E STADOS H IPERTENSIVOS DEL E MBARAZO Prof. Dra. Sofía Amenábar.

EESTADOS STADOS HHIPERTENSIVOS IPERTENSIVOS

DEL DEL EEMBARAZOMBARAZO

Prof. Dra. Sofía Amenábar

EpidemiologíaEpidemiología

La HTA es una de las patologías más comunes del embarazo ( 5 a 10% ).

La preeclampsia complica al:

• 30% de los embarazos múltiples• 30% de los embarazos en diabéticas• 20% de los embarazos en HTA crónica

Sin embargo 2/3 de los casos ocurren ennulíparas sin otras complicaciones aparentes.

Es una de las principales causas de prematurez, RCIU, mortalidad perinatal y mortalidad materna.

MATERNIDAD DE TUCUMANMATERNIDAD DE TUCUMAN

Año 2004: 13107 madres

ESTADOS HIPERTENSIVOS n 464 = 3,5 %

R.N. < 2500 g Apgar < 7

HTA CRONICA (350) 20% 5%

PREECLAMPSIA (102) 32% 9%

ECLAMPSIA (12) 41% 33%

Ref: Centro de Cómputos

Factores de riesgo para preeclampsia en una gran cohorte de mujeres de Latinoamérica y el Caribe

Agustín Conde Agudelo - José M. Belizan (CLAP)

S.I.P: 878.680 embarazos (700 hospitales) 42.530 P.E. 1872 Eclampsias

R. R. Nuliparidad 2.38 Embarazo multiple 2.10 HTA Cronica 1.99 Diabetes Gestacional 1.93 Edad materna > 35 años 1.67 Malformaciones fetales 1.26 Madre sola 1.21BM 26 – 29(sobrepeso) 1.57 BMI > 29 (obesidad) 2.81

B.J.O.G. 2000, 107 (1), pp. 75 - 85

¿Cuáles son los factores asociados y causales?¿Cuáles son los factores asociados y causales?

¿Cómo se comporta la T.A. en el embarazo normal?¿Cómo se comporta la T.A. en el embarazo normal?

La T.A. y la resistencia periférica descienden poco después de la concepción.

La TA Normal es de 116 +/- 12 mm Hg TAS y

70 + / - 10 mm Hg TAD (Margulies, Voto y col.)

Ritmo circadiano. Caída nocturna (dippers). Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)

Las “no dippers” tienen mayor riesgo de preeclampsia, RCIU y P.E.S.I. en la HTA Cr.

¿Cómo se debe tomar correctamente ¿Cómo se debe tomar correctamente la TA en la embarazada ?la TA en la embarazada ?

Instrumento adecuado: manómetro mercurial, manguito especial para las obesas.

Estetoscopio. Reposo previo de 10 minutos. Paciente sentada, con la espalda apoyada. Brazo horizontal a la altura del corazón. Palpando la arteria radial, insuflar hasta que el

latido desaparece (TAS). Desinflar lentamente hasta que el latido se atenúe

(Fase IV) o desaparezca (Fase V).

¿Cuándo hablamos de “hipertensión”?¿Cuándo hablamos de “hipertensión”?

TA = ó > 140 / 90, luego de reposo de 5 a 10’, en dos ocasiones separadas por 4 – 6 horas.

Una única medición de TAD = ó > de 110 mmHg

¿Por qué ese punto de corte? Es la cifra por encima de la cual ocurre un franco aumento de la mortalidad perinatal ( Friedman – 1977)

Anormal placentación

Disminución del flujo uteroplacentario

Injuria endotelial

Disfunción en cascada de la coagulación

Depósitos de fibrina en el subendotelio,

que llevan a producir:

Daño renal:........................ Proteinuria e I.R.A.

Daño hepático: ................. Síndrome Hellp

Daño placentario:...............R.C.I.U.

Daño cerebral:....................Eclampsia

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Signos y síntomas relevantesSignos y síntomas relevantes Hipertensión Hemoconcentración – Hipovolemia Plaquetopenia - Coagulopatía Hiperuricemia Proteinuria > 300 mg/24 hs Oliguria Epigastralgia – Enzimas hepáticas >> Síntomas visuales – hiperreflexia

ClasificaciónClasificación

HTA Gestacional

Preeclampsia

HTA Crónica

HTA Crónica con preeclampsia sobre impuesta

Formas Graves (Eclampsia, Emergencia hipertensiva, Sindrome Hellp)

Formas no clasificadas

¿Para qué sirve la clasificación?¿Para qué sirve la clasificación?

Porque la mortalidad perinatal y la morbilidad materna cambia notablemente

de un grupo a otro.

Mortalidad perinatalNormotensas……..….. 17,2 x milHTA sin proteinuria….. 26,6 x milHTA con proteinuria…. 37,9 x mil

Proyecto Colaborativo Perinatal – EEUU - 1977

¿Cuándo pensamos en ¿Cuándo pensamos en Hipertensión Gestacional?Hipertensión Gestacional?

T.A. = ó > de 140 / 90 mm Hg Sin proteinuria Aparece después de la 20ª semana En una paciente sana Remite después del parto

¿Cuándo pensamos en preeclampsia?¿Cuándo pensamos en preeclampsia?

Cuando se agrega proteinuria > de 300 mg/24 hs Aumento del ácido úrico (> 45 mg %) Aumento de la creatinina sérica (> 1,2 mg/dl) Recuento de plaquetas < 100.000 Anemia hemolítica microangiopática (LDH > ) Aumento de las enzimas hepáticas Cefalea persistente o síntomas visuales Dolor epigástrico persistente

¿Cuándo pensamos en eclampsia?¿Cuándo pensamos en eclampsia? Cuando hay convulsiones repetidas que no puedan ser atribuidas a otras causas

¿Cuándo pensamos en HTA Crónica?¿Cuándo pensamos en HTA Crónica?

Aparición de la HTA antes de la 20ª semana

Fondo de ojo con alteraciones vasculares

Hipertrofia ventrículo izq.

Función renal alterada.

Presencia de otras patologías médicas que llevan a la hipertensión

Multiparidad con HTA en embarazos anteriores

¿Cuándo Pensamos en HTACr + ¿Cuándo Pensamos en HTACr + Preeclampsia sobreimpuesta?Preeclampsia sobreimpuesta?

HTA Crónica al inicio del embarazo en la que aparece proteinuria > 300 mg en orina de 24 hs

Aumento brusco de la TA en hipertensas previamente bien controladas

Aumento de las transaminasas

Plaquetopenia < de 100.000

Aumento del hematocrito y ácido úrico.

¿Cómo se evalúa el estado de salud ¿Cómo se evalúa el estado de salud materno?materno?

Anamnesis orientada a la patología

¿Ve borroso? ¿Ve estrellitas?

¿ Le molesta la luz? ¿ Tiene el vientre duro? ¿ Pierde sangre? ¿ El bebe no se mueve ? ¿ Orina poco? ¿ Se nota muy hinchada? ¿ Le duele la cabeza y la nuca?

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorioF. Renal Creatinina 0,8 mg %

Uremia 35 - 40 mg%

Uricemia 2,5 a 4 mg%

Proteinuria 300 mg/día

Sedim.urin Cilindros granulosos

Urocultivo

Sangre Hto 35% o >(!!)

Hemoglob 11 g

Plaquetas <100.000(!!)

Fibrinógeno 200-400 mg%

Frotis s.perif. Esquistocitos

F.Hepática GOT - GPT 12-46 3-50UI/ml

LDH hasta 230 mg%

Categorización de la pacienteCategorización de la paciente

¡¡ No se aconseja la denominación de preeclampsia leve !!

En una serie de Sibai: 20 % de las eclámpticas convulsivaron con < de 140/90

Permite hacer un pronóstico Informar a la paciente y su familia Planear la conducta terapéutica Decidir la derivación oportuna Consensuar con Neonatología la terminación

¿ Tiene proteinuria? Plaquetopenia? ¿ Tiene signos visuales? Hiperreflexia?¿ Tiene oliguria?¿ Tiene epigastralgia?

¿Qué se evalúa en el feto?¿Qué se evalúa en el feto?

Crecimiento:…………R.C.I.U.

Vitalidad: …………… Hipoperfusión Madurez: …………… Para interrupción

¿Cuáles son las complicaciones más ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?frecuentes?

MATERNAS Emergencia HTA Eclampsia Sindr. Hellp Desprendimiento

placentario C.I.D.

PERINATALES R.C.I.U. Asfixia Depresión Neonatal Distress respiratorio Prematurez Muerte Fetal .

Emergencia hipertensivaEmergencia hipertensiva

• Aumento brusco de la TA a 170 / 110 ó >

• Signos de lesión de órgano blanco (cefaleas, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales, descompensación cardiopulmonar).• Hipotensores E.V. ( si la TA es de 170/110 ó >)• Sulfato de Magnesio (previene convulsiones)

URGENCIA HIPERTENSIVA:URGENCIA HIPERTENSIVA:

Aumento de la TA en forma lenta y paulatina, sin los signos clásicos asociados

EclampsiaEclampsia: Aparición de convulsiones, que no puedan ser atribuidas a otra causa

Síntomas premonitorios: Cefalea severa persistente 50 %

Alteraciones visuales 20 %

Dolor epigástrico 20 %

Nauseas y vómitos 10 – 15 %

Alterac. mentales transitorias 5 – 10 %

Están presentes en sólo el 50% de las eclampsias

ConductaConducta

Proteger a la paciente Vía aérea permeable – O2 Evitar la mordedura de lengua Evitar que se golpee Aspirar la faringe – S.N.G.

Tomar muestra para laboratorio Proteinuria al acecho

Diuresis de 24 hs (Sonda Folley)

Sulfato de magnesio

Gluconato Ca 1 g EV (eventualmente)

Síndrome HellpSíndrome Hellp (Weinstein, 1982)

H…............ HemólisisEL.............. Elevated liver enzimesLP.............. Low platelets

Es grave Muchas veces subdiagnosticado Aumenta la mortalidad materna y

perinatal

SINDROME HELLPSINDROME HELLP Frecuencia de los síntomas

• Alteración del estado general 90 %

• Dolor epigástrico/hipoc.dcho 65 %

• Náuseas y vómitos 36 %

• Cefaleas 31 %

Serie de Sibai

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes

Antihipertensivos

Anticonvulsivantes

Corticoides para maduración pulmonar

¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

Antiagregantes plaquetarios para la Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la prevención y el tratamiento de la

preeclampsiapreeclampsiaKnight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF

Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

…………..beneficios bajos a moderados en la prevención de la preeclampsia.

………..Se requiere más información para evaluar cuáles son las mujeres que…….

AntiAntioxidantes en la prevención de P.E.oxidantes en la prevención de P.E.Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R

Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Los estudios no son concluyentes

Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIU

Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínica

PrevenciónPrevención

Primaria Secundaria TerciariaPrevención de que ocurra el problema

Desaconsejar el embarazo Reducir el número y la Reconocer los criterios de en el grupo de alto riesgo: severidad de las gravedad HTA crónica - > de 35 a. complicaciones Diabéticas – Nefrópatas Derivar oportunamente a Centros especializados

Planificación Familiar

Detección y tratamientotemprano del problema

C.P.N. +++ Signos de alarma (!!)

Interrupción de la gestación

Reducción de la mortalidad debida a las

complicaciones

Atención multidisciplinaria en U.T.I.

Neonatología de alta complejidad

C.P.N.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


Antihipertensivos

Anticonvulsivantes



Pautas de tratamiento con hipotensoresPautas de tratamiento con hipotensores

¿ Para qué tratar ?• Para proteger la vasculatura materna• Pero no se mejora la condición fetal• No se evita la progresión de la enfermedad

¿ A quién tratar? • A la paciente que tenga 160 / 100 ó >• A la que tenga proteinuria e hiperuricemia aún con

cifras tensionales menores

¿Cómo tratar?• Uso racional de los hipotensores• Manteniendo la TAD entre 90 y 100 mmHg

AntihipertensivosAntihipertensivos

Drogas de primera elección Alfa metil dopa: 500 a 2000 mg / 24 hs Atenolol: 25 a 100 mg / 24 hs

Si no hay la respuesta esperada

Evaluar terminación del embarazo

Si no se puede (feto inmaduro)

Drogas de segunda elección Nifedipina: 20 a 40 mg / 24hs v.o.

(¡ NO sublingual !)

Fármacos para el tratamiento de la T.A. Fármacos para el tratamiento de la T.A. muy elevada durante el embarazomuy elevada durante el embarazo

Duley L, Henderson-Smart

Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

.…….….la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico clínico ……...…



Antihipertensivos

Anticonvulsivantes



Prevención de convulsionesPrevención de convulsiones¡¡S04Mg droga de elección indiscutida!!

Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V.

Mantenimiento: 5g / 500 cc D 5% a 28 g.(1 g x hora) ó 10 g I.M. (5 g en cada nalga)

Vigilancia estricta deFrecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca maternaReflejosDiuresisLCF

Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V.



Antihipertensivos

Anticonvulsivantes



Corticoides para maduración pulmonarCorticoides para maduración pulmonar

La evidencia científica avala sin discusión la efectividad de los corticoides para:

Reducir en un 50% la incidencia del SDR

Reducir la mortalidad neonatal

Disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular

Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)



Antihipertensivos

Anticonvulsivantes



Terminación del embarazoTerminación del embarazoCondiciones maternas Condiciones fetales

Eclampsia repetida Plaquetas < 100000 Sindrome Hellp Edema pulmonar Deterioro renal D.P.P.N.I. Cefalea severa per-

sistente o trastornos visuales

Dips III graves o Dips II repetidos

I.L.A. < 2 cm Peso fetal estimado

x eco x p 5º Doppler con flujo

umbilical reverso

Si se trata de una EclampsiaSi se trata de una Eclampsiaantes de decidir la interrupción:antes de decidir la interrupción:

• Controlar el estado convulsivo

• Controlar la T.A.

• Lograr la estabilización materna

• Evaluar la posibilidad de parto vaginal

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La preeclampsia “es mucho mas que HTA en el embarazo”; es una enfermedad endotelial con compromiso multiorgánico.

El tratamiento con hipotensores protege la vasculatura materna pero no cura el proceso

ni mejora la condición fetal .

La única curación posible es la interrupción del embarazo.

Es una de las primeras causas de prematurez, mortalidad materna y perinatal

Muchas Gracias

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