Hospital E. TornúResidencia Medicina General y Familiar

Ateneo:EDEMA AGUDO DE PULMÓN

CARIOGÉNICO

Pablo A. Prado

Objetivos Específicos:

Lograr:

Describir las manifestaciones clínicas del edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC)

Explicar los métodos complementarios de evaluación

Justificar el tratamiento inicial del EAPC

Carlos concurre a la guardia externa por disnea…

¿Qué nos impresiona?

SobrepesoAnsiosoExitado

DiaforéticoSudoroso

PálidoTaquipnéico

Actitud en trípode

¿Qué preguntamos?

Semiología de la Disnea

Antecedentes

Diagnósticos

Medicación

El interrogatorio debe ser…

Dirigido

Considerar preguntas cerradas

Lúcido, palabra entrecortada64 añosComercianteSobre pesoDislipemicoHipertensoExTBQ (30 p/y)Antedecente de IAM hace 5 años con colocación de stentInsuficiencia cardíaca crónica en tratamientoEn tratamiento con aspirina, atorvastatina, enalapril, amlodipina y carvedilolDuerme con 2 almohadas

Progresión de disnea habitual CF II a IV, acompañada de tos con expectoración

espumosa de color blanco-rosada.

Ortopnea

Fatiga

Astenia

Examen Físico

De los pies a la cabeza…

Extremidades frías

Pulso rápido, simétrico, regular y filiforme

Relleno capilar de 3 segundos Edema ++ infrapatelares

Dermatitis ocre

Várices

Abdomen globoso, levemente doloroso a la palpación profunda en HCD

2R4F con R3, sin soplos

RMV (x prensa abdominal) con crepitantes bilaterales hasta vértice, roncus y sibilancias diseminados

Yugulares 2/3 bilaterales con colapso y con reflujo

SV: TA: 160/100 FC: 115 FR: 34 Afebril SaO2: 82% (FiO2: 0,21)

Disnea de Esfuerzo

Disnea en Reposo

Ortopnea Disnea Parox Noct

Fatiga Crepitantes Edema Periférico

R3

Ingreso

Alta

% P

acie

ntes

con

Insu

ficie

ncia

Car

diac

a Ag

uda

(16% de pacientes con ICA presentan EAPC)

Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica

Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica

¿CAUSAS?

muchas…

Disfunción sistólica o diastólica aguda: IAM, miocarditis, miocardiopatías

Sobrecarga de volumen: mal manejo hídrico (iatrogenia), ruptura de septum, Insuficiencia renal descompensada

Sobrecarga aguda de presión o equivalente: Emergencia HTA, valvulopatía aguda o crónica descompensada

ICC reagudizada: FA, EPOC descomp, TRANSGRESION NUTRI O DE TTO

Aumento de demandas metabólicas: Fiebre, tirotoxicosis, anemia

95%

¿Qué exámenes complementarios le

pedimos?

Radiografía de torax

Electrocardiograma

Hemograma, Química, Ionograma, VSG

EAB arterial

Troponina T, CPK y CPK-MB

Ecocardiograma

ECGFrecuencia, Eje, etc.

Signos de hipertrofia… HVI y HAI +/- HVD y HAD

Signos de lesión, isuqemia e injuria…. Ondas Q, ST y ondas T!!!

Arritmias… FA, aleteo auricular, estraststoles

LaboratorioAnemia

Acidósis metabólica

hipoxemia

pH variable

pCO2 (hipocapnia gralmente por hiperventilación, en claudicación hipercapnia)

Troponina T, CPK y CPK-MB (20% de la CPK)

Y si tuvieramos…

BNP (<100pg/ml)

Ecocardio, sí…

¿y ecopulmón?

Ecografía pulmonar…

Línea Pleural

Líneas A

Sombra Costal

TRATAMIENTO!!!

Tratamiento no específico:

¿AAS?

Bolo de MORFINA: disminuye la agitación, la disena y el desasociego (frena el componente límbico del dolor: vía paleoespinotalámica)

Posición: la más cómoda para el pac.

Tratamiento específico:

O2

↓ Precarga

↓ Poscarga

Inotrópicos

O2

OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%

O2

OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%

¿CÓMO?

O23CPO trial

Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presión + continua en vía aerea)NIPPV (presión + no invasiva)

O23CPO trial

Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)

Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL

O23CPO trial

Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)

Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL

Peeeero…Mejora la disnea y la FC ¿ES COSTO EFECTIVO?

O2CPAP (y BIPAP) o NIPPV

Si… no corrige hipoxemia o signos deInsuficiencia respiratoria

INTUBAR SI:INONCIENTECLAUDICACIÓN

¿MISMAS INDICACIONES?

O2Conscenso Argentino de VNI (del 2005, 3CPO es del 2009!)dice:

CPAP: menos costosa efectiva en pacientes EAP que:

hipoxemia refractariapH < 7,25Hipercapnia con TAS < 180mmHg

(Recomendación grado A)

La aplicación de otros modos de VNI (BIPAP) quedaría reservada para pacientes con fracaso de la CPAP o hipercápnicos con excesivo aumento del trabajo respiratorio (Recomendación grado B)

¿NITRATOS o DIURÉTICOS?

¿NITRATOS o DIURÉTICOS?

NITRATOS > DIURÉTICOS

¡En importancia y en dosis!

¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:

NTG: 0,4mg SL (se puede repetir cada 5-10 min hasta 3 veces)Falta de rta o isquemia en ECG… NTG 0,4mcg/kg/min (50mg en 500ml D5W infusión de 9-15ml/h)

EA: Hipotensión, es leve y transitoria… si es grave o persiste considerar COMPROMISO EN PRECARGA (estenósis aórtica, taponamiento cardíaco, infarto del VD, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o SILDENAFIL!)

¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:

Nitroprusiato: SÓLO EN CONTEXTO DE EMERGENCIA HTA

0,5-8 mcg/kg/min (50mg en 500 SF a 20ml/h)

¿NITRATOS o DIURÉTICOS?DIURÉTICOS:

FUROSEMIDA

Bolos de 40-80mg EV hasta 2mg/kg

INOTRÓPICOSDOPAMINA

oDOBUTAMINA

Hasta 20mcg/mg/min

CONCLUSIÓN