EFECTES DELS ANTICONCEPTIUS RESERVA OVÀRICA FUNCIONAL

SESSIÓ ANTICONCEPCIÓ I FERTILITATAcadèmia Ciències mèdiques. Abril 2015

Dra. Laura Costa i CanalsServei Obstetrícia i Ginecologia

CSPT Sabadell

* Percentatge dones ACOS cada com es mes elevat: Endarreriment maternitat

ACOS tenen alguna influència en la reserva ovàrica amb conseqüències a llarg termini ?

* Tractament comú trastorns menstruals en dones sense desig genèsic. Moltes forma empírica

Marcadors de reserva ovàrica ens podrien ser útils per diferenciar disfuncions ovàriques ?

Molts ACOS generen Amenorrea de manera secundària: Difícil distinció entre efecte ACOS i FOO

EFECTES DELS ANTICONCEPTIUS RESERVA OVÀRICA FUNCIONAL

Eix neuroendocríMarcadors reserva ovàrica :

Hormona Antimülleriana Recompte fol·licles antralsVolum ovàric

Revisió literatura: Potencials efectes Alteració paràmetres SI /NO

Conclusions

EFECTES DELS ANTICONCEPTIUS RESERVA OVÀRICA FUNCIONAL

Eix hipotàlam/hipòfisi/Ovari ACOS

Supressió eix hipotalàmic /hipofisari/ovàricinhibint el creixement fol·licular, la maduració del fol·licle dominant i l’ovulació

Fol·liculogènesi: Procés continu durada més 3 mesos

1 fase: Reclutament no cíclica - Gonadotropin independent .Creixement fol·licles primordials

2 fase: Cíclica - Gonadotropin depenent Selecció i maduració fol·licle

Es menys clar si aquesta supressió de l’eix té algun impacte en la fol·liculogènesi i reserva ovàrica funcional

Marcadors reserva ovàrica

Marcadors clàssics: FSH, LH, E2 i Inhibina B

Marcadors actuals de reserva ovàrica

Hormonals : Hormona Antimülleriana (AMH)Ecogràfics : Recompte fol·licles antrals (AFC)

Volum ovàric

Polipèptid de la família TGFB secretada per les cèl·lules de la granulosa dels fol·licles preantrals i petits fol·licles Antrals . Absent en els fol·licles primordials i molta menys producció en els grans

Considerada en gran part gonadotropin independent

Estabilitat al llarg del cicle menstrual amb poca variabilitat intracicle

Els nivells en plasma indiquen:Quantitat de fol·licles primordials romanents per la seva relació amb nombre de fol·licles antrals

Marcadors Hormonals: AMH

Marcadors hormonals: AMH

Hormona Antimülleriana: Accions

SinergismeFSH+Andrògens

Utilitats AMH

* Tractaments fertilitat ( FIV): Predictor resposta ovàrica

* Diagnòstic disfuncions ovàriques /oligomenorrees

SOP: Elevada FOP: Disminuïda

* Predictor dany : Tractaments gonadotòxics o quirúrgics

* Assessorament ACOS (Pre o durant o després)

AFC ( ECOTV 2D) * Fol·licles antrals (2-10mm) 3-5 dia cicle

Normal > 10

* Correlació cohort fol·licular i FOL·LICLES PRIMORDIALS ROMANENTS

AVALUADOR RESERVA OVÀRICA

* Inconvenients:Variabilitat interobservador /intercicleLímit: Fol·licles 1-2 mm.( no visibles)Pot no distingir FA d’atrèsics

Marcadors ecogràfics: AFC

Relació AFC i AMH

Marcadors ecogràfics: Volum ovàric

Volum/ Vascularització

* Inversament relacionat edat Normal: 4 -6 ml.

* Fórmula: El·lipseLongitud x amplada (πLW2)/6 0.5 x Longitud x amplada x gruix

* 2D VS 3D (VOCAL)

EFECTES DELS ANTICONCEPTIUS RESERVA OVÀRICA FUNCIONAL

ACOS tenen alguna influència en la reserva ovàrica ?

* Publicació nombrosos estudis mesurant els efectes : AFC , Volum ovàric i/o AMH

* Pacients cicles regulars

* Pocs prospectius : Limitats en el temps de tractament i informació insuficient

* Diferents Dosis, Via d’administració , tipus gestagen , Durada

* Cap metanàlisi . Resultats contradictoris en totes les variables estudiades

Reducció volum ovàric

Resultats ambigus AFC i AMH

24 14 ACOS 7: oral 20 µEE i 0.15 mcg Desogestrel 7: Anell 15 µEE i 0.12mcg Etonogestrel 10 Control

Analítica : AMH Dia 2-4 (intercicle 1) , 16-18 , 23-25 i 2-4 següent (intercicle 2)Resultats: NO diferències nivells AMH ( nivells > 3 ng/ml 1.5DS) Limitacions: ACOS durant un mes i Escàs nombre pacients

95 23 :ACOS oral ( 30 µEE i 150 mcg Levonogestrel) , 23: Injectable combinat 9: píndola gestagen , 20: injectable gestagen , 20: DIU Levonorgestrel

Analítica : AMH Pre-tractament i 3-4 mesos després inici tractamentResultats: NO diferències amb cap dels mètode utilitzats Limitacions : Escàs número pacients Progestagen oral

* 42 ACOS continua 9 setmanes

13 Oral EE 20 µgr i 150 Desogestrel15 Pegats 15µgr EE i Norelgestromin14 Anell 15 µgr EE i Etonogestrel

* Analítica: Abans, 5 i 9 setmanes AMH

* Resultats: AMH

independent via administració a les 9 setmanes i moderat a les 5 setmanes

70 18-35 anys 34 ACOS (30 µg EE i 150 mcg Levonorgestrel ) 1 any (mitja 3.16)36 grup control

Analítica : AMH Estudi 1-4 dia ACOS i Control Primera fase ECO-TV 3D: AFC , Volum ovàric i índex vascularitzacióResultats - Grup estudi: Menys ACF 6 a 10 mm. Ovaris més petits i menys vasculars

Resultats : AMH NO diferències en els dos grups

Dos grups : Correlació AMH i AFC < 6 mm. NO correlació AMH i AFC 6-10 mm.

863 21-41 anys 228 ACOS : Oral combinat 217 (95.2 % ) Vaginal 11 (4.8%) 504 Control

Analítica: AMH i ECO-TV 2D Primera fase o lliure : AFC 2-4 mm , 5 a 7 mm i 8 a 10 mm. Volum ovàric

Resultats: 30.4 % AFC 42.2 % VO 2.5 % AFC 2.7 % VO Any ús

Diferències per totes les mides

Resultats: Nivells AMH 29.8 % vs control

Disminució 2.3 % any ús (NS) NO relació dosi EE

256 180 ACOS : 166 oral, 12 anell, 1 DIU, 1 injectable 76 controlImpacte ACOS en dones al voltant 20’s i associació AMH , AFC i nivells andrògens ECO-TV 2D : AFC Analítica: Nivells AMH

Resultats: AMH 0.4 ng/ml i AFC . Control: Relació positiva nivells Testosterona i AMH

Hipòtesis efectes ACOS

NO

* AMH secretada per les cèl·lules dels fol·licles antrals en gran part gonadotropin independent . La supressió hipofisària ACOS NO hauria d’estar associat a canvis rellevants en els seus nivells de sèrum

* L’activitat ovàrica no cíclica es manté inclús en situacions d’inhibició hipofisària Fol·licles 2-5 mm gonadotropin responedors (mínima quantitat FSH per sobreviure ) però no dependents

SI Múltiples mecanismes : AFC i /o AMH

* Major durada: Fol·liculogènesi > 3 mesos primera fase gonadotropin independent A partir 3 mesos d’ús ACOS < nº de FA i mida més petita

• Aturada fol·liculogènesi (CONTÍNUA): ↓ Reducció FSH alteració creixement FA↓ AMH en els FA i potser en estadis precedents

• AMH i Testosterona relacionades: Testosterona efecte estimulador creixement fol·licular : ↑AMH Trencat ACOS

Diferent tipus gestagen utilitzat:Més o menys capacitat androgènicaInhibició FSH però mantenint suport androgènic

Atrèsia fol·licle

X

25 ACOS Temps mig 20 mesos AMH i ECO-TV : AFC i VO

Dia 7 interval , dia 3-5 dos cicles següents sense tractament

Increment tres paràmetres finalitzar ACOS i als dos mesos

* 2320 : 908 ACOSMai, Us actual o Previ

* Resultats :Consum actual vs Mai :9 percentils menys AMH

* Efecte sembla reversible: Us previ vs Mai NO diferències

* Durada: No relació . Només >20 anys

Conclusions

ACOS tenen alguna influència en la reserva ovàrica i per tant tenir conseqüències a llarg termini en les seves usuàries ?

* Segurament ACOS poden afectar reserva ovàrica almenys USUARIES LLARG TERMINI però semblen reversibles temps

* Encara que fos així conseqüències té això ?

SI els canvis estan dintre valors normalitat poca importància clínica

Variacions fisiològiques AMH i RFA fins 25 anys

* Calen MÉS estudis longitudinals que mesurin repetidament en les mateixes pacients abans, durant i després del tractament per clarificar l’impacte de la dosi/resposta i la durada del mateix en la reserva ovàrica

Preguntes obertes: Dosi depenent? Tipus gestagen utilitzat?

Conclusions

Marcadors de reserva ovàrica ens podrien ser útils per diferenciar disfuncions ovàriques ?

* AMH , AFC NO validats com a test per predir la capacitat reproductiva o fertilitat futura en la població general , ni nivells baixos avancin la menopausa

* Marcadors augmenten després de finalitzar tractament ACOS

* Variacions fisiològiques AMH i AFC fins 25 anys: Menys valor predictiu

* Screening pre i durant tractament ACOS ? NO Falsos positius i negatius

AMH i AFC poden NO tenir valor predictor com a marcadors de reserva ovàrica en usuàries d’ ACOS (llarg termini)i menys utilitat per diferenciar disfuncions ovàriques