E. DE BALANZÓ-CABOT Apéndice. Microsomas.

HIPÓTESIS SOBRE LA GÉNESIS DE LA mole/01,0Th =DIABÉTICA Y DEL HICROSTIMA

S.T.E. ANTAGONISTAAumenta en pEincreas (Glutation-insulina-transhidrogenasal)

Of

Lo. Diabet. Gel, alfa Cel. beta Bloquea

Glucagon !InsulinaeGlucosa libreNo glucógeno

Hipotrofia

El antagonista no destruye las células beta, como la aloxans, pero au ac-ciones semejante al bloquear o inhibir la insulina. Es comprbnoible eléxito del tratamiento insullnico en las prediabéticaa.

A. C . T. H.

264 E. DE BALANZÓ-CABOT

Apéndice. Microsomas. Se ha descrito _que las prediabéticas tienenun mayor porcentaje de macrosomas que la mujer normal, pero aun esmás frecuente en ellas el número de microsomas (fig. 24). También seha señalado que la mortalidad perinatal del hijo dé madre diabética esmás frecuente en los de poco peso (fig. 9). El Prof. BOTELLA LLusrÁ (Ana-les de Medicina 1962) dice: "la hiperfunción hipofisaria del embarazoes la que causa daño al feto. Hay una embriopatía prediabética que loes más que una hipofisopatía que sienta la premisa de una futura diabe-tes". En este mismo trabajo se pregunta "por qué cura la insulina?; Sihay reserva insulínica en el plasma, como ha podido comprobar, "(sepuede curar una enfermedad con algo que no necesita?". Estos interro-gantes encierran un problema de grave interés. Al final de otro trabajode CLAVERO IN--ÜÑEz y colaboradores se hace también la pregunta de sila gestación de estas mujeres actuaría sobre el feto como la aloxana.(La aloxana destruye las células beta del páncreas, ocasionando unahiperglucemia, SHAW y DUNN, 1943).

Se puede explicar, teóricamente, la posible génesis de la embrio-patía prediabética y del microsoma, y aun de la causa de la muerte fetal,por las siguientes consideraciones: En 1954, SONNENBERG y colaboradoresdemuestran experimentalmente que la S.T.H., estimula en los islotes pan-creáticos las células alfa, con un aumento de glucagón (hormona an ti-insular hiperglucemiante) y las células beta, con un aumento de la itv u-lina. En 1958, BEATON y CURRY, demuestran que el glucagón causa hipo-trofia en el feto. El glucagón, ocasiona un estado diabetoide en el M'O,no fija la glucosa y ésta no puede transformarse en glucógeno (además,la corticotrofina materna que pasa al feto actúa en éste también comodiabetógena). Hay un aumento de glucagón y también de insulinala hiperactividad de la S.T.H., pero la insulina queda bloqueada por laacción del antagonista presente en la prediabetes y aumentado por elembarazo. Existe pues un estado diabético en el feto (fig. 25), igual que

Fig. 25.

26 IOLCROSOMILS: PESOS

o 6o• 5oo 4eo 31.e* 2

peos 4" • 41 4"2 40 45 5"- 525 5'5 Kgr.

RECIÉN NACIDOS DE MADRE DIABÉTICA 265

en la diabetes aloxanica. Las células beta y su función no están destrui-das, al contrario, pero su función queda anulada por un antagonista. Eléxito del tratamiento insulínico confirmaría esta teoría, la insulina com-pensaría la acción del antagonista y del glucagón. Sin un tratamientoinsulínico correcto el trastorno pluriendocrino que gravita sobre el fetole conducirá a la hipotrofia, a la microsomía o a la muerte.

Fig. 26.

B. El macrosoma. Morfología: El gigantismo fetal puede presen-tarse en el hijo de madre diábetica con la frecuencia señalada anterior-mente (fig. 23), pero pueden considerarse dos aspectos: a) El macroso-ma absoluto cuando el niño nace con más de cuatro kilos de peso (fig. 26).b) El macrosoma relativo que es cuando el peso del niño es superioren 500 gr. al peso que le corresponde por su edad gestacional (por ejem-plo el núm. 44 de 1964 la duración de su embarazo era de 33 semanasy tenía un peso de 3.600 gr. con un peso superior en más de 1.500 gr. alque le correspondía por su edad de gestación) (fig. 20).

El niño macrosoma absoluto, presenta un aspecto particular quehace decir a FARQUHAR: "todos se parecen entre sí al salir del ardientehorno metabólico". Son gordos, rollizos, como hinchados, tienen la pielfina y cara de luna con las mejillas rojas. AKERREN dice que tienen carade tomate (tomato face). DOOFMANN cree que este aspecto seudo-edema-toso es debido a los mucopolisacáridos que están 'en gran aumento, de-bido a estar favorecida su síntesis por la acción de la hiperglucemia yla insulina (figs. 27 y 28). El crecimiento del pelo es activo y profundizaen frente y patillas. El niño yace echado sobre su dorso, con las piernasfiexionadas, el abdomen prominente y los brazos con las manos cerradasa cada lado de la cabeza. La facies de estos niños es cushingoide. Estosniños presentan visceromegalia en casi todos sus órganos excepto en elcerebro. El hígado es voluminoso, hay aumento del tamaño del páncreas,pero en éste su característica más típica es la histológica con el aumento


Fig. 27. — Macrosoma en hijo de madre diabética. Historia clínica 958/61.

Fig. 28. — Macrosoma. Facies de tomate.

RECIÉN NACIDOS DE MADRE DIABÉTICA

267

Fig. 29. — CardiomegAa en hijo de madre diabética. a) Radiografía delprimer día. b) El mismo niño al cuarto día.

del número y del tamaño de los islotes (HELLWIG, en 1914, y DUFREUILY ANEROIDAS, en 1930). Hay cardiomegalia (fig. 29). Según MILLER, elmiocardio está infiltrado de glucógeno. Las suprarrenales son grandes,lo cual hemos podido comprobar en dos necropsias (mims. 1829/59 y1131/63). Se han descrito otras consecuencias de la disfunción hormo-nal, como son quistes ováricos. WILLL GOVAN y MUCKEJEE creen queson debidos al aumento de la gonadotrofina hipofisaria.

Particularidades metabólicas del macrosoma: El niño de madre dia-bética presenta un peso superior de 500 gr. - o más, en comparación alpeso del niño de su misma edad gestacional, aunque no sea un macro-soma absoluto. Las curvas de peso y talla son prácticamente normales.Comparativamente, siempre hay más peso que talla. Se había conside-rado a estos niños como edematosos e infiltrados de agua, con aumentodel líquido intersticial, pero últimamente, OSLER y PEDERSEN, que hanrealizado cuidadosos estudios sobre el metabolismo del agua en estosniños y también DONAL CHEEK, han demostrado lo siguiente (fig. 30).

Según las cifras de esta tabla, el hijo de madre diabética tiene me-nos porcentaje de agua, en relación al peso del cuerpo, que el niñonormal.

Distribución de agua: El agua extracelular está disminuida en el.hijo de madre diabética: 38'5 por ciento del peso total del cuerpo; enel niño normal es el 44'9 por ciento (6'4 por ciento más). El agua filtra-celular es prácticamente la misma. En el hijo de madre diabética esde 31'8 por ciento y en el niño normal de 33'5 por ciento (1'7 por cientomás). Los hijos de madre diabética tienen un depósito de agua intrace-lular ligada a los hidratos de carbono almacenados en las células.

PARTICULARIDADES METABÓLICAS DEL MAOROSONLA

1. Agua del ouerpo

a) Agua total %, peso del cuerpo

H.m.d.

( 70 '2( 70 '6( 71 '5

n. normal

78'2 ,77'4 Osier75'2 Cheeok

intracelular (31'8 335b) Dietribuoión % del agua extraoelular (38'5 44"9

(peso medioc) Pérdida de agua en la (

máxima pérdida de peso ((Re.p./agua

(5.790

(706

3.380

77'4

(peso medio (3.510 3.270Determinaolón del 4 2 al (V dia.

(Rel.p/agua (681 77'2

268 E. DE BALANZ6-CABOT

Fig. 30. — Agua total del cuerpo. Distribución intra y extracelular. Pér-dida de agua en la máxima pérdida de peso. Tomado de los trabajos de

OSLER y PEDERSEN y DONALD CHEECK.

Los cambios en pérdida de agua, en el momento de la máxima pér-dida de peso (fig. 30), demuestran que el hijo de madre diabetica pierdeagua, pero no exageradamente. En el niño normal es prácticamente lamisma. Según CHEEK, el agua total se reduce en el hijo de madre diabé-tica, en 37 mililitros por kilo sobre la base del peso al nacer. El mayorpeso del niño de madre diabética no es pues por aumento de agua, sinopor aumento de grasa y tejido adiposo subcutáneo. La insulina fetalaumenta la lipogénesis. En el gráfico de OSLER y PEDERSEN (fig. 31),se demuestra el desarrollo muscular y óseo, comparativamente del niñonormal, del hijo de madre diabética Y ' del niño control de la misma edadgestacional. El porcentaje es igual en el niño normal y en el niño control.En cambio, el contenido es prácticamente el mismo en el niño de madrediabética y en el niño control, exceptuando el tejido graso subcutáneo.

Infante Diab. Mothers Normal lean', Pronatere Infants

N umber of infants 5 6 3Urinary volume (firnt 24 hours, ml) 55 18 30Nilregen (first 44 hours, mg) 200 80 200Urmary volem' (14 to 48 honro, ml) 66 38 68N itrogen (24 to Vi hours, mg) 300 420 330

Water reme( (ml/mg N, brot 44 hours) 0.275 0.285 0.150

Waler exeretion (mi/mg N, 44 lo 48 honro) 0.187 0.151 0.806

Fig. 31. — Estudio comparativo entre hijos de madre diabética,niños normales y niños control de la misma edad gestacional delos diabéticos. Diámetro inferior de la pierna en milímetros. Tejidocelular subcutáneo en milímetros y porcentaje. Músculo en milí-metros y porcentaje y hueso en milímetros y porcentaje. De ()sLEB

y PEDERSEN.

rIl Eq/ 24hours

1.4

1.2

1.0

0.8

Os

0.4

02

NORMAL RANGE

OF K ,Na ANO Cl

•

DIAB.

x K

• Na

• Cl

32 33 34 35 31 37 39 39 413

GESTATIONAL

WEEKS)

RECIÉN NACIDOS DE MADRE DIABÉTICA

`'69

URINARY OUTPUT ML.

DIAB. NORM PREM.

I NE INF I NE

D FIRST 24 HOURS

O SECOND 24 HOURS130

110

90

70

SO

30

10

Fig. 32. — Excreción urinaria durante las prime-ras y segundas veinticuatro horas (niños diabéti-cos, niños normales y niños prematuros). De OSLEli

PEDERSEN.

Fig. 33. — Excreción de electrólitos en mal/Epor 24 horas. Niños diabóticos. De OSLEE y PE-

DERSEN


Excreción urinaria: Durante las primeras 48 horas de vida la excre-ción urinaria es elevada en los hijos de madre diabética, más baja en losprematuros y mucho más baja en los normales (fig. 32).

La excreción de K, Na y Cl es más elevada en los hijos de madrediabética (fig. 33). Si el niño presenta trastornos respiratorios se excretaun 9 por ciento más de Na y un 7 por ciento de Cl, y no hay grandesvariaciones en las pérdidas de agua y de potasio.

La excreción de nitrógeno es más elevada y de orden parecido a lade los prematuros. En el hijo de madre diabética el volumen de orina escasi el doble durante el primer día. Se excreta más agua que nitrógeno;este aumento de agua es debido a la ruptura de la que está ligada a loscarbohidratos intracelulares. Durante el segundo día, los hijos de madrediabética y los prematuros tienen una alta secreción de agua y nitróge-no; en cambio los niños normales excretan mucho nitrógeno y poca agua(fig. 34). Hasta aquí resumimos el trabajo de OSLER y PEDERSEN. Nos pa-rece algo difícil comparar los datos de la figura 30 . con los de las figu-ras 32 y 34.

Infante of Diab. Medies Normal Infante Control Infamas

Number of infamts 15 17 8Body weight (gm) 3370 3380 2790Gestational ego (days) 260 280 246

Diameter of lower leg (mm) 35. 6 35. 3 32. 0Subeutaneous tissue (mm and % of diameter) 11. 2 (32%) 8. 1 (23%) 7. 3 (23%)Muscle (raro and % of diameter) 16. 1 (45%) 17. 7 (50%) 16. 0(50%)Bone (mol and % of diameter) 8. 2 (23%) 0. 5 (27%) 8. 5 (27%)

Fig. 34. — Cuadro comparativo de hijos de madre diabética,niños normales y prematuros. Cantidad urinaria las primeras 24horas. Excreción nitrógeno las primeras 24 horas. Cantidad deorina de las primeras 24 a las 48 horas. Relación excreciónde agua/nitrógeno durante los mismos periodos de tiempo. De

OSLER y PEDERSEN.

En el plasma hay pocas diferencias, no hay cambios en la presiónosmótica ni en la concentración de Na K y Cl. Únicamente parece quelos hijos de madre diabética tienen más elevado el nitrógeno residual(CHEEK); este aumento es posiblemente debido a la reducción del líqui-do extracelular.

El metabolismo de los glucocorticosteroides, semejante al de la bi-lirrubina, es por glicuroconjugación. El déficit de gucoronil-transferasahace une en estos niños sean también frecuentes las ictericias.


CAPÍTULO V

OTRAS PECULIARIDADES DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA

Los hilos de madre diabética, presentan unas peculiaridades pro-pias, debidas a las condiciones metabólicas y endocrinas a que han estadosometidos, y además unas condiciones y características de imnaturez pa-recidas a las del niño, prematuro. En nuestros casos, la duración del em-barazo ha sido de un promedio de 36 semanas (fig. 35), aunque estosniños son más inmaturos de lo que conespndería a su edad de ges-tación.

DURACIÓN DE LOS EMBARAZOS

De 200-225 dies = promedio 31'5 semanas - 2 caeosDe 225-250 .. = . 345 .. - 5 .De 250-275 . 37'5De 275-300 .. = 40'5 - 25

2romedio 262'5 = 36 -64

Fig. 35.

Hipoglucemia: Una peculiaridad de los hijos de madre diabética e s .que, durante las primeras horas de vida, presentan un descenso de Ja.,,glucemia más acusado que los niños normales. En la sangre del cordónpuede aun ser elevada, pero durante las primeras 6-12 horas alcanza su»unto más bajo. COBNBLATH y colaboradores, en 54 observaciones, en-cuentran concentraciones menores de 0'30. WILLJ, en un 6 por ciento deSUS casos, G'40 y sólo en 2 encontró 0'20. En nuestros casos, las glucemiastituladas durante las primeras 24 horas, nos .dan un promedio de 0'52( fig. 36). La glucemia más alta en nuestros casos fue de 0'93 y la másbaja de G'25; son algo más elevadas las glucemias en los niños nacidossin trabajo de parto, que en los que lo han tenido. Sin embargo, la dife-rencia es poca y pocos los casos para sacar conclusiones.

Administrando glucosa a estos niños no se corrige la hipoglucemia.13Anup y FARQUHAR demuestran que tienen una insulinemia normal, perofrente a la prueba de la H. G. P. presentan una actividad de asimilacióna la glucosa muy superior a la del niño normal. Estos autores hacen re-saltar la tolerancia a la glucosa de estos niños, contrariamente a la esca-sa tolerancia del recién nacido normal, que se comporta como un diabé-tico. En el hijo de madre diabética persiste alta la actividad insulínicafetal; por esto, la hipoglucemia es más acentuada.

Glucemias de los h.d.m.d., dosadasdurante las primeras 24 horas de vida

Glucemias inferiores a 0'50 % = 23 casosGlucemias superiores a 050 =14

Tota = 37 ..

De 0'25-0'30 2 casos Según el partoDe 030-0'40 7 Cesárea, sin trabajo de partoDe 0'40-050 14 Promedio: 056De 0 ' 50,-060 3 Parto vaginal espontáneo o inducidoDe 060-070 5 . Promedio: 049De 070-095 6 casos


Fig. 36.

A esta hipoglucemia se le ha hecho responsable de la cianosis, pa-lidez, hipotermia, convulsiones y aun de los trastornos respiratorios y dela muerte. Sin embargo, todos estos síntomas no pueden ser atribuidossolamente a la hipoglucemia. Es más, hay muchos autores que no le dansignificación clínica y creen que basta con administrar azúcar, si es ne-cesario, para corregirla. SCHWARZ señala que la glucemia de la sangrecapilar es siempre más baja que la circular sanguínea, pues el esfuerzomuscular y la respiración consumen la glucosa periférica. Sin embargo,a pesar de que en el cerebro del recién nacido las células nerviosas in-maturas tienen menor necesidad de glucosa (RoyEn) y presentan menorsensibilidad a la hipoglucemia, si ésta es muy baja puede haber peligrode daño cerebral. La hipoglucemia reduce a su vez la ración de oxígenoy puede dañar al cerebro, causándole lesiones silenciosas que aparecenmás tarde en forma de mal epiléptico o de otros trastornos.

ACHAFFER, HARTMANN, WOHLTMANN y HOLOWAT señalan este peligro;CORNBLATH y colaboradores creen que es deseable mantener la cantidadadecuada de- glucosa para el sistema nervioso. Esto puede conseguirse:Primero administrando glucosa continua y reiteradamente, que sin em-bargo tarda en hacer subir la glucemia por la citada actividad insulínicadel niño. Segundo liberando el glucógeno hepático, lo cual podría rea

-lizarse con la administración de adrenalina, pero ésta, además de lostrastornos que supone su administración, DAWKINS demuestra que el re-cién nacido tiene poca respuesta en el aumento de la glucosa sanguíneafrente a la adrenalina, durante las primeras 24 horas. La liberación delglucógeno hepático la realiza CORNBLATH con el glucagón, a dosis de

a 300 mgr. por kilo y día. La cantidad a administrar es variable segúnel parto —vaginal o cesárea— y el estado de adaptación del niño a la,vida. El glucagón activa la fosforilasa hepática, que libera glucosa. AVtambién la inmaturez hepática del hijo de madre diabética actúa comocausante de la incapacidad del glucagón del niño, que a su vez se e»-cuentra inhibido por la mayor actividad insulínica. En el curso de todosnuestros casos debemos resaltar que la hipoglucemia ha transcurrido sintrastornos aparentes.


Hipocalcemia: Como en el prematuro, la calcemia de los hijos demadre diabética puede bajar durante las primeras horas de vida a nive-les patológicos. Clínicamente, pueden presentarse síntomas de excitabi-lidad, temblor y convulsiones. WILLI cree que esto puede ser observadoen un tercio de estos niños. Nosotros sólo hemos observado convulsionesen dos niños; en uno no fue determinada la calcemia; en otro, el elec-trocardiograma señaló el déficit cálcico que era de 8'5 mgr. Como en losprematuros, la falta de calcio está relacionada con la formación de ede-mas. En total, en 3 de nuestros casos hubo hipocalcemia (4 por ciento).

Eritroblastosis: En el hijo de madre diabética hay un aumento enel número de eritroblastos. La eritropoyesis extramedular es activa, es-pecialmente en el hígado; contribuiría a ,la hepatomegalia e histológi-canaente puede ser tan activa, que altere la estructura hepática (WILLI).Se ha puesto en relación esta e-ritropoyesis con una disminución en elmetabolismo del oxógeno. PRYSTOWSKY cree que la placenta diabéticano deja pasar el oxígeno normalmente y esta hipoxia conduce a la muer-te intrauterina o neonatal y al agobio respiratorio de los sobrevivientes.BERGLUND y ZETTESTROM aceptan esta hipoxia prenatal como causa dela eritroblastosis, y sus investigaciones parecen confirmar su hipótesis;Pero, FARQUHAR y las determinaciones de MACKAY demuestran que noexiste relación entre la saturación de oxígeno y la evolución clínica delniño. SCHREINER, estudiando el metabolismo fetal durante la gestación,no encontró disminución del mismo. La eritroblastosis seguramente noes más que un síntoma de inmaturez fetal. En trece de nuestros casos laeritroblastosis estaba aumentada con un promedio de 20 por ciento; encinco casos fue superior al 24 por ciento.

Hiperbilirrubinemia: Los hijos de madre diabética, como los prema-turos , presentan un aumento de bilirrubina libre, que se traduce en ic-tericia. Esta es más acentuada en los de poco peso y en los que presen-tan trastornos respiratorios. Hemos dicho que, por el déficit enzimáticode la glucoronil-transferasa del hígado, no metabolizaban normalmente!es glucocorticosteroides; por este mismo defecto existe el aumento denilirrubina. La ictericia se presenta a partir del segundo o tercer día yaumenta lentamente, como en los prematuros:' siendo su máximum ha-eia el final de la primera semana de vida (fig. 37). En nuestros casos lase2fras de bilirrubina no fueron muy elevadas y bajaron paulatinamente.

n los hijos de madre diabética los conflictos por isoinmunización, rH o90, son más intensos y graves, debido a que las alteraciones placenta-n'as permiten una mayor impregnación.

Núcleos óseos: El estado de desarrollo de los núcleos de osificación,Cn el hijo de madre diabética, no corresponde al significado de su pesoY desarrollo, sino a su edad gestacional o aun menos. El estudio compa-nativo entre estos niños, niños control de la misma edad gestacional y

DgBETICNFANT5

CONTROLINFANT5

70

60

50

40

30

20

lo NORMALIN FANTS

0


Ictericias en h.d.m.d.En 74 nacidos, hay 12 casos de ictericia = 16'2 %

Edad al iniciares la ictericia Bilirrubinemia en mgr.

A los 2 días = 1 casoAloe 3 .. =2 ..Aloe 4 .. =4 ..A los 5 .. =3 ..A los 8-10 .. = 2 ..

46627 - 56'9 - 4'6 - 9'5 - 87'9 - 5 .4 - 9'77'3 - 10'3

Fig. 37. — Casos de ictericias y porcentajes de bilirrubinemia.

INFERIOR FEMORAL SUPERIOR TIBIALmrn EPI PHYSIS EPIPHYSIS

DtABETICIN FA NT S

73«

6.2.5.6'

e

Z5.DIABETICINFANTS

CONTROLINFANTS

CONTROLINFANTS

NORMALIN FAN TS

Fig. 38. — Estudio comparativo del estaco dedesarrollo de los núcleos de osificación entrelos hijos de madre diabética, niños control y

niños normales. De ()sLER y PEDERSEN.

NORMALINFANTS

Fig. 39. — Porcentajes de ca-sos en que falta el núcleo deosificaciónó superior de la ti-bia. En los niños normales nofalta nunca. De OSLER y PE-

DERSEN.

RECdN NACIDOS DE MADRE DIABftICA 275

Fig. 40. — Falta del núcleo de osificación proximalde la tibia en hijos de madre diabética.

rlifios normales, demuestra que el niño de madre diabética tiene el mis-nao desarrollo que el niño control, pero es muy inferior al del niño nor-mal (fig. 38), especialmente en los núcleos normales, el núcleo proximalde la tibia no está nunca ausente; en los hijos de madre diabética, faltaen un 44 por ciento (figs. 39 y 40).

CAPiTULO VI

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

A. Trastornos respiratorios: Los trastornos respiratorios del reciénnacido hijo de madre diabética constituyen la complicación más fre-cuente y más peligrosa durante los primeros días -de su vida libre. SePresentan como un agobio respiratorio, acompañado de desfallecimien-to cardíaco.

Clínicamente: Estos trastornos respiratorios pueden presentarse enel momento del nacimiento, pero en general hay un intervalo libre y sePresentan al cabo de unas horas. Este síndrome de agobio respiratoriose inicia con un aumento del número de respiraciones por minuto, po-lipnea, a veces con cortos períodos de apnea, y más adelante se presen-ta disnea, retracción epigástrica y cianosis hasta llegar al fallo respira-torio total.I , Anatomía patológica: En los fallecidos con este síndrome, los ha-llazgos necresicos dominantes son: atelectasias pulmonares, congestiónedernatosa a veces con pequeñas zonas de enfisema, e histológicamentela presencia de la llamada membrana hialina que tapiza la luz de los


.Fig. 41. -- Distress respiratorio grave. Historia clí-nica 1212/61. Macrosoma 5760.

Fig. 42. — Radiografía historiaclínica 1126/63. Distress respira-

torio grave.


bronquiolos y alvéolos pulmonares. FARQUHAR encuentra estas lesionesen un 25 por ciento de necropsias, y OAKLEY en 18 de 21 casos. P. WHITE,en el 80 por ciento. Según CHAPPE, estos accidentes respiratorios delsíndrome de la membrana hialina se presentan con mayor frecuenciaentre los prematuros, en los nacidos por cesárea y en los hijos de madrediabética (nosotros los hemos observado también algunas veces, en elsegundo nacido de los partos gemelares). Los hijos de madre diabéticapresentan con frecuencia dos y a veces tres de estas circunstancias.

Radiología: Radiológicamente, se observan imágenes de disemina-ción miliar, que pueden transformarse en moteado más grueso. Puedenverse zonas opacas, como hepatizadas, atelectasias y también transicio-nes entre estas imágenes y aún zonas hiperventiladas. En algunos casosel síndrome respiratorio da pocos signos radiológicos (figs. 41 y 42).

Este agobio respiratorio con déficit de oxigenación, estado de ham-bre de aire, puede conducir a una acidosis metabólica, siendo obligadoen estos casos controlar con frecuencia el pH, la reserva alcalina, el ex-ceso base (base diferencial) y la P CO2 (AsTaup).

Patogenia: Entre las causas que se consideran corno productoras dela membrana hialina citaremos algunos de los posibres factores:

1. Aspiración de liquido amniótico: FABER y SWEET creyeron quela membrana hialina era producida por aspiración de líquido amniótico,corno también LELONG y LAUMONIER; experimentalmente puede produ-cirse inyectando líquido amniótico en las vías respiratorias de animalesrecién nacidos. Esta teoría no se creyó exacta, siendo sustituida por laSiguiente.

2. Trasudación de liquido orgánico: En 1956, GITLIN y CRAIG, es-tudiando la naturaleza de la membrana hialina, demostraron que his-toquímicamente era fibrina endógena y no creyeron que fuese líquidoamniótico sino la coagulación de un líquido trasudado en los alvéolos ybronquiolos. BURNS ha demostrado que este líquido es plasma sanguí-neo. Su trasudación es facilitada por: a) • La hipoxia prenatal, que causadallo capilar (FAnQuHAn). b) La sobrecarga circulatoria cardiopulmonar,al liberarse el agua intracelular (OszEa y PEDERSEN). c) La acidosis, quetrastorna la permeabilidad capilar, la hipoxia acumula ácido láctico,Presentándose la acidosis. La permeabilidad capilar puede estar tras-tornada por la impregnación hormonal (CHAPPLE) y también por la hipo-Proteinemia.

Otros factores que junto con la trasudación de plasma contribuiríana la formación de la membrana hialina, pueden ser:

a) Defecto del factor antiatelectásico de superficie activa: TOOLEY,


FINLEY y GABDNER han demostrado su carencia por estar interferido estefactor por la hipoxia (factor STL Surface tensión lowery).

b) Defectuosa fibrinolisis pulmonar. La deficiencia de la fibrinoli-sis precede al proceso exudativo. La coagulación aparece tan pronto seefectúa el trasudado. Al contacto con el aire, la fibrina (Grrmix) y otrasproteínas (según PATTLE y THOMAS, lipoproteínas) quedan comprimidascomo membranas que tapizan los alvéolos y bronquiolos.

c) Mucopolisacáridos: AVERY y MEAD encuentran que hay un de-ficiente despliegue alveolar producido por los mucopolisacáridos.

d) El tejido graso subcutáneo: OSLER y PEDERSEN atribuyeron alexceso de grasa subcutánea una menor actividad de los movimientosrespiratorios. Siempre que hay dificultad respiratoria pulmonar, éstaestá agravada por el "corsé" adiposo del tórax.

e) Claudicación cardiaca: MILLER atribuye la dificultad respirato-ria a la claudicación o debilidad cardíaca. GELLIS no encuentra este fa-llo, aunque admite su influencia; MARTÍN cree que un desarreglo hemo-dinámico cardiopulmonar favorece la trastidackín alveolar. Según CoolcV STAPPLETON, puede existir una sobrecarga circulatoria por la premä-turidad y falta de filtración renal que ocasionaría edemas como en losprematuros. WARREN y LECOMTE encuentran cardiomegalia en cincuen-ta necropsias de niños fallecidos con este síndrome.

3. Últimamente, DAVIS y STAFFORD provocan experimentalmenteen conejos, distress respiratorios parecidos a los que se observan en elsíndrome de la membrana hialina: Primero perturbando a la madre du-rante el trabajo. Segundo haciendo nacer el feto en suero fisiológico yreanimándolo seguidamente. Tercero en los partos después de hipoxiaintrauterina. En cada caso, el síndrome respiratorio está asociado a ede-ma pulmonar que aparece secundariamente a la aspiración de líquidos.

En resumen: En el origen del síndrome respiratorio pueden contri-buir muchos factores: La hipoxia intrauterina por déficit placentario, laprematuridad, el modo de nacimiento (cesárea), la aspiración de líquidoamniótico, la hipoxia pos-partum, etc., que favorecen la formación dela membrana hialina y hacen posible la acción del conjunto de los fac-tores que anteriormente se han descrito. En la historia clínica núme-ro 44 de 1964, el estudio anatomo-patológico pulmonar demostró zonasde atelectasia y restos ovulares en la luz alveolar.

El síndrome de agobio respiratorio va acompañado, en su progre-sión, de trastornos cardíacos y nerviosos (convulsiones, hipotonía) debi-dos a la hipoxia y acidosis progresiva. MOORE, DESMOND y KAY han es-tudiado la sucesiva aparición de estos fenómenos.

Si estos síntomas respiratorios, no se presentan durante las prime-ras 48 horas de vida, en general no se presentan más tarde. El agobiorespiratorio, después de tres 9 cuatro días de iniciarse, cede lentamente.

SIVDROME DE AGOBIO RESPIRATORIO = 19 CASOS - 27

1959-60 (graves 2 - 1 +. a las 10 horas

15 = C8 508 (leves 2

1961 62 = 9 05008

1963-64 = 6 casos

(graves 4(leves 5

(graves 4 - 1 44 a las 48 horas(leves 2

Total: 19 casos = graves 10 (2 fallecidos) leves 9


De nuestros casos, hemos tenido 19 que representan el 27 por cien-to con dificultades respiratorias (fig. 43). En nueve se tradujeron porpolipnea (60-90 Rpm) que en algunos llegó a producir una ligera cia-nosis. En diez el síndrome fue más grave, con polipnea, disnea, retrac-ción epigástrica, quejido respiratorio y cianosis. De éstos fallecieron dosa las 10 y a las 48 horas de vida.

Fig. 43.

B. Antecedentes cardíacos: En el síndrome de agobio respiratoriose presenta cardiomegalia (fig. 29) y signos de insuficiencia cardíaca. Dis-minuye el glucógeno del miocardio, por la hipoxia y la acidosis. Es evi-dente, según LENDRUM, la íntima correlación entre la función pulmonary la cardíaca. En el síndrome de la membrana hialina no puede preci-sarse si la insuficiencia cardíaca es primaria y las lesiones pulmonaressecundarias o al contrario. Si la adaptación pulmonar es incompleta yestá dificultada la circulación menor, pueden producirse alteraciones enla dinámica circulatoria. En general, dominan más los síntomas • pulmo-nares y son menos evidentes los cardíacos (hay que controlar la existen-cia de hepatomegalia). En el electrocardiograma no hay trazado carac-terístico. FARQHUAR encuentra descenso del trazo ST, alargamiento delQT y a veces T negativa. BJORKLUND cree que estas variaciones son de-bidas a hipocaliemia, especialmente en la T aplanada o negativa. Sinembargo, otros autores no han podido comprobar esta baja de potasio(FARQUHAR y WILLI). En ocho de nuestros casos en que se ha practicadoionograma, el potasio ha sido siempre dentro de los límites normales,más bien elevado.

Pasado el período de adaptación, si el hijo de madre diabética nopresenta malformaciones graves su desarrollo es como el de cualquierniño normal. Se ha dicho que pueden tener menor resistencia a las in-fecciones. En nuestros casos sólo uno tuvo un pénfigo leve. Se han des-crito alteraciones renales, filtración glomerular baja, (RoYER) edemas yaccidentes vasculares renales; FRIOLET, AvEnY, OPPENHEIMER y GORDON

describen observaciones de trombosis de venas renales con infarto. FAR-

QtHAR cree que esto es una rareza. En nuestros casos, no hemos encon-trado ninguna alteración en la función renal.

1


CAPÍTULO VII

TRATAMIENTO DE LA EMBRIOPATÍA DIABkTICA

Para una asistencia correcta a la madre diabética y a su hijo, esprescindible un equipo médico, integrado por (fig. 44):

TRATAMIENTO Y CUIDADOS AL RECIEN NACIDO DE MADRE DIABETICA

(Internista: Trastorno metabólico, endocrino y circulatorio

uiP °' ( Obstetra: Atención t000lóg oa. n especial (tiempo óptimo de partomedico (vía del parto

í Pediatra.

(Tratar la inmaturezPediatra (Evitar los trastornos respiratorios

(Corregir las anomalías metabólicas

1) Limpieza de las vías respiratorias altas y vaciado gástrico2) Incubadora: Vigilar la resfiración (24 horas)3) Si hay trastorno respiratorio: Humedad 90 %. Oxígeno 35 % !4) Corregir la acidosis metabólica5) Alimentaoión

(Antibióticos(Glucosa, ora), en goteo. Suero glunosado hipertónico endovenoso

6) Medicacion CortloosteroldeeCalcioDigital

Fig. 44.

Internista. Que deberá dirigir la corrección del trastorno metabóli-co endocrino y circulatorio de la gestante diabética con un tratamientodietético y medicamentoso adecuado a cada caso y, aún más, hospitali-zando a la madre gestante si es preciso.

Obstetra. Que aparte de los problemas tocológicos habituales en todagestación, deberá decidir el momento oportuno del parto y su vía deelección. BOTELLA aconseja inducir el parto a las 38 semanas, para evitarla hipermaturez y la muerte ante-partum. -DIETRICH aconseja la cesáreaa las 38 y aun a las 36 semanas, por creer que así los niños sobrevivenen condiciones más óptimas. WILLI y IOST, HELD, CONSTAM y RUST acon-sejan la inducción del parto por vía vaginal y, si es preciso, por cesáreade 3 a 5 semanas antes del término; sin embargo, como dos niños naci-dos, por cesárea a las 36 semanas fallecieron, creen mejor esperar a las37 semanas y hacer previamente un estudio radiológico intrauterino delfeto, para estudiar su grado de madurez ósea.

Pediatra. Frente al recién nacido de madre diabética, feto disma-turo con las características de labilidad descritas, el cuidado del pedía-tra debe dirigirse primero a tratar la inmaturez, segundo evitar el ago-bio respiratorio, y tercero corregir las anomalías metabólicas.


Tan pronto nace el niño, se coloca en Trendelemburg y se limpiancuidadosamente las vías respiratorias altas (nariz, boca, faringe) y seprocede al vaciado del estómago. Si durante este tiempo el niño se ponecianótico, se le suministra oxígeno. Luego se coloca- en incubadora ydebe ser tratado como un prematuro, aun que sea nacido a término. To-dos los cuidados deberán dirigirse en evitar las dificultades respiratorias„La respiración del niño (test de Silvermann) será observada con frecuen-cia, y periódicamente se hará un recuento de respiraciones por minuto.

Si no hay signos anormales en la respiración ni en el estado generaldel niño, a las 24 horas podrá ser sacado- de la incubadora. En cambio,si se presentan trastorno -s- respiratorios se dejará en incubadora, con hu-medad del 90-100 por ciento y se suministrará oxígeno, si hay cianosis,eventualmente, hasta 30-35 por ciento BECKMAN, pero el menor tiempoposible, pues el 02 favorece la formación de membrana hialina.

Si hay trastornos respiratorios, si hay un aumento de respiracionespor minuto, deberá controlarse el pH, reserva alcalina base, diferenciay presión CO2 (AsTriuP) periódicamente, y si existe acidosis administrarlos miliequivalentes de bicarbonato necesarios.

Además del Astrup periódico, se investigará la glucemia, calcemiay proteínas totales del niño y también su hemograma e ionograma.

La administración precoz de pequeñas cantidades por y1a oral desuero glucosado al 5 por ciento (de 5-8 cc. cada dos o tres horas) contri-buye a prevenir la acidosis, protege al niño de la glucolisis anaerobia yayuda a mantener la glucosa- y el 02 necesarios a las células nerviosascerebrales. Si hay síndrome respiratorio, la administración de n glucosase hará por goteo. endovenoso lento. Si hay acidosis, se añadirá por estamisma vía el bicarbonato necesario. También se puede administrarglucosa en goteo intragastrico por sonda. Al suero glucosado acostum-bramos mezclar una cuarta parte de -suero fisiológico. También comoglucemiante, damos de 5 a 12 cc. de suero glucosado hipertónico, en-dovenoso.

Alimento: Si hay síndrome respiratorio, es mejor esperar, para daralimento oral, a que mejoren estas condiciones (goteo endovenoso). Si larespiración es no-rmal, después de la administración de suero glucosadooral (5-10 cc.) y pasadas 24 horas, podrá iniciarse ya la alimentación conleche, al principio mezclada con el suero y más tarde sola.

Medicación: Otras medidas terapéuticas que pueden ser necesariasen estos niños son: a) Antibióticos, en nue.stro medio ambiente poten-cialmente infeccioso o si hay peligro de infección, administramos un an-tibiótico, con mayor frecuencia eritromicina o terramicina asociada algoteo. b) Corticosteroides. Wifil recomienda administrar prednisona adosis de 2 mgr. por kilo y día; cree que detiene la eritropoyesis extra-medular y facilita al hígado la normalización de sus funciones. Nos tr,04'n.:;

ey.


damos prednisona soluble (urbason o soludacortín) a dosis de 2 mgr.por kilo y día. Creemos que su acción puede actuar favoreciendo al niñoen varios aspectos: 1) Contribuye a normalizar la eritropoyesis. 2) Fa-vorece la resolución de la ictericia. 3) Sostiene la suprarrenal del reciénnacido. 4) Disminuye la permeabilidad capilar (menos trasudación).5) Combate el edema (ScHEmm, CATTÄN y VERIN creen que su adminis-tración es útil en cualquier edema). Después de 4-5 días se rebajan y su-primen estas dosis de corticosteroides.

Si hay hipo proteinemia, se administrará plasma (10-20 cc. kg. peso).Coox recomienda la administración de seroalbúmina. Si hay convulsio-nes por hipocalcemia, o si hay hipocalcemia se inyectarán diariamente2-5 cc. de gluconato cálcico (que puede influir favorablemente en eledema). Si hay signos de fallo cardiaco, cardiomegalia, tonos anormales,y especialmente si aumenta el tamaño del hígado, debe darse digitali-na, una gota cada 8-12-24 horas dos o tres días; luego rebajar la dosissegún la evolución de la enfermedad. En todos los casos posibles se hapracticado electrocardiograma, y la dirección del tratamiento ha sidollevada por el cardiólogo del equipo (Dr. TORNER).

RESUMEN

El estudio de estos casos de hijos de madre diabética observados enel Instituto de Puericultura de la Casa Provincial de Maternidad de Bar-celona, creemos poderlo resumir en los sigueintes comentarios:

— La necesidad primordial del trabajo en equipo, del internista,del tocólogo y del pedíatra, en la asistencia a la madre diabética y asu hijo.

— La colaboración del internista y del obstetra es indispensablepara el diagnóstico precoz y un tratamiento correcto a la gestante dia-bética. Esta actuación, conjunta en su dualismo, no sólo llevará a buentérmino la gestación, sino que evitará la embriopatía diabética. El pe-díatra, debe atender necesaria y adecuadamente a estos recién nacidos,afectos de dismaturez y con posibles dificultades de adaptación a la vidalibre.

— La estadística de nuestros casos demuestra que el tratamientoadecuado a la gestante diabética y a su hijo, se traduce en un progresivodescenso en la mortalidad perinatal, que baja del 41 por ciento en 1959-1960, al 13 por ciento en 1963-1964. Los sobrevivientes, durante estemismo período, aumentan del 59 al 87 por ciento.

— La mortalidad pos-natal tiene su mayor frecuencia durante lasprimeras 48 horas.


— Esta mortalidad es más frecuente en niños de poco peso. Losmacrosomas tienen mejor pronóstico.

— Las prediabéticas tienen un porcentaje de microsomas mayorque de macrosomas.

— Los hijos de madre diabética deben ser considerados y tratadoscomo prematuros aunque sean macrosomas.

— El mayor peligro a que están expuestos, son los trastornos .res-piratorios; por esto los cuidados pediátricos deben polarizarse en evi-tarlos. Si se presentan deben ser adecuadamente tratados, especialmen-te los cuadros de acidosis que les acompañan.

— No hemos observado trastornos producidos por la hipogluce-mia neonatal. Las ictericias, hipocalcemias y demás peculiaridades, sindejar de tener su significación, pueden considerarse de importancia se-cundaria.

BLIBLIOGRAFIA CONSULTADA

AARSKOG, D.: Jour. of Ped. 62, 6, 1963.ALSINA BOFILL, j.: Actas Inst. Polic. XVIII, 3, 41, 1964.AVERY, M. E., J.. MEAD y J. AMES: J. Dis Childh. 97, 517, 1959.BAIRD, J. D. y J. W. FARQUHAR: Lancet. 1, 71, 1962.BERTRAND, J., R. GILLY y B. LAURAS Arch. franc. Ped. 10, 17, 1960.BERTRAND, j., R. GILLY y B. LAURAS: Arch. franc. Ped. 19, 3, 1962.140RELEND, S. 1.: Acta Pediatrica S. 42, 526, 1953. •

BOTELLA LLusiik, J.: Endocrinología de la Mujer, 1956.BOTELLA LLUSIÁ, J.: Acta Ginecológica. 10, 125, 1959.BOTELLA LLUSIÁ, I. y colaboradores. Proc. Ped. y Puer. 3, 533, 1960.BOTELLA LLUSIÁ, J. y colaboradores: Acta Ped. Espaii. 19, 161, 1961.BOTELLA LLUSIÁ, J.: Anales Medicina. 48, 507, 1962.BOTELLA LLUSIÁ, J. y A. CABALLERO: Archs. Fac. Med. Madrid. 1, 119, 1962.BOTELLA LLUSIÁ, j.: Rev. Obst. y Gin. 23, 131,,1963.BRowN, R. K. y P. G. WALLYS : Lancet. 1, 1278, 1963.CABALLERO, A., J. HURTADO: Acta Ginecológica. 10, 143, 1959.CAÑADELL, J. L.: Anales Med. 111 supl., 1964.CARRASCO FORMIGUERA, R.: La diabetis. Estudi fisiologic i clinic. 1927.CARRASCO FORMIGUERA, R.: La diabetis. Complicacions i apendix. 1929.CLAVERO NUÑEZ, J. A.: Rev. Esp. Obst. y Gin. 19, 106, 1960.CLAVERO, J. A. y JIMÉNEZ DE AYALA: Prog. Obst. y Gin. VI, 111, 1963.CON STAS!, G. R., L. LOST, RUST y H. Witit: Schweiz, Men. Woch. 93, 46,

1963.CONSTAM, G. R., L. LosT, Tu BUST y H. WILLI: Schweiz, Men. Woch. 93, 47.

1963.CORNBLATR, M. y colaboradores: Pediatrics. 21, 885, 1958.CORNBLATH, M. y colaboradores: Pediatrics. 27, 3, 1961.CORNBLATH, M. y colaboradores: Pediatrics. 27, 378, 1961.


CORNBLATH, M. y colaboradores: Pediatrics. 28, 6, 1961.CORNBLATH, M. y colaboradores: Pediatries. 48, 4, 1961.CooK, C. D.: four. Of. Ped. 61, 105, 1962.CRAIGS, W. S. Pediatrics. 22, 297, 1958.CRAIGS, W. S. y M. F. BUCHANAN : Arch. Dis. Childh. 33, 505. 1958.CHAPPLE, CH.: J. A. M. A. 166, 619, 1958.CHEEK, D. MADISON Pediatrics. 28, 6, 1961.DAVIS, J. A. y A. STTAFORD: Biología Neonatorum. 7, 3, 1964.DAWKINS, M. J. R.: Biologia Neonatorum. 7, 3, 1964.DEXEUS, S.: Trat. Obstetricia. Ed. Salvat. 1957.DIETRICH, H. y A. MAJEwm: Monatsch. Kinderhl. 110, 2, 1962.EHRLICH, P. M. y P. J. BANDLE: Lancet. 11, 278, 1963.FARQUHAR, J. W.: Arch. Dis. Childh. 29, 519, 1954.FARQUHAR, J. W. Arch. Dis. Childh. 70, 133, 1955.FARQUHAR, J. W.: Arch. Dis. Childh. 31, 203, 1956.FARQUHAR, J. W.: Arch. Dis. Childh. 31, 483, 1956.FARQUHAR, J. W.: y S. SKAAROFF : Arch. Dis. Childh. 33, 323, 1958.FARQUHAR, J. W. y H. SMITH : Arch. Dis. Childh. 33, 142, 1958.FARQUHAR, j. W.: Arch. Dis. Childh. 34, 173, 1959.FARQUHAR, j. W.: Arch. Dis. Childh. 37, 193, 1962.FIELD, 5. F. y E. K. SmITH: Jour. of Ped. 63, oct. 1963.FITZGERALD, M. y colaboradores: Lancet. 1, 1250, 1961.GELLIS, 5.: Nelson Trat. Pediatria. Pág. 1214.GELLIS, S. y D. Y. HSIA : Am. Jour. Dis. Childh. 97, 135, 1959.GITLIN, D. y W. S. CRAIG : Pediatrics. 17, 64, 1956.GITTLEMEN, I. F. y colaboradores: Pediatrics. 18, 721, 1956.GLARDON, B.: Medicine et Hyg. 75, juin, 1964.GOTO, Y. y colaboradores: Lancet. 2, 461, 1960.GROSSMAN, M, y I. G. NORMAN: Jour. of Ped. 4 oct. 1963.GROSSMAN, M. y H. GOLD: Jour. of Ped. 63, 717, 1963.HARTMANN, A. F. y H. WOHLTMANN y colaboradores: Jour. of Ped. 58, 864, 1961.HERZ, C. y D. POMETTA : Medicine et Hyg. 75, juin, 1964.HOET, J. J., A. GOMMERS y J. P. HOET : Arch. frau. Ped. 18, 1, 1961.HSIA, D. Y., J. PETERSON y S. GELLIS : Pediatrics. 202, 34, 1957.JACKSON, W. P.: Lancet. 2, 1369, 1961.JOYNER BAUER: Arch. of Ped. 79, 5, 1962.JOPLIN, G. F. y colaboradores: Lancet. 2, 67, 1961.KAISER, I. N. y colaboradores: Pediatrics. 22, 6, 1958.KELLOCK, I. D.: Lancet. 1, 1252, 1961.KLoos, R. y H. WOLF: Deutch. Med. Wochsch. 87, 869, 1962.LARSON, Y. y G. STERKY : Lancet. 11, 1424, 1960.LUFT, R., D. SKKOS, C. A. GREMZELL y H. OLIVECROMA : Lancet. 1, 721, 1958.MAC CLAYE, A.: Arch. of Dis. Childh. 34, 176, 1959.MARAÑÓN, G.: Endocrinología. Ed Ruiz, 1930.MARAÑÓN, G.: Estudios Fisiopat. Sexual. Ed. Marís, 1933.MARTÍN, CL.: Arch. franc. Ped. 19, 199, 1962.MIGEON, CL. J., D. NICOLOPULOS y M. D. CORNI3LATH : Pediatrics. 25, 4, 1960.


MOORE, C. E., J. K. K3 ¡ y M. M. DESMOND y colaboradores: Jour. of Ped. 57, dec.1960.

MOREAU, R. y colaboradores: Sem. 1-16p. Paris. 31, 251, 1955.NELIGAN, G. A., E. ROBSON y J. WATSON : Lancet. 2, 1369, 1961.OSLER, M. y J. PEDERSEN : Pediatrics. 26, 6, 1960.ORLES, M. y J. PEDERSEN : Pediatrics. 2, 199, 1962.PEDERSEN, J. y E. BRANDSTRUP Lancet. 1, 607, 1956.RIVIERE, M. y colaboradores: Rap. XX Cong. Soc. Gyn. Obs. Fran. Lille, 1963.RolíQuÉs, L.: La Presse Med. 11, oct. 1962.ROYER, P.: Bol. Soc. Cat. Ped. XXIII, 98, 1962.SCHAFFER, A. J.: Enfer. del Recién Nacido. Ed. Salvat, 1963.ScawARTz, R.: Pediatrics. 28, 4, 1961.SETZ. cit. por G. MARAST6N : Pathol. der Schwargersch. 1925.STArmmLER, H. J.: Klin. Wochenschtf. 38, 79, 1960.STAPPLETON, R.: Arch. Dis. Childh. 31, 42, 1950.STEINKE, J., K. W. TAYLOR y A. E. REINOLD: Lancet. 1, 30, 1961Tom, E. DE (junior): Minerva Ped. 13, 1489, 1961.U suER, R. H.: Am. Tour. Dis. Childh. 100, 485, 1960.VIANELLO, I. La Clínica Pediátrica. 44, dec. 1962.VALLANCE-OWEN, I. y M. D. LILLEY : Lancet 1, 806, 1961.WARKANY, J.: Pecliatrics. 19, 725, 1957.ZET1ERSTRON, R. y colaboradores: Jour. of Pediatr. 6, 713, 1959.

E. DE BALANZÓ-CABOT Apéndice. Microsomas.

Documents

Transcript of E. DE BALANZÓ-CABOT Apéndice. Microsomas.