EDEMA AGUDO DE EDEMA AGUDO DE PULMÓNPULMÓN

Se define como el cuadro clínico secundario a insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo o por una estenosis de la válvula mitral, con el consiguiente aumento de la presión capilar pulmonar y extravasación de líquido al intersticio y alvéolos pulmonares.

Constituye una emergencia cardiológica grave que responde favorablemente al tratamiento precoz.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Toda situación que eleve la presión capilar pulmonar. Secundaria a infarto agudo de miocardio o a

insuficiencia cardíaca izquierda o presentarse en cardiopatías crónicas o valvulares (estenosis mitral) descompensadas (por aumento de la presión arterial, arritmias, Hipoxemia).

Sobrecarga líquida (o síndrome de congestión venosa) que se produce en pacientes que reciben, por necesidades terapéuticas, aporte masivo de líquidos, cristaloides o sangre, sobre todo si la función renal se halla alterado.

Traumatismos graves o con hemopatías malignas sometidos a poliquimioterapias.

Por obstrucción grave y brusca de la vía respiratoria principal o tras el drenaje súbito y masivo de un neumotórax.

SÍNTOMASSÍNTOMAS

El paciente refiere disnea aguda, con ortopnea y ocasionalmente tos con expectoración rosácea y espumosa.

En la exploración física destaca ◦ el aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje intercostal, cianosis,

taquicardia con 3º ruido (galope de suma si FC > de 100 lpm) y estertores pulmonares bilaterales húmedos. ◦ También se puede auscultar sibilancias (asma cardiaca).◦ Mal estado general, inquietud, angustia, sudoración abundante, piel fría,

oliguria. Debemos hacer diagnóstico diferencial con otras causas de

disnea aguda:◦ TEP ( puede cursar con edema agudo de pulmón),◦ Taponamiento cardiaco, ◦ Neumotórax espontáneo o postraumático, ◦ EPOC reagudizado y crisis asmáticas, ◦ SDRA

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

Es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alvéolo (edema alveolar).

Para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos:◦ Presión osmótica superior a la presión capilar pulmonar:

En los individuos normales la PCP oscila entre los 7 y los 12 mmhg, siendo la presión osmótica del plasma de 25 mm Hg aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a a impulsar el líquido de regreso a los capilares.

◦ Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas:

La presión hidrostática actúa a través del tejido conjuntivo y la barrera celular, que en circunstancias normales son relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas.

◦ Extenso sistema linfático: El pulmón posee una extensa red linfática que puede

aumentar su flujo en 5-6 veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Se basa fundamentalmente en la:◦ exploración física y la radiografía de tórax. ◦ Auscultación pulmonar crepitos húmedos

en ambas bases pulmonares.◦ La Rx de tórax, mas útil, nos mostrará la

presencia de líquido en el espacio pulmonar, en ocasiones se observará cardiomegalia. El patrón radiológico característico es el

alveolar bilateral ( alas de mariposa); pero puede haber patrón intersticial únicamente ( líneas B de Kerley).

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO ECG, hemograma y orina. El ECG aumento de frecuencia

cardiaca con signos de sobrecarga auricular izq. ( P negativo en V1) y signos de sobrecarga ventricular izq. ( descenso de ST en cara lateral).

Rx posteroanterior de tórax. Edema agudo de pulmón.

Rx posteroanterior de tórax. Edema intersticial

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El tratamiento de este cuadro tiene tres

objetivos:

◦ Mejorar la ventilación pulmonar a través de la administración de oxígeno y fármacos broncodilatadores ◦ Disminuir la presión venocapilar para intentar

disminuir la congestión pulmonar mediante la administración de diuréticos (que aumenten la eliminación de líquidos a través de la orina) y fármacos con acción dilatadora de las venas (que disminuyan la cantidad de sangre que llega al corazón). ◦ Tratamiento de la enfermedad causal que ha

desencadenado el cuadro.

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES Colocación de la cama a 45º o sentado en el

borde de la cama. Obtención de una gasometría arterial basal y

administración de oxígeno con mascarilla a flujo elevado con una concentración >40%. Repetir GA a los 15 minutos. También será necesario la realización de un Hemograma e ionograma, creatinina, glucosa, CPK y CPK-MB.

La Tensión Arterial es un parámetro muy importante para el manejo del EAP.

Canalización de una vía venosa, preferentemente central para control de la PVC, si no es posible canalizar una vía periférica.

Sonda vesical para medición horaria de la excreción de orina.

Monitorización cardiaca continua.

MEDICACIÓNMEDICACIÓN

Furosemida: [40 - 60 mg IV] ◦ Establece la diuresis reduciendo el volumen de sangre

circulante y aliviando el edema pulmonar. (acción venodilatadora y reduce el retorno venoso)

Nitritos: [0,4 - 0,8 mg SL] nitroglicerina y el nitroprusiato. ◦ son útiles por la venodilatación que producen.

Digital: [0,25 - 0,5 mg IV] ◦ Es útil especialmente en pacientes en fibrilación auricular

o taquicardia supraventricular con respuesta ventricular rápida y pacientes con disfunción sistólica aunque estén en ritmo sinusal.

MEDICACIÓNMEDICACIÓN

Aminas simpaticomiméticas: ◦ Si hay signos de hipotensión o signos de

hipoperfusión periférica.◦ Primero, dobutamina (especialmente si

existe taquicardia). ◦ Añadir dopamina si la dobutamina no es

suficiente o darla inicialmente, a dosis diuréticas o si hay bradicardia o gran hipotensión.

MEDIDAS ADICIONALESMEDIDAS ADICIONALES

Intubación y ventilación mecánica: ◦ Cuando aparecen signos neurológicos

(obnubilación, incoordinación motora) o de agotamiento respiratorio (hipoxemia refracteria progresiva [PO2<60 con FiO2>0,6 en pacientes sin enfermedad pulmonar previa] o acidosis respiratoria [pH<7,3 y PCO2>45]).

Monitorización con catéter de Swan-Ganz: ◦ Cuando no se aprecia respuesta diurética en

aproximadamente 2 horas. ◦ aquellos que requieran asistencia ventilatoria o si

el cuadro es secundario a infarto de miocardio, o a valvulopatías que pueden desestabilizarse

Acceso subclavio para colocar el Acceso subclavio para colocar el catéter de Swan -Ganzcatéter de Swan -Ganz

Catéter de Swan Ganz