SEMIOLOGIA DEL SEMIOLOGIA DEL ELECTROCARDIOGRAELECTROCARDIOGRA

MAMA

1.1. INTRODUCCIONINTRODUCCION2.2. FORMA DE UTILIZARLOFORMA DE UTILIZARLO3.3. NOMENCLATURANOMENCLATURA4.4. ALTERACIONESALTERACIONES

CRECIMIENTOSCRECIMIENTOS BLOQUEOSBLOQUEOS ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA ARRITMIASARRITMIAS

5.5. LECTURALECTURA6.6. TALLERTALLER

GENERALIDADES:ANATOMIA

Sistema específico de conducción:Nodo sinusal .Vías de conducción ínter auricular.Nodo auriculoventricular. Haz de His y sus ramas derecha e izquierda.Red de Purkinje.

ELECTROFISIOLOGIAELECTROFISIOLOGIA

GENERALIDADES: ELECTROFISIOLOGIA

Potencial de acción transmembrana consta de las siguientes partes y fases:

Despolarización ("activación") o fase 0: Entrada súbita de Ca++ y Na++ al interior de la célula.

Repolarización ("recuperación"):- Fase 1 A Fase 4.

ELECTROCARDIOGRAMA:definición

Es el registro gráfico en función de tiempo de las variaciones de potencial eléctrico, generadas por un conjunto de células cardiacas y recogidas de la superficie corporal.

ELECTROCARDIOGRAMA Registra corrientes eléctricas del

corazón. Consta de 5 etapas:

1. Producción de un estímulo a nivel de células marcapaso en el nodo sinusal.

2. Estimulación a las aurículas.3. Difusión del estímulo (AV y haz de His).4. Difusión del estímulo simultáneamente

(ramas D e I del haz de His).5. Estimulación del músculo ventricular (D

e I).

√ Técnica diagnóstica de oro para:• Arritmias cardiacas.• Trastornos de conducción.• Síndromes de preexcitación.

√ Fundamental para:• Diagnóstico y valoración de isquemia miocárdica.

√ Utilidad variable:Resto de cardiopatías

√ Ventaja: sencillo y económico.

ELECTROCARDIOGRAMA:importancia

DIPOLO CARDIACOEs el principio básico del ECG. Consiste en un polo positivo y otro negativo, que actúan proporcionando movimiento de cargas por el cambio de potencial que experimenta la célula.

DESPOLARIZACION Y REPOLARIZACION

ELECTRICAS DEL CORAZONLa despolarización de las células cardiacas ocurre primero en las aurículas y después en los ventrículos, produciendo en el ECG las ondas P y complejo QRS.

Génesis del ECG

Cuando un vector de despolarización cardiaca

Se aproxima a un electrodo explorador Produce Una deflexión

positiva

Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión

negativa

Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o

una deflexión +/-

Efectos del vector de despolarización sobre un electrodo explorador

Despolarizaciòn

- +

El ECG es la representación de la suma de fuerzas que actúan en muchas direcciones, estas fuerzas electromotrices tiene una magnitud y una dirección, por lo tanto constituyen un vector.

DESPOLARIZACION AURICULAR

Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993

DESPOLARIZACIONAURICULAR

Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993

DESPOLARIZACIONVENTRICULAR

El proceso de la despolarización ventricular esta representado en EKG por el complejo QRS, que es la suma de una secuencia de vectores instantáneos.

REPOLARIZACIONVENTRICULAR

La repolarizacion ocurre en dirección opuesta al vector QRS, va desde el epicardio hacia el endocardio.

Secuencia de la activación ventricular

DERIVACIONES

El sistema más usado para registrar el ECG es el triaxial creado por Einthoven . Se colocan tres derivaciones formando un triángulo equilátero que rodea al corazón en el plano frontal.

Derivaciones electrocardiográficas

Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón.

Concepto

• De extremidades• Precordiales

Tipos

DERIVACIONESa) Bipolares:

DIDIIDIII

b) Unipolares: precordiales V1-V6c) Unipolares: miembros aVR, aVL, aVF.

Derivaciones de las extremidades

Derivaciones del plano horizontal

(derivaciones precordiales)

Correlación anatómica de las derivaciones precordiales

V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricularV3 y V4 encaran al tabique interventricularV5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular

DERIVACIONESDERIVACIONESUNIPOLARES Y BIPOLARESUNIPOLARES Y BIPOLARES

DERIACIONES DERIACIONES PRECORDIALESPRECORDIALES

TRIANGULO DE TRIANGULO DE EINTHOVENEINTHOVEN

Derivaciones de extremidades

• Son derivaciones localizadas en el plano frontal

• Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dchoD2: (+) pierna izq. (-) brazo dchoD3: (+) pierna izq. (-) brazo izq.

• Monopolares: aVR: brazo derechoaVL: brazo izquierdoaVF: pierna izquierda

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

C +

+ +

Central terminal de Wilson: VR, VL, VF

Central terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF)

D1 D2 D3EinthovenDerivaciones bipolares y monoplares

Son derivaciones• situadas en el plano horizontal • monopolares

V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternónV2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio ClavicularV5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq.

Ángulo de Louis

Derivaciones precordiales

Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3

La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda

Línea axilar anterior

Línea medioclavicular

Línea axilar media

Derivaciones precordialesPlano horizontal

V1: 4º E. I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L.M.C.V5: Altura de V4 L.Axilar A. V6: Altura de V4 L.Axilar M. V7: Altura de V4 L.Axilar Post.V8: Altura de V4 L. medioescapularV3R: Símétrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho)

Central terminal de Wilson -precordiales

Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal

Electrocardiógrafo• Cables de conexión del aparato al paciente

• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)• 6 cables a la región precordial (V1-V6)

• Amplificador de la señal

• Inscriptor de papel

Rojo Amarillo

Negro Verde

Ángulo de Louis V1: 4º E.I.D. junto al esternón

V2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L. Medio Clavic.V5: 5º E.I.I. L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I. L. Axilar Media

R, A, N, V.

Papel de registro• Milimetrado (Cuadriculado)• Cada 5 rayitas finas una

gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)

• Calibrado el electrocardiógrafo para que:• Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg

• 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV

1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg

1 mm = 0`1 mV1 cm = 1 mV

ONDA PONDA P ONDA RONDA R ONDA TONDA T

ONDA QONDA Q ONDA SONDA S

Electrocardiograma (EKG)

Onda PSegmento PR

Onda QOnda ROnda S

Segmento STOnda TOnda U

Intervalo QTIn

terv

alo

PR

QRS

1 mm = 0´1 mV

1 mm = 0´04 seg

Ondas, segmentos e intervalos

COMPLEJOS BASICOS DEL EKG Son: 5 ondas (P,Q,R,S,T), 3 intervalos (P-Q o P-R, Q-T, T-P)

y un segmento (ST).

a) Onda P:Despolarización auricular.Mide 0,06 – 0,10 s de ancho y 0,5 – 2,5 mv de amplitud.Es positiva excepto en AVR.En V1 puede ser bifásica (positivo/negativo).

b) Intervalo PR (conducción AV):Representa el tiempo que necesita el estímulo para difundirse a través de las aurículas y pasar a la unión AV.En el adulto: 0,12 – 0,20 s.

c) Complejo ventricular QRS:Despolarización del miocardio ventricular.Duración 0,08s o menos.0,08 – 0,10s --- Hipertrofia ventricular0,10 – 0,12s --- Bloqueo incompleto de ramaMayor a 0,12s --- Bloqueo completo de rama

3 componentes:c.1) Q: Primera deflexión negativa. Es la actividad del

tabique interventricular (no más de 3mm ni mayor de 0,03s de ancho, excepto en III). Es también el lenguaje del tejido muerto.

c.2) R: Primera deflexión positiva. No más de 20 mm en derivación estándar, ni 25 mm en

derivación precordial. V4 máxima cúspide.

c.3) S: Deflexión negativa después de R. No exceder de 17mm en precordial derecha; en V2 máxima expresión.

d) Segmento S-T:Es el comienzo de la repolarización ventricular normal y es isoeléctrico. El inicio de este es el final de la S. Puede

estar elevado o deprimido menor de 1 mm.

e) Onda T:Repolarización ventricular, ancho 0,10 – 0,25 s.Más prominente en las derivaciones precordiales.T normalmente positiva: D1 Y D2,

aVL y aVF V2, V3, V4, V5 Y V6

Puede ser negativa: D3T es negativa: aVR

f) Espacio Q-T:Mide aprox. 0,36s.Desde el inicio del complejo ventricular (Q) hasta el final de la onda T.

g) Punto J:Lugar de unión de despolarización y repolarización ventricular.Final de S y comienzo de ST-T, mayormente isoeléctrico.

h) Onda U:Sexta onda; no es constante; después de la T la última fase de la relajación ventricular. Significado incierto y variable.

Método para interpretación Método para interpretación rápida del rápida del

electrocardiogramaelectrocardiograma

Paso 1: Valoración del ritmo y la frecuencia.

RitmoSinusal:

P positiva en II y negativa en aVR.QRS siempre precedido de P.Intervalo RR equidistantes entre sí.Intervalo PP equidistantes entre sí e

iguales al RR.Frecuencia 60-100 min.

No sinusal.

FrecuenciaSe calcula 1500/Nº de cuadraditos de

R a R.Forma práctica: desciende por cada 5

mm: 300,150, 100, 75, 60, 50, 43, 37.

Valores del ECG del ritmo sinusal normal

a) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m. • Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia

b) Como se calcula la frecuencia cardiaca:

I.- Frecuencia de los complejos PQRST

1.- Con la norma:

300

150

100

75 5060

l.p.m.

43 37 33 30

Si hacemos coincidir una línea “gruesa” (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiente onda gruesa la frecuencia será 300 x`, si esta en la siguiente 150 x´, si en la siguiente 100 x´, etc.

Valores del ECG del ritmo sinusal normal

22 mm x 0´04 s = 0`88 s 0`88 s ----- 1 latido60 s ----- x latidos

60 x 10´88= 68 l.p.m.

2.- Mediante una regla de tres

3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6

Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)

Valores del ECG del ritmo sinusal normalCálculo de la frecuencia cardiaca (3)

4.- Mediante una regla

Valores del ECG del ritmo sinusal normal

II.- Ritmicidad de los complejos PQRST

Lo normal

• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)

• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

Paso 2: Valoración de intervalos y bloqueos:* Determinación de la duración de PR.* Determinación de duración de QRS: BRDHH y BRIHH (V1, V2 y V6).

Bloqueo de rama

TRANSTORNO DE LA CONDUCCION Bloqueo de Rama Derecha.

Ensancha el complejo QRS.Se da en DI con T negativa, puede verse en DII y aVL.a) Vector inicial no se afecta.b) S terminal ancha en VII.Completo. Por la anchura del complejoQRS 0,10Complejo con rSR´

Bloqueo de rama Izquierda. Tabique se despolariza de Der. a izq., por tanto desaparece onda R en VI.

BLOQUEO AVPrimer grado: PR alargado.Segundo grado:

a) Tipo I (Mobitz 1): PR alargado progresivamente hasta que no conduce.b) Tipo II (Mobitz 2): Ausencia súbita de QRS, sin alargamiento de PR.

Tercer grado:Bloqueo AV completoP disociado de QRS.PR no existe, RR regulares.

Paso 3: Valoración de bloqueo de rama atípico o síndrome de Wolff-Parkinson-White (o TCIV inespecífico):* QRS ≥ 0,11 s sin configuración de BRDHH ni BRIHH.

PREEXCITACION Síndrome de Wolff-

Parkinson-White. Es un síndrome

electrocardiográfico caracterizado por un intervalo PR corto (< 0.12 seg), un complejo QRS prolongado (> 0.12 seg), una onda delta y como norma un intervalo PJ normal.

Causas de ondas R altas en V1 y V2:

• Pared torácica delgada o variante normal; transición temprana.

• BRDHH.• Hipertrofia de VD.• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.• Infarto posterior.• Cardiomiopatía hipertrófica.• Distrofia muscular de Duchenne.• Colocación baja de derivaciones V1 y V2.• Dextroposición.

Paso 4: Valoración de elevación o depresión del segmento ST:* Elevación ≥ 1 mm en II, III y aVF o ≥ 2 mm en dos o más derivaciones

precordiales: infarto agudo.* Depresión ≥ 2 mm en dos o más

derivaciones: IMA STNE o isquemia.

Isquemia subepicárdica:Registro de ondas T negativas de localización septal, anterior, inferior y lateral y sus combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc).

Isquemia subendocárdica: Ondas T positivas y simétricas en precordiales.

22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior 22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior

Lesión subepicárdica

Elevación del ST en cara inferior:

Lesión subendocárdica

Excluir otras causas de elevación del ST:

• Variante normal: V2 a V4, no convexa y con apariencia de anzuelo de pesca; raza negra.

• Espasmo de la arteria coronaria.• BRIHH.• Aneurisma del VI.

SOBRECARGASSobrecarga diastólica

La morfología de la sobrecarga diastólica se caracteriza, además del aumento del voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum.

Sobrecarga sistólica La morfología de la sobrecarga sistólica o de "presión" se caracteriza por la presencia de ondas R altas y cambios en la onda T y en el segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas.

Paso 5: Valoración de ondas Q patológicas (ausencia de onfdas R):* Valorar ondas Q en I, II, III, aVF y

aVL.* Valorar la progresión de ondas R en V1 a V6 u ondas Q patológicas.

Infarto de miocardio transmural Los primeros cambios que se observan son

los del complejo ST-T y a veces T positivas altas (hiperagudas).

Después de horas o días la T se invierte en las mismas derivaciones donde se elevó el ST.

Aparece luego la Q. Localización: V1,V2, V3................ anteroseptal.

V3, V4...................... anterior.V5, V6...................... lateral.I, aVL....................... lateral alto.II, III, aVF................ inferior.

La mala progresión de ondas R en V2 a V4 puede ser ocasionada por:

• Derivaciones colocadas de manera incorrecta.

• Transición tardía.• IMA anteroseptal o anterior.• Hipertrofia del VI.• EPOC grave, especialmente enfisema.• Cardiomiopatía hipertrófica.• BRIHH.• Sexo femenino (pobre R en V2 o V3).

Paso 6: Valoración de las ondas P:* Detección de hipertrofia auricular.

Crecimientos auriculares

Paso 7: Valoración de hipertrofia de ventrículos izquierdo y derecho.

Hipertrofia ventricular derecha:Proporción R/S V1 > 1Positividad neta en DIII +Negatividad neta en DI o > 14 mm

Sokolow derecho: V1 + V5 > 11mm

Hipertrofia ventricular izquierda:Indice de Lewis: positividad neta en DI.Suma de negatividad neta DII no ≥ 17.R de DI + S de DIII > 25mm.Indice de Mc Phin: R o S del precordio > 45 mmSokolow modificado:S de V2 + R V3 > 35mm

Hipertrofia ventricular izquierdaCriterios básicos

Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas.

Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en dirección opuesta al QRS.

Patrón rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas derivaciones.

Hipertrofia ventricular izquierdaCriterios básicos

En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser interpretada de forma errónea como una necrosis anteroseptal .

El diagnóstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una deflexión intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg.

Hipertrofia Ventricular izquierdaCriterios de voltaje del QRS

R en DI + S en DIII > o = 25 mm (este parámetro se denomina índice de Ungerleider).

R o S en cualquier derivación de las extremidades > o = 20 mm.

R en aVL > o = 13 mm. R en V5 o V6 > o = 30 mm. S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este

parámetro se denomina índice de Sokolow-Lyon.

Hipertrofia ventricular izquierda

Criterios de Minnesota: HVI

• R en aVL > 7 mm.• R en V5 o V6 + S en V1 o V2 > 35 mm.• R en V6 > R en V5.• R en V6 > R en V4.• S en V2 > 24 mm.• R en I + S en III > 25 mm.

Paso 8: Valoración de las ondas T (patrón de cambios):* Positiva en I, II y V3 – V6, e invertida en aVR.* Si es anormal (invertida, plana o

puntiaguda), valorar si está relacionada con depresión del ST ≥

1,5 mm.

Paso 9: Valoración del eje eléctrico.

Eje eléctrico:Normal: Positivo en DI,Positivo en aVF.A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.A la Derecha: Negativo enDI, Positivo en aVF.Indeterminado: Negativo en DI,Negativo en aVF.

I: 90 -90II: +150 -30III: +30 -150aVR: +120 -60aVL: +60 -120aVF: +-0 -180

EJE ELECTRICO Y DESVIACION DEL EJE

QRS normal entre -30 y +90.Eje de -30 o negativo desviación a la

izquierda.+100 o positivo, desviado a la derecha.DI en 0, por debajo positivo, por arriba

negativo.

Paso 10: Valoración de afecciones diversas.

HIPERPOTASEMIA

T   picudas y simétricas de base estrecha ,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia).

QRS ensanchado por bloqueo intraventricular.

P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal).

Alargamiento del PR (bloqueos AV).

QT acortado. disociacion AV , FV y paro

cardiaco por asistolia.

HIPOPOTASEMIA HIPOPOTASEMIA (EN

CELESTE) uso de diuréticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo EKG (alterado en muchas

derivaciones) extrasistolia aplanamiento y

ensanchamiento de la T depresion del ST onda U prominente repolarizacion en *ese

italica* alargamiento del QT PR alargado

DIGITAL Y EKG

Digital a dosis supraterapéuticas:Cubeta digitálica en derivaciones diafragmáticas y precordiales izquierdas.QT acortado.PR alargado.Disminución de la frecuencia cardiaca.

DIGITAL Y EKG

Clínica no-cardiaca (30% de enfermos).Náuseas, diarrea... Alucinaciones, desorientación, insomnio, cefalea, visión con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo.

Clínica cardiaca: arritmias desencadenantes de fallo cardiaco.

EKG Y DIGITALTAQUICARDIA AURICULAR CON BLOQUEO

CPVS EN SALVAS

CUBETA DIGITALICA CPVS BIGEMINADAS

EKG Y DIGITAL

Taquicardia auricular con bloqueo y bigeminismo

Otras afecciones:

• Pericarditis.• QT largo.• Bloqueos de rama incompletos.• Hipotermia.• Embolismo pulmonar.• Marcapaso.• Alternancias eléctricas.• Dextrocardia.

Paso 11: Valoración de arritmias.

√ Taquicardias con QRS angosto:* Regulares:- Taquicardia sinusal.- Taquicardia AV reentrante nodal.- Flutter auricular (con conducción AV fija).- Taquicardia auricular.- Síndrome de WPW (taquicardia reciprocante ortodrómica).* Irregulares:- Fibrilación auricular.- Flutter auricular (con conducción AV variable).- Taquicardia auricular multifocal.

√ Taquicardias con QRS ancho:* Regulares:

- Taquicardia ventricular.- Taquicardia supraventricular (con

bloqueo de rama funcional o pre-existente).

Taquicardia AV reentrante nodal

Taquicardia auricular.Síndrome de WPW (taquicardia

reciprocante ortodrómica).

Taquicardia sinusalFlutter auricular (con

conducción AV fija)- Síndrome WPW (taquicardia

reciprocante antidrómica).

√ Taquicardias con QRS ancho:* Irregulares:

- Fibrilación auricular (con bloqueo de rama o sídrome de WPW: antidrómico).

- Flutter auricular (conducción AV variable, con bloqueo de rama o síndrome de WPW: antidrómico)

- Taquicardia helicoidal.