute Spinal Cord Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis.    

Evaniew N y cols. J Neurotrauma 2016 Mar 1;33(5):468-81. 

CIRUGÍA1) Descompresión medular:

) - En lesiones incompletas y progresivas.- Precoz (primeras 24 horas).

) - Extradural, mediante laminectomía.

) - Con o sin fijación de columna.

) - Mejora el pronóstico neurológico a 6 meses (diferencia significativa).

) 2) Evacuación- Hematoma epidural

) - Puede tener papel en hematomas intrarraquideos extramedulares.

) 3) Estabilización (fijación) de columna:

) - En: inestabilidad raquídea.

) - Precoz (lesiones incompletas) o diferida (completas).

INESTABILIDAD COLUMNA Concepto difícil. Si está más de una región afectada es INESTABLE.

Denis – McAffe 1983.

ANTERIOR MEDIA POSTERIORMitad anterior de cuerpo y disco y ligamento longitudinal anterior

Mitad posterior de cuerpo y disco y ligamento longitudinal posterior

Láminas, apófisis trasversas, espinosas, Ligamentos supra e interespinosos

En suma Recomendaciones con nivel de evidencia clase I:

- Inmobilización precoz

- No imagen en paciente lúcido y asintomático

- TC: en sintomático o coma o no evaluable

- Angio-TC: screening de lesión vascular según Score Denver.

- Corticoides a altas dosis no se recomiendan.

Profilaxis Nutrición precoz.

Profilaxis de úlceras de estrés.

Prevención úlceras por presión.

Prevención NAV.

TROMBOPROFILAXIS: MECÁNICA O Heparinas: HBPM.

Tromboprofilaxis Factor riesgo independiente enfermedad trombo embólica.

Incidencia de TVP 18-100% en las primeras 12 semanas y de Embolia Pulmonar 4,6-14 %.

El riesgo es mayor durante las primeras 2 semanas posteriores a la injuria y disminuye luego de los primeros 3 meses.

Recomendaciones:

Iniciar trombo-profilaxis lo antes posible, primeras 72 horas de la lesión. (IA)

No se recomienda el uso de profilaxis mecánica sola. (II b B)

Profilaxis con HBPM o HNF en cuanto el sangrado este controlado (I B)

Si no es posible profilaxis farmacológica ni mecánica: Screeninig con ecoDoppler y si se objetiva TVP evaluar filtro cava.

Complicaciones agudas (%)Paraparesia incompleta

Paraparesia completa

Tetraparesia incompleta

Tetraparesia completa

Total

Neumonia 19,6 33,5 28,3 59,8 33,4UPP 18,3 39,0 28,7 53,4 33,5TVP 13,8 19,5 11,3 16,6 15,0TEP 2,7 3,9 2,9 5,3 3,6

Mortalidad PREHOSPITALARIA: se considera hasta un 20%, no hay estudios al respecto.

TARDÍA: los que sobreviven más allá de 24 horas disminuyen la expectativa de vida.

85% de sobrevida a los 10 años.

70% de sobrevida a los 20 años.

La mortalidad es mayor en los primeros años post-LMT.

Reingresos Probabilidad de reingreso es 20-30% al año.

Mayormente en primeros 2 años, disminuyendo ese porcentaje conforme pasan los años.

1/3 de reingresos se deben a infecciones genitourinarias.

Segunda causa son las úlceras por presión e infecciones de piel.

3ª causa son la enfermedades pulmonares.

Prevención Primaria:

◦ seguridad vial, ◦ prevención de caídas domésticas, ◦ prevención accidentes laborales, ◦ prevención de accidentes acuáticos.

Secundaria:◦ Prehospitalarias◦ Hospitalarias◦ Post-hospitalarias