Easa Reporte de Seguridad Operacional
Transcript of Easa Reporte de Seguridad Operacional
-
EXPLOTACIN ANUAL
VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
MEMORIA ANUAL 2012 SISTEMA DE NOTIFICACIN DE SUCESOS
30 de noviembre de 2013
-
EXPLOTACIN ANUAL
VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
PGINA INTENCIONADAMENTE EN BLANCO
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. ii
-
EXPLOTACIN ANUAL
VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
NDICE
1. INTRODUCCIN .................................................................................................. 3 2. OBJETO Y ALCANCE .......................................................................................... 3 3. ORGANIZACIN DEL SNS. ................................................................................. 4 4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS........................................... 4
4.1 TAXONOMA DE SUCESOS .......................................................................... 4 5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 ............................................................................ 6
5.1 NOTIFICACIONES REGISTRADAS ............................................................... 6 5.2 VAS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 8
5.2.1 NOTIFICANTES DIRECTOS AL SNS ............................................................................ 8 5.2.2 NOTIFICANTES EN ORIGEN AL SNS .......................................................................... 9 5.2.3 PLAZOS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 10 5.2.4 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. ......................................................... 11
5.3 ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS ............................. 12 ACCIONES DE 1 NIVEL .......................................................................................................... 12 5.3.1 ACCIONES DE 2 NIVEL .......................................................................................... 13 5.3.2 ACCIONES DE 3 NIVEL .......................................................................................... 15
5.4 OTRAS ACTIVIDADES ................................................................................. 15 5.4.1 DIVULGACIN ........................................................................................................ 15 5.4.2 REUNIONES TCNICAS ........................................................................................... 16 5.4.3 SOLICITUDES DE INFORMACIN .............................................................................. 17
6. ANLISIS ESTADSTICO ................................................................................... 18 6.1 HIPTESIS REALIZADAS ............................................................................ 18 6.2 ANLISIS GLOBAL ...................................................................................... 19
6.2.1 TAS A MENSUAL ..................................................................................................... 22 6.2.2 SEVERIDAD ........................................................................................................... 22
6.3 ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS ....................................................... 24 6.3.1 ENTORNO AEROPORTUARIO ................................................................................... 24 6.3.2 OPERACIN DE LA AERONAVE ............................................................................... 30 6.3.3 SERVICIOS DE NAVEGACIN AREA ....................................................................... 34 6.3.4 AERONAVEGABILIDAD ............................................................................................ 44 6.3.5 SEGURIDAD Y PREVENCIN ................................................................................... 52 6.3.6 FACTORES EXTERNOS ........................................................................................... 57
6.4 CONCLUSIONES ......................................................................................... 65 ANEXO A: DOCUMENTACIN DE REFERENCIA ................................................. 69 ANEXO B: ACRNIMOS ........................................................................................ 71 ANEXO C: OPERACIONES AEROPUERTOS 2012 ................................................ 72 ANEXO D: CLASIFICACIN DE SEVERIDADES ................................................... 73
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. iii
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
NDICE DE FIGURAS
Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012) ................................................................... 5 Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012) ................................. 7 Figura 5.2. Vas de Notificacin .................................................................................... 8 Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012) ............................................................ 9 Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012) ......................................................... 9 Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012) ........................................................... 10 Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)................... 11 Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada) ................ 12 Figura 5.8. Actuaciones SNS ...................................................................................... 13 Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012) ........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS ............................................................ 17 Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012) .......................................................... 17 Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12 ................................................................... 20 Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012 ........................................................................... 21 Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12 ...................................................................... 22 Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012) ........................................................................ 23 Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12 ................................................ 23 Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total ....................... 24 Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario .................................... 25 Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12) .............................. 26 Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos) ............................ 26 Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario ...................... 27 Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto .......... 28 Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario ........................... 29 Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa) ......................... 29 Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total ................ 31 Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave ............................. 31 Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronve (2011-12) ......................... 32 Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo ........................... 33 Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo ................................ 33 Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo ............................ 34 Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total ........................... 36 Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area ....................................... 36 Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12) .................................. 37 Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos) ............................... 38 Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area ............................ 39 Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC) ............................. 40 Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA) ............................. 41 Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR) ............................ 42 Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area ................................. 43 Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa) ............................... 43 Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles ......................... 45 Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total ........................... 45 Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa 46 Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11) ............................ 47 Figura 6.34. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11) ............................ 48 Figura 6.35. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad no motor segn tipologa (2012/11) .................................................................................................................... 49 Figura 6.36. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad motor segn ATA (2012/11) ..... 50
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 1
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.37. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn sub ATA (2012) ............. 50 Figura 6.38. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 51 Figura 6.39. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 52 Figura 6.40. % de sucesos de Seguridad y Prevencin respecto del total .................. 53 Figura 6.41. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin ............................... 53 Figura 6.42. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (por Tipos) ....................... 54 Figura 6.43. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (2011-12) ......................... 54 Figura 6.44. Evolucin mensual de sucesos de Seguridad y Prevencin .................... 55 Figura 6.45. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin por aeropuerto ....... 56 Figura 6.45. Severidad de sucesos en % de Seguridad y Prevencin ........................ 56 Figura 6.46. Severidad de sucesos de Seguridad y Prevencin (Tasa) ...................... 57 Figura 6.47. % de sucesos de Factores Externos respecto del total ........................... 58 Figura 6.48. Distribucin de sucesos de Factores Externos ........................................ 58 Figura 6.49. Tasa de sucesos de Factores Externos (por Tipos) ................................ 60 Figura 6.50. Tasa de sucesos de Factores Externos (2011-12) .................................. 61 Figura 6.51. Evolucin mensual de sucesos de Factores Externos ............................. 61 Figura 6.52. Evolucin mensual de sucesos de Golpes de ave ................................ 62 Figura 6.53. Distribucin de sucesos de Factores Externos por aeropuerto ............... 63 Figura 6.54. Severidad de sucesos en % de Factores Externos ................................. 64 Figura 6.55. Severidad de sucesos de Factores Externos (Tasa) ............................... 64
INDICE DE TABLAS Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012) ........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario ................................................................ 24 Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave ...................................................... 30 Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area ............................................. 35 Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad ................................................................. 44 Tabla 6.5. Tipologa de Seguridad y Prevencin ......................................................... 52 Tabla 6.6. Tipologa de Factores Externos .................................................................. 57
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 2
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
1. INTRODUCCIN
La seguridad es uno de los objetivos prioritarios en la aviacin, que se plasma en la adopcin de todo tipo de medidas para reducir el nmero de accidentes e incidentes. Las vas para conseguirlo pasan por la identificacin, anlisis y control de aquellas amenazas y fallos latentes que puedan comprometer la seguridad y favorecer la ocurrencia de un accidente.
La evaluacin previa de aquella informacin que revele la existencia de riesgos resulta esencial para la mejora de la seguridad. De este modo nace la necesidad de centralizar la recopilacin, almacenamiento, explotacin, anlisis y divulgacin de informacin relativa sucesos. Es decir, eventos en los que se ha producido (o se puede producir) una interrupcin del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que pudiera tener consecuencias sobre la seguridad area.
Para la realizacin de dichas tareas resulta imprescindible establecer un proceso de captura de informacin til, consistente en la recepcin de notificaciones de sucesos procedentes de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones y actividades, tengan conocimiento de ellos.
La creacin del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) de la Agencia Estatal de Seguridad Area (AESA) contribuye as a la mejora de la seguridad area, garantizando que su nico objetivo es la prevencin de futuros accidentes e incidentes, sin nimo de determinar faltas o responsabilidades y que la informacin pertinente en materia de sucesos se trata con la debida confidencialidad.
2. OBJETO Y ALCANCE El objeto de este informe es presentar un anlisis de la explotacin estadstica realizada por el Sistema de Notificacin de Sucesos de AESA (SNS) a partir de las notificaciones recibidas durante el ao 2012. Mediante esta explotacin se obtendrn:
Medidas estadsticas objetivas que reflejen el estado y la evolucin de sucesos, incidentes y accidentes de aviacin civil en Espaa durante el periodo considerado.
Informacin que permitir identificar desviaciones o tendencias que puedan comprometer la seguridad de las operaciones, favoreciendo as la ejecucin de acciones encaminadas a su mitigacin.
Valoracin de la efectividad de las acciones derivadas del punto anterior mediante anlisis comparativos. Evidentemente, dicha comparacin nicamente ser posible cuando se disponga de una cultura de notificacin madura y representativa de la actividad de la aviacin.
La recepcin de notificaciones, almacenamiento, explotacin y difusin de informacin sobre los sucesos se realiza siguiendo la normativa recogida en el RD 1334/2005 de 14 de Noviembre por el que se establece el sistema de notificacin obligatoria en la aviacin civil.
El alcance de este sistema comprende aquellos sucesos ocurridos en territorio nacional, o fuera del mismo cuando estn implicadas aeronaves con matrcula espaola u operadas por empresas establecidas en Espaa.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 3
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
3. ORGANIZACIN DEL SNS. El SNS forma parte de la Direccin de Evaluacin de la Seguridad y Auditora Tcnica Interna (DESATI) de AESA, que es el rgano que asume las responsabilidades de gestin del riesgo dentro de AESA, siendo independiente de las Direcciones que realizan tareas de vigilancia de la seguridad (inspecciones).
Para garantizar la confidencialidad, las notificaciones son procesadas en instalaciones especialmente habilitadas para este fin y separadas fsicamente de las dependencias de AESA. Los reportes se destruyen a los 15 das de su recepcin, tras cargar la informacin en la base de datos previa desidentificacin de los datos personales.
4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS Se entiende por suceso aquella interrupcin del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que suponga consecuencias (reales o potenciales) sobre la seguridad area y que no haya provocado un accidente o incidente grave.
La recopilacin de datos sobre sucesos ocurridos en aviacin civil se nutre de las notificaciones realizadas por parte de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones o actividades, tengan conocimiento de los mismos. Los anexos al Real Decreto 1334/2005 y la Gua del SNS (disponible en la web de AESA) contienen una relacin de sucesos para los que se requiere notificacin obligatoria.
Dichas notificaciones son sometidas a un proceso de desidentificacin con el fin de asegurar la confidencialidad de los notificantes, quedando nicamente aquella informacin til para el anlisis sobre seguridad, tanto cualitativo como cuantitativo.
El almacenamiento se realiza mediante la carga de informacin en una base de datos especialmente desarrollada para el tratamiento y explotacin de informacin correspondiente a incidentes y accidentes de aviacin. El software que soporta esta base de datos se denomina ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting System), y ha sido desarrollado por el JRC (Joint Research Centre), centro de investigacin de la Comisin Europea.
4.1 TAXONOMA DE SUCESOS Dada la gran variedad de tipos de sucesos recibidos, resulta necesario recurrir a un mtodo de clasificacin que simplifique la realizacin de consultas y anlisis, imprescindibles para la explotacin de datos. La Figura 5.1 muestra la clasificacin preliminar empleada. Las categoras de sucesos se agrupan bajo siete grupos diferentes y atienden a la taxonoma reconocida por OACI y desarrollada por el CICTT (CAST/ICAO Common Taxonomy Team).
Todos los sucesos son analizados y clasificados dentro de la categora correspondiente. Para cada uno de ellos, la base de datos contiene toda la informacin necesaria para realizar una interpretacin objetiva y sistemtica.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 4
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013
Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012)
SIN CLASIFICARENTORNO AEROPORTUARIO
OPERACIN DE LA AERONAVE
SERVICIO DE NAVEGACIN
AREA
AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD Y PREVENCIN
FACTORES EXTERNOS
HANDLING
INFRAESTRUCTURA Y GESTIN DE
AERODROMO
COLISIN EN TIERRA
INCURSIN DE ANIMAL EN REA DE
MOVIMIENTOS
APROXIMACIN DESESTABILIZADA
CONTACTO ANORMAL CON PISTA
SALIDA DE SUPERFICIES DE MOVIMIENTO
ESPECFICOS TRABAJJOS AREOS
COLISIONES / CUASICOLISIONES CON TERRENO /
OBSTACULO
PRDIDAS DE CONTROL
AERONAVES ESPECIALES
GESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE
PRDIDAS DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS
INCURSIONES EN REAS DE
MOVIMIENTO
SERVICIOS ATM/AIS
COMBUSTIBLE
FUEGO/HUMO
SISTEMAS DE AERONAVE
MANTENIMIENTO
EQUIPAMIENTO DE CABINA
SEGURIDAD
MEDICINA
FENMENOS METEOROLGICOS
GOLPES CON AVES
AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA
AERONAVE
OTROS SUCESOS
SIN DETERMINAR
TAXONOMA DE SUCESOS
SISTEMAS DE NAVEGACIN
AREA
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 5
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 Este apartado resume el progreso de la actividad del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) durante el ao 2012. Se proporciona en primer lugar informacin sobre el estado de la base de datos (notificaciones recibidas), seguida de un breve anlisis sobre el reporte realizado por las distintas reas de notificacin de la industria.
5.1 NOTIFICACIONES REGISTRADAS La Figura 5.1 representa la evolucin de notificaciones recibidas por el SNS desde la entrada en servicio del Sistema en 2006. El ao 2012 ha supuesto un aumento en el nmero de reportes con respecto al 2011 de un 32%, esto se ha traducido en un incremento del 36,6% en el nmero de sucesos.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 6
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013
Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012)
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DICPRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE
MENSUAL 06 48 36 214 75 207 122 135 135 105 103MENSUAL 07 397 174 181 150 192 250 491 245 342 404 303 225MENSUAL 08 347 291 285 357 316 388 460 351 449 460 311 277MENSUAL 09 285 272 325 292 319 403 584 525 465 468 492 572MENSUAL 10 611 801 898 734 1063 1224 1318 1273 1067 737 735 642MENSUAL 11 546 740 862 836 973 1056 1172 1129 935 1189 869 748MENSUAL 12 982 884 1099 1250 1386 1473 1461 1487 1345 1169 1081 979ACUMULADO 06 84 298 373 580 702 837 1061 1166 1269ACUMULADO 07 397 571 752 902 1094 1344 1835 2080 2422 2826 3129 3354ACUMULADO 08 347 638 923 1280 1596 1984 2444 2795 3244 3704 4015 4292ACUMULADO 09 285 557 882 1174 1493 1896 2480 3005 3470 3938 4430 5002ACUMULADO 10 611 1412 2310 3044 4107 5331 6649 7922 8989 9726 10461 11103ACUMULADO 11 546 1286 2148 2984 3957 5013 6185 7314 8249 9438 10307 11055ACUMULADO 12 982 1866 2965 4215 5601 7074 8535 10022 11367 12536 13617 14596
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 7
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
5.2 VAS DE NOTIFICACIN La Figura 5.2 presenta la evolucin de los medios de recepcin de notificaciones en el perodo 2006-2012. Como puede observarse, desde 2007 el correo electrnico prevalece como va de notificacin principal en detrimento del fax. Este ltimo medio ha mantenido una tendencia decreciente, con la excepcin de la primavera/verano de 2010 donde experiment un ligero repunte (consecuencia de la notificacin de personal ATC durante el conflicto laboral mantenido con su empleador).
Figura 5.2. Vas de Notificacin
5.2.1 NOTIFICANTES DIRECTOS AL SNS La Figura 5.3 muestra la distribucin por notificante del total recibido durante el ao. Destacan como principales contribuyentes las compaas areas (AOC), aeropuertos (ADRM) y proveedores de servicios de navegacin area (ANSP). Asimismo, las notificaciones remitidas directamente por profesionales aeronuticos (personas que notifican al margen de su organizacin, estn obligadas o no) ocupan la cuarta posicin con 528 reportes, seguidas por las notificaciones recibidas del SRS (SEPLA) con 500 reportes.
En 2012 se ha producido un notable incremento en la cultura de reporte de los aeropuertos, duplicndose prcticamente el nmero de notificaciones (5.436 frente a 2.931 en 2011). Las compaas areas, en cambio, han reducido levemente su nivel de reporte (3.894 frente a 4.139 en 2011) mientras que los proveedores de servicios de navegacin area lo han aumentado sustancialmente (3.197 frente a 2.010).
Por su parte, la contribucin de los rganos colegiados del Ministerio de Fomento se distribuye entre la Comisin para la Evaluacin y Anlisis de las Notificaciones de Trnsito Areo (CEANITA) con 120 reportes (427 en 2011) y la Comisin para la Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil (CIAIAC), que ha remitido 269 notificaciones (176 en 2011) correspondientes a accidentes e incidentes.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
ene
feb
mar abr
may jun jul
ago
sep
oct
nov
dic
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
CARTA OTROS E-MAIL FAX 12 per. media mvil (E-MAIL) 12 per. media mvil (FAX)
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 8
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Como se ha comentado anteriormente destaca tambin las aportaciones del Sistema de Reporte del SEPLA (SRS) con 500 notificaciones y el Sistema de Notificacin del Reino Unido (MORS-UK) que mantiene un acuerdo de intercambio de informacin con el SNS de AESA (397).
Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012)
5.2.2 NOTIFICANTES EN ORIGEN AL SNS A continuacin en la Figura 5.4 se muestra el nivel de reporte alcanzado por los notificantes de los distintos grupos de sucesos. A diferencia de la clasificacin anterior, aqu se utiliza el notificante en origen.
Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012)
AESA (OTROS); 21; 0%PRENSA; 58; 0%
OTROS; 83; 0%
AESA-OSV; 93; 1%CEANITA; 120; 1%
CIAIAC; 269; 2%CAA UK; 397; 3%
SEPLA; 500; 3%
INDIVIDUO; 528; 4%
ANSP; 3197; 22%
AOC; 3894; 27%ADRM; 5436; 37%
13%
65%
20%
68%
61%
44%
7%
16%
96%
8%
2%
10%
82%
18%22%
50%
41%
57%
4%
14%
4%
9%6% 5%
36% 35% 46% 6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ENTORNO AEROPORTUARIO
OPERACIN DE LA AERONAVE
SERVICIO DE NAVEGACIN AREA
AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD FACTORES EXTERNOS
AOC ANSP ADRM CIAIAC/CAA/OTROSTotal AOC Total ANSP Total ADRM Total CIAIAC/CAA/OTROS
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 9
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Se observa que los operadores y su personal (AOC) han notificado aproximadamente un 36% del total de sucesos registrados en la base de datos del SNS. Los proveedores de servicios de navegacin area y los proveedores de servicios aeroportuarios han contribuido con el 35% y 46% respectivamente, lo que supone un aumento significativo con respecto al 2011 (del 15% y 29% respectivamente).
Como puede comprobarse en la figura, en 2012 la notificacin en cada mbito viene liderada por sus principales agentes. As, los operadores son los principales contribuyentes en sucesos relacionados con Aeronavegabilidad (68%) y Operacin de la Aeronave (65%). Los proveedores de servicios contribuyen con el 96% de los Sucesos de Navegacin Area, y los aeropuertos (82%) encabezan el rea de Entorno Aeroportuario.
5.2.3 PLAZOS DE NOTIFICACIN La Figura 5.5 representa, para cada grupo de sucesos, los plazos medios en que se ha realizado la notificacin. Es decir, el tiempo medio transcurrido desde la fecha de ocurrencia del suceso hasta su recepcin por parte del SNS. Se observa que, en todos los grupos, el tiempo medio de recepcin de la notificacin es inferior al plazo mximo de 30 das establecido con carcter general por el RD 1334/2005 por el SNS. El tiempo medio de reporte calculado para 2012 es de 22 das, superior al tiempo de notificacin medio que se registr en 2011. Dicho incremento puede deberse a la implementacin de nuevos procesos de reporte automatizados mediante listados de sucesos capturados por los Sistemas de Gestin de Seguridad de los Aeropuertos de la red de Aena, los cuales son remitidos al SNS semanalmente, pudiendo por tanto introducir cierta demora en algunos casos. Cabe sealar sin embargo que dichos procesos tambin establecen que los sucesos ms relevantes sean notificados a la mayor brevedad posible.
Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012)
23
12
1618
23
20
31
17 17
23
20
24
0
5
10
15
20
25
30
35
ENTORNO AEROPORTUARIO
OPERACIN DE LA AERONAVE
SERVICIO DE NAVEGACIN AREA
AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD FACTORES EXTERNOS
Da
s
TIEMPO MEDIO 2011: 16 DAS
TIEMPO MEDIO 2012: 22 DAS
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 10
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
El menor tiempo medio de notificacin (17 das) corresponde a los sucesos relacionados con Operacin de la Aeronave y con Servicios de Navegacin Area (17 das).
5.2.4 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. El RD 1334/2005 establece obligaciones de notificacin para personas y/u organizaciones (ej: comandante de aeronave u operador), admitiendo el reporte voluntario de otro personal aeronutico (ej: copilotos, auxiliares de vuelo, etc.). En la Figura 5.6 se representan grficas acumuladas para ambas categoras, observndose un claro predominio de las notificaciones obligatorias frente a las de carcter voluntario.
Ya se ha indicado que el RD 1334/2005 establece indistintamente obligaciones de notificacin para individuos u organizaciones. El SNS admite que las notificaciones del personal se remitan a travs de los Sistemas de Gestin de Seguridad o los Departamentos de Seguridad de las organizaciones. De este modo, se favorece que stas sean las primeras en conocer las deficiencias reportadas y puedan aplicar medidas mitigadoras.
En 2012 se han registrado incrementos significativos del reporte voluntario en el sentido de voluntariedad que establece el RD 1334/2005 (Figura 5.7). Concretamente, se han recibido 660 reportes voluntarios frente a las 389 que se registraron en 2011.
Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)
La Figura 5.7 muestra las notificaciones remitidas por organizaciones frente a aquellas que han sido enviadas directamente por individuos (o a travs de los sistemas de reporte de asociaciones profesionales, tales como los Partes de Incidencia Profesional del COPAC o el Sistema de Reporte del SEPLA). En este caso tambin se ha
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre DiciembreVoluntarios 27 42 82 121 187 270 336 431 506 570 619 660Obligatorios 950 1812 2866 4075 5389 6775 8166 9554 10815 11918 12945 13881
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 11
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
registrado un aumento respecto a los valores del ao anterior. En 2012 se han recibido 1.696 notificaciones mientras que en 2011 fueron 920.
Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada)
5.3 ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS El proceso de evaluacin preliminar de los sucesos incluye la propuesta de acciones asociadas a las notificaciones recibidas. En particular, dado que los reportes no siempre resultan esclarecedores en cuanto a los datos bsicos necesarios para su evaluacin, en ocasiones es necesario solicitar informacin adicional a los notificantes. Pueden distinguirse tres tipos de acciones, segn su finalidad:
Acciones de 1 Nivel: Comprenden la carga en base de datos y la solicitud de informacin adicional para la valoracin de sucesos.
Acciones de 2 Nivel: Relacionadas con el seguimiento de sucesos especficos, incluyen la elaboracin de informes tcnicos (ej: anlisis de normativa, verificaciones de equipamiento, etc.).
Acciones de 3 Nivel: Activacin de mecanismo de alerta consistente en la comunicacin directa a las direcciones correspondientes de AESA sobre una situacin puntual de riesgo inminente que resida en su mbito de competencia.
La Figura 5.8 muestra la evolucin de las acciones del SNS en los tres ltimos aos.
ACCIONES DE 1 NIVEL
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre
Octubre Noviembre Diciembre
INDIVIDUOS + ORG VOL 87 129 224 337 513 697 867 1095 1277 1444 1580 1696ORGANIZACIN OBLIGATORIO 890 1725 2724 3859 5063 6348 7635 8890 10044 11044 11984 12845
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
12000
13000
14000
15000
16000
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 12
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Durante 2012 se ha mantenido la capacidad de gestin del SNS sobre los sucesos notificados, superando significativamente el nivel alcanzado en aos anteriores. Se han registrado un total de 14.596 notificaciones, correspondientes a 11.394 sucesos, obtenindose un leve incremento en el ratio de notificaciones por suceso en 2012 (1,28) respecto a 2011 (1,24). A efectos estadsticos, se han abierto acciones sobre 323 sucesos (2,83% del total recibido), en su mayora solicitudes de informacin adicional a los notificantes con el objeto de valorar con mayor conocimiento el alcance del suceso.
Figura 5.8. Actuaciones SNS
5.3.1 ACCIONES DE 2 NIVEL El anlisis de algunos sucesos recibidos por el SNS requiere un seguimiento especfico que se documenta mediante la realizacin de informes de carcter tcnico, denominados Informes de Evaluacin Preliminar (IAP) o Informes Tcnicos (IT). Las acciones asociadas a estos informes comprenden la propuesta de desarrollo y/o revisin de normativas, verificaciones de equipamiento, comunicaciones a EASA y/u otras Autoridades, etc.
Durante 2012, se han realizado los informes que se muestran en la Tabla 5.1. Adicionalmente, se han realizado 52 informes semanales en los que se documenta la evaluacin preliminar realizada por el SNS y se comunican los sucesos de inters a las correspondientes unidades de AESA.
Adicionalmente, de acuerdo a sus procedimientos internos y en funcin de la evaluacin del riesgo asociado, el SNS determina qu incidentes o grupo de incidentes de trnsito areo deben ser propuestos para su estudio por parte de la CEANITA. En concreto, se han elaborado 150 informes correspondientes a anlisis de incidentes de trnsito areo en 2012 discutidos y aprobados por el Pleno de dicha Comisin.
PERODO ASUNTO FECHA
ACT
UACI
ONES
8.907 Sucesos= 100%
245 = 2,75%
214 = 2,4%
2 = 0,02%
11.112 Notificaciones
1ER
NIV
EL2
NIV
EL3e
r NIV
EL 20112010
11.103Notificaciones
8.105 Sucesos= 100%
305 = 3,7%
638 = 7,9%
5 = 0,06%
11.394 Sucesos= 100%
323 = 2,83%
520 = 4,6%
2 = 0,01%
14.596 Notificaciones
2012
SUCESOS ECCAIRS
SOLICITUD DE INFORMACIN
SEGUIMIENTO ESPECFICO
MECANISMO DE ALERTA
NOTIFICACIONES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 13
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
PRIMER TRIMESTRE
IT 02-12 Anlisis de Sectores en Configuracin Norte enero-12
IT 03-12 TCAS en Evolucin enero-12
IAP 07-12 Indicacin REV UNLOCKED estando desactivada la reversa marzo-12
IAP 08-12 Herrajes de anclaje en puerta de servicio marzo-12
IAP 09-12 Dao estructural fuera de lmites marzo-12
SEGUNDO TRIMESTRE
IT 06-12 Uso Indebido e Interferencias de Frecuencias de Radio abril-12
IAP 01-12 Operaciones militares en GCLP mayo-12
IAP 02-12 Plan de Vuelo Aeronaves de la Armada mayo-12
IAP 05-12 Nomenclatura de Frustradas LEMD mayo-12
IAP 04-12 Frustrada Lrida mayo-12
IT 05-12 Informe Incidencias SDP junio-12
IT 04-12 Cultura Notificacin AOC junio-12
IAP 06-12 Diferido MEL errneo junio-12
TERCER TRIMESTRE
IAP 14-12 STC Bombas de Combustible septiembre-12
IAP 12-12 Maniobra de Frustrada FMS Conflictiva septiembre-12
CUARTO TRIMESTRE
IT 08-12 Poltica de Combustible octubre-12
IAP 17-12 Fallos de Presurizacin noviembre-12
IT 09-12 Tendencia de los Incidentes (Tipo B) noviembre-12
IT 10-12 Impactos de Aves Madrid-Barajas 2011-2012 noviembre-12
IAP 18-12 Vibraciones en el NLG A330-340 diciembre-12
IAP 11-12 Impactos de Aves LEMG diciembre-12
IAP 10-12 Operaciones Tierra diciembre-12
IT 07-12 High Vibration in Tail diciembre-12
IAP 13-12 Parada de Motor en Vuelo- Prdida de Aceite diciembre-12 IT 11-12 Comparativa de Notificacin Impactos de Aves Madrid-Barajas diciembre-12
Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012)
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 14
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
5.3.2 ACCIONES DE 3 NIVEL En casos de necesidad, el SNS contacta con las direcciones correspondientes de AESA, a travs del Director de Evaluacin de Seguridad de la AESA (DESATI), para poner en su conocimiento informacin sobre sucesos relevantes, que recaen dentro de su mbito de competencias y que requieren actuacin inmediata. La activacin de este procedimiento supone un 0,01% del total de sucesos recibidos. Concretamente, durante el ao 2012, el SNS ha recurrido a este mecanismo en las siguientes ocasiones:
Sucesos relacionados con la colocacin de calzos a aeronaves, sin esperar al apagado de las luces anticolisin.
Incidencias relacionadas con la entrada en vigor de mltiples procedimientos de aproximacin frustrada a Madrid-Barajas.
5.4 OTRAS ACTIVIDADES Complementando las labores ordinarias que el SNS realiza como parte de su operativa diaria, cabe mencionar diferentes reuniones y eventos de carcter tcnico y divulgativo de los que el SNS forma parte como proveedor y explotador de informacin, as como su integracin en otras iniciativas nacionales e internacionales orientadas a la mejora de la seguridad.
5.4.1 DIVULGACIN Las acciones divulgativas realizadas en 2012 se presentan en la Tabla 5.2 y han consistido en la participacin en seminarios tcnicos, reuniones de coordinacin con diferentes operadores en materia de notificacin de sucesos y recepcin de visitas de otras autoridades.
PERODO ASUNTO FECHA
PRIMER TRIMESTRE
Twinning Ucrania enero-12
Reunin AOC Nacional-SNS marzo-12
SEGUNDO TRIMESTRE
Workshop ECAC mayo-12
Seminario Safety World Food Programme junio-12
Reunin AOC Nacional-SNS junio-12
Reunin AOC Nacional-SNS junio-12
TERCER TRIMESTRE Twinning Armenia julio-12
CUARTO TRIMESTRE
Intervencin en Ttulo Propio de la Universidad Politcnica (ETSIA) octubre-12
Reunin AOC Nacional-SNS octubre-12
Reunin AOC Nacional-SNS diciembre-12
Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012)
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 15
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
5.4.2 REUNIONES TCNICAS El SNS participa en foros de carcter tcnico, con el fin de adquirir conocimiento sobre el estado del arte en materia de gestin y explotacin de la informacin de seguridad, as como dar a conocer las prcticas propias e intercambiar opiniones con otras organizaciones. La Tabla 5.3 contiene informacin sobre las principales reuniones, tanto internas en AESA como externas, en las que se ha participado durante 2012.
Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012
PERODO ASUNTO FECHA
Grupo de Trabajo DSA (Reunin 12-12) enero-12
Reunin ACETA Grupo de Trabajo TMA Madrid enero-12
Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA febrero-13
GT TMA Madrid COPAC febrero-12
Pleno de CEANITA (Reunin 91-12) febrero-12
Reunin de Coordinacin EVERIS-SNS marzo-12
Reunin de Coordinacin SNS-CIAIAC marzo-12
Grupo de Trabajo DSA (Reunin 13-12) abril-12
Pleno de CEANITA (Reunin 92-12) abril-12
Reunin de Coordinacin DESATI-DSANA abril-12
Meeting EASA ATM/ANS Team-NSA Spain mayo-12
Pleno de CEANITA (Reunin 93-12) junio-12
Grupo de Trabajo DSA (Reunin 14-12) junio-12
Sistema de Notificacin EASA (IORS-EASA) junio-12
Reunin de Coordinacin SNS-UNS julio-12
Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA julio-12
Reunin de Coordinacin SNS-DRCN-NA AENA julio-12
Pleno de CEANITA (Reunin 94-12) julio-12
Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA julio-12
CAST-ICAO Common Taxonomy team (CICTT-OACI) septiembre-12
Pleno de CEANITA (Reunin 95-12) septiembre-12
Grupo de Trabajo DSA (Reunin 15-12) septiembre-12
ECCAIRS Steering Commitee (JRC-UE) septiembre-12
RAT Workshop octubre-12
Grupo de Trabajo DSANA-Aeropuertos octubre-12
Pleno de CEANITA (Reunin 96-12) noviembre-12
Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA noviembre-12
Reunin de Coordinacin SNS-AENA-CEANITA noviembre-12
Grupo de Trabajo DSANA-Navegacin Area diciembre-12
Pleno de CEANITA (Reunin 97-12) diciembre-12
SEGUNDO TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE
CUARTO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 16
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
5.4.3 SOLICITUDES DE INFORMACIN Existe la posibilidad de solicitar al SNS informacin de carcter agregado procedente de la base de datos, siempre y cuando los solicitantes justifiquen intereses legtimos en materia de mejora de la seguridad y declaren que sa es la nica finalidad de la solicitud. El Anexo I del Reglamento (CE) 1330/2007 contiene una relacin de partes interesadas. La Figura 5.19 muestra la progresin de las solicitudes realizadas por terceras partes externas a la AESA, as como su distribucin y porcentaje de solicitudes aceptadas (Figura 5.11).
Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS
Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012)
1
7
10
27
29
0
5
10
15
20
25
30
35
2008 2009 2010 2011 2012
N S
OLI
CITU
DES
AEMET; 1; 3%
AENA; 17; 59%
AOC; 5; 17%
ASOCIACIN; 2; 7%OTROS; 4; 14%
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 17
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6. ANLISIS ESTADSTICO A continuacin se presenta un anlisis estadstico global de los sucesos recibidos por el SNS durante el ao 2012. Este captulo ofrece nmeros brutos y tasas de ocurrencia segn los distintos grupos de sucesos descritos en el captulo anterior. Se presta especial atencin a su distribucin temporal y severidad. De esta manera se pretende ofrecer una panormica del sistema de transporte areo desde un punto de vista macroscpico.
El presente anlisis estadstico permitir identificar aquellos grupos y tipos de sucesos ms comunes que han sido notificados al SNS. Dicha explotacin se estructura mediante un anlisis global que incluye nmeros y tasas de ocurrencia globales (por categoras, mensuales, por severidad, etc.).
Resulta importante aclarar que los anlisis incluidos en este documento han sido realizados a partir de los sucesos registrados en la base de datos y no de las notificaciones recibidas. Evidentemente, el nmero de notificaciones supera al de sucesos, ya que un mismo suceso puede ser reportado al SNS por varios notificantes. Por tanto, la fecha consignada en este captulo es la de ocurrencia del suceso y no la de registro en el SNS.
La base de datos del SNS contiene un total de 11.394 sucesos ocurridos en 2012 (8.907 sucesos en 2011).
Los nmeros y tasas presentados correspondientes a clasificaciones de sucesos (severidad, tipologa, etc.) pueden experimentar variaciones posteriores, debidas a la actualizacin tras el cierre de anlisis o estudios sobre los mismos. Asimismo, debe tenerse en cuenta que se producen actualizaciones de la codificacin de tipologas de manera anual, por lo que los datos publicados en memorias u otros documentos anteriores pueden no ser directamente comparables con los de esta memoria.
6.1 HIPTESIS REALIZADAS En adelante, con el fin de realizar un anlisis estadstico ms completo y acorde con los datos de exposicin disponibles (operaciones aeroportuarias, vuelos, ciclos, etc.), el presente documento har referencia nicamente a:
Sucesos que se han producido en espacio areo o territorio nacional.
Sucesos de carcter operacional o tcnico de la aeronave protagonizados por operadores espaoles con independencia del Estado donde ocurren.
Para realizar el clculo de tasas es necesario correlacionar el nmero de sucesos con datos estadsticos de demanda. En principio, se ha escogido como indicador ms intuitivo para expresar las tasas al cociente entre el nmero de sucesos de cada tipo y el nmero de operaciones aeroportuarias de la red de aeropuertos de AENA en Espaa.
Sin embargo, el nmero de sucesos relacionados con los servicios de trnsito areo (ATM/CNS y Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA) y con Operacin de la Aeronave puede no estar relacionado tan directamente con las operaciones aeroportuarias. Por esta razn, se han relacionado este tipo de sucesos con el nmero de vuelos controlados en espacio areo espaol (obtenido de CFMU de EUROCONTROL).
Algo similar ocurre con los sucesos relacionados con la Aeronavegabilidad (tcnicos), por lo que se ha decidido utilizar otro indicador distinto a los anteriores. Esta tasa de
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 18
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
ocurrencia se expresar mediante la relacin entre el nmero de sucesos ocurridos y una estimacin de los vuelos realizados por operadores espaoles (ciclos) ya que stos son los nicos datos disponibles que pueden ser relacionados directamente con la exposicin de la aeronave (estimados a partir de la base de datos de estadsticas de Aena).
As pues, se diferencian tres clases de indicador de tasa dependiendo del tipo de suceso considerado:
Para sucesos ATM/CNS, Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA y Operacin de la Aeronave:
Para sucesos Aeronavegabilidad:
Para el resto de Sucesos:
En el Anexo C se muestran las estadsticas sobre operaciones y trfico areo utilizadas para los clculos de tasas. No obstante, por simplicidad, en las tasas globales (sin distincin entre las categoras) el indicador utilizado ser N Sucesos / 100.000 Operaciones.
Se reconoce que la formulacin de este tipo de hiptesis introduce cierto nivel de imprecisin en los resultados. No obstante, se trata de la nica manera de conciliar los distintos tipos de informacin disponible y hacer viable y sencilla su explotacin e interpretacin a nivel macroscpico.
6.2 ANLISIS GLOBAL Teniendo en cuenta las hiptesis recogidas en el apartado anterior se procede a realizar la explotacin de la informacin disponible. As pues, del total de los sucesos ocurridos en 2012, 10.864 son sucesos ocurridos en espacio areo o territorio nacional y/o con carcter operacional/tcnico protagonizado por operadores espaoles, con independencia del estado donde ocurren.
As pues, la Figura 6.1 muestra la comparacin de los distintos grupos de sucesos registrados en 2011 y 2012. Puede observarse que todos los grupos de sucesos han experimentado un incremento importante, especialmente significativo en los grupos de Entorno Aeroportuario y Servicios de Navegacin Area. Hay que tener en cuenta en la explotacin de este tipo de grficas por grupos de sucesos o tipologas que un nico suceso puede contener eventos de ms de una clasificacin, por lo que la suma de los grupos ser mayor que el nmero de sucesos.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 19
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12
En particular, los sucesos en Entorno Aeroportuario experimentan un incremento del 75% seguidos de aqullos relacionados con Servicios de Navegacin Area (32%). De igual forma, se produce un incremento en los otros grupos, Seguridad (30%), Factores Externos (29%) y Operacin de la Aeronave (19%).
Cabe sealar el caso de los sucesos relacionados con Aeronavegabilidad. Su nmero bruto se ve incrementado slo en un 2%, lo que a priori puede interpretarse como una estabilizacin del volumen de reporte en este grupo. Sin embargo, el clculo de la tasa muestra un incremento cercano al 20%, que s se interpreta como un incremento notable en la cultura del reporte tambin en este grupo de sucesos.
Como una de las causas principales que explica estos crecimientos, se encuentra las aportaciones realizadas por los aeropuertos en sus reas propias de notificacin (principalmente Entorno Aeroportuario y Factores Externos). No obstante, se puede concluir que el incremento de sucesos es general, en todas las reas de actuacin, siendo especialmente importante en los grupos influidos por la notificacin de los aeropuertos y de los proveedores de navegacin area.
En la Figura 6.2 se desglosan las distintas categoras de sucesos. A partir de este grfico se identifican aquellos tipos predominantes que sern analizados en la Memoria del SNS de forma ms exhaustiva *UDE = Unidades De Exposicin: segn lo explicado en el apartado 6.1 Hiptesis Realizadas: - Servicios de Navegacin Area y Operacin de la Aeronave: N Sucesos / 100.000 vuelos. - Aeronavegabilidad: N Sucesos / 100.000 ciclos. - Entorno Aeroportuario, Seguridad y Prevencin y Factores Externos: N Sucesos / 100.000 operaciones.
1311
885
2639
1337
276
1940
2304
1044
3476
1369
360
2510
0
50
100
150
200
250
300
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
ENTORNO AEROPORTUARIO
OPERACIN DE LA AERONAVE
SERVICIOS NAVEGACIN AREA
AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD Y PREVENCIN
FACTORES EXTERNOS
NS
uces
os/1
00.0
00U
DE*
NS
uces
os
Sucesos 2011 Sucesos 2012 Tasa 2011 Tasa 2012
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 20
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA:30/11/2013
Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012
FACTORES EXTERNOS
SEGURIDAD Y PREVENCIN
AERONAVEGABILIDAD
NAVEGACIN AREA
OPERACIN DE LA AERONAVE
ENTORNO AEROPORTUARIO
9171392
3591
2465
2243125
2802419
403582
2550573
455
127363
25282
80492
1261533
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
HANDLINGINFRAESTRUCTURA Y GESTIN DEAERDROMO
DAOS A/DE LA AERONAVE EN TIERRAINCURSIN DE ANIMAL
AERONAVES ESPECIALESGESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE
APROXIMACIN DESESTABILIZADACONTACTO ANORMAL CON LA PISTA
SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTOCOLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTCULOS
ESPECFICOS DE TRABAJOS AREOSPRDIDA DE CONTROL
PRDIDA DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS/ACASINCURSIONES EN REAS DE MOVIMIENTO
SERVICIOS ATM/AISSISTEMAS DE NAVEGACIN AREA
COMBUSTIBLEFUEGO/HUMO
SISTEMAS DE AERONAVEMANTENIMIENTO
EQUIPAMIENTO DE CABINASECURITY
MEDICINAFENMENOS METEOROLGICOS
GOLPES DE AVESAFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE
N SUCESOS
MEMORIA ANUAL SNS 2011: AVANCE Pg. 21
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.2.1 TASA MENSUAL La tasa anual global para el ao 2012 se aproxima a un suceso por cada 177 operaciones (564,79 sucesos/100.000 operaciones). Relacionando el nmero de sucesos ocurridos cada mes con datos sobre operaciones mensuales en los aeropuertos de la red de AENA, se obtienen las tasas mensuales globales que expresa la Figura 6.3.
Se observa cmo la tasa de sucesos mensual aumenta en 2012 con respecto a los niveles obtenidos en 2011. En trminos de tendencia (lneas punteadas), puede observarse el incremento significativo iniciado en el ltimo trimestre del 2011 y mantenido durante 2012.
Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12
6.2.2 SEVERIDAD El SNS realiza una valoracin de los sucesos notificados segn una mtrica normalizada. Debe destacarse el carcter preliminar de la asignacin, ya que las notificaciones de sucesos no suelen contrastarse mediante un proceso formal de investigacin. Como puede observarse en la Figura 6.4 la severidad de la mayora de los sucesos registrados se valora como Significativa (47%) o Leve (50%). Los sucesos clasificados con severidad Indeterminado son aquellos para los que no se tiene suficiente informacin como para poder valorar su severidad y suponen una mnima parte del total de sucesos registrados. Los porcentajes de sucesos de elevada severidad (Mayores y Graves), as como el porcentaje de accidentes resultan muy inferiores (2% y 1% respectivamente).
323 353 364
334
402 396 407 402 372
419 421
506 520 511 516
599 612 589 563 557 561
538
631
574
30.000
20.000
70.000
120.000
170.000
220.000
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
ene-
11
feb-
11
mar
-11
abr-
11
may
-11
jun-
11
jul-1
1
ago-
11
sep-
11
oct-
11
nov-
11
dic-
11
ene-
12
feb-
12
mar
-12
abr-
12
may
-12
jun-
12
jul-1
2
ago-
12
sep-
12
oct-
12
nov-
12
dic-
12
TASA MEDIA MVIL TASAOPERACIONES MEDIA MOVIL OPERACIONES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 22
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012)
El clculo de tasas segn la severidad permite establecer indicadores de comparacin entre distintos perodos de estudio. Como indica la figura se registran 2,5 incidentes graves por cada 100.000 operaciones y 9,3 incidentes mayores por cada 100.000 operaciones.
Una vez ms conviene sealar que este anlisis se realiza a partir de los sucesos notificados al SNS en virtud del RD.1334/2005 y, por tanto, los resultados pueden no reflejar la realidad ya que la cantidad de sucesos reportados no siempre coincide con los que han ocurrido realmente (especialmente en aquellas reas con cultura de notificacin inmadura).
Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12
ACCIDENTE1%
INCIDENTE GRAVE0%
INCIDENTE MAYOR2%
INCIDENTE SIGNIFICATIVO47%
SUCESO LEVE50%
INDETERMINADO0%
2,50
9,31
280,89
296,27
2,06
6,88
248,90
130,04
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00
INCIDENTE GRAVE
INCIDENTE MAYOR
INCIDENTE SIGNIFICATIVO
SUCESO LEVE
SUCESOS/100000ops
SEV
ERID
AD
( )TASA 2011
TASA 2012
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 23
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.3 ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS
6.3.1 ENTORNO AEROPORTUARIO Las categoras que se agrupan dentro de Sucesos de Entorno Aeroportuario se presentan en la tabla siguiente. Para el desarrollo estadstico de este grupo nicamente se tendrn en cuenta aquellos sucesos ocurridos nicamente en territorio nacional.
CATEGORA TIPO CDIGO
HANDLING
COLISIN VEHCULO CON AERONAVE 111
PROCEDIMIENTOS DE HANDLING 112
DESPACHO AERONAVE 113
MERCANCAS PELIGROSAS 114
MOVIMIENTO INADECUADO DE VEHCULOS 115
EQUIPOS DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD) 116
INFRAESTRUCTURA AERODROMO
DISEO, BALIZAMIENTO Y OTROS SISTEMAS 121
MANTENIMIENTO DE AERODROMO 122
PRESENCIA DE OBSTCULOS (FOD) 123
SERVICIOS DE AERODROMO 124
COLISIN EN TIERRA
AERONAVE PROPULSADA 131
AERONAVE NO PROPULSADA 132
PRDIDA SEPARACIN EN TIERRA 133
JET BLAST 134
INCURSIN ANIMAL REA MOVIMIENTOS
INCURSIN ANIMAL EN PISTA 141
INCURSIN ANIMAL RAMPA/TWY 142
Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario
Bajo esta consideracin, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Entorno Aeroportuario constituyen un total de 2304 registros en la base de datos, es decir, un 22% de la muestra total de sucesos ocurridos en territorio nacional correspondiente al ao 2012.
Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 24
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Como puede observarse en las dos prximas figuras, la categora de sucesos ms numerosa es la de aqullos relacionados con las Infraestructuras de Aerdromo, de la que el SNS ha registrado una tasa de 72,37 sucesos por cada 100.000 operaciones (ms del doble de la tasa calculada para 2011). El incremento experimentado en esta categora se ve favorecido por la creciente cultura de reporte en el mbito aeroportuario, resultado de la implementacin de mtodos de notificacin automatizados, mediante listados de sucesos capturados en los Sistemas de Gestin de Seguridad Operacional de la red de aeropuertos de Aena. Otra categora relevante dentro de este grupo, es la de Sucesos de Handling (43,67 sucesos/100.000 operaciones), mantenindose como el segundo tipo de sucesos ms significativo dentro de Entorno Aeroportuario.
Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario
35,62
59,03
1,483,86
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
% C
ATEG
ORI
A EN
ENT
ORN
O A
ERO
PORT
UARI
O
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 25
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12)
La siguiente muestra los distintos tipos de sucesos que forman parte de cada categora junto a sus respectivas tasas. Los mayores valores corresponden en primer lugar a los sucesos relacionados con Presencia de Obstculos y en segundo lugar a los relacionados con Movimiento Inadecuado de Vehculos. Hay que tener en cuenta que durante el ao 2012, se han recibido muchos ms reportes de los aerdromos debido al aumento de la cultura de notificacin.
Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos)
29,76 30,23
1,83 2,29
43,67
72,37
1,824,73
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
HANDLING INFRAESTRUCTURAAERDROMO
COLISIN EN TIERRA INCURSIN DE ANIMAL ENPISTA
N S
uces
os /
100.
000
ops.
TASA 2011
TASA 2012
6,55
14,09
2,70
0,68
22,98
0,26
9,98
5,93
52,25
5,56
0,47
0,47
0,16
0,78
3,74
1,04
0 10 20 30 40 50 60
GOLPES/DAOS POR EQUIPOS HANDLING
PROCEDIMIENTOS HANDLING/PARKING/PUSHBACK
PREPARACIN VUELO/HOJA DE CARGA/REPOSTAJE
MERCANCAS PELIGROSAS
MOVIMIENTO INADECUADO VEHCULOS
EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD)
DISEO/BALIZAMIENTO/ILUMINACIN
MANTENIMIENTO DE AERDROMO
PRESENCIA OBSTCULOS
SERVICIOS AERDROMO
COLISIN AERONAVE PROPULSADA
COLISIN AERONAVE NO PROPULSADA
PERDIDA DE SEPARACIN EN TIERRA
JET BLAST
INCURSIN ANIMAL EN PISTA
INCURSIN ANIMAL EN RODADURA Y PLATAFORMA
HA
ND
LIN
GE
NTO
RN
OA
ERO
PO
RTU
ARIO
CO
LISI
N
EN
TIE
RR
AIN
CU
RSI
N
AN
IMAL
N Sucesos / 100.000 ops.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 26
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.3.1.1 EVOLUCIN MENSUAL
La tasa anual para el grupo se sita en 119,78 sucesos por cada 100.000 operaciones (aumentando considerablemente con respecto a la tasa calculada en 2011). Como se puede observar en la figura siguiente, los meses de enero y noviembre son los que presentan una mayor tasa.
Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario
159,87
121,65117,59
127,61
114,02 115,77
104,44 102,39
114,53
123,29
140,82
109,43
0
50000
100000
150000
200000
250000
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
ENER
O
FEBR
ERO
MAR
ZO
ABR
IL
MAY
O
JUN
IO
JULI
O
AGO
STO
SEPT
IEM
BRE
OC
TUBR
E
NO
VIEM
BRE
DIC
IEM
BRE
Operaciones
N S
uces
os/1
00.0
00 o
ps.
TASA OPERACIONES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 27
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.3.1.2 DISTRIBUCIN POR AEROPUERTOS
A continuacin se muestra la distribucin de este grupo de sucesos entre los distintos aeropuertos.
Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto
Como se puede observar, los aeropuertos con ms actividad (Madrid y Barcelona) no son los que mayores tasas presentan. Este lugar lo ocupan Almera, Granada y Palma de Mallorca. Destaca la tasa del aeropuerto de Almera debido a la reducida cifra de operaciones, pero que es susceptible de estudio individual.
6.3.1.3 SEVERIDAD
El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por el personal del SNS.
Algo ms de la mitad de los sucesos de entorno aeroportuario se consideran sucesos leves (58%). Se trata de eventos con potencial efecto en la seguridad que no renen los requisitos para ser considerados de mayor severidad. Los Incidentes Mayores y Graves se presentan de forma poco habitual y en pequeos porcentajes (1% e inferior al 1% respectivamente). El porcentaje de accidentes es muy cercano al 0%. Se seala que ha habido dos accidentes en 2012, uno relacionado con la presencia de objetos extraos que afect a un helicptero y el otro una colisin en tierra de dos aeronaves.
252,9
1.423,8
60,4135,9173,9
34,415,843,4
474,7
40,945,033,614,684,9
10,735,745,050,450,943,2
312,7
26,66,227,5
144,2125,497,457,7
15,633,4
143,158,3
118,347,1
100,464,7158,8
48,471,2
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
0,00
200,00
400,00
600,00
800,00
1000,00
1200,00
1400,00
1600,00
LEA
L (A
LC):
Alic
ante
LEA
M (L
EI):
Alm
eria
LEA
S (O
VD
): A
vile
s/A
stur
ias
LEB
L (B
CN
): B
arce
lona
LEB
B (B
IO):
Bilb
ao
LEB
G :
Bur
gos
LEB
A (O
DB
): C
ordo
ba
LEG
E (G
RO
): G
eron
a/C
osta
Bra
va
LEG
R (G
RX
): G
rana
da
LEH
C :
Hue
sca
(Esc
uela
Vue
los
Sin
Mot
or)
LEIB
(IB
Z): I
biza
LEJR
(XR
Y):
Jere
z
LEC
O (L
CG
): La
cor
una
LEM
D (M
AD
): M
adrid
/Bar
ajas
LEC
U :
Mad
rid/C
uatro
Vie
ntos
(Civ
)
LETO
(TO
J): M
adrid
/Tor
rejo
n
LEM
G (A
GP
): M
alag
a
GE
ML
(MLN
): M
elill
a
LEM
H (M
AH
): M
enor
ca/M
ahon
LELC
(MJV
): M
urci
a-S
an J
avie
r
LEP
A (P
MI):
Pal
ma
de m
allo
rca
LEP
P (P
NA
): P
ampl
ona
LER
S (R
EU
): R
eus
LELL
: S
abad
ell
LES
O (E
AS
): S
an s
ebas
tian
LEX
J (S
DR
): S
anta
nder
LES
T (S
CQ
): S
antia
go
LEZL
(SV
Q):
Sev
illa
LES
B :
Son
bon
et
LEV
C (V
LC):
Val
enci
a
LEV
X (V
GO
): V
igo
LEV
T (V
IT):
Vito
ria
GC
RR
(AC
E):
Arr
ecife
/Lan
zaro
te
GC
HI (
VD
E):
Hie
rro
GC
LA (S
PC
): La
pal
ma
GC
LP (L
PA
): La
s P
alm
as/G
ran
Can
aria
GC
FV (F
UE
): P
uerto
Del
Ros
ario
/ Fu
erte
vent
ura
GC
XO
(TFN
): Te
nerif
e
GC
TS (T
FS):
Tene
rife
Sur
-Rei
na S
ofia
TASA OPERACIONES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 28
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario
Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa)
0,10
0,21
0,47
70,65
48,35
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ACCIDENTE
INCIDENTE GRAVE
INCIDENTE MAYOR
SUCESOS LEVE
INCIDENTESIGNIFICATIVO
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 29
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.3.2 OPERACIN DE LA AERONAVE Dentro del grupo operacin de la aeronave el SNS ha clasificado aquellas incidencias relacionadas directamente con el cumplimiento de procedimientos, operaciones y manejo de la aeronave por parte, en la mayora de los casos, de la tripulacin tcnica.
Los tipos que se agrupan dentro de sucesos de operacin de la aeronave se presentan en la siguiente tabla. Se trata de sucesos que afectan directamente al desarrollo normal de la operacin, teniendo habitualmente repercusiones tanto econmicas como de vulneracin de los mrgenes de seguridad operacional.
CATEGORA TIPO CDIGO AERONAVES ESPECIALES ESPECIFICOS DE AEROSTATOS 2101
ESPECIFICOS DE PLANEADORES Y VELEROS 2102
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE
PREPARACION DEL VUELO 2122
MANEJO DE LA AERONAVE 2127
GESTION DEL COMBUSTIBLE 2123
INCUMPLIMIENTO DE APROBACIONES OPERACIONALES
2125
TIEMPO DE ACTIVIDAD/DESCANSO 2124
SISTEMAS DE AVISOS 2126
EVACUACION 291
APROXIMACION DESESTABILIZADA
APROXIMACION DESESTABILIZADA 221
CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA
TOMA DE TIERRA DURA, PESADA, RAPIDA O LARGA 231
TAIL/WING STRIKE 232
ATERRIZAJE CON TREN RETRAIDO 233
SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO
SALIDA DE PISTA 241
OTRAS SALIDAS DE SUPERFICIES DE AERDROMO 242
OVERSHOOT 251
UNDERSHOOT 252
MANIOBRA BRUSCA 211
COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS
CFIT 261
AVISOS DE EGPWS 262
COLISION CON OBJETOS DURANTE DESPEGUE /ATERRIZAJE
ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS
OPERACIONES A BAJA ALTURA 271
OPERACIONES CON CARGA EXTERNA
PERDIDAS DE CONTROL EN TIERRA 281
EN VUELO 282
Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave
En la base de datos del SNS se identifican 1044 registros pertenecientes al grupo operacin de la aeronave. A pesar del crecimiento experimentado por esta categora en 2012, la notificacin sigue resultando escasa si se compara con el nmero de
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 30
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
operaciones que se realizan en Espaa, ya que supone aproximadamente un 10 % del total de sucesos reportados en el mismo perodo.
Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total
Como puede observarse en la siguiente figura, la mayor parte de los tipos se incluyen en la categora Gestin del vuelo y de la aeronave, seguida de la categora Colisiones/Cuasi-colisiones con terreno/Obstculos (colisin o cuasi colisin en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstculo, sin indicacin de prdida de control. Tambin se incluye en esta categora la colisin o cuasi colisin con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulacin de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales). La tercera categora en la que se incluyen ms sucesos es la de Aproximacin desestabilizada.
Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave
RESTO SUCESOS; 10350; 91%
OP. AERONAVE (AOC NACIONAL);
765; 7%
OP. AERONAVE (AOC EXTRANJERO);
279; 2%
0,19%
1,82%
2,30%
2,39%
2,97%
21,46%
26,82%
44,54%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%
AERONAVES ESPECIALES
PERDIDAS DE CONTROL
ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS
SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO
CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA
APROXIMACION DESESTABILIZADA
COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE
% CATEGORA OPERACIN DE AERONAVE
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 31
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
La figura siguiente muestra la tasa de ocurrencia de cada una de las categoras que forman el grupo de operacin de la aeronave. Como puede observarse realizando la comparacin con el ao anterior, la categora Gestin del vuelo y de la aeronave es la que presenta el mayor incremento de sucesos. Cabe destacar que esta categora se compone de los tipos ms comunes, incluyen los sistemas de aviso no TCAS/EGPWS, manejo de la aeronave, gestin del vuelo, etc., La categora gestin del Vuelo y de la aeronave incluye sucesos relacionados con habilidades de manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones, gestin del vuelo y de los recursos de cabina. Tambin se incluyen sucesos relacionados con el incumplimiento de los mnimos de equipamientos y habilitaciones para la operacin, y los tiempos de actividad de las tripulaciones. Por otra parte, los tipos con menor tasa se corresponden con eventos protagonizados por aeronaves de aviacin general y trabajos areos (Operaciones a baja altura, Prdida de control, etc.). La nica categora en la que se ha producido un descenso de la tasa es Salida de aeronave de superficie de movimiento.
Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronave (2011-12)
Finalmente, se puede interpretar que la cultura de notificacin realizada por el SNS est dando resultados, ya que en general, aunque moderado, se observa un incremento en los sucesos reportados. Tambin se debe indicar que, con la experiencia acumulada por el SNS en la gestin de sucesos, se han producido cambios en la codificacin de distintos tipos bajo estas categoras.
6.3.2.1 EVOLUCIN MENSUAL
La figura siguiente muestra la distribucin mensual de la tasa de sucesos. La tasa anual se sita en un suceso por cada 1588,50 vuelos (62,95 sucesos / 100.000 vuelos). Recordemos que la tasa anual para el ao 2011 se situ en un suceso por cada 2.106 vuelos (48 sucesos / 100.000 vuelos). Esto implica un incremento en 2012
0,12
1,15
1,45
1,51
1,87
13,51
16,88
28,04
0,05
0,81
0,92
1,63
1,58
8,95
11,59
22,53
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
AERONAVES ESPECIALES
PERDIDAS DE CONTROL
ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS
SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO
CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA
APROXIMACION DESESTABILIZADA
COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS
GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE
N SUCESOS / 100.000 VUELOS
TASA SUCESOS 2011
TASA SUCESOS 2012
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 32
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
respecto a 2011 de la cantidad de sucesos en relacin a la cantidad de vuelos operados durante el ao.
Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo
6.3.2.2 SEVERIDAD
A continuacin se muestra la distribucin de severidades. El 28% ha sido clasificado como incidente significativo, tratndose de sucesos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad de la operacin, la aeronave o sus ocupantes. Como se ha indicado anteriormente, dentro de este grupo de categoras existe un mayor porcentaje de incidentes graves y accidentes (5%), correspondiendo a operaciones de aviacin general y trabajos areos.
Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo
48,06 50,55 55,17
43,96
53,34 58,46
68,19 71,88
77,90 74,89 75,08
72,25
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
200000
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
ENER
O
FEBR
ERO
MAR
ZO
ABRI
L
MAY
O
JUN
IO
JULI
O
AGO
STO
SEPT
IEM
BRE
OCT
UBR
E
NO
VIEM
BRE
DICI
EMBR
E
Vuelos N
su
ceso
s / 1
00.0
00 v
uelo
s
TASA SUCESOS POR MES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 33
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo
6.3.3 SERVICIOS DE NAVEGACIN AREA El grupo de Servicios de Navegacin Area es uno de los principales contribuyentes a los sucesos anuales, habiendo experimentado un significativo ascenso en 2012 respecto a 2011 (3476 frente a 2639 sucesos respectivamente). Se considera Suceso SNA cualquier deficiencia relacionada con el diseo y ejecucin de procedimientos ATM por parte del controlador y/o de los pilotos. Tambin se incluyen incidencias y fallos relativos a los sistemas de navegacin, comunicacin y vigilancia (CNS), as como alertas y prdidas de separacin (AIRPROX). Las categoras que se agrupan dentro de sucesos ANS se presentan en la tabla a continuacin
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 34
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
GRUPO CATEGORIA TIPO
SERVICIOS DE NAVEGACION
AEREA
PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS
AVISOS TCAS PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA SEPARACION INADECUADA
INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO
INCURSIONES EN PISTA INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA
SERVICIOS ATM/AIS
DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO) DESVIACION DE CARTAS Y PROCEDIMIENTOS ATM PUBLICADOS (PILOTO) INFRACCION DE ESPACIO AEREO DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS) FALLO DE COORDINACION ATS-ATS GESTION DE PERSONAL ATS PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS) SERVICIO METEOROLOGICO (MET) OTROS SUCESOS NA
SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA
FALLO CNS-COMUNICACIONES FALLO CNS-VIGILANCIA FALLO CNS-NAVEGACION FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS
Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area
En las siguientes figuras, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Servicio de Navegacin Area constituyen el 30% del total registrado por el SNS, constituyendo el principal contribuyente del Sistema. A su vez, dentro de este grupo, la categora predominante es la de Sucesos ATM/AIS.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 35
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total
Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area
RESTO SUCESOS; 7931;
70% SUCESOS
SERVICIOS DE NAVEGACION
AEREA ESPAA;
3476; 30%
386
538
573
2576
0 1000 2000 3000
PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS
INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO
SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA
SERVICIOS ATM/AIS
Nmero de Sucesos por categora
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 36
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
El grupo Servicios de Navegacin Area comprende distintos tipos de sucesos que pueden tener lugar durante cualquiera de las fases de vuelo de la aeronave: estacionamiento, rodadura, despegue, ascenso inicial, crucero, aproximacin o aterrizaje. La siguiente figura muestra la evolucin en tasa de los distintos subgrupos de los Servicios de Navegacin Area, donde destaca el aumento de la notificacin en el subgrupo de Servicios ATM/AIS.
Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12)
25,6 15,2
100,2
30,4 23,3
30,8
155,5
34,6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PERDIDAS DESEPARACION YAVISOS TCAS
ACAS
INCURSIONES ENAREAS DE
MOVIMIENTO
SERVICIOSATM/AIS
SISTEMAS DENAVEGACION
AEREA
Ao 2011 - Tasa
Ao 2012 - Tasa
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 37
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
En cuanto a los diferentes tipos de sucesos los principales eventos son los desvos de autorizaciones ATS y los desvos de servicio ATS, as como las incursiones y los avisos TCAS
Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos)
6.3.3.1 EVOLUCIN MENSUAL
El clculo de tasas para este grupo de sucesos se efecta relacionando el nmero de sucesos con el trfico gestionado por cada regin de Espacio Areo o dependencia ATS. La tasa anual para el grupo en 2012 supera los 200 sucesos por cada 100.000 vuelos. Se trata de un valor elevado en comparacin con la mayora de grupos, lo cual pone de manifiesto, la emergencia de una conciencia de reporte.
186
859
65
81
119
1411
276
213
180
309
119
97
399
142
99
32
9
71
0 500 1000 1500
FALLO CNS-VIGILANCIA
DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS)
GESTION DE PERSONAL ATS
FALLO CNS-NAVEGACION
PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA
DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO)
SERVICIO METEOROLOGICO (MET)
FALLO CNS-COMUNICACIONES
FALLO DE COORDINACION ATS-ATS
AVISOS TCAS
INFRACCION DE ESPACIO AEREO
DESVIACION DE CARTAS Y PROCED ATM PUBLICADOS (PILOTO)
INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA
INCURSIONES EN PISTA
FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS
SEPARACION INADECUADA
SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS)
PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 38
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
A continuacin, en la figura se muestra la evolucin mensual de la tasa a lo largo de 2012. Se observa una relativa estabilidad a lo largo de la primera mitad del ao, con un descenso durante el verano y seguido de un incremento en el ltimo trimestre.
Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area
6.3.3.2 DISTRIBUCIN POR DEPENDENCIAS ATC
El grfico que se muestra a continuacin indica la tasa de sucesos de este grupo, distribuidos segn el centro de control de rea (ACC) en que han tenido lugar.
El ACC Madrid presenta la tasa de ocurrencia ms elevada, aunque todos los centros de control de rea presentan valores aproximadamente en el mismo orden de magnitud, quedando Sevilla un poco ms descolgado.
226,3
196,7 192,3 201,1
224,7
250,4
198,8 189,9 200,5
170,4
241,7 226,1
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
200000
0
50
100
150
200
250
300
ENER
O
FEBR
ERO
MAR
ZO
ABRI
L
MAY
O
JUN
IO
JULI
O
AGO
STO
SEPT
IEM
BRE
OCT
UBR
E
NO
VIEM
BRE
DIC
IEM
BRE
Vuelos N
su
ceso
s / 1
00.0
00 v
uelo
s
TASA SUCESOS POR MES VUELOS AERONAVES
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 39
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC)
En cuanto a la distribucin por dependencias que prestan servicio de aproximacin radar en rea terminal (TMA), destacan algunos sectores con gran volumen de trfico (Madrid, Barcelona, Valencia y Canarias).
Cabe resaltar el nivel de tasa de ocurrencia alcanzado por Santander y Almera, gestionando un volumen de trfico inferior a los anteriores.
Por el contrario, Sevilla presenta una tasa muy inferior, teniendo un volumen de trfico similar. Asturias resalta por la inexistencia de reportes.
Dado que el TMA de Canarias se gestiona desde tres Unidades distintas, una de ellas de rea que no segrega los datos publicados de baja cota de los de alta cota, se ha aproximado el nmero de vuelos del TMA de Canarias por los del ACC, para calcular la tasa.
19,4 18,2
21,3
12,2
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1.000.000
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
ACC Barcelona ACC Canarias ACC Madrid ACC Sevilla
Tasa sucesos por ACC
N vuelos por ACC
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 40
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA)
A continuacin se muestran las tasas asociadas a los distintos CTR que gestionan el trfico de los aeropuertos donde han tenido lugar los sucesos. Los sucesos de La Gomera y otros estn relacionados directamente con la prestacin, desde mediados de 2010, del servicio AFIS. Un reducido nmero de operaciones anuales de ambos aeropuertos junto con cierto nivel de reporte dan como resultado un alto valor de la tasa. Igualmente hay aeropuertos en los cuales no se ha obtenido ningn reporte.
20,5
0,0
30,3
18,4
23,7
34,1
16,8
21,3
6,1
27,0
11,5
22,6
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tasa desucesos porTMA
N vuelos porTMA
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 41
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR)
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 42
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
6.3.3.3 SEVERIDAD
El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por parte del personal del SNS.
Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area
Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa)
El porcentaje ms elevado est compuesto por Sucesos Significativos: se trata de eventos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad y/o el desarrollo normal de la operacin.
Como ejemplo de este tipo se pueden mencionar la mayora de alertas y resoluciones TCAS en las cuales no ha habido prdida real de separacin, desviaciones de procedimientos o autorizaciones de control, etc.
17 49
2.216
1.169 SERIO O ACCIDENTE
MAYOR
SIGNIFICANTE
LEVE
1,0
3,0
133,6
70,5
0,0 50,0 100,0 150,0
SERIO O ACCIDENTE
MAYOR
SIGNIFICANTE
LEVE
Tasa por severidad / 100000 vuelos
Tasa por sev / 100000 vuelos
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 43
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Existe un 3% de sucesos cuya severidad se clasifica como Incidente Mayor. Se trata de sucesos ms crticos que los anteriores, en los cuales han existido prdidas reales de separacin por debajo de las mnimas aplicables 6.3.4 AERONAVEGABILIDAD En este grupo de sucesos se incluyen aquellos eventos en los que se ve afectada la condicin operativa de la aeronave, ya sea por mal funcionamiento de los sistemas (de aeronave o de motor), por la presencia de fuego o humo, mantenimiento inadecuado o ineficiente de la aeronave, problemas de combustible o por deficiencias en los equipos de emergencia en la cabina de pasaje, entre otros. En la tabla 6.4 se detallan las categoras y tipos de sucesos contemplados en el grupo de aeronavegabilidad.
CATEGORA TIPO CDIGO ABREVIATURA
FUEGO/HUMO POST IMPACTO 411 FI SIN IMPACTO 421 FNI
NPP FALLOS SISTEMAS NO MOTOR 431 NP PP FALLOS SISTEMAS MOTOR 441 PP
SIN IDENTIFICAR FALLOS SIN IDENTIFICAR 451 TSI
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO DEFICIENTE 461
MNTO INCUMPLIMIENTO NORMATIVO 462
EQ. CABINA EQUIPAMIENTO DE CABINA 471 CABIN INTERFERENCIAS EQUIPOS ELECTRNICOS 472 PED
COMBUSTIBLE FALTA DE COMBUSTIBLE 2112
COMB CONTAMINACIN/TIPO DE COMBUSTIBLE 2113
Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad
Nuestra referencia de trabajo es el de los sucesos acaecidos a los operadores espaoles en Espaa o en el extranjero, haremos comparaciones en este captulo entre la totalidad de los sucesos, los sucesos globales de aeronavegabilidad y aquellos que son solo de Aeronavegabilidad de los operadores espaoles.
Se puede ver en la figura siguiente que durante 2012 el incremento del nmero de sucesos de Aeronavegabilidad para operadores espaoles con respecto a 2011 (1369 frente a 1337) es de un 2%, muy inferior al incremento del 28% que se produzco en 2011 con respecto a 2010. Asimismo vemos que la tasa correspondiente de Aeronavegabilidad ha subido un 19.3% de 186 a 222.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 44
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles
En la figura siguiente se constata que el grupo de sucesos relacionados con la aeronavegabilidad representan el 18% del total de sucesos registrados en esta categora en 2012, un 1% inferior al 2011.
El nmero de sucesos de aeronavegabilidad en los que se han visto envueltos aeronaves de un AOC espaol ha subido un 2%, de 1337 a 1369 y, sin embargo, el ndice porcentual de estos sucesos con respecto a la totalidad de los registrados ha bajado del 15% al 12%.
Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 45
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Como se puede observar en la figura siguiente, distribucin de sucesos de aeronavegabilidad los sucesos que predominan son los de Fallo de Sistemas No Motor (66.5%), seguido de los fallos de sistemas motor (18.7%) con una preponderancia de estos dos tipos de fallos, situacin muy similar a la que se tena en el ao 2011. Es notable la disminucin de perturbaciones por equipo electrnico personal PED.
Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa
Se ve en la figura siguiente como existe un incremento ms o menos uniforme de la tasa por tipo de suceso excepto en los casos de mantenimiento y TSI, en los que el incremento es superior. Analizado mantenimiento no hemos encontrado ningn tipo de suceso que destaque. Sin embargo, en fallos tcnicos sin identificar, TSI, el nmero de sucesos del tipo fallo tcnico desconocido ha subido de 5 sucesos en 2011 a 43 sucesos en 2012, lo que justifica el incremento del valor del parmetro TSI. De este aumento, se puede deducir que sera deseable un mayor nivel de precisin en los reportes para conseguir que el nmero de notificaciones de fallos tcnicos desconocidos disminuya.
MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 46
-
EXPLOTACIN ANUAL VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013
Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)
6.3.4.1 EVOLUCIN MENSUAL
En lo que se refiere a la evolucin mensual de la tasa de e