Dx infect

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ACTUALIZACIN

Mtodos de diagnstico e identificacinmicrobiolgica

El diagnstico microbiolgico permite conocer el agenteetiolgico responsable de la enfermedad infecciosa. La iden-tificacin de los microorganismos se puede realizar por dife-rentes mtodos: observacin microscpica directa, en gene-ral con el soporte de tinciones especiales; mediante el cultivode la muestra en medios artificiales o cultivos celulares; a tra-vs de la deteccin antignica o gentica del microorganismoy, de modo indirecto, a travs del diagnstico serolgico ba-sado en la deteccin de anticuerpos frente al microorganis-mo1-5. En cualquier caso, la recogida correcta de la muestra,el envo rpido al laboratorio en condiciones adecuadas y lainformacin al microbilogo de la sospecha clnica son esen-ciales en la optimizacin del diagnstico6.

Observacin microscpica

El examen al microscopio ptico de una muestra biolgica,teida o no, puede proporcionar una informacin preliminaretiolgica de gran valor clnico1-5. En la tabla 1 se recogen lastinciones utilizadas con mayor frecuencia en microbiologaclnica. En situaciones de urgencia teraputica, la tincin deGram nos puede orientar en el diagnstico etiolgico y faci-lita la eleccin del tratamiento antibitico emprico adecua-do, lo cual puede resultar trascendental en infecciones gravescomo meningitis, neumona o sepsis. A su vez, la tincin deZhiel-Nielsen es el primer escaln diagnstico de la tubercu-losis y nos permite adoptar medidas rpidas de carcter epi-demiolgico aislamiento respiratorio del paciente y estudiode contactos e iniciar precozmente el tratamiento2,5. Va-riantes del microscopio ptico como el microscopio de cam-po oscuro y el de contraste de fases son tiles para el diag-

PUNTOS CLAVE

Recogida y procesamiento de muestrasbiolgicas. La recogida y el tratamientoadecuado de las muestras biolgicas, y laestrecha colaboracin entre el clnico y elmicrobilogo constituyen pilares bsicos para laoptimizacin del diagnstico microbiolgico.

Tcnicas microbiolgicas. La automatizacin delas tcnicas microbiolgicas clsicas y laincorporacin de las tcnicas moleculares hancontribuido al gran avance observado durante losltimos aos en el diagnstico de lasenfermedades infecciosas.

Evaluacin clnica del paciente infeccioso. Laadecuada valoracin inicial del paciente infectadoes un importante factor pronstico. La anamnesisy la exploracin fsica minuciosas por un mdicocon experiencia permite establecer undiagnstico de presuncin e iniciar un tratamientoemprico precoz razonado.

Estrategiasdiagnsticas

en enfermedadesinfecciosas

M. Crespo CasalServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebrn.

Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.

nstico del chancro sifiltico a partir del exudado obtenidopor expresin del chancro o de la leptospirosis (en muestrasde orina y lquido cefalorraqudeo [LCR]), respectivamente2.El microscopio de fluorescencia permite la deteccin directade micobacterias (tincin con auramina-rodamina) y hongos(tincin con blanco calco flor). Tambin se usan anticuer-pos marcados con fluorocromos para el diagnstico de Legio-nella spp. en esputo, Chlamydia trachomatis en el tracto geni-tal o Streptococcus pyogenes en el frotis farngeo2,4,5.

Tcnicas de cultivo

Cultivo de bacterias y hongosLos cultivos de sangre estn indicados cuando sospechamosuna infeccin bacteriana o fngica. La muestra de sangredebe extraerse tan pronto se inicie la fiebre o los escalofroso siempre que se sospeche una infeccin grave, antes de ini-ciar el tratamiento antibitico. Se requiere mxima asepsiaen la recogida de la muestra1,2,4,7. Evitaremos la extraccin decatteres intravasculares, excepto si queremos descartar lainfeccin de catter6,7. La sangre extrada se inocula en me-dios de cultivo lquidos: 5 ml en sendos frascos aerobio yanaerobio. Dos tandas de hemocultivos, que se pueden ex-traer de forma consecutiva en puntos de venopuncin dife-rentes, son suficientes para detectar ms del 95% de las bac-teriemias7. En determinadas circunstancias endocarditis

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con hemocultivos iniciales negativos, fiebre prolongada sepueden requerir nuevos hemocultivos. Los actuales sistemasautomatizados permiten el procesamiento simultneo de msde 1.000 frascos, la monitorizacin continua de los hemocul-tivos y la deteccin precoz de crecimiento bacteriano7. Latincin de Gram de una muestra obtenida de un frasco en elque se ha detectado crecimiento permite la orientacin etio-lgica precoz el informe del microbilogo basado en lamorfologa de las bacterias grampositivas tiene un alto valorpredictivo. Al mismo tiempo, podremos disponer de un an-tibiograma preliminar basado en pruebas bioqumicas rpi-das algunos sistemas automticos permiten la lectura de losresultados a las tres horas de incubacin. Finalmente, lossubcultivos en distintos medios de cultivo permiten la iden-tificacin definitiva del microorganismo2,5,7. En caso de sos-pecha de endocarditis por microorganismos de grupo HACEK o de infeccin por micobacterias, Brucella spp., tu-laremia, Leptospira spp. o Bartonella henselae, es necesario comunicar al microbilogo la sospecha clnica porque se re-quieren medios especiales de cultivo e incubacin prolonga-da2,7. En ocasiones, resulta difcil diferenciar una verdaderabacteriemia de una contaminacin del hemocultivo. La iden-tidad del microorganismo puede ser determinante. Porejemplo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, o el neumococo, rara vez son contaminantes. Porel contrario, estafilococos coagulasa negativa, Propionibacte-rium acnes, Corynebacterium spp., estreptococos del grupo vi-ridans, en menos del 5% de los casos son bacteriemias ver-daderas. No obstante, una bacteriemia persistente porcualquiera de estos microorganismos es muy sugestiva deuna bacteriemia verdadera, especialmente en pacientes por-tadores de dispositivos intravasculares o prtesis2,7. En oca-siones nos interesa conocer si un catter intravascular es elfoco de la infeccin antes de proceder a la retirada innecesa-ria del mismo. En ms del 70% de los catteres retirados porsospecha clnica de infeccin no se demuestra posteriormen-te colonizacin bacteriana del catter por la tcnica de Maki.Para ello se obtienen muestras de sangre a travs de las dife-rentes luces del catter en estudio y una muestra por veno-puncin perifrica y las inoculamos en tubos de hemocultivopeditricos. Las muestras de sangre se mezclan con agar l-quido y se siembran en placas de cultivo; posteriormente se

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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realiza el recuento comparativo del nmero de colonias. Con-sideramos que el catter es el foco de la bacteriemia cuandose obtiene un recuento de colonias al menos 4 veces superiorrespecto a la muestra obtenida por venopuncin perifrica5,7.Los sistemas de hemocultivo de lisis-centrifugacin tambinpermiten realizar hemocultivos cuantitativos7. Candida spp.,levadura responsable de la mayora de las fungemias, tambinse asla en los frascos de hemocultivos aerobios en los prime-ros 5-7 das de incubacin. En caso de sospecha de infeccinpor hongos filamentosos (Aspergillus spp., Zygomicetos) seprolongar la incubacin hasta 30 das a 22-30 C2.

Para el aislamiento de virus se utilizan cultivos celulares,clulas vivas dispuestas en monocapa sobre una superficie s-lida de vidrio. La identificacin rpida se realiza mediante an-ticuerpos especficos marcados con fluorocromos tcnicashell-vial sin esperar a la aparicin del efecto citoptico ca-racterstico4,5. La infeccin tisular por virus del grupo herpesexcepto el virus de Epstein-Barr (VEB) que se diagnosticamediante estudio serolgico se diagnostica a partir del lqui-do vesicular o de un frotis del fondo de la lesin, y los virusrespiratorios de muestras de aspirado o lavado nasofarngeo2,5.

CoprocultivoEl rendimiento del coprocultivo realizado de modo indiscri-minado en el estudio diagnstico de gastroenterocolitis esmuy bajo: 1,5-5,6%8,9. La mayora de los episodios diarreicosde menos de 24 horas de evolucin son autolimitados o deetiologa viral. No est indicado el coprocultivo en pacientesingresados durante ms de 3 das, excepto en pacientes in-munodeprimidos o en caso de sospecha de un brote epid-mico. En pacientes con una historia clnica equvoca, la pre-sencia de leucocitos en las heces, la prueba de lacoferrinapositiva (marcador leucocitario) o la positividad de la pruebade guayacol (marcador de sangre oculta) apoyan el diagns-tico de diarrea inflamatoria2,8,9. En pacientes con afectacinsistmica o deposiciones muco-sanguinolentas solicitaremosun coprocultivo con el diagnstico de presuncin de infec-cin por Salmonella sp., Shighella sp. o Campylobacter sp. Enpacientes con deposiciones sanguinolentas o un sndromehemoltico-urmico, debe investigarse la infeccin por E. colienterohemorrgica (E. coli O157:H7) en un coprocultivo enmedio selectivo o mediante deteccin por enzimoinmunoa-

TABLA 1Aplicaciones clnicas de los mtodos de tincin utilizados con mayor frecuencia en microbiologa

Tincin Muestras Aplicaciones Observaciones

Yodo de lugol Heces frescas Quistes de parsitos

Azul de metileno Heces Presencia de leucocitos Positivo en la diarrea inflamatoria

Hematoxilina Heces Quiste y trofozotos

OH K al 10% Piel, faneras, exudado vaginal Deteccin de hongos

Tinta china LCR, orina Cryptococosis

Gram Sangre, LCR, exudados Bacterias, hongos La tincin tincin (Gram+ frente a Gram) y la morfologa son muy tiles para el diagnsticoprecoz. El naranja de acridina (fluorescente) permite visualizar menor nmero de bacterias

Tejidos, etc

Zhiel-Nielsen Sangre, LCR, exudados Micobacteriosis Una tincin modificada permite detectar Nocardia

Tejidos, etc. La auramina-rodamina (fluorescente) es ms sensible para detectar micobacterias

Plata metenamina Esputo, lavado o aspirado bronquial, etc. Pneumocystis jiroveci, Las tinciones de plata y la tincin de PAS permiten detectar hongos no detectados otros hongos en la tincin de Gram

LCR: lquido cefalorraqudeo; PAS: cido perydico de Schiff.



nlisis (EIA) de la toxina tipo sigha en las heces. La ingestareciente de marisco o exposicin a agua de mar suscita la po-sible infeccin por especies de vibrio, que requieren un me-dio especfico de crecimiento (tioglicolato-citrato, bilis, saca-rosa [TCBS])8,9.

Cultivo de secreciones respiratoriasEn las infecciones del tracto respiratorio superior el estudiomicrobiolgico habitual se dirige a descartar la infeccin porS. pyogenes. Si sospechamos una etiologa diferente gonoco-co, difteria o Bordetella pertussis lo comunicaremos al micro-bilogo para realizar estudios dirigidos2. Para establecer eldiagnstico etiolgico de la neumona se realiza cultivo delesputo o aspirado traqueal purulento. El examen microsc-pico previo de la muestra sirve para valorar la calidad del es-puto y detectar contaminacin con la flora orofarngea. Enalgunos casos puede estar justificada la induccin del esputomediante nebulizacin de suero fisiolgico al 4% o unabroncoscopia y lavado broncoalveolar; la biopsia pulmonarguiada por tomografa computarizada (TAC) es una alter-nativa2,6.

Tcnicas rpidas de deteccin de antgenos

Tienen por objeto acelerar el diagnstico, sobre todo en in-fecciones por microorganismos que crecen lentamente, o nocrecen en los medios de cultivo. Adems el resultado no sealtera por la toma de antibiticos. Los principales inconve-nientes son que no proporcionan informacin acerca de lasensibilidad del microorganismo y que, en algunas infeccio-nes, el rendimiento diagnstico es bajo. Se basan en la utili-

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

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zacin de anticuerpos especficos. Las tcnicas ms utiliza-das son el EIA, las tcnicas de aglutinacin, la inmunocro-matografa y la inmunofluorescencia (IF)2,4,10. En la tabla 2se recogen algunas de las aplicaciones ms frecuentes de es-tas tcnicas en la prctica clnica. Adems, la deteccin delantgeno precoz de citomegalovirus (CMV) en leucocitos(pp65) se utiliza para monitorizar la replicacin activa enpacientes de alto riesgo: trasplantados de rgano slido ymdula sea10,11. El resultado se expresa como el nmero declulas infectadas por cada 100.000 analizadas. Los pacien-tes trasplantados de hgado o pulmn y los pacientes conquimioterapia por leucemias mieloblsticas agudas tienenun riesgo elevado de sufrir infecciones fngicas invasivas. Lamonitorizacin del galactomanano componente de la pa-red celular de Aspergillus spp. nos permite detectar precoz-mente la infeccin10,12.

Diagnstico serolgico

Con algunas excepciones, por ejemplo deteccin de anti-cuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A, el estudio sero-lgico nos proporciona un diagnstico retrospectivo de la in-feccin aguda, cuando ya hemos adoptado una decisinteraputica. Necesitamos dos muestras de suero apareadascorrespondientes a la fase aguda y al perodo de convalecen-cia; aproximadamente, 2-4 semanas ms tarde. Los resulta-dos se expresan cuantitativamente, entendiendo el ttulocomo la mxima dilucin del suero en la que se detectan an-ticuerpos. Consideramos que la infeccin es reciente si el t-tulo aumenta como mnimo 4 veces (dos a ms dilucio-nes)1,2,5. El estudio serolgico tambin nos permite conocer

TABLA 2Diagnstico de infecciones basado en la deteccin rpida de antgeno

Sndrome clnico Muestras Microorganismo Observaciones

Faringoamigdalitis Frotis farngeo Estreptococo -hemoltico Cultivo si el antgeno es negativoSndrome gripal en comunidades cerradas Aspirado/lavado nasofarngeo Virus Influenza Cultivo viral si el antgeno es negativoo inmunodeprimidos

Bronquiolitis en nios/infeccin respiratoria Aspirado/lavado nasofarngeo Virus respiratorio sincitialen inmunodeprimidos

Neumona Orina Legionella pneumophila serogrupo 1 Menor sensibilidad en neumonas neumoccicas Neumococo no bacterimicas

Meningitis purulenta LCR Neumococo, meningococo, Indicado si tincin de Gram negativa y cultivo Haemophylus spp., Listeria negativo a las 24 horas

Meningitis linfocitaria LCR, orina Cryptococcus neoformans En inmunodeprimidos si la tincin con tinta china esnegativa

Gastroenteritis aguda Heces frescas Toxinas A y/o B de Clostridium difficile En pacientes ingresados y/o exposicin reciente aantibiticos

Diarrea sanguinolenta Heces frescas Toxina shiga de Escherichia coli Tambin en pacientes con sndrome hemoltico-urmico

Diarrea no filiada Heces frescas Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Tambin sistemas disponibles para norvirus, Cryptosporidium spp. rotavirus y adenovirus

Pancitopenia, hepatoesplenomegalia Orina Leismaniasis visceral Incidencia 2%-9% en VIH

Hepatitis Suero Antgeno core VHC Antgeno superficie VHB

Enfermedades de transmisin sexual Exudado uretral, biopsia endometrio, Gonococo, Chlamydia trachomatis En portadores asintomticos, el diagnstico absceso plvico molecular tiene mayor sensibilidad

Sndrome pseudogripal, exantema, Suero Antgeno P24 del VIH Sospecha de primoinfeccin. Tambin se meningoencefalitis detecta en estadio terminal

Dispepsia ulcerosa Heces Helicobacter pylori Buena alternativa a la prueba del aliento con C14y a la prueba de ureasa en biopsia gastroduodenal

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LCR: lquido cefalorraqudeo.



el grado de inmunizacin frente a determinados microorga-nismos. Por ejemplo, nos sirve para conocer el grado de in-munizacin frente al neumococo o el virus de la hepatitis B(VHB) despus de la vacunacin o, en mujeres embarazadas,el grado de inmunizacin frente a rubola o toxoplasmosis2.

Mtodos de deteccin de cidos nucleicos

Utilizan un fragmento corto de ADN o ARN de cadena sim-ple marcada (sonda), complementaria de una secuencia co-nocida de nucletidos (diana) del microorganismo en estu-dio2. Se emplean para la deteccin directa en diversasmuestras clnicas de Neisseria gonorrhoea y Chlamydia tracho-matis y papilomavirus (asociado con el cncer de crvix).Otros sistemas comercializados permiten la identificacindel microorganismo in vitro; por ejemplo, permiten identifi-car con rapidez la micobacteria que est creciendo en el me-dio de cultivo (Mycobacterium tuberculosis, M. avium) o biennos permite detectar la presencia de determinantes de resis-tencia a antibiticos o de virulencia; por ejemplo, produc-cin de toxinas2.

Mtodos basados en la amplificacin de cidosnucleicos

El proceso de deteccin de un microorganismo por amplifi-cacin gentica consta de tres etapas en las que se inviertenaproximadamente 24 horas: extraccin del material gentico(ADN o ARN); amplificacin de un segmento seleccionadodel genoma mediante la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR) y deteccin de los fragmentos amplificados (ampli-cn) por electroforesis en gel de agarosa y tincin con bro-muro de etidio o hibridacin con sondas especficas marca-das con molculas quimioluminiscentes1,2,4,13. La PCR tieneuna elevada sensibilidad pero requiere una infraestructuraadecuada del laboratorio y el adiestramiento tcnico para mi-nimizar el riesgo de contaminacin. En los ltimos aos sehan desarrollado otras variantes de la PCR que permiten aumentar su versatilidad (PCR mltiple) utilizando de formasimultnea diferentes parejas de cebadores (secuencia cortade oligonucletidos que inician la hibridacin); detectarfragmentos de ARN gracias a la utilizacin de la transcripta-sa inversa, una enzima que convierte previamente el ARN enADN (RT-PCR); cuantificar el ADN o acelerar el proce-so2,4. A pesar de todo, la PCR slo se ha consolidado en lamicrobiologa asistencial en el campo de la virologa, espe-cialmente en infecciones en las que las empresas de diagns-tico microbiolgico tienen un gran inters econmico virusde la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB, virus de la he-patitis C (VHC) y CMV para las que se han comercializa-do sistemas bien estandarizados. Para otros microorganis-mos para los que no existen sistemas comerciales o son dedifcil aplicacin se emplean mtodos caseros limitados a loslaboratorios de referencia y de los grandes hospitales13. Unatcnica que suscita enormes expectativas es la PCR a tiemporeal que, gracias a la utilizacin de sondas fluorognicas, per-mite que el proceso de amplificacin y deteccin sean simul-


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tneos, lo que le confiere una gran rapidez de ejecucin.Adems, el riesgo de contaminacin es menor que en la PCRconvencional, permite la realizacin de una PCR mltiple yla cuantificacin de la cantidad de cido nucleico presente enla muestra inicial. A pesar de todas estas ventajas, la aplica-cin prctica de la PCR a tiempo real tiene las mismas limi-taciones y slo disponemos de sistemas comerciales para lasinfecciones de mayor inters comercial13.

Actitud ante el enfermo con sospechade enfermedad infecciosa

La fiebre es con frecuencia el nico sntoma sugestivo de in-feccin. Por el contrario, la ausencia de fiebre no excluye una in-feccin activa, sobre todo en neonatos, ancianos o inmunode-primidos. La curva trmica y el grado de fiebre suelen serinespecficos. La orientacin diagnstica inicial, realizadacon frecuencia en el servicio de urgencias, basada en la his-toria clnica, la exploracin fsica y las exploraciones comple-mentarias nos ayudar a decidir la necesidad o no de ingre-sar al paciente y si es aconsejable iniciar un tratamientoantibitico emprico y la ruta de administracin14-17.

Anamnesis

Nos interesa conocer los datos demogrficos del paciente(edad, sexo, zona de residencia, profesin) antecedentes fa-miliares, comorbilidad (diabetes mellitus, insuficiencia renal,cirrosis, arteriosclerosis, neoplasia) tratamiento farmacolgi-co (antibiticos, inmunosupresores, etc.), hbitos alimenta-rios, historia de exposicin reciente (contacto con otras per-sonas con fiebre, visita a guarderas o geritricos, contactocon animales), actividades de ocio, hbitos sexuales, viajes alextranjero durante el ltimo ao. Recogeremos de forma mi-nuciosa los sntomas y signos referidos por el paciente (o porsus familiares y acompaantes); el antecedente de procedi-mientos diagnsticos o quirrgicos recientes (extraccindentaria, sondaje vesical, endoscopia) y la presencia de dis-positivos intravasculares (catteres venosos, marcapasos) oprotsicos.

Exploracin fsica

La valoracin de los signos vitales del paciente (nivel de con-ciencia, tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca,signos de hipoperfusin cutnea) nos permite estimar la gra-vedad del cuadro clnico. Se evaluar el estado nutricional ybuscaremos minuciosamente adenopatas perifricas, la pre-sencia de ndulos tiroideos y signos cutneos secundarios ala accin directa de los microorganismos como embolismosspticos o fenmenos inmunolgicos picadura, petequias,ndulos, mculas, ppulas, mancha negra, fstulas, la pre-sencia de cicatrices de venopuncin reciente asociadas con laadiccin a drogas por va parenteral, alteraciones de la mu-cosa conjuntival ictericia, sufusin hemorrgica, petequiasu oral enfermedad periodontal o la presencia de candidiasis,



que puede ser un indicio de una infeccin por VIH subya-cente. Examinaremos los genitales en busca de lesionessugestivas de enfermedad de transmisin sexual chancro, le-siones herpticas , exudacin uretral o vaginal, y realizare-mos un tacto rectal para descartar un absceso prosttico y explorar el fondo de saco peritoneal. La exploracin respira-toria puede revelar crepitantes o semiologa de derramepleural y la exploracin cardaca, roce pericrdico, soplos,signos sugestivos de insuficiencia cardaca, taponamiento oconstriccin pericrdica. En la exploracin abdominal busca-remos visceromegalias, puntos dolorosos, signos sugestivosde irritacin peritoneal o de ascitis matidez, signo de olea-da. En el sistema msculo-esqueltico buscaremos signos inflamatorios en las articulaciones perifricas, dolor a la pre-sin sobre las apfisis espinosas, sugestiva de espondilodisci-tis, afectacin de articulaciones sacroilacas, maniobra de fle-xin-abduccin y rotacin externa de la cadera y afectacindel msculo psoas y dolor con la hiperextensin de la caderaen decbito supino. En el examen neurolgico buscaremossignos sugestivos de irritacin menngea; nivel de concienciay de atencin, dficit sensitivo-motor y signos sugestivos decompresin radicular, maniobra de Lasegue. El examen delfondo de ojo puede revelar diversas lesiones sugestivas de in-fecciones diseminadas, tuberculosis, candidiasis, CMV, sfi-lis, etc.

Exploraciones complementarias

El anlisis de laboratorio incluir hematimetra, estudio de lafuncin heptica y renal, y urianlisis. En el contexto de uncuadro mononuclesico adenopatas, odinofagia, exudadofarngeo y linfomonocitosis, la deteccin de anticuerpos heterfilos nos permite diagnosticar la infeccin por VEB.En caso de sospecha epidemiolgica de brucelosis consumode leche o productos lcteos no pasteurizados solicitaremosla deteccin de seroaglutininas. Extraeremos muestra parahemocultivos ( 2) y un urocultivo, y, segn la sospecha cl-nica, anlisis citobioqumico y cultivo de otros fluidos (lqui-do cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, articular, etc.) Solici-taremos una radiografa de trax, aun en ausencia desntomas respiratorios, frecuente en ancianos con neumona.La ecografa abdominal puede detectar alteraciones hepato-biliares y genitourinarias y colecciones lquidas. En mujeresla exploracin ginecolgica y la ecografa vaginal puede ser necesarias para el diagnstico de la enfermedad plvicainflamatoria. Los criterios de ingreso slo estn bien esta-blecidos en pacientes con neumona adquirida en la comuni-dad18. En otros casos, tener ms de 50 aos y la leucocitosis(> 15.000/mm3) se correlacionaron con enfermedad grave enpacientes que consultaron a urgencias por fiebre mayor de38 C19. En cualquier caso, es preciso el ingreso de pacientescon signos de inestabilidad clnica o disfuncin orgnica o conriesgo de desarrolar infecciones graves (tabla 3). En todas es-tas situaciones de riesgo iniciaremos tratamiento antibiticoemprico basado en la sospecha diagnstica20. En caso con-trario, es preferible no iniciar tratamiento antibitico e in-gresar al paciente, si es preciso. En pacientes con fiebre per-sistente, las infecciones en diferentes series son responsables


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del proceso en un tercio de los ca-sos, sobre todo abscesos, endocar-ditis, tuberculosis, infeccin porCMV21. En el diagnstico dife-rencial incluiremos las enferme-dades conectivo-vasculares (lupuseritematoso sistmico [LES], en-fermedad de Horton, panarteritisnudosa, Still del adulto, etc.), lasneoplasias (linfomas, hipernefro-ma, adenocarcinomas, etc.) y unaextensa miscelnea (hematomas,enfermedad tromboemblica, ti-rotoxicosis, sarcoidosis, enferme-dad inflamatoria intestinal, fiebrefacticia)14-16,22,23. Solicitaremos nue-vos hemocultivos, una prueba deMantoux e investigacin de mico-bacterias (esputo, sangre, orina,aspirado gstrico) y serologas es-pecficas (CMV, VIH, tifoidea,fiebre Q, Leishmania, Rickettsia,Borrelia, micoplasma, clamidia).En pacientes con soplo cardaco la ecocardiografa puede re-velar una endocarditis, a pesar del resultado negativo de loshemocultivos, y la TAC abdominal tiene alto rendimiento enel diagnstico de abscesos y procesos linfoproliferativos21-23.La resonancia magntica (RM) puede ser til para el diag-nstico precoz de la espondilodiscitis, para delimitar la afec-tacin de tejidos blandos y en el diagnstico de lesiones fo-cales cerebrales. Adems, puede contribuir al diagnstico delas enfermedades que cursan con vasculitis24. Existe una lar-ga experiencia en la utilizacin del rastreo gammagrfico contrazadores isotpicos en el estudio de la fiebre sin focalidad.La gammagrafa con Ga67 y la gammagrafa con leucocitosmarcados proporcionan informacin diagnstica comple-mentaria21-23; adems, en pacientes con lesiones focales delsistema nervioso central (SNC), la SPECT (tomografacomputadorizada por emisin de fotn simple) con Ga67 nospermite diferenciar los procesos infecciosos de los tumores.La tomografa por emisin de positrones con flor-desoxi-glucosa (FDG-PET) empleada esencialmente en el diagns-tico y control de los procesos neoplsicos resulta, a su vez,prometedora en el diagnstico de procesos infecciosos sinfocalidad22,25.

Comentaremos, finalmente, una serie de situaciones querequieren una aproximacin diagnstica especfica.

Fiebre sin focalidad al regreso de un viaje internacionalAlrededor del 3% de los viajeros que realizan un viaje inter-nacional presentan fiebre26. Es preciso conocer la historia delviaje, perodo probable de incubacin, historia de exposi-cin, signos y sntomas asociados, estado inmunitario, profi-laxis realizadas. Por la gravedad potencial de la enfermedad,consideraremos que cualquier paciente con fiebre sin focalidad quehaya viajado al trpico tiene malaria mientras no se demuestre locontrario, incluso si ha realizado profilaxis26. Por ello, la investi-gacin inicial debe incluir extensin de sangre perifrica o ladeteccin del antgeno de Plasmodium falciparum. En un se-

TABLA 3Situaciones clnicas queaconsejan el ingresohospitalario del pacienteque consulta por fiebre, einiciar tratamientoantibitico empricobasado en la sospechadiagnstica

Fiebre > 39 C y escalofros

Inmunosupresin

Tratamiento inmunosupresor

Neoplasia slida-hematolgica

Neutropenia

Anesplenia

Hipogammaglobulinemia

Cirrosis

Inestabilidad clnica

Dispositivos intravasculares

Dilisis

Diabetes mellitus

Viaje reciente

Demencia



gundo escaln diagnstico solicita-remos serologa especfica para En-tamoeba histolytica, dengue, fiebreamarilla, Rickettsia, Leptospira, schis-tosoma y VIH.

Fiebre en pacientes ingresadosLa incidencia de fiebre en pacien-tes ingresados por otros motivos eselevada. La etiologa ms frecuentede la fiebre en estos pacientes es lainfeccin asociada a catteres intra-vasculares, la infeccin urinaria (so-bre todo en pacientes sondados) oinfecciones en relacin con el pro-cedimiento teraputico (intubacinorotraqueal, diagnstico endosco-pia digestiva, biopsia prosttica) oquirrgico al que han sido someti-dos. Los frmacos, sobre todo anti-biticos, y la enfermedad trom-boemblica deben ser tenidastambin en cuenta.

Fiebre en pacientesinmunodeprimidosLa fiebre es el principal y, en ocasiones, el nico sntoma deuna infeccin grave en inmunodeprimidos. Por el contrario,aunque infrecuente, la fiebre puede estar ausente en pacien-tes con una infeccin grave focal o sistmica, por lo que espreciso mantener un alto ndice de sospecha. La neutropeniaprofunda (menos de 500 neutrfilos/mm3) sobre todo si esprolongada (ms de 10 das) y se asocia a mucositis, favorecela aparicin de infecciones bacterianas gravsimas, sobretodo por estreptocos y estafilococos, pero tambin por ente-robacterias y pseudomonas3,27,28. A su vez, los pacientes so-metidos a trasplante de mdula sea o de rgano slido tie-nen una elevada incidencia de infecciones bacterianas, vricasy fngicas, a pesar del tratamiento profilctico (cotrimoxa-zol, valganciclovir, fluconazol)3,11,27,28. El diagnstico preope-ratorio tanto en el donante como en el receptor de infeccio-nes vricas crnicas (VHB, VHC, VIH) y la valoracin de suestado inmunolgico frente a CMV, VEB, virus varicela-zster (VVZ) o toxoplasma contribuyen a una buena selec-cin de los candidatos, al tratamiento precoz de las infeccio-nes y a mejorar el pronstico tanto del rgano injertadocomo del receptor11,28. Las complicaciones infecciosas delperodo postrasplante se caracterizan por presentar una cro-nologa bastante caracterstica (fig. 1). En el primer mes pos-trasplante ms del 90% de las infecciones se deben a las mis-mas bacterias u hongos nosocomiales. Exploraremosminuciosamente la piel en busca de focos spticos (ectima) olesiones papulonodulares candidisicas, las mucosas por elriesgo de abscesos bacterianos (oral o perineal) y la aparicinde vesculas o lceras herpticas. En pacientes con dolor ydistensin abdominal, la TAC abdominal puede mostrar ti-flitis o apendicitis. En caso de neutropenia febril prolongadala TAC abdominal puede revelar lesiones hipodensas hepa-toesplnicas, sugestivas de candidiasis diseminada (el hemo-


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cultivo es negativo en ms del 50% de los casos). Entre el se-gundo y el sexto mes, perodo de mayor inmunosupresin,las infecciones virales adquieren un gran protagonismo; so-bre todo por virus del grupo herpes (VHS 1, VHS 2, VHS 6,VHS 8; CMV y VEB), pero tambin por adenovirus (puedencausar hepatitis, neumonitis o cistitis hemorrgica), influen-za y parainfluenza (causan neumonas graves), virus respira-torio sincitial (sobre todo en nios), virus BK (cistitis hemo-rrgica) o parvovirus (citopenia). El papel inmunomoduladorde los herpes virus asociado a la inmunodepresin condicio-nan la infeccin por bacterias oportunistas (Nocardia, Liste-ria), hongos invasores (Aspergillus spp., P. jiroveci) o parsitos(Leishmania, toxoplasma). Durante este perodo es importan-te la monitorizacin de la infeccin por CMV latente me-diante la determinacin del antgeno p65 e iniciar el trata-miento anticipado, si se detecta replicacin activa, antes deque aparezcan manifestaciones clnicas (sndrome febril aso-ciado a no a leucotrombopenia, neumonitis, hepatitis, infec-cin diseminada) que condicionan mayor tasa de rechazo ymenor supervivencia del injerto29. Aspergillus spp. es otro delos protagonistas durante este perodo y se asocia con tra-queobronquitis necrotizante en trasplantados pulmonares einfecciones pulmonares invasoras y, a diferencia de la infec-cin en neutropnicos, no suele originar sinusitis. La TACde trax y la monitorizacin del galactomanano tienen unagran utilidad en el diagnstico precoz de las aspergilosis in-vasiva en pacientes de riesgo11,12,28,30. A partir del sexto mespostrasplante, las complicaciones infecciosas dependen de laevolucin del trasplante11. Ms del 80% se mantienen coninmunosupresin mnima y el riesgo de infecciones, sobretodo respiratorias, es similar a la poblacin general. Otro10% de los pacientes sufren infecciones virales crnicas porVHB, VHC, CMV, VEB o papilomavirus, que contribuyen

Infeccionesnosocomiales

Infecciones oportunistasInfecciones inusuales

Infecciones de la comunidadInfecciones oportunistas

VirusVHS

CMVVVZ, VEB, papovavirus

CMV colitis o retinitisPapilomavirus, PTLD

Hepatitis aguda por VHB o VHCBacterias

Flora nosocomial asociada a la ciruga

Listeria, tuberculosisHongos

PneumocystisAspergillus, Hongos emergentes

Nocardia

CriptococosisCandidiasisParsitos

LeishmaniaToxoplasma

0 1 2 3 4 5 6

Meses postrasplante

Fig. 1. Secuencia cronolgica de las complicaciones de las infecciones en los pacientes trasplantados. Mo-dificada de Fishman JA11. VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VVZ:virus varicela-zster; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; PTDL: enfermedad linfoproli-ferativa postrasplante asociada con el VEB.




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al deterioro progresivo del rganoinfectado (hgado, retina) o a laaparicin de neoplasias: linfoma,hematoma, carcinoma escamoso.Finalmente, el 5%-10% restantepresenta episodios recurrentes derechazo o rechazo crnico, requie-ren dosis ms elevadas de inmuno-supresores, lo que condiciona ml-tiples complicaciones infecciosasoportunistas vricas, bacterianas yfngicas11.

Fiebre en pacientes infectados porVIHEl riesgo de infecciones se relacio-na con la cifra de linfocitos CD4+(tabla 4)31. En pacientes que con-sultan por fiebre sin foco nos inte-resa conocer la persistencia de lasactividades de riesgo (administra-cin de drogas por va parenteral,relaciones sexuales sin proteccin),la historia previa de enfermedadesoportunistas o neoplasias asociadasal sida, que pone de manifiesto undeterioro inmunolgico avanzado,el cumplimiento del tratamientoantirretroviral y profilctico (cotri-moxazol) el estado inmunolgico yel control de replicacin viral enanalticas recientes. En nuestro en-torno sanitario, las infecciones pormicobacterias, la leishmaniasis ylos linfomas constituyen la etiologa ms frecuente en los ca-sos de fiebre persistente, por lo que la biopsia ganglionar, labiopsia heptica o el aspirado-biopsia de mdula sea, orien-tadas segn la sospecha clnica, son las exploraciones conmayor rendimiento diagnstico32.

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TABLA 4Correlacin entre la cifra de linfocitos CD4+ y las complicaciones infecciosas y no infecciosas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Linfocitos CD4 (clulas/mm3) Infecciones Complicaciones no infecciosas

> 500 Sndrome retroviral agudo (primoinfeccin) Adenopatas generalizadas

Candidiasis vaginal Meningitis asptica

Guillain-Barr

Miopata

200-500 Neumonas bacterianas Linfoma Hodgkin

Tuberculosis pulmonar LNH clulas B

Herpes zoster PTI4, anemia

Candidiasis orofarngea Mononeuritis mltiple

Criptosporidiasis (diarrea autolimitada)

Leucoplasia oral vellosa1

Sarcoma de Kaposi (VHS 82)

Cncer de cuello uterino3

< 200 Pneumocystis jiroveci 5 Sndrome de emaciacin

Tuberculosis diseminada Demencia

Leucoencefalopata multifocal progresiva5 Neuropata perifrica

Cardiomiopata

Mielopata vacuolar

Polirradiculopata

LNH

< 100 Herpes simple diseminado

Toxoplasmosis

Criptosporidiasis (diarrea crnica)

Microsporidiasis (diarrea crnica)

Candidiasis esofgica

< 50 CMV diseminado Linfoma primario SNC6

MAC diseminado7

1 y 6: asociados con la infeccin por virus de Epstein-Barr; 2: tumor vascular asociado con la infeccin por el virus herpes simple 8;3: asociado con el papilomavirus; 4: prpura trombocitopnica idioptica; 5: antes denominado Pneumocystis carinii; 7: infeccindiseminada por Mycobacterium avium complex.SNC: sistema nervioso central; CMV: citomegalovirus; LNH: linfoma no Hodgkin.



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