Edición XIII Setiembre - Diciembre 2019 Vol. 13 ...

Edición XIII Setiembre - Diciembre 2019 Vol. 13. Publicación cuatrimestral

ISSN: 2215-4264

NEUROTOMÍA POR

• PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA: PATOGÉNESIS, DIAGNÓSTICO Y MANEJO

• ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

RADIOFRECUENCIA COMO ESTRATEGIA DE CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO

RELACIONADO CON OSTEOARTROSIS

Revisión Bibliográfica Pá

g 06

Pág 30

Centro de Diagnóstico por ImágenesAnálisis con eficiencia, prontitud y exactitud para un diagnóstico superior de patologías; equipo técnico capacitado, constituido por radiólogos, técnicos en radiología y oficiales en radioprotección.

Servicios:

RadiologíaFluoroscopíaUltrasonografíaTomografía Axial Computarizada (TAC) con tecnologías multicoloresImágenes de Resonancia Magnética (MRI)

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Diseño y diagramación• Natalia Valverde VegaCoordinadora Dpt. Diseño• Cianny Masis AguilarDiseñadora

Editado en San José, Costa RicaCrónicas CientíficasEdición XIII Setiembre - Diciembre 2019 Vol. 13Publicación cuatrimestralISSN: 2215-4264

ImpresiónE DigitalTelf: (506) 4000-2440/2233-8645

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Desde que el Hospital Clínica Bíblica abrió sus puertas, déca-das atrás, ha sido vital generar espacios para el intercam-bio de conocimiento, cuyo propósito es fortalecer el desa-

rrollo de la medicina y la investigación en el país y en el resto de la región.

Como un trabajo de hormiga, profesionales de la salud y espe-cialistas en medicina se han tomado la tarea de investigar, de hacer ciencia, con el fin de abrir un espacio para el debate y el estudio de casos que sin duda nos fortalece muchísimo como sector.

Dedicar tiempo y esfuerzo al desarrollo de este tipo de mate-riales no es fácil, pero es parte de nuestro compromiso como área dedicada a mejorar la calidad de vida de las personas; por lo tanto, debemos estar altamente comprometidos con esta ta-rea. El conocimiento genera valor, pero también enaltece nues-tra profesión y vocación como médicos y profesionales en áreas afines.

Si algo nos ha caracterizado a lo largo de los años es esa mística por servir, por apoyar los índices de calidad de la salud pública en nuestro país.

En tiempos donde el síndrome metabólico aumenta y aparecen nuevos casos ligados a lo que conocemos como enfermedades raras o huérfanas, es fundamental compartir ese conocimiento para que las nuevas y las futuras generaciones conozcan de pri-mera mano los nuevos procedimientos, la nueva terapéutica médica, entre otros.

Retroalimentarnos a partir de todas las investigaciones y evi-dencia médica, que realicemos en diversos campos, es sin duda uno de los mayores aportes en nuestro día a día con el fin de mejorar y poder eventualmente prevenir, diagnosticar o salvar una vida.

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Dr. Rodolfo Garbanzo [email protected] Director editorial y director de

investigación Academia StrachanHospital Clínica Bíblica

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Editorial

4 Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13, Setiembre - Diciembre 2019

Revisión BibliográficaEnfermedad deHirschsprung: una revi-sión de la literaturaPielonefritis enfisematosa: patogéne-sis, diagnóstico y manejo

Investigación

Neurotomía por radiofrecuencia como estrategia de control del dolor crónico relacionado con osteoartrosis

Contenidos

En esta edición escriben:

Artículos

Normas de publicación

Dra. Valeria Castro Corrales

Dra. Valeria CaroPizarro

Dr. Gabriel Carvajal Valdy

50-53

06-29

30-49

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG:

HIRSCHSPRUNG DISEASE: A LITERATURE REVIEW

UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA


Revisión Bibliográfica Enfermedad de Hirschsprung:

Valeria Caro-Pizarro1

Leyla Rockbrand Campos2

1Médico general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), médico trabajador independiente, San José, Costa Rica, [email protected] Médico general, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), médico interino de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, [email protected]

Fecha de Recepción: 10/04/2019Fecha de Aceptación: 18/06/2019

Caro-Pizarro V, Rockbrand-Campos L. Crónicas Científicas. Vol. 13. No. 13. Pág. 6-18. ISSN:2215-4264

ResumenLa enfermedad de Hirschsprung es una patología congénita caracterizada por la disfunción del intesti-no y que se debe a la falla de migración de células embrionarias de la cresta neural o de la falla de la diferenciación de dichas células. Se clasifica en seg-mento corto, largo, ultracorto, colónica o intestinal, de acuerdo con la localización de la zona de transición entre el segmento aglangionico distal y el gangliónico proximal. Es la obstrucción intestinal más prevalente en pediatría, se presenta en 1:5000-7200 nacidos vi-vos, y predomina el sexo masculino. La mayoría de los casos ocurren de forma aislada y en minoría, aproxi-madamente 30 % se relacionan con malformaciones cromosómicas o alteraciones genéticas. Se manifiesta de forma característica por el estreñimiento inicial; otros síntomas son vómito, distensión abdominal, do-lor a la palpación abdominal; la clínica puede variar de acuerdo con la edad de presentación. El diagnós-tico se realiza mediante una biopsia rectal. El manejo terapéutico consiste en un abordaje médico previo a la realización de cirugía. Existen tres técnicas quirúr-gicas principales, pero se adecuan de acuerdo con la extensión de la enfermedad o de las necesidades del paciente con el ideal de proporcionar mejor calidad de vida. Las complicaciones son variables, pero la en-terocolitis es la más importante, pues implica la ma-yor mortalidad en dicha patología.

Palabras claves:Enfermedad de Hirschsprung, megacolon aganglióni-co congénito, manejo, diagnóstico.

AbstractHirschsprung disease is a congenital pathology cha-racterized by functional bowel dysfunction, which is due to the failure of embryonic cell migration of the neural crest or the failure of the differentiation of these cells. It's classified in short, long, ultrashort, colonic or intestinal segment according to the loca-tion of the transition zone between the distal agan-glionic segment and the proximal ganglionic seg-ment. It's the most prevalent intestinal obstruction in pediatrics, occurs in 1:5000-7200 live births, and predominates male sex. Most cases are presented in isolation and in a minority, approximately 30 % is related to chromosomal malformations or genetic alterations. It's characteristically presented by initial constipation; other symptoms are vomiting, abdo-minal distention, abdominal palpation pain; the cli-nic may vary according to the age of presentation. The diagnosis is done by a rectal biopsy. Therapeutic management consists of a medical approach prior to the conduct of surgery. There are three main surgical techniques, but they are adapted according to the extension of the disease or patient needs with the ideal to provide a better life´s quality. The complica-tions are variable, but the enterocolitis is the most important, since implies the highest mortality in this pathology.

Keywords: Birschsprung's disease, congenital aganglionic mega-colon, management, diagnosis.

7Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13, Setiembre - Diciembre 2019, 6-18, ISSN: 2215-4264

V, Caro & L. Rockbrand

I. Introducción

La enfermedad de Hirschsprung (EH), también conocida como megacolon agangliónico o con-génito, fue descrita inicialmente por el pedia-tra Copenhague Harald Hirschsprung, en 1888, durante la observación clínica en dos lactantes que presentaron estreñimiento, hipertrofia y dilatación intestinal, pero no obstrucción mecá-nica (Carro, Ormaechea, Da Silva y Juambeltz, 2018; de Manueles, s. f.; Santos-Jasso, 2017). Al ser la constipación una de las causas de con-sultas frecuentes en la práctica pediátrica, se deben indagar sus posibles causas, entre ellas, la EH. Por lo tanto, desde hace dos siglos de su primera descripción, se ha desarrollado el tema hasta lograr reseñar manifestaciones clínicas, establecer pruebas diagnósticas y manejos te-rapéuticos de tipo médico como intervenciones quirúrgicas. Además, conociendo la evolución de dicha enfermedad, es posible entender me-jor las complicaciones y el pronóstico que evi-dencian los pacientes. El objetivo de este artí-culo es realizar una revisión bibliográfica sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el ma-nejo terapéutico de dicha patología.

II. Metodología y materiales

Para el presente estudio, se efectuó una revisión bibliográfica de algunas fuentes electrónicas por medio de la búsqueda en bases de datos, específicamente: Sibdi, Binasss, SciELO, JAMA, Elsevier, Hospital Pediatrics, UpToDate Pediatrics in Review y PUBMED. En ellas, se indagaron diferentes publicaciones que trabajaban la enfermedad de Hirschsprung con un enfoque diagnóstico y de manejo. Para recolectar los artículos pertinentes para el desarrollo de este trabajo, se utilizaron ciertas palabras claves, tales como: enfermedad Hirschsprung, megacolon agangliónico

congénito, estreñimiento. Se incluyeron artículos publicados entre los años 2010-2018, en inglés y español. Posterior a la recopilación, se integraron los datos provenientes de las fuentes escogidas, se revisaron y se organizó la información para exponerla en este documento.

III. Desarrollo

Definición

La EH es una patología congénita caracterizada por la disfunción funcional del intestino, debido a la falla de migración cefalocaudal en el tracto gastrointestinal de células embrionarias de la cresta neural o de la falla de la diferenciación de dichas células (Carro et al., 2018; de Manueles y de la Rubia, 2010; Neves Romaneli, Ribeiro, BustorffSilva, Carvalho y Lomazi, 2016). Se identifica por la presencia de un colon agangliónico de los plexos Meissner y Auerbach (García Arias y Ceciliano Romero, 2013).

Para clasificar la EH, se debe localizar anatómicamente el sitio de la transición entre el segmento aglangiónico distal y el segmento gangliónico proximal (Neves Romaneli et al., 2016) (ver Tabla 1). Además, el segmento agangliónico distal tiene como límite inferior el esfínter anal interno y el límite superior es variable (de Manueles y de la Rubia, 2010).

Incidencia

La incidencia de EH es 1:5000-7200 nacidos vivos, cuya mayor frecuencia se encuentra en el sexo masculino, con una relación hombre:mujer de 3:1 a 4:1 de ocurrencia; no tiene diferencia racial y es la causa más prevalente de obstrucción intestinal en pediatría (Msomi, Mangray y Du Plessis, 2017; Peyvasteh, Askarpour, Ostadian, Moghimi y Javaherizadeh,



2016). Entre hermanos, la incidencia es de 3 % para el tipo segmento corto y hasta un 17 % para la clasificación segmento largo (Weesson y López, 2018).

La mayoría de los casos se da en los recién nacidos a término (RNT); una pequeña parte se presenta en niños mayores; en prematuros, su aparición es poco común; y en adultos, se han documentado alrededor de trescientos casos (Acurio, 2018; de Manueles, s. f.; López Ruiz et al., 2016; Weesson y López, 2018).

Genética

La EH aparece de forma aislada hasta en un 70 % de los casos, un 30 % a un 35 % aproximado de estos se asocian a malformaciones, de las cuales se puede observar hasta un 12 % en anomalías cromosómicas, y el restante, en

otras anomalías (Carro et al., 2018; Chhabra y Kenny, 2016).

Según se ha estudiado, la malformación cromosómica que más se relaciona con la EH es la trisomía 21, síndrome de Down, cuyos casos tendrán cien veces más riesgo que la población general (Carro et al., 2018; Chhabra y Kenny, 2016). Cabe agregar que se estudia diariamente la conexión genética con esta patología, por lo que se han descrito numerosos genes en relación, por mencionar algunos: RET, GDNF, NTN, EDNRB, EDN3, ECE1, S0X10, ZFHX1B, PHOX2B, TCF-4, NTRK-3 (de Manueles y de la Rubia, 2010; Chhabra y Kenny, 2016). El gen que se vincula mayormente con EH es el gen Receptor tirosina quinasa (Ret), un protooncogén en el cromosoma 10q11, el cual se detecta en un 50 % en los casos familiares, y un 20 %, en los esporádicos (Chhabra y Kenny,

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad de Hirschsprung

Tipo

Segmento corto o clásica

El segmento agangliónico se ex�ende al sigmoide proximal

80 % de los casos

Segmento largoEl segmento agangliónico alcanza

la flexión esplénica o el colon transverso

20 % de los casos

Segmento ultracortoEl segmento agangliónico ocupa

solo el recto distal, por debajo del suelo de la pelvis

Minorías

Colónica o totalEl segmento agangliónico se

ex�ende desde el ano hasta, a lo sumo, 50 cm proximales a la

válvula ileocecal

Minorías

Intes�nal Abarca todo el intes�no Minorías

Límites Presentación

Fuente: de Manueles y de la Rubia, 2010; Neves Romaneli et al., 2016.



2016; de Manueles y de la Rubia, 2010).

Al ser una enfermedad causada por un fallo en el desarrollo embrionario, se han descrito casos con anomalías asociadas a fallos del sistema nervioso central. En ese mismo sentido, se deben considerar los factores externos contribuyentes, tales como: ambiental fetal, pirexia materna en el primer trimestre, que podrían llegar a contribuir al desarrollo de la enfermedad o anomalías asociadas (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010).

Manifestaciones clínicas

La EH evidencia un síntoma característico inicial: el estreñimiento. Dependiendo del periodo de la vida, se definirá este síntoma de distintas formas; en el caso de los neonatos, es de aparición temprana y se determinará como la eliminación de meconio tardía; posterior a las 48 horas, en el caso de infantes, se caracteriza por deposiciones fecales esporádicas de una consistencia aumentada (de Manueles, s. f.; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weber Estrada, 2012). Se debe considerar que la mayor parte de los RNT (99 %) tienen una eliminación de meconio previa a sus 48 horas de vida, pero en el caso de los prematuros tienden a postergar esta acción (Acurio, 2018; de Manueles, s. f.; de Manueles y de la Rubia, 2010).

A pesar de que el estreñimiento es un síntoma que debe levantar un alto grado de sospecha, no es un signo patognomónico. Se ha evidenciado que hasta un 40 % de los pacientes que se presentan con EH realizaron una eliminación de meconio en la primera hora de vida (Neves Romaneli et al., 2016).

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Hirschsprung y

enterocoli�s asociada a la enfermedad de Hirschsprung

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Enfermedad de Hirschsprung

Enterocoli�s asociada a la enfermedad de Hirschsprung

Retraso en la eliminación de meconioDistensión abdominalDolor abdominal a la palpaciónDolor abdominal �po cólicoEmesis biliosa o fecaloide

Mal estado generalFiebreDistensión abdominalVómitosLetargoAnorexiaDiarrea

.......

.....

Fuente: Castañeda Espinosa et al., 2014.



Otras manifestaciones clínicas que se pueden esperar en el paciente son síntomas de obstrucción intestinal distal, tales como retraso en la eliminación de meconio (el 95 % de los casos), distensión abdominal, dolor abdominal a la palpación y vómitos de contenido bilioso (de un 19 % a un 37 % de los casos) o fecaloide (Neves Romaneli et al., 2016; Weesson y López, 2018, 2019).

En algunos casos, cuando el diagnóstico no se realiza de forma temprana, el neonato manifestará enterocolitis asociada a la enfermedad de Hirschsprung (EAEH); el cuadro clínico se caracteriza por un mal estado general, fiebre, distensión abdominal, vómitos, letargo, anorexia y diarrea; inclusive, posterior a la realización del tacto rectal, puede presentar una explosión de heces gaseosas y líquidas (ver Tabla 2) (Weesson y López, 2018, 2019).

En el niño entre los 3 años y los 14 años de edad, el desarrollo de EH se caracteriza por estreñimiento crónico severo, asociado a un abdomen con fecalomas palpables, un esfínter hipertónico, ampolla rectal con heces duras y, usualmente, presenta un déficit nutricional (Acurio, 2018; de Manueles, s. f.).

Las manifestaciones clínicas en el adulto son menos complejas, ya que durante su vida ha desarrollado una compensación: el segmento previo a la zona aganglionar sufre hipertrofia, lo que ayuda a contrarrestar la obstrucción mecánica (López Ruiz et al., 2016).

Diagnóstico

La sospecha de la presencia de la EH se debe basar en las características clínicas expuestas

anteriormente, además de complementarlas con estudios de imagen contrastados o manometrías. Para establecer el diagnóstico, es necesario realizar una biopsia rectal (Msomi et al., 2017; Santos-Jasso, 2017; Weesson y López, 2018).

El estudio de imagen de preferencia para ayudar al diagnóstico es el colon por enema, en el cual se busca una zona estrecha, sin peristaltismo, y proximal a esta zona se localiza la dilatación intestinal, conocida como zona de transición; por lo general, se encuentra en el rectosigmoides (Carro et al., 2018; Santos-Jasso, 2017). Aunque, se ha observado que la zona de transición definida macroscópicamente de manera radiológica no concuerda con la que se determina histopatológicamente; un 12 % de los casos aproximadamente y de predominio sí está localizada en el rectosigmoides (Santos-Jasso, 2017). Además, se ha notado que en el 75 % de los niños con EH total no se encuentra la zona de transición (Santos-Jasso, 2017). La sensibilidad de este estudio en excluir la enfermedad es de un 80 % al 88 %, aproximadamente (Msomi et al., 2017).

Por su parte, la manometría anorrectal traduce la ausencia de la relajación involuntaria del esfínter anal interno, con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 94 %. Cuando la materia fecal se localiza en la ampolla rectal, se activa el reflejo de relajación de esfínter interno, el cual se encuentra ausente cuando no hay células ganglionares; este procedimiento se utiliza más como una prueba de tamizaje, por lo que no confirma el diagnóstico (Santos-Jasso, 2017).



La biopsia rectal es el gold standard para el diagnóstico de EH, pues significa un 93 % de sensibilidad y un 98 % de especificidad (Santos-Jasso, 2017). El estudio se puede efectuar de dos maneras; se recomienda que, de forma inicial, se realice una biopsia por aspiración a 3 cm de la línea dentada, para evitar la zona que fisiológicamente es agangliónica, adquiriendo tejido mucoso y submucosa; también se aconseja tomar una segunda muestra proximal a la primera (Santos-Jasso, 2017; Weesson y López, 2018). La biopsia por aspiración se puede realizar al pie de la cama del paciente o de forma ambulatoria y sin anestesia general (Carro et al., 2018; Santos-Jasso, 2017; Weesson y López, 2018). Cuando se obtiene un resultado patológico no concluyente o de tejido insuficiente, se sugiere la realización de una segunda biopsia por succión o de espesor total, esta última requiere anestesia general en sala de operaciones(9).

La biopsia determina si las células ganglionares están ausentes en el plexo submucoso, resultado determinante para concluir en el diagnóstico (Carro et al., 2018; Santos-Jasso, 2017; Weesson y López, 2018). La muestra se somete a una tinción hematoxilina y eosina (Carro et al., 2018; Santos-Jasso, 2017). No obstante, algunos casos requieren confirmación del diagnóstico, por lo que en la muestra se buscan otros hallazgos y se le efectúan pruebas adicionales; por ejemplo, inmunohistoquímica para células ganglionares con proteína S-100, presencia de fibras nerviosas hipertróficas, aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa o tinción en la mucosa muscular, y disminución o ausencia de calretinina (ver Figura 1) (Carro et al., 2018; Gunadi, Karina y Dwihantoro, 2018; Santos-Jasso, 2017; Weesson y López, 2018).

Figura 1. Hallazgos histopatológicos de la biopsia rectal de espesor total en un paciente con enfermedad de Hirschsprung.

Nota: La flecha muestra un tronco nervioso hipertrófico y la ausencia de células ganglionares. La imagen A indica una tinción de hematoxilina y eosina (x200). Lla imagen B, una inmunohistoquímica S100 (x200).

Fuente: Copyright 2018 BMC Research Notes.

Diagnóstico diferencial

La EH es una patología que, por sus complicaciones, puede provocar la muerte del paciente. Por esa razón, un diagnóstico oportuno es esencial. Es importante considerar que sus síntomas se asemejan a los de otras enfermedades (ver Tabla 3) (de Manueles y de la Rubia, 2010).

Una de las más importantes es la neurodisplasia intestinal (NID), la cual se caracteriza por anomalías en los plexos mientéricos y submucosos, que presentan una formación errónea de los ganglios, un aumento cuantitativo de las células ganglionares, una hiperplasia de plexos mesentéricos y una actividad acetilcolinesterasa (AchE) positiva (Acurio,



2018; Arnez Durán y Villarroel Gutiérrez, 2014). También es posible dividir los diagnósticos diferenciales entre los que muestran un cuadro obstructivo funcional y los que ofrecen uno obstructivo mecánico (Weesson y López, 2018).

Dentro de los ocasionantes del estreñimiento mecánico, se encuentran: a) las malformaciones gastrointestinales, por ejemplo, atresia intestinal, malformaciones anorrectales, malrotación y bridas congénitas; b) el íleo meconial por fibrosis quística; c) desórdenes asociados con ganglioneuromatosis (incluido el NEM 2B); d) síndrome del colon izquierdo pequeño; e) tumores o masas pélvicas; y f) síndrome del tapón de meconio (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018).

En el caso de las enfermedades que provocan un estreñimiento funcional, existen: a) hipotiroidismo; b) insuficiencia suprarrenal; c) alteraciones electrolíticas del potasio, por ejemplo, hipercalcemia o hipermagnesemia; y en raras alteraciones nerviosas o musculares (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010).

Cabe mencionar que la EH clásica debe ser diferenciada de EH de segmento ultracorto, pero en este caso se presentará de una forma más leve, tiene menos tendencia a desarrollar complicaciones, como la enterocolitis y el retraso en el crecimiento (Weesson y López, 2018).

Manejo terapéutico

El tratamiento de la EH busca mejorar la calidad de vida del paciente, restablecer su continuidad digestiva y evitar o disminuir las complicaciones.

Tabla 3. Diagnós�cos diferenciales de la enfermedad de Hirschsprung

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Mecánicas

Funcionales

Malformaciones gastrointes�nales Atresia intes�nal Malformaciones anorrectales Malrotación Bridas congénitasÍleo meconialDesórdenes asociados con ganglioneuro-matosis NEM 2BSd* del colon izquierdo pequeñoTumores o masas pélvicasSd del tapón de meconio

Hipo�roidismoInsuficiencia suprarrenalAlteraciones electrolí�cas Hipercalcemia HipomagnesemiaAlteraciones nerviosas o musculares

.

.

.

....

..

..

...

...

Fuente: Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018.

Nota: *Abreviatura para síndrome.



Para cumplir con este objetivo, las técnicas quirúrgicas han evolucionado hasta lograr disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes (Acurio, 2018; de Manueles, s. f.; Santos-Jasso, 2017); este avance es relevante, pues después del establecimiento del diagnóstico, se busca una resolución principalmente quirúrgica (de Manueles, s. f.).

Manejo médico

El manejo médico se basa en medidas de reanimación iniciales, comenzando por la hidratación del paciente para terminar con la preparación previa a la cirugía (Chhabra y Kenny, 2016; Weesson y Lopez, 2019). El primer paso es valorar la hidratación del paciente y, de acuerdo con esto, administrar fluidos intravenosos (IV); el segundo paso consiste en la colocación de una sonda nasogástrica (SNG), que permitirá la descompresión gástrica; esta debe ser aspirada con regularidad (Chhabra y Kenny, 2016; Weesson y Lopez, 2019).

También es necesario administrar antibióticos de amplio espectro, como metronidazol y vancomicina, para evitar la translocación bacteriana y la enterocolitis. Además, se debe realizar un estimulación rectal con un tubo rectal de 10 o 12 French; esto, al igual que el tacto rectal, puede provocar la salida explosiva de heces (Chhabra y Kenny, 2016; Weesson y Lopez, 2019).

Se necesita una preparación del tracto gastrointestinal previa a la intervención de la cirugía. Para ello, se hará una evacuación de todas las heces por medio de enemas evacuantes y la estimulación rectal, con el fin de prevenir complicaciones conocidas como la enterocolitis (de Manueles y de la Rubia, 2010; Weber Estrada, 2012).

Manejo quirúrgico

El abordaje quirúrgico ha cambiado a lo largo de los años. Inicialmente, se empleaban procedimientos invasivos en varios tiempos; ahora, se ha cambiado a los mínimamente invasivos en un solo tiempo, reduciendo así las complicaciones asociadas. No obstante, la decisión de un abordaje de este tipo dependerá del cirujano, de la edad del paciente, del estado nutricional de este, de la longitud de la zona aganglionar, de la longitud y la reversibilidad de la dilatación cólica (Chhabra y Kenny, 2016; García Arias y Ceciliano Romero, 2013; López Ruiz et al., 2016; Weesson y López, 2018). Aun así, todas las técnicas quirúrgicas tienen como meta resecar la zona aganglionar.

Figura 2. (A) Anatomía preoperatoria. (B) Técnica de Swenson. (C) Procedimiento de Duhamel. (D) Procedimiento de Soave.Fuente: Copyright 2016 Surgery (Oxford).



Existen variaciones en el abordaje quirúrgico dependiendo de la presentación de la enfermedad. Por ejemplo, al enfrentarse a un caso de EH total, la técnica generalmente utilizada es la de Martín. Este procedimiento consiste en una anastomosis latero-lateral al íleo y se conserva una parte del colon agangliónico, por lo cual esta técnica permite explotar la capacidad absortiva del colon aganglionar y la potencia motriz del intestino delgado (Acurio, 2018). En el caso de un paciente con EH de segmento ultracorto, se puede realizar la miomectomía, cuyo proceso se ejecuta vía transanal, resecando la región superior del esfínter anal interno (López Ruiz et al., 2016). Cabe agregar que la necesidad de disminuir la morbilidad, las complicaciones y los costos hospitalarios han servido como motor para desarrollar técnicas mínimamente invasivas; por ejemplo, la cirugía laparoscópica (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles, s. f.). Este método quirúrgico ayuda a la movilización del colon proximal hacia el rectosigmoides y se preforma en conjunto con la resección transanal; al llevar a cabo este procedimiento, es importante reconocer y conservar la línea dentada para lograr una preservación de la sensibilidad y de la lubricación a largo plazo (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles, s. f.).

No obstante, los resultados a largo plazo entre las técnicas nuevas y las clásicas son semejantes (de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018). Además, todos los procedimientos quirúrgicos pueden asociarse a colostomías e ileostomías previas (Santos-Jasso, 2017). De la Torre, en 1998, desarrolló una técnica que se asemeja a la desarrollada por Soave, pero en este caso se realiza por vía transanal; esta ha ido ganando una gran aceptación en los últimos años (de Manueles y

de la Rubia, 2010).

Complicaciones

La enterocolitis es la complicación más importante y es la causante de la mortalidad en el desarrollo de la EH. Según la literatura, su incidencia se encuentra alrededor del 5 % al 45 % y, usualmente, se presenta en el primer año posquirúrgico (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010). Los pacientes que tienen más riesgo de manifestar esta complicación son los diagnosticados con EH de segmento largo, también se encuentra asociada a pacientes con trisomía 21, déficit nutricional, estenosis anastomóticas (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018). Su tratamiento consiste, principalmente, en la descompresión intestinal, la administración de fluidos de manera intravenosa y el suministro de antibióticos de amplio espectro para asegurar la cobertura de gramnegativos (Chhabra y Kenny, 2016).

Otra de las complicaciones comúnmente exhibida es la incontinencia fecal, que se define como la imposibilidad total o parcial de controlar voluntariamente la expulsión de gases y material fecal (Carro et al., 2018). Sucede de manera habitual durante el posoperatorio temprano, con hasta diez deposiciones diarias en los días consecutivos a la cirugía (de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018). Se puede deber a la disfunción del esfínter y a la disminución de la superficie absortiva del colon (Acurio, 2018; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018).

En un estudio desarrollado por Carro (2018), se documentó que dependía de la técnica utilizada para saber el porcentaje de los pacientes que presentan incontinencia; por



ejemplo, al emplear la técnica de De la Torre, un 75 % presentó esta complicación de forma leve, en cambio, con la técnica Soave ocurrió solamente en un 20 %. No obstante, seis meses después de la cirugía, esta complicación muestra una mejoría significativa en la mayoría de los pacientes (75 % al 95 %) (de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018).

El estreñimiento forma parte del espectro de patologías donde la EH representa un importante factor de riesgo, puede llegar a afectar del 10 % al 30 % de los pacientes, siendo más común en los primeros meses posquirúrgicos. También se asocia más a las técnicas de Duhamel, debido a que estas conservan más zonas de tejido aganglionar (Chhabra y Kenny, 2016; de Manueles y de la Rubia, 2010; Weesson y López, 2018). Respecto del tratamiento, un manejo conservador con enermas y laxantes orales representa la primera opción terapéutica; en aquellos casos donde existe persistencia de los síntomas, se inician otros estudios complementarios, tales como biopsia, enema opaco y manometría; posteriormente, se recurre a manejos más invasivos, como dilataciones forzadas, inyecciones de toxina botulínica o revisión quirúrgica (de Manueles y de la Rubia, 2010).

Por último, se encuentra la enuresis, una de la complicaciones menos frecuentes, secundaria a daño a la inervación pélvica o a neuropatías. La forma idónea para disminuir su incidencia es por medio de la técnica laparoscópica (de Manueles y de la Rubia, 2010).

IV. Conclusiones

La EH es una patología congénita que presenta un colon agangliónico de los plexos Meissner y Auerbach, que se produce por la falla de migración de células de la cresta neural o de la

falla de la diferenciación de dichas células. Para clasificar la enfermedad según su extension se debe localizar la zona de transición; el caso más común es el segmento corto (80 %). La mayoría de los casos ocurren en RNT y es más frecuente en hombres. De un 30 % a un 35 % de estos se asocia a malformaciones cromosómicas y anomalías genéticas. La malformación cromosómica más frecuente es la trisomía 21. El gen con mayor vinculación es RET y se detecta en un 50 % en casos familiares y en un 20 % en los esporádicos. El síntoma característico es el estreñimiento. Si el diagnóstico no se realiza de forma temprana, el neonato puede presentar EAEH. El manejo médico de la enfermedad se debe enfocar en la hidratación y en la desimpactación del paciente. El abordaje quirúrgico depende de la extensión de la enfermedad; las principales técnicas son Swenson, Duhamel y Soave. La cirugía laparoscópica ha demostrado disminuir la morbilidad, las complicaciones y los costos hospitalarios. Los resultados a largo plazo entre las técnicas nuevas y las clásicas son semejantes. La EAEH es la complicación más severa, pues presenta alta mortalidad si no es abordada a tiempo.

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PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA: PATOGÉNESIS, DIAGNÓSTICO Y MANEJO

EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS: PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Valeria Castro-Corrales1 Rebeca Zumbado-Vásquez2

Kevin Hines-Chaves3

Castro-Corrales V, Zumbado-Vásquez R, Hines-Chaves Kevin. Crónicas Científicas, Vol. 13. No. 13. Pág.20-29. ISSN: 2215-4264

Fecha de Recepción: 01/06/2019Fecha de Aceptación: 22/07/2019

1Médico General, San José, Costa Rica. [email protected]édico General, Heredia, Costa Rica. [email protected]édico General, San José, Costa Rica. [email protected]

RESUMEN

La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del sistema urinario, producida por bacterias formadoras de gas. Su mayor inci-dencia se identifica en los pacientes diabéticos o inmunocomprometidos. Su diagnóstico es ra-diológico al confirmar la presencia de gas en el parénquima renal o tejido perirrenal, debido a que la clínica solo orientará al proceso infeccioso de origen renal.

Aún se debate su debido tratamiento, sin em-bargo, los autores que estudian el tema con-cuerdan en el cambio del manejo para preservar el parénquima renal en contraste con el manejo anterior, el cual correspondía a la nefrectomía. En esta revisión bibliográfica, se proveerá infor-mación acerca de la patogénesis, el diagnóstico, los factores pronósticos y las diferentes opciones que se han estudiado para su adecuado manejo.

Palabras clavePielonefritis enfisematosa, drenaje percutáneo, nefrectomía.

ABSTRACT

Emphysematous pyelonephritis is a necrotizing infection of the urinary caused by gas producing bacteria. It has a higher incidence in diabetic or immunocompromised patients. Its diagnosis is made by confirming the presence of gas in the renal parenchyma or perirenal tissue by radio-logical images, because the clinical aspects will only orient to an infectious process of renal ori-gin.

The corresponding treatment is still debated however the authors agree on the change of ma-nagement towards the preservation of the renal parenchyma in contrast to the previous mana-gement which corresponded to nephrectomy. In this review information about the pathogenesis, diagnosis and different options that have been studied for the proper management for emphy-sematous pyelonephritis will be provided

KeywordsEmphysematous pyelonephritis, percutaneous drainage, nephrectomy.

Revisión Bibliográfica Pielonefritis enfisematosa


V. Castro, R. Zumbado & K. Hines


Introducción

La pielonefritis enfisematosa (PE) es una infección necrotizante y supurativa del parénquima renal y tejido perirrenal, caracterizada por la producción in situ de gas por bacterias (Ezzouine, Cherkaoui y Benslama, 2016). Este gas puede ser focal o difuso, además puede llegar a extenderse al sistema colector y a los espacios perinéfrico y paranéfrico (Lamy, Alsharif, Mohammedkhalil, Alsaywid y Alhazmy, 2015). El primer caso fue documentado en 1898 por Kelly y MacCullum (Wiesel, Gutman, Abraham y Kiroycheva, 2017) y desde entonces múltiples términos se han utilizado para referirse a la PE, tales como enfisema renal y neumonefritis (Shah, Khade y Lad, 2016; Ubee, Mcglynn y Fordham, 2010).

La PE es una condición poco frecuente (Agrawal, Kalathia, Chipde y Agrawal, R., 2015). Así lo señala una revisión sistemática de diez estudios retrospectivos, los cuales reportaron solo doscientos diez casos de PE (Tilden, Valliani y Chana, 2015). Esta patología tiende a presentarse más frecuentemente en mujeres, con una relación de hombres a mujeres de 1:4 (Somani et al., 2008), posiblemente debido a la mayor susceptibilidad de infecciones del tracto urinario que ellas padecen (Misgar et al., 2016; Ubee et al., 2010). Además, suele manifestarse con mayor frecuencia de la cuarta a la quinta década y en pacientes asiáticos (Tilden et al., 2015; Ubee et al., 2010). Se ha asociado con pacientes portadores de alteraciones de su sistema inmune y enfermedad renal poliquística (Lamy et al., 2015).

El 90 % de los casos de PE correspon- den a pacientes diabéticos, tanto insulinodependientes como no insulinodependientes (Vishnu, Vardhana y Panduranga, 2018). Su mortalidad se debe primariamente a complicaciones sépticas, arrojando cifras de hasta 78 % en los años 1970; sin embargo, a lo largo de las últimas dos décadas, la mejoría en su manejo ha reducido dicha tasa hasta un 21 % (Ubee et al., 2010).

Etiología y patogénesis

A pesar de que no existe una clara patogénesis de la PE, se han encontrado condiciones importantes para su desarrollo: la presencia de bacterias formadoras de gas, altos niveles de glucosa tisular y el compromiso de perfusión tisular. Sin embargo, cabe destacar que pacientes no diabéticos también han presentado PE; por tanto, esta teoría no termina de explicar por completo la patogénesis (Kim y Machnicki, 2015). Organismos anaeróbicos facultativos gramnegativos (Ezzouine et al., 2016) son los responsables de fermentar glucosa y lactato (Misgar et al., 2016; Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Este proceso resulta en la producción de dióxido de carbono e hidrógeno, los cuales se acumulan en el sitio de inflamación y provocan una infección necrotizante en un ambiente tisular apropiado para ello (Nana, Brodie, Akhter, Karim y Motiwala, 2015; Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Este gas suele producirse inicialmente cerca de la papila, sitio de baja perfusión. Posteriormente, se extiende hacia la pelvis renal y luego hacia el espacio perirrenal a través de las pirámides (Ezzouine et al., 2016). Puede llegar a extenderse a nivel subcapsular, perirrenal y pararrenal e, incluso, hasta el saco escrotal y el cordón espermático (Ubee et al., 2010).

Debido a un alto nivel de glucosa tisular y a una disminución de la perfusión tisular, características que promueven el metabolismo anaeróbico bacteriano, esta infección es más común en diabéticos (Kim y Machnicki, 2015). La microangiopatía diabética desencadena un transporte lento de los productos catabólicos, que provoca la acumulación de gas (Rao et al., 2017). Otros factores predisponentes de patogénesis son el compromiso inmunológico, la obstrucción del tracto urinario (Kim y Machnicki, 2015; Somani et al., 2008), el abuso de drogas, la vejiga neurogénica, el alcoholismo y las anomalías anatómicas (Ubee et al., 2010). La obstrucción urinaria provoca un aumento de la presión pielocalicial, lo que produce una



disminución de la perfusión renal, creando un ambiente óptimo para el desarrollo de la infección; dicha obstrucción puede darse por urolitiasis, carcinoma vesical o ureteral de células transicionales (Somani et al., 2008), cuya causa más frecuente son los litos (Wiesel et al., 2017). El agente etiológico más recurrente es Escherichia coli (Ubee et al., 2010; Vishnu et al., 2018) ha sido aislado en un 47 % a un 90 % de los casos (Misgar et al., 2016), seguido por Klebsiella pneumonia y Proteus mirabilis (Kim y Machnicki, 2015). Ha habido reportes de Acinetobacter, Proteus, Streptococcus y Pseudomonas; se han aislado organismos anaeróbicos, como Bacteroides fragilis y Clostridium septicum, así como hongos, tales como Cándida y Aspergillus (Pontin y Barnes, 2009; Wiesel et al., 2017).

La examinación anatomopatológica ha demostrado la formación de abscesos, micro y macroinfartos, trombosis vascular, numerosos espacios ocupados por gas y áreas de necrosis rodeadas de células inflamatorias agudas y crónicas que sugieren infarto séptico (Ubee et al., 2010). La patología se puede diagnosti-car si se observa la presencia de inflamación necrotizante y supurativa del parénquima renal (Shah et al., 2016).

Factores pronósticos

La pielonefritis enfisematosa requiere una atención urgente, debido a que sus complicaciones sépticas son una amenaza para la vida (Ubee et al., 2010). Algunos de los factores de mal pronóstico descritos y tomados en cuenta en la clasificación de Huang y Tseng son trombocitopenia, lesión renal aguda, alteración de consciencia, shock, terapia conservadora y PE bilateral (Pontin y Barnes, 2009).

Además, en un metaanálisis realizado por

Falagas et al., se estudiaron los factores que afectaban la mortalidad en siete estudios de cohorte. Se evidenció que, aunque la diabetes es un factor de riesgo común para el desarrollo de la pielonefritis enfisematosa, no se asocia con un aumento de la mortalidad; de igual manera, no se encontró un incremento significativo de la mortalidad en pacientes con nefrolitiasis, agente etiológico E. coli o K. pneumoniae, edad mayor de 50 años, sexo femenino, alcoholismo o historia de infecciones del tracto urinario (Ubee et al., 2010).

Otros estudios señalan un mal pronóstico en pacientes que cursen con hipoalbuminemia severa (menor a 3 g/dl), necesidad de hemodiálisis o infecciones polimicrobianas (Misgar et al., 2016). Múltiples investigaciones han intentado demostrar la leucocitosis como un factor pronóstico para un desenlace adverso, sin embargo, no se ha logrado obtener una asociación significativa (Torres et al., 2016).

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología suele ser tardío, debido a sus síntomas inespecíficos (Ezzouine et al., 2016). Los indicios principales suelen ser similares a la pielonefritis regular, por lo que el diagnóstico mediante la clínica puede ser errado; por ende, es importante la investigación radiológica temprana, para evitar el riesgo de una rápida progresión a shock séptico, que presenta la PE, y que, incluso, puede llegar a ser la manifestación inicial de la infección (Lamy et al., 2015; Tilden et al., 2015). Se puede presentar pródromo y, posteriormente, asociar fiebre, dolor en flanco, náuseas, vómitos, lumbalgia, shock (Pontin y Barnes, 2009), hiperglicemia, trombocitopenia (Ubee et al., 2010), alteración de la consciencia, coagulación intravascular diseminada y lesión renal aguda (Sokhal et al., 2017). La mayoría cursa con piuria y aumento de creatinina sérica (>140 μmol/l) (Pontin y Barnes, 2009). La lumbalgia es el signo más frecuente (Nana



et al., 2015) y, en algunos casos, también se pueden percibir crépitos lumbares y escrotales (Ubee et al., 2010).

Con respecto a los hallazgos de laboratorio, de un 70 % a un 80 % de los casos reportados asociaron leucocitosis y de un 15 % a un 20 % de los pacientes cursaron con trombocitopenia. Al ser la mayoría de los pacientes con pielonefritis enfisematosa diabéticos, la hiperglicemia es un hallazgo usual. Otro descubrimiento positivo de pielonefritis enfisematosa fue la hematuria, tanto microscópica como macroscópica (Ubee et al., 2010).

El diagnóstico de la pielonefritis enfisematosa es radiológico, dado que la clínica y los hallazgos de laboratorio solo indican infección de origen renal (Ubee et al., 2010). Por medio de radiografía simple, se puede evidenciar la presencia anormal de gas, lo cual levanta sospecha (Ezzouine et al., 2016); sin embargo, es por medio del TAC y el ultrasonido que se puede confirmar la localización del gas (Tilden et al., 2015). El uso del ultrasonido sigue siendo debatido por especialistas en el tema, debido a que permite establecer el diagnóstico al visualizar gas dentro del parénquima renal pero se obvia el gas intestinal. No obstante, puede presentar muchos falsos negativos (Ezzouine et al., 2016). El TAC es el método de elección por su alta sensibilidad, cuyo reporte se indica hasta en un 100 % en la literatura, mientras que el US presenta una menor sensibilidad (Nana et al., 2015; Somani et al., 2008). Otras de las ventajas del TAC es que permite delimitar el daño del parénquima, se detectan obstrucciones en este (Tilden et al., 2015), se excluyen otras patologías, posibilita no ser operador dependiente y se monitorea la evolución (Nana et al., 2015).

Además de las herramientas radiológicas citadas, se reportó el caso de una paciente asintomática a la cual se le realizaban pruebas control por ser portadora de carcinoma nasofaríngeo y, por medio de PET/CT, se detectó de manera incidental la presencia de



PE (Rao et al., 2017).

Estadiaje

El estadiaje es importante para el manejo y el pronóstico de la PE (Pontin y Barnes, 2009). Existen diferentes clasificaciones; la primera fue realizada en 1984 utilizando radiografías simples de vejiga, uréteres y riñones, y pielogramas intravenosos; sin embargo, las clasificaciones de Huang y Tseng y Wan et al. son las más utilizadas (Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Estas últimas utilizan el TAC como herramienta diagnóstica y, mediante sus hallazgos, lograron determinar indicadores pronósticos de la enfermedad (Tilden et al., 2015). Al realizar la clasificación de Huang y Tseng, todos los pacientes de estadio I y II sobrevivieron al procedimiento percutáneo y a la terapia médica, mientras que los estadios III y IV, con menos de dos factores de riesgo, presentaron 85 % de sobrevivencia al procedimiento percutáneo y a la terapia médica; mientras que aquellos con dos o más factores de riesgo evidenciaron un porcentaje de fallo al procedimiento percutáneo y a la terapia médica de un 92 % (Pontin y Barnes, 2009). En contraste, el tipo I de la clasificación de Wan es la clase que asocia un peor pronóstico (Tilden et al., 2015).

Se ha encontrado que los pacientes que padecen afección bilateral de los sistemas colectores en el grado 4 de Huang y Tsang tienen un mejor pronóstico que aquellos que presentan afección extensa a un solo riñón. Por lo anterior, se ha propuesto eliminar la clase 4 de Huang y subclasificar cada riñón de acuerdo con su severidad (Torres et al., 2016).

Manejo

El manejo de la PE ha variado a lo largo de los años, debido a los avances en los métodos radiológicos, radiología intervencionista y la efectividad de la antibioticoterapia (Agrawal et al., 2015). Independientemente de tratarse

médicamente con drenaje percutáneo o por medio de nefrectomía, los pacientes con PE cursarán con un alto riesgo de mortalidad (Vishnu et al., 2018). De manera histórica, se ha tratado por medio de nefrectomía de emergencia bajo la hipótesis de que una nefrectomía tardía aumentaba la tasa de mortalidad (Wiesel et al., 2017). No obstante, debido al avance y a la accesibilidad de intervenciones guiadas por imágenes, este manejo ha disminuido y se ha adoptado el objetivo de preservar la unidad renal cuando sea posible (Tilden et al., 2015). En un estudio realizado por Aswathamn et al., se evidenció que los pacientes en los cuales se evitó la nefrectomía asociaron una función renal promedio del 42 % por imágenes nucleares, posterior a la resolución de su PE (Tilden et al., 2015).

El manejo puede ser clasificado como quirúrgico, el cual refiere a la nefrectomía, o conservador, que incluye un manejo médico y procedimientos mínimamente invasivos, como el drenaje percutáneo o la colocación de un catéter doble J. La nefrectomía de emergencia no debería ser la primera línea de tratamiento, ni siquiera en casos severos, pues presenta mayor mortalidad que el método conservador. La nefrectomía de emergencia asocia una mortalidad del 50 %, mientras que el tratamiento conservador con drenaje percutáneo un 13,5 % de mortalidad (Lamy et al., 2015). La combinación del manejo médico y quirúrgico ha logrado aumentar la tasa de supervivencia incluso a más del 90 % (Shah et al., 2016).

El manejo de la PE es multidimensional, requiere de resucitación vigorosa, reemplazo de fluidos y electrolitos, control de glicemia y un régimen antibiótico. Después de estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe enviar laboratorios controles que incluyan función renal, hemograma, hemocultivo y urocultivo (Sokhal et al., 2017). Posteriormente, se debe decidir entre un manejo médico



conservador con antibioticoterapia, drenaje percutáneo asociado a manejo médico, o nefrectomía asociada a manejo médico (Somani et al., 2008). El manejo de cada paciente dependerá de su estado general y el del parénquima renal (Pontin y Barnes, 2009). Aún existe debate sobre el manejo más apropiado (Lamy et al., 2015).

En una revisión sistemática de diez estudios retrospectivos, se evidenció que el control médico aislado asociaba una mortalidad del 50 %, la nefrectomía de emergencia asociada a manejo médico, un 25 %, mientras que el drenaje percutáneo asociado a manejo médico, un 13,5 %, y, por último, aquellos que posterior al drenaje percutáneo y al manejo médico requirieron nefrectomía, un 6,6 % (Somani et al., 2008; Tilden et al., 2015; Ubee et al., 2010). Actualmente, se recomienda un manejo conservador, con el objetivo de la preservación renal y de la mejoría de la calidad de vida de los pacientes; se procede a nefrectomizar solo a aquellos refractarios al manejo conservador. Sin embargo, es importante mencionar que se requieren más estudios con muestras poblacionales más grandes para catalogarlo como tratamiento estándar de oro (Lamy et al., 2015), aunque algunos autores señalen que dicho manejo esté emergiendo como tal (Nana et al., 2015).

El régimen por utilizar debe cubrir bacterias gramnegativas (Pontin y Barnes, 2009; Wiesel et al., 2017), por lo que la terapia empírica suele iniciarse con una cefalosporina de tercera generación o la combinación de imipenem con una fluoroquinolona o aminoglucósido (Ezzouine et al., 2016). Una vez que los resultados del cultivo estén listos, se puede modificar el régimen y adaptarlo de acuerdo con la sensibilidad del patógeno aislado. Se debe tener precaución con el uso de aminoglucósidos en pacientes que asocien alteración en la función renal. La presencia de varias bacterias de diferente espectro puede conllevar el uso de un régimen dual (Pontin y Barnes, 2009). La disminución de la perfusión arterial, que en un inicio puede promover

la infección, puede minimizar la efectividad antibiótica (Ezzouine et al., 2016).

El drenaje percutáneo asociado a la antibioticoterapia presenta una menor mortalidad en comparación con el manejo médico o la nefrectomía de emergencia. El drenaje percutáneo permite preservar la función renal aproximadamente en el 70 % de los casos y se debe emplear en pacientes con áreas localizadas de gas con tejido renal funcionante (Pontin y Barnes, 2009; Ubee et al., 2010).

Se procede a introducir un catéter de al menos 14 Fr, preferiblemente guiado por TAC, pues sus tasas de éxito son mayores que aquellas guiadas por US. Los abscesos loculados o la presencia de múltiples abscesos en el parénquima renal no son contraindicación para este procedimiento; en este caso, se introducen varios catéteres para el debido drenaje de todas las loculaciones. El drenaje de estos abscesos disminuirá significativamente la presión sobre el tejido renal viable (Ubee et al., 2010); además, reducirá la hidronefrosis (Nana et al., 2015).

Algunos autores proponen el uso del catéter doble jota en el drenaje percutáneo, puesto que garantiza la permeabilidad de la unión vesicoureterel. En adición, el uso de catéter doble jota facilita el drenaje no solo a través de su lumen, sino también por el espacio entre el stent y la pared ureteral (Rao et al., 2017).

De ser necesario, se pueden realizar lavados con soluciones de antibióticos por medio de los catéteres y se recomienda un TAC control de cuatro a siete semanas posteriores al procedimiento (Ubee et al., 2010). Los catéteres pueden ser extraídos hasta que se compruebe la ausencia de gas en el TAC control, proceso que puede durar hasta doce semanas (Pontin y Barnes, 2009).

En el 13 % de los pacientes sometidos a un drenaje percutáneo, se debe proceder a la nefrectomía, debido a la ausencia de



respuesta clínica adecuada o a la evidencia mediante imágenes nucleares de un riñón no funcionante. Por lo anterior, existe una tendencia que sugiere, inicialmente, realizar drenaje percutáneo a todos los pacientes y, posteriormente, realizar nefrectomía solo a quienes lo requieran, sin embargo, es importante señalar que un fallo del drenaje percutáneo conlleva un riesgo significativo de mortalidad (Pontin y Barnes, 2009).

Por otro lado, algunos autores recomiendan realizar el tratamiento conservador con drenaje percutáneo solo en pacientes con PE localizada, bilateral o en monorenos (Somani et al., 2008). En caso de que el paciente sea monoreno, se recomienda realizar un drenaje percutáneo para evitar que el paciente se torne anéfrico y requiera diálisis de por vida o trasplante renal; empero, si el riñón no fuese funcionante, se debe proceder a la nefrectomía. De igual manera sucede en los pacientes con estado terminal de lesión renal crónica (Pontin y Barnes, 2009).

Huang y Tseng proponen manejos de acuerdo con sus cuatro clases diferentes. La clase I indica gas solo en el sistema colector y puede

manejarse con antibióticos parenterales y control de fluidos, electrolitos y glicemia. La clase II implica gas en el parénquima renal y su manejo es mediante antibióticos y drenaje percutáneo; de haber una obstrucción, esta debe resolverse. La clase III se divide en dos subcategorías, A y B. La clase III A señala que existe gas o abscesos hacia el espacio perirrenal; y la B, la presencia de gas o abscesos en el espacio pararrenal. El manejo de la clase III dependerá de los factores de riesgo del paciente: si evidencia menos de dos factores, puede ser manejado con antibióticos y drenaje percutáneo; por otro lado, si asocia dos o más factores de riesgo, el manejo debe ser con nefrectomía. La clase IV indica enfermedad renal o patología bilateral y su manejo inicial es con drenaje percutáneo y antibioticoterapia (Kim y Machnicki, 2015).

La nefrectomía ha de realizarse en pacientes con riñón no funcionante, destrucción extensa del parénquima renal o clase III con existencia de dos o más factores de riesgo (Pontin y Barnes, 2009; Somani et al., 2008). La nefrectomía puede ser radical, simple o laparoscópica. La nefrectomía simple asocia una tasa de mortalidad del 10 %, pero la



nefrectomía laparoscópica tiene la ventaja de una recuperación más rápida y un menor tiempo de internamiento (Ubee et al., 2010).

Recientemente, se documentó el caso de una paciente con PE a quién se le trató, inicialmente, con drenaje percutáneo con catéteres asociado a antibiótico y, por la persistencia de abundante gas y material purulento en el TAC control, se le colocó un drenaje con terapia de cierre asistido por vacío, cuya respuesta fue excelente. Algunas de las ventajas que dicha terapia ofrece son mantener la herida limpia, inhibir el crecimiento de bacterias anaeróbicas, eliminar espacio muerto y estimular el crecimiento de tejido de granulación (Wang et al., 2017).

Los pacientes con PE pueden llegar a requerir medidas de soporte renal como diálisis. Un estudio realizado por Khaira et al. concluyó que el soporte renal puede reducir la mortalidad de esta patología. La evolución posterior del paciente y el requerimiento de medidas de soporte a largo plazo dependerán del porcentaje de tejido perdido y la coexistencia de enfermedad renal (Ubee et al., 2010).

Conclusión

La PE es una enfermedad renal necrotizante causada frecuentemente por Escherichia coli, que se caracteriza por la presencia de gas en el sistema renal. La diabetes mellitus y la obstrucción proporcionan un nicho favorable para el desarrollo de la infección fulminante. A pesar de los esfuerzos, la PE sigue siendo una de las infecciones urológicas con mayor mortalidad.

Gracias a los avances en los métodos radiológicos, radiología intervencionista y la efectividad de la antibioticoterapia, se ha logrado modificar la modalidad del manejo hacia la preservación de la unidad renal. Sin embargo, aún se discute sobre su debido manejo y es necesario realizar mayores estudios para determinar el manejo estándar de oro.

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NEUROTOMÍA

RADIOFREQUENCY

POR RADIOFRECUENCIA COMO ESTRATEGIA DE CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO RELACIONADO CON OSTEOARTROSIS: SÍNTESIS

DE TÉCNICAS Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA

NEUROTOMY FOR OSTEOARTHRITIS PAIN: TECHNICAL SYNTHESIS AND EVIDENCE SUMMARY

Investigación Neurotomía

30 Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13, Setiembre-Diciembre 2019

Gabriel Carvajal Valdy1, Roberto Rodríguez Miranda1, Rodrigo Benavides Cordero1, Marco Ferrandino Carballo1.

Centro de Manejo del Dolor y Soporte Integral, Hospital Clínica Bíblica, Torre Médica Omega, Piso 6. San José, Costa Rica. [email protected]

Fecha de Recepción: 09/01/2019Fecha de Aceptación: 21/052019

Carvajal-Valdy, G; Rodríguez-Miranda, R; Benavides-Cor-dero, R; Ferrandino – Carballo, M. Crónicas Científicas. Vol. 13. No. 13. Pág.30-49. ISSN:2215-4264

Resumen

La osteoartrosis es una causa frecuente de dolor crónico, particularmente, en la población de más de cuarenta años. El manejo de este síndrome doloro-so es complejo y aún, hoy en día, existen limitadas alternativas de tratamiento analgésico no invasivo basadas en evidencia. La ablación por radiofrecuen-cia es una técnica percutánea utilizada para tratar, mediante energía eléctrica y térmica, un nervio o un grupo de nervios, con el fin de permitir mejor control del dolor, mejoría funcional y, como variables secun-darias, reducción del consumo de analgésicos por vía sistémica. Este conjunto de técnicas permite ofrecer alivio del dolor crónico en la distribución sensitiva de dichos nervios y se han descrito abordajes específicos para tratar condiciones dolorosas crónicas asociadas a la osteoartrosis en distintas áreas anatómicas, tales como cadera, rodilla, hombro y columna. Esta revisión bibliográfica pretende ilustrar las principales técnicas de ablación por radiofrecuencia relacionadas con el tratamiento del dolor producido por la osteoartrosis en sitios anatómicos de alta prevalencia.

Palabras claves: Dolor crónico, osteoartrosis, neurotomía, ablación por radiofrecuencia, tratamiento intervencionista del dolor, medicina paliativa, medicina del dolor.

Abstract

Osteoarthritis is a frequent cause of chronic pain, particularly in the population over forty years of age. Management of this painful syndrome is complex and even today there are limited alternatives of non-in-vasive evidence-based analgesic treatments. Radio-frequency ablation is a percutaneous technique used to treat a nerve or a group of nerves using electri-cal and thermal energy, in order to allow better pain control, functional improvement and, as secondary variables, reduction of systemic analgesics. This set of techniques allows chronic pain relief in the sen-sory distribution of nerves and specific approaches have been described to treat chronic painful condi-tions associated with osteoarthritis in different ana-tomical areas such as hip, knee, shoulder and spine. This review aims to illustrate the main techniques of radiofrequency ablation related to the treatment of pain produced by osteoarthritis in high prevalence anatomical sites.

Keywords: Chronic pain, osteoarthritis, neurotomy, radiofre-quency ablation, interventional pain management, palliative medicine, pain medicine.

G C. Valdy, R. Rodríguez, R. Benavides & M. Ferrandino


Introducción

La osteoartrosis es una condición crónica dege-nerativa caracterizada por la pérdida del cartíla-go articular, formación de osteofitos, esclerosis subcondral e hiperplasia sinovial (Chen et al., 2017). Este es el trastorno articular más frecuen-te en la población general, con un predominio cercano al 15 % y, además, es una causa de alta prevalencia de dolor crónico (Chen et al., 2017; Fu, Robbins y McDougall, 2018), en particular en la población de más de cincuenta años, subgru-po con una prevalencia del 30 % (Ho-Pham et al., 2014; Iidaka et al., 2016; Plotnikoff et al., 2015).

Diversos mecanismos de origen nociceptivo, neuropático, centrales y periféricos explican la génesis del dolor en esta condición degenera-tiva (Clauw y Hassett, 2017; Geyer y Schönfeld, 2018; Gu et al., 2017; Saito y Tanaka, 2017). El abordaje del tratamiento del dolor crónico aso-ciado a la osteoartrosis exige idealmente un ma-nejo multidisciplinario (Bennell, Buchbinder y Hinman, 2015; Brosseau et al., 2017; Fernandes et al., 2013; Finney, Healey, Jordan, Ryan y Dzie-dzic, 2016). El manejo del dolor y la limitación funcional requieren frecuentemente considerar el reemplazo articular como opción quirúrgica, sobre todo en casos de osteoartrosis de grandes articulaciones (Skou et al., 2015); sin embargo, existen diversas alternativas de tratamiento no quirúrgico recomendadas para el manejo de la osteoartrosis de cadera y de rodilla. Dentro de estas recomendaciones están educación (Kroon et al., 2014), programas de ejercicio (Anwer, Alghadir y Brismée, 2016; Bartels et al., 2016; Fransen, McConnell, Hernández-Molina y Rei-chenbach, 2014; Fransen et al., 2015; Østerås et al., 2017), terapia física (Anwer et al., 2016; Bar-tels et al., 2016; Bennell et al., 2015; Fransen et al., 2014; Fransen et al., 2015; Kroon et al., 2014;

Østerås et al., 2017; Skou et al., 2015), agentes tópicos (Rannou, Pelletier y Martel-Pelletier, 2016), inyecciones intraarticulares con corti-coesteroides (Arroll y Goodyear-Smith, 2004; da Costa, Hari y Jüni, 2016; Jüni et al., 2015), ácido hialurónico (Maheu, Rannou y Reginster, 2016), entre otros. Desde el punto de vista farmaco-lógico, existen limitadas alternativas seguras y eficaces para un uso a mediano y largo plazo, como el empleo crónico de antiinflamatorios no esteroideos (Gunter, Butler, Wallace, Smith y Harirforoosh, 2017; Sostres, Carrera-Lasfuentes y Lanas, 2017; Ungprasert, Cheungpasitporn, Crowson y Matteson, 2015) y el uso crónico de opioides potentes. Según el estudio SPACE y un reciente metaanálisis, la seguridad y la eficacia de este uso han sido cuestionadas (Busse et al., 2018; Gregori et al., 2018; Krebs et al., 2018; Ray, Chung, Murray, Hall y Stein, 2016). No obs-tante, es posible que algunos pacientes con enfermedad incapacitante grave no respondan a estas alternativas o tengan efectos adversos inaceptables (Taylor, 2017).

Aunque el tratamiento quirúrgico de la osteoar-trosis de rodilla es una intervención basada en evidencia (Skou et al., 2015), esta no se extra-pola a otras áreas anatómicas afectadas por osteoartrosis (Försth, 2016; Ghogawala et al., 2016; Rihn et al., 2015). Algunos pacientes pue-den no ser candidatos, debido a sus comorbi-lidades, o bien pueden no querer someterse a una cirugía (Conner-Spady et al., 2014). Diversas técnicas mínimamente invasivas, como la neu-rotomía por radiofrecuencia, han sido desarro-lladas para responder al escenario clínico en el que la intervención quirúrgica no es posible o no es deseable y ante el fallo terapéutico de otras estrategias no invasivas e invasivas (Kapu-ral y Mekhail, 2001). La neurotomía por radio-frecuencia abarca un grupo diverso de técnicas



percutáneas utilizadas para tratar, mediante energía eléctrica y térmica, un nervio o un gru-po de nervios relacionados con la transmisión del dolor; esta técnica permite ofrecer mejor control del dolor crónico, mejoría funcional y, como variables secundarias, reducción del con-sumo de analgésicos por vía sistémica (Kapural y Mekhail, 2001). Se han descrito técnicas es-pecíficas para tratar condiciones dolorosas cró-nicas asociadas a la osteoartrosis en cadera, ro-dilla, hombro y columna (Bhatia, Peng y Cohen, 2016; Chye, Liang, Lu, Chen y Liliang, 2015; Lee, Chung y Kim, 2017; Simopoulod, Nagda y Aner, 2012; Sun et al., 2018; Wu et al., 2014). Esta revisión pretende presentar las principales técnicas de ablación por radiofrecuencia de nervios para tratamiento del dolor producido por la osteoartrosis en sitios anatómicos de alta prevalencia.

Principios técnicos

La neurotomía por radiofrecuencia consiste en la colocación precisa de una o varias cánulas en la cercanía de un nervio o grupo de nervios, con el fin de administrar energía a través de una sonda. Esta sonda se encuentra conectada externamente a un equipo generador de radiofrecuencia, lo que le permite transmitir una corriente eléctrica y lesionar un área específica definida por la longitud de la punta activa. Esta punta transmite una corriente al tejido circundante (Figura 1) (Ball, 2014).

La corriente se transmite al tejido de un paciente a través de un electrodo dispersor, lo cual genera una elevación local de la temperatura. Con el uso de sondas y cánulas convencionales, la lesión térmica se distribuye de manera elíptica, de forma paralela al eje de la sonda. Este circuito permite realizar pruebas

de localización previa ablación, con el fin de estimular el nervio diana y documentar una óptima colocación de la cánula. Durante el desarrollo del procedimiento, se realiza una prueba de estimulación sensorial y motora para limitar secuelas por denervación no anticipada. La estimulación sensorial de 50 Hz y 0.5 V permite confirmar la proximidad al blanco y, mediante la motora de 2 Hz y 2 V, se constata la distancia segura a las fibras motoras.Figura 1. Material utilizado para las ablaciones por radiofrecuencia.

Nota: A) Cánulas de diferente diámetro y longitud. B) Sonda de radiofrecuencia. C) Electrodo dispersor. D) Generador de radiofrecuencia.

Una vez corroborado el adecuado posicionamiento de la sonda mediante imágenes médicas (tomografía, ecografía, fluoroscopia, en función de los requisitos del caso específico), el sistema se programa para iniciar el tratamiento mediante una temperatura determinada. Esto activa el campo electromagnético alrededor de la punta del electrodo que logra calentar los tejidos hasta alcanzar una temperatura superior a los 40 °C. Múltiples variables de la técnica afectan el tamaño de la lesión por radiofrecuencia, como el tipo de sistema de administración, el calibre de la punta, la longitud de la punta activa, la temperatura, así como variables específicas del



tejido tratado (Cosman, Dolensky y Hoffman, 2014; Provenzano, Watson y Somers, 2015; Wang, Helm y Yung, 2017).

Actualmente, existen tres modalidades de aplicación de la radiofrecuencia en nervios periféricos:

1. Radiofrecuencia convencional: Mediante esta técnica se administra una corriente de radiofrecuencia continua, lo cual genera temperaturas de 70 °C a 90 °C, y resulta en termocoagulación de la estructura nerviosa tratada, lo que impide la transmisión axonal (Choi, Cheong, Lim y Park, 2013; Jones, 2014).

2. Radiofrecuencia enfriada: Esta es una modificación de la radiofrecuencia convencional, cuya ventaja es ofrecer mayor control de la temperatura de lesión (cercana a los 60 °C), mediante un sistema externo de enfriamiento por flujo continuo de agua alrededor de la sonda. Esto permite la extracción de calor local y asegura una distribución controlada del calor, con el objetivo de maximizar el área de lesión (Ball, 2014).

3. Radiofrecuencia pulsada: Una vez ubicada con precisión la cánula y la sonda, se administra un alto voltaje con pulsos y fluctuaciones de alta frecuencia (pulsos de 20 ms con una frecuencia aproximada de 450 KHz a intervalos de 2 Hz), lo cual genera temperaturas cercanas a los 42 °C. Esto no produce termocoagulación de los tejidos, por lo que se considera una técnica no neurodestructiva y, en consecuencia, reversible y adaptada al tratamiento de nervios o grupos de nervios con componente motor (Chang, 2018; Choi, Choi H. J., Cheong, Lim y Park, 2013; Djibilian, Fucci, Pascual-Ramírez, Martínez-Marcos y Mantecón, 2013).

Distintos mecanismos explican la eficacia de esta modalidad de radiofrecuencia: el control de la temperatura permite una lesión más selectiva hacia fibras C (Erdine, Bilir, Cosman y Cosman E. R., 2009; Huang et al., 2017) y un efecto neuromodulador en el procesamiento del dolor a nivel del ganglio de la raíz dorsal, mediante la activación de las láminas I y II de Rexed en la médula espinal (Higuchi, Nashold, Sluijter, Cosman y Pearlstein, 2002). La administración de radiofrecuencia pulsada genera la modificación en la expresión de genes asociados a la transcripción de proteínas relacionadas con factores neurotrópicos, tales como el factor neurotrópico derivado de células gliales, c-Fos o la kinasa JNK (Chen et al., 2014; Hailong, Hao, Zipu, Nan y Fang, 2018; Lin et al., 2014; Vallejo et al., 2013). Un nuevo mecanismo recientemente descrito incluye la estimulación de vías descendentes inhibitorias noradrenérgicas y serotoninérgicas (Hagiwara, Iwasaka, Takeshima y Noguchi, 2009).

Evidencia científica

Como se ha comentado, la neurotomía por radiofrecuencia consiste en una técnica percutánea adaptable a diversidad de condiciones generadoras de dolor crónico y a variadas áreas anatómicas. Este conjunto de técnicas típicamente se aplican en un entorno de sala de procedimientos o de sala de operaciones y se utilizan imágenes médicas, tales como ultrasonido, fluoroscopia o tomografía, con el fin de asegurar la colocación de las cánulas (Figura 2). A continuación, se explican las técnicas específicas más comunes según la zona anatómica.

Figura 2. Realización de una neurotomía por



radiofrecuencia.Nota: A) Evaluación fluoroscópica y ecográfica previa al procedimiento. B) Colocación de una cánula mediante guía en tiempo real.

Dolor de origen facetario Radiofrecuencia de ramos mediales

El ramo medial es el nervio originado en el ramo primario dorsal de cada nervio espinal. Este nervio inerva los músculos paraespinales y los elementos articulares posteriores de una vértebra y del nivel inferior (Figura 3). De este modo, cada segmento vertebral recibe una inervación dual del ramo medial del mismo nivel y del nivel superior (Lau et al., 2004; Shuang et al., 2015). Las articulaciones facetarias y sus cápsulas están inervadas por los ramos mediales (Hirsch, Ingelmark y Miller, 1963; Kallakuri, Li, Chen y Cavanaugh, 2012; Zhou, Chen, Guo, Liao y Xiao, 2006). La capacidad de las articulaciones facetarias para producir dolor se ha demostrado en voluntarios sanos, mediante la inyección de soluciones irritantes en la columna cervical y lumbar, y también se ha establecido el efecto analgésico de los anestésicos locales inyectados en las

articulaciones (Mooney y Robertson, 1976). La técnica de ablación por radiofrecuencia de ramos mediales consiste en colocar, mediante guía fluoroscópica, una cánula de radiofrecuencia paralela a estos nervios sensitivos, de manera que se asegure una lesión de este en la porción posterolateral de la vértebra (Ackerman, 2006; Greher, Kirchmair, Enna et al., 2004; Lau et al., 2004; Manchikanti, Singh, Falco, Cash y Fellows, 2008).

Figura 3. Neurotomía por radiofrecuencia de los ramos mediales lumbares. Reconstrucción tomográfica tridimensional de la columna lumbar.Nota: En rojo, se señala el posicionamiento óptimo de las sondas para ablación bilateral L3-L4.



GonalgiaRadiofrecuencia de nervios geniculares

La inervación de la cápsula articular de la rodilla es compleja y se origina en ramos articulares del nervio femoral, obturador y ciático. Los principales ramos terminales sensitivos se han llamado nervios geniculares; y, clínicamente, los nervios geniculares superomedial, superolateral e inferomedial son el principal objetivo de tratamiento en la ablación por radiofrecuencia (Figura 4). Aunque los nervios geniculares son las principales ramas articulares de la rodilla, también existen las terminales del nervio para el vasto medial, vasto lateral y peroneal recurrente (Burckett-St, Peng, Girón et al., 2016; Franco, Buvanendran, Petersohn, Menzies y Menzies L. P., 2015). El primer ensayo clínico controlado que demostró la eficacia de la técnica fue desarrollado por Choi et al. (2011). Esta requiere la identificación de puntos de referencia anatómicos de los nervios que inervan la articulación de la rodilla y la colocación de tres cánulas bajo visión fluoroscópica o ecográfica a nivel de los nervios geniculares cercanos al periostio (Iannaccone, Dixon y Kaufman, 2017; Kesikburun, Yaşar, Uran, Adigüzel y Yilmaz, 2016; McCormick et al., 2017).

Figura 4. Neurotomía por radiofrecuencia de nervios geniculares guiada por fluoroscopia para tratamiento de gonalgia crónica. Correcta colocación de las cánulas durante una ablación en la rodilla derecha.Nota: A) Vista anteroposterior. B) Vista lateral.

CoxalgiaAblación por radiofrecuencia de ramos articulares de nervio obturador y de nervio femoral

Las ramas articulares del nervio femoral, las ramas articulares del nervio obturador y, frecuentemente, del nervio obturador accesorio proporcionan la inervación sensitiva anterior de la cápsula de la articulación coxofemoral. La relación de las ramas articulares de estos tres nervios con el acetábulo inferomedial y el espacio entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica puede sugerir sitios potenciales para la ablación por radiofrecuencia (Short et al., 2018). La neurotomía por radiofrecuencia de ramos articulares de nervio femoral y de nervio obturador es una alternativa de tratamiento para pacientes con dolor persistente en la cadera, que no logran alivio adecuado a pesar de las medidas conservadoras (Chye, Liang, Lu, Chen y Liliang, 2015; Gupta, Radhakrishna, Etheridge, Besemann y Finlayson, 2014; Kapural, Jolly, Mantoan, Badhey y Ptacek, 2018; Kawaguchi, Hashizume, Iwata y Furuya, 2001; Kim, Shen y Hanna, 2017; Rivera, Mariconda y Annaratone, 2012; Tinnirello, Todeschini, Pezzola y Barbieri, 2018; Wu y Groner, 2007). Esta técnica particular exige la colocación con precisión de dos cánulas adyacentes a las ramas articulares del nervio obturador y ramas articulares del nervio femoral (Locher et al.,



2008). Aunque la técnica fluoroscópica es aún la más utilizada, es frecuente requerir una que combine la fluoroscópica y la ecográfica, con el fin de reducir el riesgo de punción de vasos femorales cercanos (Chaiban, Paradis y Atallah, 2014; Kapural, Jolly, Mantoan, Badhey y Ptacek, 2018; Khan et al., 2018).

OmalgiaRadiofrecuencia pulsada de nervio supraescapular

El nervio supraescapular es un nervio mixto que inerva los dos tercios posteriores de la articulación glenohumeral (Faruch et al., 2017; Kostretzis, Theodoroudis, Boutsiadis, Papadakis y Papadopoulos, 2017). El componente motor inerva el músculo supraespinoso e infraespinoso, por lo cual las técnicas ablativas deben considerar la debilidad consecuente después del uso de radiofrecuencia convencional (Esparza, Londoño, Villanueva y De Andrés, 2012). Diversos estudios han demostrado eficacia de esta técnica en el tratamiento de osteoartrosis glenohumeral (Ergonenc y Beyaz, 2018; Gabrhelik, Michalek, Adamus, Mikova y Dolecek, 2010; Jang et al., 2013; Luleci et al., 2011; Simopoulos et al., 2012; Wu et al., 2014). De manera particular, es frecuente el uso de la técnica guiada por ecografía, que permite una precisa colocación de la cánula inmediatamente inferior al ligamento escapular transverso y adyacente al nervio supraescapular (Figura 5). Existen riesgos intrínsecos a la técnica de lesión vascular y de neumotórax, aunque las tasas de estas complicaciones son bajas (inferior al 1 %).

Figura 5. Radiofrecuencia del nervio supraescapular.

Nota: A) Anatomía ósea relevante para el correcto posicionamiento de la cánula de radiofrecuencia en la escotadura escapular, basado en Suprascapular notch (2018). B) Vista ecográfica de la señal Doppler de la arteria supraescapular derecha.

Dolor de origen sacroilíaco Radiofrecuencia de ramos laterales sacros de la articulación sacroilíaca

El dolor de la articulación sacroilíaca es una fuente común de dolor lumbar mecánico, que afecta a entre el 15 % y el 30 % de las personas con dolor crónico no radicular. Aunque ninguna prueba durante el examen físico o característica clínica puede identificar de manera confiable una disfunción sacroilíaca, las infiltraciones intraarticulares y los bloqueos pueden establecer el diagnóstico. La inervación sensitiva de la articulación sacroilíaca está dada por los ramos laterales sacros S1, S2 y S3, así como por el ramo primario de L5. Múltiples estudios clínicos demuestran un beneficio a mediano plazo al utilizar las inyecciones de esteroides intraarticulares y extraarticulares (Soto y Otero, 2018). En aquellos pacientes que no experimentan un alivio sostenido con el



uso de las inyecciones intraarticulares, se debe considerar la denervación por radiofrecuencia (Schmidt, Bhandutia y Altman, 2018).La neurotomía de ramos laterales sacros es una técnica mínimamente invasiva que busca lesionar los ramos laterales sacros S1, S2 y S3 y del ramo primario dorsal de L5. Existen diversos abordajes; los más comunes son las técnicas de lesión en palizada mediante un electrodo multipolar (Bellini y Barbieri, 2016; Hegarty, 2016; Ho, Hadi, Pasutharnchat y Tan, 2013; Tinnirello, Barbieri, Todeshini y Marchesini, 2017) o mediante múltiples lesiones periforaminales con la introducción de cánulas perpendiculares al borde sacro posterior (Figura 6) (Biswas, Dey, Biswas S. y Mohan, 2016; Hegarty, 2016).

Figura 6. Neurotomía de ramos laterales sacros. Técnica periforaminal guiada por fluoroscopia para articulación sacroilíaca izquierda. Nota: En rojo, la zona aproximada de cada una de las lesiones en S1, S2, S3 y el ramo dorsal primario de L5.

Precauciones

El uso de estas técnicas requiere un adecuado entrenamiento, lo cual es fundamental para asegurar su éxito. Un estudio reciente, que proporcionó datos negativos, cuestionó los resultados positivos de estas intervenciones en el largo plazo para tratamiento del dolor lumbar bajo, sin embargo, esta investigación ha sido ampliamente criticada por los aspectos técnicos de las ablaciones que ofrece. Una adecuada selección del paciente, una correcta escogencia de la cánula y un adecuado posicionamiento de esta son elementos fundamentales para el éxito de las neurotomías por radiofrecuencia (McCormick et al., 2018; Provenzano, Buvanendran, de León-Casasola, Narouze y Cohen, 2018; van Kuijk et al., 2018).

Conclusiones

La osteoartrosis es el trastorno articular más frecuente en la población general y es una causa de alta prevalencia de dolor crónico, particularmente en la población de más de cuarenta años. Existen diversas técnicas de neurotomía por radiofrecuencia adaptadas al tratamiento del dolor crónico.

En este artículo, se han expuesto las técnicas más comunes asociadas a la osteoartrosis facetaria, sacroilíaca, glenohumeral, coxofemoral y tibiofemoral. Este grupo diverso de técnicas mínimamente invasivas permite ofrecer un tratamiento regional del dolor crónico en escenarios de alta complejidad y



en los que no haya habido respuesta favorable a intervenciones menos invasivas o en el caso de persistencia de dolor posterior a una intervención quirúrgica. Los resultados clínicos favorables dependen de una correcta realización de la técnica, lo cual exige un profundo conocimiento anatómico y de los criterios de selección de cada una de las indicaciones presentadas en este texto.

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para Crónicas Científicas

Normas de publicación

La Dirección y el Consejo Editorial de la revista Crónicas Científicas, del Hospital Clínica Bíblica, comunica a los colaboradores las siguientes especificaciones que se ha de seguir para la edición de los artículos en esta publicación:

La revista Crónicas Científicas es una publicación cuatrimestral del Hospital Clínica Bíblica que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y de la región centroamericana, y su objetivo principal es servir de plataforma de divulgación para el intercambio de conocimientos científicos en diversas áreas del conocimiento humano.

Tipo de artículo

Los artículos enviados a Crónicas Científicas deben ser inéditos y responder a las siguientes categorías:● artículo original investigativo;● artículo tipo revisión bibliográfica;● artículo tipo caso clínico o estudio de caso.

Selección de artículos

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El autor debe indicar en una carta que el trabajo es original y que no se ha publicado ni sometido a publi-cación otras revistas, cediendo los derechos de publi-cación y responsabilizándose por el contenido de su trabajo.

La recepción de un trabajo no implica ningún compro-miso de publicación por parte de la revista.

El Consejo Editorial analizará y seleccionará los tra-bajos de acuerdo con los criterios formales y de con-tenido, en primera instancia y el arbitraje realizado

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por especialistas externos, esperando que haya un aporte al conocimiento e intercambio científico de los profesionales en ciencias de la salud.

Según lo considere el Consejo Editorial, se acepta-rán o rechazarán los artículos, o se sugerirán revi-siones previas a su publicación:-Comentarios para el autor o autores, indicando en su caso, puntos a reconsiderar, explicar o modificar.

Los casos aptos para ser publicados como estudios de caso, son los si-guientes:

● condición o enfermedad nueva;● condición rara, infrecuente y poco comunicada, con presencia de síntomas no descritos;● presentación inusual de una enfermedad común;● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia;● asociación inesperada entre síntomas o signos in-frecuentes, o una relación no descrita previamente entre dos enfermedades;● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento;● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos);● tratamientos o procedimientos diagnósticos nue-vos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfer-medad;● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico;● fines didácticos.

Estructura y formato para el envío de los artículos

Sobre la presentación del artículo:

● El artículo debe indicar la categoría de la publica-ción (investigativo, de revisión bibliográfica o estu-dio de caso).● Se debe presentar en formato PDF o documento de Microsoft Word, escrito en letra Arial 12, a doble espacio. No deben sobrepasar los treinta mil carac-teres, sin contar espacios.● Imágenes o fotografías: las imágenes se deben enviar en un archivo aparte del documento princi-pal. Deben tener una resolución mínima de 300dpi y los formatos avalados son PDF, JPG, TIF o EPS. Deben estar claramente identificadas con números para saber su ubicación precisa en el documento principal.● Fotografía del autor principal: se debe facilitar la fotografía del autor principal en alta resolución (300dpi como mínimo) y enviar la imagen respecti-va en formato JPG, TIF o EPS en un archivo aparte del documento principal.● Gráficos, recuadros, tablas: puede incluirse den-tro del mismo archivo del documento principal.

Estructura del artículo:

● Título: debe estar en español y en inglés, en sen-tido afirmativo, con mayúscula, negrita y centrado; su máxima extensión es de diez palabras y en caso extremo quince.● Autores: inmediatamente debajo de título, or-denados según su contribución científica; se ano-ta el nombre y un solo apellido; si se usan los dos apellidos, deben estar unidos por un guión. Al pie de página, con un asterisco o número arábigo para identificar a cada autor, debe adjuntarse el nombre, la profesión, el grado académico, el cargo institu-cional, la ciudad, el país y la dirección electrónica. Indicar las calidades profesionales (grado académi-co y nombre de la carrera que se cursa en caso de estudiantes universitarios, o bien, la especialidad respectiva). Debe indicar el cargo o puesto actual.● Resumen: de 150 a 250 palabras, en tercera per-sona.● Abstract: debe ser una fiel traducción del resu-men.

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● Palabras claves: tanto en el resumen como en el abstract, deben ser de tres a diez; solo se admite el uso de sustantivos o frases afirmativas; no se ad-mite usar adjetivos, abreviaturas, adverbios, sinóni-mos, verbos aislados, conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma.● Introducción: se presenta qué es lo que el in-vestigador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpretación. Incluye las preguntas de la investi-gación, el planteamiento del problema y su justifi-cación, el contexto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos exis-tentes; la estrategia o método que se utilizó para re-solver el problema planteado; el marco de referen-cia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estricta-mente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clí-nicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias.● Presentación del caso: historial clínico del pacien-te, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usuales, se debe incluir los valores normales entre paréntesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas.● Material y método, o sujetos y métodos, en los artículos de investigación: se describe cómo se ha efectuado la investigación; puede constar de las si-guientes partes:

-El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabili-dad, y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican

mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detallada-mente.

-La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son hu-manos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos.-El entorno: se indica dónde se realizó la investiga-ción.

-Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedi-mientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución.

-El análisis: detalla las estrategias y los procedimien-tos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe re-flejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técni-cas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados.

● Resultados: se debe responder a la pregunta de

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52 Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13 Setiembre - Diciembre 2019

investigación o a la prueba de hipótesis. Se reco-mienda presentarlos en el orden que fueron plan-teados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumen-tos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se re-piten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redac-ción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera perso-na singular ni plural. ● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofre-ce la respuesta a la pregunta planteada en la intro-ducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conoci-miento científico actual, no polemiza en forma tri-vial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitacio-nes de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fue-ron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clíni-cas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado.Elementos gráficos:● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo lí-neas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen de-

recha. Los títulos deben ser breves, claros y expli-cativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría.● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas compa-rativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotogra-fías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción.

Referencias bibliografías:● Se deben presentar según el formato de la Ame-rican Psychological Association (APA).

Envío de artículos Los artículos deben ser enviados a:Dr. Rodolfo Garbanzo GarveyDirector [email protected]

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Orgullosos de nuestros logros por la

Desde el 2007 nos recertificados

cada tres años en las normas

Joint Commission International el cual

tiene como fin mejorar la seguridad

y la calidad de los servicios a nuestros clientes mediante

estándares internacionales.

Desde el 2009 somos el mejor Hospital de la

región según el ranking desarrollado

por la revista América Economía, el cual nos califica anualmente los estándares de

calidad internacional, seguridad hospitalaria

para el paciente, capital humano,

gestión del conoci-miento, eficiencia y

prestigio organizacionales.

Desde el 2010 participamos anual-

mente en el Programa Bandera Azul Ecológi-

ca en la categoría "Acciones para

enfrentar el Cambio Climático". Como

parte de este progra-ma hemos logrado

reducir el consumo de la energía, utilización

de agua de lluvia, gestión adecuada de desechos y residuos, educación ambiental

comunitaria, entre otros.

Desde el 2012 hemos logrado anualmente la declaratoria de

Carbono Neutrali-dad, a través de la verificación de su

inventario de emisiones de CO2 equivalente y las

acciones de reducción y

compensación para mitigar dichas

emisiones.

Desde el 2014 recibimos el Sello País de Carbono Neutrali-dad por parte de la

Dirección de Cambio Climático del MINAE, lo cual representa el

cumplimiento final del proceso de verifica-ción de su huella de carbono y procesos

de reducción y compensación de emisiones de CO2 equivalente, todo

dentro del Marco País.

En el 2014 fuimos el primer centro médico privado costarricense en obtener la licencia

para el uso de la marca país Esencial Costa

Rica y hasta la fecha, hemos cumplido con el 100 % de los requisitos que se establecen en los pilares de excelen-

cia, sostenibilidad, progreso social,

innovación y origen costarricense que

representamos con orgullo.

Desde el 2016 participamos en el desafío 2020 de la

Red Global de Hospitales Verdes y Saludables, siendo el único centro de salud centroamericano que

ha logrado este reconocimiento en las

categorías de liderazgo climático y

reducción de gases de efecto invernadero.

Desde el 2018 somos parte de este instituto que estudia

y reconoce los mejores lugares

para trabajar en el mundo; donde lo

más importante es la construcción de

relaciones de calidad caracteriza-das por la confianza, orgullo y el compa-

ñerismo.

Central telefónica: (506) 2522-1000 clinicabiblica.com clinicabiblica

NUESTROS LOGROS POR LA

Celebramos con Costa Rica nuestros logros que nos llenan de entusiasmo para seguir trabajando por la salud y la Vida

Primeros diez hospitales de América Latina en el ranking de América Economía.

Edición XIII Setiembre - Diciembre 2019 Vol. 13 ...

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