ECP-VEC-I-010 Herramientas Para Analisis de Causas 24-07-2012-V-2

HERRAMIENTAS PARA ANÁLISIS DE CAUSAS

PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL VICEPRESIDENCIA CORPORATIVA DE ESTRATEGIA Y CRECIMIENTO

ECP-VEC-I-010 Elaborado

24/07/2012 Versión:

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Plantilla 011 _____________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulación vigente.

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Tabla de Contenido 1. OBJETIVO ...................................................................................................................... 2 2. GLOSARIO ...................................................................................................................... 2 3. CONDICIONES GENERALES ............................................................................................... 2 4. DESARROLLO .................................................................................................................... 4 4.1 Generalidades................................................................................................................. 4 4.2 Herramienta: Método de la Escalera (5 Por Qués?) ............................................................... 4 4.3 Herramienta: Análisis de Árbol de Fallas ............................................................................. 5 4.4 Herramienta: Análisis de Cambio ....................................................................................... 6 4.5 Herramienta: Árbol Lógico de Fallas ................................................................................... 6 4.6 Herramienta: Diagrama Espina de Pescado (Causa y Efecto) ................................................. 8 4.7 TASC Técnica Análisis Sistemático Causa Raíz ..................................................................... 9

5. CONTINGENCIAS .............................................................................................................10




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1. OBJETIVO Facilitar la gestión de eventos ocurridos, eventos potenciales y oportunidades de mejora, mediante la aplicación de herramientas estandarizadas para el análisis de las causas que originan cada uno de los eventos que se generen a nivel Corporativo. 2. GLOSARIO Acción Correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación no deseable. Acción Preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable. Análisis de Causa Raíz (ACR): Metodología estructurada que permite encontrar sistemáticamente las causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solución. Causa Raíz: Causa básica que origina la no conformidad o el problema real o potencial y que una vez eliminada impide la ocurrencia de la situación no deseada. Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Efecto: Consecuencia, resultado, impacto. Herramientas de Análisis de Causa Raíz: Herramientas analíticas que proporcionan una aproximación consistente tanto para la investigación como para la clasificación de las causas de los incidentes. Entre ellas, Causa-Efecto, Espina de Pescado, Los cinco por qué?, Diagramas de Relación de Variables y Eventos, Modelos de Cambio, Gráficos Pareto. Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. NOTA: El proceso mediante el cual se establecen objetivos y se identifican oportunidades para la mejora es un proceso continuo a través del uso de los hallazgos de la auditoría, las conclusiones de la auditoría, el análisis de los datos, la revisión por la dirección u otros medios, y generalmente conduce a la acción correctiva y preventiva. No Conformidad real: Incumplimiento de un requisito establecido en el Sistema de Gestión de Integral. Oportunidad de Mejora: No conformidades reales o potenciales u oportunidades de incrementar la capacidad de la organización para cumplir los requisitos. Las oportunidades de mejora se materializan en acciones correctivas (Planes Correctivos), acciones preventivas (Planes Preventivos) o planes de mejoramiento (individual, por proceso e institucional). 3. CONDICIONES GENERALES




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Se recomienda que en su aplicación se utilicen las herramientas que mejor se adapten, los mejores resultados se adquieren con la práctica, mientras más se use la metodología y las herramientas que la soportan, más familiares se vuelven. A través del ACR se busca asegurar la correcta identificación de los factores que generaron la oportunidad de mejora y la aplicación de alternativas de solución efectivas para evitar la repetición de las mismas. En Ecopetrol todos somos responsables por la aplicación de los ACR de las oportunidades de mejora relacionados con nuestros procesos. El ACR debe generar la documentación de soporte de cada una de las actividades realizadas. Como todo proceso de análisis, el conocimiento de las personas en el tipo de oportunidad de mejora a evaluar y las variables relacionadas son el elemento clave para el logro de los resultados. Factores de éxito para el ACR:

• Trabaje una etapa a la vez • La metodología está basada en datos y hechos verificables • Mantenga la oportunidad de mejora en un lugar visible para mantener el enfoque • Utilice múltiples tipos de datos provenientes de múltiples fuentes • Siempre tenga una visión integral del análisis y cíñase a las etapas descritas en cada herramienta

Consejos útiles:

• “Ir hasta la distancia apropiada ….no demasiado lejos”

Figura 1. ¿Qué tan lejos llegamos en el ACR?

Debemos “profundizar” lo suficiente para encontrar una causa raíz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar la limpieza del restaurante, pero es mucho más probable establecer sistemas para evitar el error del mecánico.

• “Tendemos a concentrarnos en causas técnicas”

Falló bomba

Perno flojo

Error mecánico

cansado

No durmió

Hijo enfermo

Mal alimentado

Restaurante sucio

El cocinero no se lavó las manos Causa raíz?

Qué tan lejos llegamos?




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Nos gustan las soluciones técnicas, pero existe bastante evidencia que por lo menos un 50% de las fallas están relacionadas con causas humanas, con frecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofía de capacitación u operación), siguen instrucciones erradas, o éstas no son precisas ni claras. El uso de estas herramientas es sugerido, en caso de identificar otra metodología acorde al problema identificado, debe hacerlo saber a la Unidad de Efectividad Organizacional para que sea incluido en este documento y en el Sistema de Gestion de Calidad.

4. DESARROLLO 4.1 Generalidades Las herramientas para realizar el análisis de causas se describen en el presente instructivo. El reporte de la herramienta utilizada y los resultados del análisis se realizará en el formato ECP-VEC-F-026 Reporte de Hallazgos - Análisis de Oportunidades de Mejora y establecimiento Acciones con Metodología Análisis Causa Raíz. 4.2 Herramienta: Método de la Escalera (5 Por Qués?)

Figura 2. Método de la Escalera

• Qué es: El método de la Escalera es un proceso convergente de preguntas que ayuda a descubrir

las causas próximas de un problema (la causa más cercana, soportada en hechos, antes de adivinar).

• Cuándo usarlo: Como un primer paso en el Análisis de Causa Raíz, luego de plantear el problema. • Por qué usarlo: Preguntando "por qué" 5 veces, a menudo usted llega al nivel de causa “cercana”

versus una causa "superficial". • Cómo usarlo:

- Comenzar con el planteamiento del problema, preguntar: "Por qué sucedió esto? Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la información preliminar.




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- Responder con hechos, no opiniones. - Luego preguntar: “. y por qué sucedió esto”? - Nuevamente, responder con hechos, no opiniones. - Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho. A este punto se puede

ó: ir a recopilar más datos para ver si pueden encontrar datos factibles para soportar la respuesta (si encuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la pregunta "por qué?)”, o regresar un paso y tomar el último hecho conocido, ésta es la causa cercana.

• Consejos para lograr el éxito - Adherirse a los hechos. - Ser diligente, continuar preguntando por qué?, por qué?, por qué?, por qué …

4.3 Herramienta: Análisis de Árbol de Fallas

Figura 3. Análisis de árbol de fallas

• Qué es: Una técnica deductiva que se centra en una falla o accidente del sistema. El Árbol de Fallas es un modelo gráfico que muestra una combinación de fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjunto forman una falla de un sistema.

• Cuándo usarlo: Si se tiene una sola falla o un solo accidente que tiene múltiples causas. • Por qué usarlo: "Una imagen vale más que 1000 palabras"… con un simple vistazo se muestra la

interrelación y la complejidad de la causa. • Cómo usarlo: Usar las puertas lógicas de Boolean para describir los posibles eventos y causas.

Y: tanto eventos como condiciones deben satisfacerse.

0: cualquier condición puede ocasionar el problema.

- Construir el diagrama de todas las causas posibles. Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la información preliminar.

- Eliminar las causas para las cuales se cuenta con datos de desaprobación. - Los elementos restantes son causas próximas basadas en hechos.

Y

O

PROBLEMA

Causa 1

Causa 2 Causa 3

Causa 4 No hay hechos de soporte




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• Consejos para lograr el éxito

- Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas posibles. - Tener en cuenta que las causas pueden ser de dos tipos: Fallas temporales: pueden

aliviarse a sí mismas, los hechos son difíciles de encontrar. Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver al trabajo, los hechos tienden a ser obvios.

4.4 Herramienta: Análisis de Cambio

Figura 4. Análisis de cambio

• Qué es: El análisis de cambio es otro método de diferenciación utilizado para ayudar a identificar causas próximas y causas posibles.

• Por qué usarlo: Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea. Igualmente, la comparación ayuda a resaltar las diferencias; estas diferencias pueden estar relacionadas con la causa.

• Cómo usarlo: - Analizar/Listar los hechos importantes acerca de la situación actual. - Analizar/Listar los hechos importantes acerca de tiempos anteriores cuando el problema no

ocurría. Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la información preliminar. - Comparar las dos Listas anteriores: a) Listar todas las diferencias conocidas (basadas en

hechos) = causas próximas y b) Listar todas las posibles diferencias = causas posibles. - Analizar cada causa para ver si pueden ocasionar el problema. Si la respuesta es sí, se

debe mantener como causa probable; si no, eliminarla de la lista. • Consejos para lograr el éxito:

- Usar esta técnica para hacer preguntas en las entrevistas puede ser de ayuda. - Recuerde: no todas las diferencias o cambios son causas.

4.5 Herramienta: Árbol Lógico de Fallas

Qué cambió

?

Qué pasó ahora?

Qué pasó antes?




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Figura 5. Árbol Lógico de Fallas

• Qué es: La herramienta de Árbol Lógico de falla permite representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conducen a descubrir los eventos de falla y la causa raíz del problema.

• Cuándo usarlo: Como la primera etapa del Análisis de Causa Raíz; luego de plantear el problema. • Por qué usarlo: Permite comprender un patrón en un “mar de caos”. Es un proceso ordenado

donde las hipótesis son verificadas con base en hechos, lo cual facilita la identificación de las causas raíz- física, humana y latentes.

• Cómo usarlo: - Describir el evento de Falla: encabezando el diagrama se debe especificar la falla

funcional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observó la detención o parada del equipo o sistema.

- Describir los Modos de Falla que originaron el evento de falla. Estos modos de falla son las evidencias físicas de la pérdida de la funcionalidad de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla que parezcan extraños, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados.

- Identificar todas las hipótesis que dieron origen al modo de falla (el cómo). Hacer uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta con expertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc.

- Determinar y verificar las causas físicas / inmediatas (causas directas). Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: ¿Cuándo ocurre?, ¿a qué hora ocurre?, ¿qué efectos tiene?, ¿por qué ocurre?, ¿qué condiciones especiales se presentaron o existían y qué modificaciones se han realizado?, ¿cómo ocurre?

- Determinar y verificar las causas raíz humanas. Se puede utilizar como guía la Herramienta de Lista Verificación de la Interrelación Hombre/Sistemas para identificar los Factores Personales relacionados con las causas humanas (Metodología TASC).




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- Determinar y verificar las causas raíz- latentes. Se puede utilizar como guía la Herramienta de Lista Verificación de la Interrelación Hombre/Sistemas para identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causas del medio ambiente (Metodología TASC).

• Consejos para lograr el éxito: - Los bloques de causas de falla se utilizan para determinar cómo y porqué el anterior

bloque de modos de falla pudo haberse presentado; se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad

- Las hipótesis de cada nivel del árbol lógico requieren ser verificadas (aceptadas o rechazadas). Debe ser exhaustivo, no conformarse con una respuesta fácil u obvia.

- Aquellas hipótesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas en cuenta con el fin de identificar qué acciones correctivas se deben implementar para minimizar ó eliminar su efecto.

- Los hechos deben soportarse con observación directa, documentación y algunos conceptos técnicamente soportados ¡No pueden ser rumores ni suposiciones!.

- Detener el proceso hasta identificar únicamente las causas humanas puede ocasionar que el proceso de Análisis de Causa Raíz se parezca a una “cacería de brujas”.

4.6 Herramienta: Diagrama Espina de Pescado (Causa y Efecto)

Figura 6. Diagrama espina de pescado

• Qué es: Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado para visualizar e identificar todas las causas posibles de un problema.

• Cuándo usarlo: Después de determinar las causas próximas (basadas en hechos). • Por qué usarlo: Completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un pensamiento

divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y a no perder ninguna causa posible. • Cómo:

- Dibujar un diagrama de Espina de Pescado tal como ilustra la figura, colocando la causa próxima como la “cabeza” del diagrama de Espina de Pescado.

- Llenar el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta "¿qué podría causar el problema?”

- Buscar causas en cada una de las áreas anotadas: Proceso, Interface Hombre/Sistemas, Equipo y Materiales, y Procedimientos.




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- Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la información preliminar. • Consejos para lograr el éxito:

- Ser exhaustivo, no conformarse con una respuesta fácil u obvia (generalmente esto resulta muy fácil y se pueden perder algunos elementos importantes que deben ser considerados).

- Se puede usar esta herramienta conjuntamente con la lista de revisión de Interface Humana/Sistemas.

- Como soporte se puede realizar inicialmente una lluvia de ideas para identificar la mayor cantidad de posibles causas del problema en estudio.

- Buscar personas que puedan aportar a identificar causas del problema, - Agrupar las posibles causas identificadas por temas afines, lo cual ayuda a establecer las

espinas principales que se desprenden de la columna del diagrama. 4.7 TASC Técnica Análisis Sistemático Causa Raíz

FACTORES PERSONALES • Capacidad Física/Fisiológica - Otras incapacidades físicas temporales. - Incapacidades temporales

� Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados

� Capacidad de movimiento corporal limitada � Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales

� Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. - Sensibilidad a determinados extremos

sensoriales (temperatura, sonido, etc.) - Visión defectuosa - Audición defectuosa - Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,

olfato, equilibrio) - Incapacidad respiratoria

• Capacidad Mental/Sicológica - Temores y fobias - Problemas emocionales - Enfermedad mental - Nivel de inteligencia - Incapacidad de comprensión - Falta de juicio - Escasa coordinación - Bajo tiempo de reacción - Aptitud mecánica deficiente - Baja aptitud de aprendizaje - Problemas de memoria

• Falta de Conocimiento - Falta de Experiencia - Orientación deficiente - Entrenamiento inicial inadecuado - Reentrenamiento insuficiente - Ordenes mal interpretadas • Falta de Habilidad - Instrucción inicial insuficiente - Práctica insuficiente - Operación esporádica - Falta de preparación • Tensión Mental o Sicológica - Sobrecarga emocional - Fatiga debida a la carga o las limitaciones

de tiempo de la tarea mental - Obligaciones que exigen un juicio o toma

de decisiones externas - Rutina, monotonía, exigencias para un

cargo sin trascendencia. - Exigencia de una concentración/percepción

profunda - Actividades "insignificantes" o

"degradantes" - Ordenes confusas - Solicitudes conflictivas - Preocupación debido a problemas - Frustraciones - Enfermedad mental




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• Tensión Física o Fisiológica - Lesión o enfermedad - Fatiga debido a la carga o duración de la tarea - Fatiga debido a la falta de descanso - Fatiga debido a sobrecarga sensorial - Exposición a riesgos contra la salud - Exposición a temperaturas extremas - Insuficiencia de oxígeno - Variaciones en la presión atmosférica - Insuficiencia de azúcar en la sangre - Ingestión de drogas

• Motivación inadecuada - El desempeño subestándar es más

gratificante - El desempeño estándar causa desagrado - Falta de incentivos - Demasiadas frustraciones - Falta de desafíos - No existe intención de ahorro de tiempo y

esfuerzo - No existe interés para evitar la

incomodidad - Sin interés por sobresalir - Presión indebida de los compañeros - Ejemplo deficiente por parte de la

supervisión - Retroalimentación deficiente en relación

con el desempeño - Falta de refuerzo positivo para el

comportamiento correcto - Falta de incentivos de producción

Tabla 1. Ejemplo de lista de verificación interfaz humana (factores personales).

• Qué es: Estos listados de verificación de la interfaz humana /sistemas están basados en la creencia de que los humanos no se comprometen intencionalmente en actos estúpidos o irracionales.

• Cuándo usarlo: Siempre que haya participación humana. • Por qué usarlo: Para asegurar el enfoque en la causa y no en la culpa. • Cómo usarlo: Utilizar las listas de verificación vigentes disponibles en la Herramienta GRI, para

desarrollar la lista de causas posibles. Consejos para lograr el éxito:

- Tratar de ponerse en los “zapatos de la otra persona". - Revisar las anotaciones de la entrevista con este listado en mano puede ayudar a resaltar

un asunto o una causa potencial. - Si se piensa que no se está siguiendo un procedimiento preguntar ¿por qué? - Durante una visita al sitio o durante un recorrido por el campo debe concentrarse en

aquellas situaciones propicias de error (controles espejo, deficiencias en equipo / en la rotulación de los instrumentos, deficiencia en aseo y limpieza,

- A menos que los hechos prueben lo contrario, debe suponer que nadie comete errores adrede… es necesario buscar hasta encontrar la razón.

5. CONTINGENCIAS No aplica.

RELACIÓN DE VERSIONES Versión Fecha Cambios




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1 29/06/2011 Elaboración del documento. 2 24/07/2012 Se realizan modificaciones en las generalidades relacionadas con los

formatos para análisis de causas. Se eliminan los formatos derogados y se especifica que el Reporte de Hallazgos debe realizarse en el formato ECP-VEC-F-026

Para mayor información sobre este documento dirigirse a quien lo elaboró, en nombre de la dependencia responsable: Elaboró: Angela Rodríguez, Carolina Hernández Teléfono: 51106 - 52299 Buzón: [email protected] [email protected] Dependencia: Vicepresidencia Corporativa de Estrategia y Crecimiento

Revisó Aprobó

YESID RODRIGUEZ

Jefe Unidad Corporativa de Efectividad Organizacional

CAMILO MARULANDA

Vicepresidente Corporativo de Estrategia y Crecimiento

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