ECOGRAFIA TIROIDEA CONVENCIONAL

La ecografa convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfologa tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de sus estructuras mas ntimas, Con la gammagrafa no podemos detectar ndulos de tamao menor de 1 cm y la ecografa nos permite valorar reas de unos pocos milmetros. Pero no es slo eso. La informacin de la gammagrafa tiene solamente dos dimensiones. La ecografa aade la tercera dimensin. El tiroides en ecografa tiene profundidad, grosor, volumen, estructura ntima. Hemos progresado mucho en el diagnostico de la patologa nodular, podemos seguir la evolucin de las reas nodulares, sus variaciones de tamao y realizar con bastante precisin la puncin citolgica de ndulos de pequeo tamao y no palpables. Pero con la ecografa convencional el estudio de la morfologa tiroidea ha llegado en este sentido tambin a su lmite. Analicemos paso a paso todo lo que podemos obtener de la ecografa convencional, que es mucho, ya que no todo el mundo dispone de un ecgrafo doppler-color y aadiremos lo que puede complementar el estudio de vascularizacin, que es mucho ms.

DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEATamao Ecogenicidad Estructura Ecognica

A) TAMAOLa valoracin del tamao del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografa. Antes de ella solo disponamos de la valoracin que nos daba la palpacin y la inspeccin. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa Simple o en Bocio Juvenil slo poda realizarse de esta manera o por la medida del permetro del cuello con una cinta mtrica, proceder sujeto lgicamente a bastantes errores. Igual ocurra en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso. Habitualmente se determinan el dimetro longitudinal y el grosor de ambos lbulos, Con estos datos puede ya cuantificarse el volumen de la glndula. Personalmente realizamos slo dos medidas de cada lbulo, la seccin longitudinal y el mayor grosor, obtenidos de la seccin longitudinal.

Generalmente las medidas oscilan entre los 50 - 55 mm de longitud y 12 - 14 mm de grosor. Hay una cierta relacin con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro ambiente en una buena talla, el dimetro longitudinal puede ser de 60 mm. La sola valoracin del tamao de la glndula nos permite ya obtener datos de inters para el diagnstico: Hiperplasia.Puede que en situaciones lmite, tiroides de 60 - 62 mm de dimetro, pueda plantearse algn problema. En la hiperplasia difusa suele haber un engrosamiento del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser tambin un engrosamiento fisiolgico. Debe de tenerse en cuenta que con bastante frecuencia existe una asimetra en el tamao de ambos lbulos, generalmente el lbulo derecho puede ser mayor que el izquierdo, en otras ocasiones ser el izquierdo el dominante. No se tratara por tanto de una hiperplasia, sino de una asimetra fisiolgica constitucional. Hipoplasia o Atrofia.-

Durante muchos aos hemos estado hablando de un Hipotiroidismo Idioptico del Adulto. Son personas hipotiroideas a las que en gammagrafa no se encontraba tiroides. Con la ayuda de la ecografa podemos ponerle apellido y eliminar ese horrible trmino de "idioptico", porque todo tiene su causa aunque a veces la ignoremos. Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de l, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, trmino que tambin debamos de abandonar para utilizar el ms expresivo de Tiroiditis Crnica Inmunitaria. La descripcin de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltracin linfocitaria, en el que despus se demostr la presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecogrfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces dcadas, nos permite afirmar que en la Tiroiditis Crnica Inmunitaria existe una forma de evolucin hiperplsica, que correspondera a la forma descrita por Hashimoto y otra forma de evolucin fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podra encajar en

esa entidad, que en los tratados de tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel.

Lbulo. Derecho Hipoplasia - Ecogenicidad

Lbulo Izquierdo Heterognea - Bandas de Fibrosis

Pues bien con ecografa podemos valorar esa reduccin de tamao de la glndula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia. Volveremos sobre el tema en el apartado de ecogenicidad, porque la fibrosis confiera a la imagen en estas circunstancias unas caractersticas propias y especficas. Valoracin de restos quirrgicos.Despus de las intervenciones tiroideas, con extirpacin parcial de la glndula, es muy importante para el clnico conocer la cantidad de tiroides que se ha respetado, ya que en funcin de ello puede intentar mantener al paciente sin medicacin hormonal complementaria y esperar a que la glndula compense la cuanta de parnquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensacin adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situacin hipofuncional clnica o subclnica. Control evolutivo de hiperplasia simples o hiperfuncionales.La nica forma de conocer la efectividad de un tratamiento mdico de frenacin tiroidea es valorar la evolucin del tamao de la glndula, e igual ocurre en el

caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolucin del tamao del tiroides es tambin importante.

B) ECOGENICIDADLa transmisin del sonido y el reflejo de los ecos dependen de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significacin. Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).En ecografa no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso la propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte ms confortable para el operador. Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografa Doppler-Color. Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es caracterstica en el hipertiroidismo difuso y en el caso de la hipofuncin esta inducida por el aumento de la TSH.

ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD

Ndulo Hipoecognico Ecog. Normal

Hiperfuncionante

Tiroiditis Inmunitaria Tiroides "Negro"

Un ndulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse la valoracin por gammagrafa para tipificar su actividad funcional.

Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltracin fibrosa, pero es una valoracin difcil y de escasa utilidad.

C) ESTRUCTURA ECOGNICALa estructura ecognica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposicin uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homognea, con ecos de la misma intensidad o tonalidad, o una disposicin ms irregular, con zonas ms ecognicas que alternan con otras menos ecognicas. Es decir, la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este trmino en el sentido anatmico y no en el histolgico, aunque toda alteracin anatmica es la evidencia macroscpica de una alteracin histolgica. Ecoestructura Homognea.Es la imagen habitual en el tiroides normal. Ecoestructura Heterognea.La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografa, por dos tipos de procesos: La Fibrosis Intersticial y la Degeneracin Multinodular. Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crnica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejaran la presencia de las reas de infiltracin linfocitaria, existentes en las tiroiditis crnicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo algunos casos espordicos.

ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD

NORMAL

INFILTRADO PUNTIFORME (Tiroidiitis Crnica)

La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que puede

manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica.

FIBROSIS INTERSTICIAL EN BANDAS (Tiroiditis Crnica)

Un tiroides con estructura heterognea se observa generalmente en la degeneracin multinodular de ndulos medianos o grandes.

Hiperplasia Multinodular Ecoestructura Heterognea. Pequeas calcificaciones en un proceso antiguo

PATOLOGIA NODULAREs sin duda el dato al que se presta ms atencin en la ecografa tiroidea. . Debemos distinguir en este caso entre la presencia de un ndulo nico o de ndulos mltiples, es decir entre lo que podramos considerar el Adenoma Tiroideo y la Degeneracin Multinodular. Son dos procesos totalmente diferentes con caractersticas ecogrficos tambin absolutamente distintas.

NDULO NICO.- ADENOMA TIROIDEOEn el estudio ecogrfico del ndulo tiroideo tenemos que valorar los mismos parmetros a que nos hemos referido en el caso del tiroides en su globalidad: Dimensiones, Ecogenicidad, y Estructura Interna, pero a ella tenemos que aadir una nueva, la valoracin de su delimitacin.

Dimensiones.Slo al disponer de la ecografa hemos podido establecer el tamao real de los ndulos y, lo que es ms importante, poder seguir su evolucin con precisin milimtrica. Un ndulo tiroideo no es algo esttico. Tiene una historia. Empez a formarse en algn momento, ha tenido una evolucin y va a seguir evolucionando. O ha llegado un momento en que se establece un compromiso entre su tamao y su irrigacin y va a quedarse estacionario, estabilizado.

Ecogenicidad.Los ndulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parnquima adyacente, ser ms ecognicos o menos ecognicos. Quiz en el informe el ecografista los describa como isoecognicos, hiperecognicos e hipoecognicos.

NDULO ISOECOGNICO NDULO HIPER ECOGNICO La ecogenicidad de los ndulos, al igual que la el parnquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los ndulos esto es ms patente. Un ndulo hemorrgico con contenido hemtico aparece en ecografa totalmente hipoecognico, en este caso sin ecogenicidad, es decir, negro.

Ndulo Hemorrgico. Cogulos ecognicos en la zona declive.

Los ndulos isoecognicos o hiper ecognicos no tienen significacin, pero la baja ecogenicidad en un ndulo slido puede ser un signo indicativo de que puede tratarse de un ndulo funcionante con una vascularizacin abundante y en estos casos debe de solicitarse una gammagrafa que puede aclarar la situacin. El caso que presentamos es muy expresivo.

Ndulo Hipoecognico que en Gammagrafia aparece como funcionante y parcialmente inhibidor

Adenoma Folicular

Pero esto no es la norma. Tambin pueden encontrarse ndulos hipoecognicos no funcionantes.

Delimitacin.Los ndulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados.

Aunque trataremos el tema con ms extensin al valorar la vascularizacin del ndulo nico, podemos adelantar que el ndulo nico con mucha frecuencia est bien delimitado por una halo perifrico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos perinodulares. Si los adenomas tienen como caracterstica especfica su encapsulacin y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la cpsula y se distribuyen alrededor del ndulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad".

Ndulo slido con halo perifrico. Adenoma.

Un ndulo bien delimitado, con halo perifrico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la puncin citolgica d alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecogrficos peridicos. Un ndulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero ndulo tiroideo o de un falso ndulo. Esto requiere una explicacin: El ecografista define el ndulo por su delimitacin o por su ecogenicidad. Un rea del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido adyacente y que no tiene una cpsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja ecogenicidad de bordes imprecisos con lmites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un rea de tiroiditis focal en una tiroiditis crnica. Es decir es un falso ndulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografa tiroidea.

Ndulo mal delimitado Tiroiditis Focal

Ndulo mal delimitado, aspecto agresivo, muy vascularizado. Carcinoma Papilar

Pero hay excepcionalmente algn ndulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante. Considrese en estos casos la mala delimitacin y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un ndulo que debe de puncionarse. Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer tambin algunos ndulos mal delimitados porque aqu no hay cpsula, pero ya no es un ndulo nico.

Estructura ecognica.Los ndulos se vienen clasificando, en slidos, mixtos y qustico. Es una descripcin puramente morfolgica, sin ms informacin que la descriptiva. . Un ndulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatmica con unas

caractersticas propias, tenemos que tiene una historia, una evolucin, no es algo que aparezca de un da para otro, salvo el caso de los ndulos hemorrgicos que ahora comentaremos. La verdad es que no conocemos demasiado de la evolucin de los ndulos tiroideos. Hasta la generalizacin de la ecografa la evolucin de un ndulo solo poda seguirse por la palpacin y por la gammagrafa. Ni la palpacin ni la gammagrafa nos informan del tamao real del ndulo, ni de su estructura interna. No podamos, por tanto, hacer un seguimiento de los ndulos. Con la ecografa las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamao del ndulo, sus caractersticas y su estructura. Ahora los ndulos tienen historia y evolucin. Un ndulo, que comienza siendo una pequea agrupacin celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un ndulo slido. El ndulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran nmero de clulas foliculares pequeas y muy compactas. La cpsula supone un problema para la penetracin de los vasos y la vascularizacin bsicamente es perinodular, esos vasos que en ecografa forman el halo que rodea al ndulo. La parte central del ndulo o algunas partes de l tienen problemas de irrigacin y sufren una degeneracin de tipo necrtico-caseoso. Es el material hemorrgico que se obtiene en muchas punciones citolgicas. Es un ndulo con reas degenerativas internas. Es el ndulo mixto. Si la degeneracin es muy amplia estaremos ante un ndulo de contenido lquido. Al hablar de ndulo qustico podramos interpretar que se trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cpsula, todos los autores los consideran excepcionales.

Ndulo Slido

Degeneracin Interna

Contenido Lquido

Esto ndulos con contenido fundamentalmente lquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el ndulo que

titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos cogulos en la zona inferior del rea anecoica depositados por gravedad. La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompaada de dolor selectivo del rea en donde se desarrolla. El paciente al tocarse nota el ndulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive, de bordes perfectamente limpios.

HEMORRAGIA INTRATIROIDEA

Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontanea en dos o tres meses. INFORMACION DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL TIROIDES.1.- Tamao de la glndula-. Durante muchos aos hemos estado valorando el tamao del tiroides en grados. Es la clasificacin que aun recomienda la Organizacin Mundial de la Salud para valoraciones en estudios amplios de poblacin en las campaas de erradicacin del Bocio Endmico: Grado 0, no se palpa el tiroides; Grado I, se palpa; Grado II, se palpa y se ve; Grado III es una barbaridad. La verdad es que no se han calentado mucho la cabeza, pero puede hacer la valoracin la propia maestra en la escuela, si es que hay escuela. La ecografa nos permite medir con precisin de milmetros el tamao de la glndula y si tenemos sus medidas en tres dimensiones tenemos su volumen. Es aplicar una formula. La posibilidad de medir la glndula con precisin permite conocer exactamente la evolucin de una Hiperplasia o un Bocio Difuso, ya no hay que medir el cuello con una cinta mtrica. Si tenemos la medida del tiroides podemos valorar la evolucin de una hiperplasia y el efecto de los tratamientos. 2.- Ecogenicidad .Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido. Est en relacin con la densidad y el contenido en agua o lquidos en general de los tejidos.

El tiroides es general puede ser de: Ecogenicidad Normal.- El tiroides se diferencia muy bien de los tejidos adyacentes, ya que tiene una cpsula que lo rodea y tiene una ecoestructura uniforme. Alta Ecogenicidad.- El tiroides aparece casi confundindose con los tejidos que lo rodean y de color claro. Es una imagen que indica que se trata de un tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso fibroso. Baja Ecogenicidad.- Glndula sensiblemente ms oscura que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Es muy evidente en las situaciones hiperfuncionales y cuando existe una elevacin de la TSH ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona un aumento de las redes vasculares. Ecogenicidad Heterognea.- La imagen del tiroides resulta muy irregular con reas de distinta ecogenicidad que estn mal delimitadas. Se observa con frecuencia en las Hiperplasias Multinodulares de Pequeos Ndulos o en fase no muy evolucionada. Puede ser caracterstica de estos procesos. Imgenes Anecoicas.- Son reas sin ecos. Zonas "negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa) correspondientes a reas de contenido lquido puro. Corresponden generalmente a zonas qusticas. 3.- Definicin de reas Nodulares.Sin duda alguna la ms importante aplicacin de la ecografa en el estudio el Tiroides es el estudio de las reas nodulares. Hasta 1960 1965 valorbamos las reas nodulares por palpacin. En el tiroides poda haber un ndulo del tamao de un guisante, de una avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurra o con ms precisin de "mas o menos" 3, 4, 5 cm. O haba varios ndulos o mltiples ndulos. En 1965, en algunos sitios un poco antes, en otros un poco despus, dispusimos de la Gammagrafia. La gammagrafia fue un gran invento, aun hoy lo es, ya podamos saber si era un ndulo nico o mltiple, si era "caliente" o era "fro" y no muchos ms. En 1980 1985 dispusimos de los primeros ecgrafos. Unos equipos bastante aparatosos que tuvimos que aprender a manejar y a valorar las imgenes, porque todo era nuevo. Ahora veamos el tiroides "por dentro" y los ndulos eran qusticos o slidos o mixtos, haba muchas cosas. Desde 1990 los equipos de ecografa, como toda la tecnologa electrnica se han ido haciendo ms pequeos, ms precisos y ms econmicos. Ahora hemos alcanzado un equilibrio. Solo decirles que con la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, que se describe dentro de este mismo captulo, el endocrinlogo dispone actualmente de datos de gran valor semiolgico en el estudio e los Bocios Nodulares y a la vista de estos datos puede adoptar una postura conservadora y de control en muchos casos que antes finalizaban en manos del cirujano.