Efecto Placebo en La Practica Clinica

7/23/2019 Efecto Placebo en La Practica Clinica

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Revista Digital de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia | 1

Copyright 2011 by Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia S.E.M.P. y P.

ISSN: 2253-749X

Vol. 3 (2013) n. 1

EL EFECTO PLACEBO EN LA PRCTICA CLNICA

THE PLACEBO EFFECT IN CLINICAL PRACTICE

Jos Luis Marn

Miembro de la American Psychiatric Association (A.P.A.)Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia

Paloma Marn

Licenciada en periodismo por la Universidad Complutense de MadridMster en comunicacin y entornos digitales, radio y televisin por la Universidad Camilo Jos Cela

Estudiante de Psicologa

Resumen:el efecto placebo, que para la industria farmacutica y para los investigadores constituye un

serio problema, para los clnicos puede representar un gran beneficio en la medida en que se emplee

juiciosamente para ayudar a los pacientes. El placebo no es una pastilla, es un proceso. Un proceso que

se basa en la confianza depositada en el mdico o el psiclogo, y se extiende a travs del

funcionamiento completo inmunolgico y del sistema sanador del paciente.

En este artculo presentamos una revisin histrica de sus orgenes, mecanismos de aparicin y

mantenimiento, as como una intensa reflexin sobre su uso en psiquiatra, sus distintas acepciones,

mbitos de aplicacin y capacidad de transmisin cultural.

Palabras clave: efecto placebo, industria farmacutica, paciente, proceso, psiquiatra.

Abstract:the placebo effect, which for the pharmaceutical industry and for researchers represents a

serious problem, can, for clinicians, constitute a great benefit so long as it is used judiciously to help

patients. The placebo is not a pill, but a process. A process based on the confidence bestowed upon the

doctor or the psychologist, extending throughout the complete immunological mechanism and of the

patients healing system.In this article we present a historical revision of its origins, maintenance and emergence mechanisms,

as well as an intense reflection on its use in psychiatry, its different meanings, application fields and

cultural transmission capacity.

Keywords: placebo effect, pharmaceutical industry, patients, process, psychiatry.


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INTRODUCCIN

En los ltimos aos de la Segunda Guerra Mundial, mientras los aliados luchaban por liberar a

Europa de la ocupacin alemana, en los hospitales de campaa exista una gran demanda de morfina.

Cuando sta superaba las existencias, las operaciones se realizaban sin anestesia. En aquel momento

Henry Beecher, un anestesista estadounidense, se preparaba para intervenir a un soldado con heridas

terribles. Estaba preocupado: sin morfina, la operacin no slo resultara extraordinariamente

dolorosa, sino que podra inducir un shockcardiovascular de consecuencias fatdicas. Pero entonces

ocurri algo que cambiara profundamente la actitud de Beecher ante la medicina para el resto de su

vida. En medio de su desesperacin, una de las enfermeras inyect al paciente una inocua solucin

salina. Para sorpresa del anestesista, el paciente se tranquiliz de inmediato. Al parecer, el soldado no

slo sinti muy poco dolor durante la operacin, sino que no tuvo ningn problema cardiovascular.

Daba la impresin de que el agua salada poda resultar tan eficaz como cualquier potente analgsico

del arsenal mdico. En los meses siguientes, cuando las existencias de morfina escasearon, Henry

Beecher repiti el truco, y funcion. Despus de la guerra, Beecher regres a Estados Unidos

convencido del poder de los placebos para reunir a un grupo de colegas en torno al estudio de este

fenmeno en la Universidad de Harvard.

Y no estaba solo. Harry Gold, investigador de la Universidad de Cornell, llevaba estudindolo

por su cuenta desde antes de la guerra. Tras sus trabajos sobre la angina de pecho se convenci, como

Beecher, de que los placebos podan tener poderosos efectos teraputicos. En 1955, el inters por este

efecto haba aumentado a tal extremo que Louis Lasagna, uno de los colegas de Beecher, recibi una

invitacin del prestigioso Scientific American para escribir un artculo al respecto: el atractivo

cientfico por los placebos era una novedad. Aunque los mdicos llevaban muchos aos administrando

pldoras de azcar e inyecciones de agua para aplacar el dolor, muy pocos antes de Beecher haban

considerado que el asunto fuera digno de un estudio serio. El tema de los placebos ola a engao, a

fraude. Los mdicos justificaban su uso porque, a su parecer, no podan causar ningn perjuicio, pero

no se les pasaba por la cabeza que los pacientes pudieran mejorar. Un artculo aparecido en The Lancet

en 1954 resuma esta opinin, hasta entonces generalizada: A algunos pacientes inadecuados o deescasa inteligencia, un frasco de medicamentos para reconfortar su ego les hace la vida mucho ms

fcil; negar un placebo a un paciente incurable y agonizante puede ser una simple crueldad; y casi no

puede ni contemplarse la posibilidad de no complacer a un anciano "crnico" acostumbrado a tomar

pastillas.

La idea de que un placebo no era ms que una humilde farsa [humble humbug], ttulo del

artculo de The Lancet, resuma su etimologa. Placebo es el trmino latino para decir complacer.

En la traduccin de la Biblia ms difundida en la Edad Media, la palabra aparece en el salmo 116 que


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los catlicos recitaban la vspera de difuntos. Quienes demandaban estos cnticos en honor de sus

fallecidos recientes, tenan que pagar sumas exorbitantes a los frailes y sacerdotes que los

interpretaban. Es de suponer que los curas no compartan el mismo sentimiento de duelo que los ms

directamente afectados, por lo que la expresin placebo vena a referirse a toda manifestacin de

emociones insincera pero, aun as, consoladora. En este sentido, a lo largodel siglo XVIII, placebo

entr en el lxico mdico para designar los falsos remedios.

Despus de la Segunda Guerra Mundial esta idea cambi. Los estudios realizados por Beecher,

Gold, Lasagna, y otros investigadores de primera lnea revolucionaron la opinin mdica. Dentro de la

profesin empezaba a creerse que, al fin y al cabo, recetar placebos tal vez no fuera una prctica tan

fraudulenta. Los experimentos haban demostrado que sustancias inactivas podan inducir efectos

similares a los de la cafena y el alcohol cuando a las personas se les haca creer que los lquidos

inocuos que se les administraban contenan caf o vino. Quiz las pldoras de pan que recetaban los

mdicos tuvieran efectos igualmente poderosos. Quiz fuera verdad que los placebos podan curar.

PLACEBOGNESIS

En la actualidad, aunque la administracin de placebos de "forma deliberada" queda reducida

a "campos" y "casos clnicos" limitados, los sujetos que presentan efecto placebo pueden alcanzar

cifras muy altas si tenemos en cuenta el gran porcentaje de:

1. Frmacos y terapias que no tienen una eficacia clnica probada.

2. Incumplimiento de prescripciones mdicas y teraputicas.

3. Automedicacin.

4. Medicinas alternativas.

5. Psicoterapias paralelas.

Casos, todos ellos, en los que las curaciones, mejoras o efectos adversos podran ser

atribuidos ms al efecto placebo que a la relacin entre diagnstico y tratamiento.Recordemos que, segn diferentes estudios, entre el 28 y el 32 % de los medicamentos que se venden

en cualquier farmacia no han demostrado un efecto farmacolgico que justifique, realmente, su uso.

Constituido as por las modificaciones objetivas o subjetivas del estado de la persona a la que se

administra, el efecto placebo se refiere, generalmente, a aquellos resultados del tratamiento que no son

atribuibles a los mecanismos de ste, sino a las circunstancias que le rodean. Variables que pueden

agruparse en tres grandes bloques:


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2.1Variables relacionadas con el sujeto (sano o enfermo) y con su sintomatologa

Los placebos pueden actuar sobre sintomatologa muy variada y pueden dar lugar a una gran

variedad de respuestas, siendo las enfermedades que presentan un mayor efecto aqullas donde los

sntomas se encuentran ms fuertemente relacionados con el control cerebral.

Segn Delay y Pichot, la poblacin sana susceptible de experimentar efecto placebo es del

34%, respondiendo positivamente el 20% y de forma negativa (con tendencia a mostrar efectos

adversos) un 14%. Se ha pretendido relacionar aspectos de la personalidad del paciente con el hecho

de responder positivamente al placebo, pero los resultados no son unitarios. Segn distintas

investigaciones se ha descrito a los sujetos sensibles al placebo como ms extrovertidos, ms ansiosos,

emocionalmente dependientes, sugestionables y con mayor probabilidad de reaccionar a drogas de

forma atpica. Estas caractersticas corresponden frecuentemente con el estilo (o con el trastorno)

histrinico de personalidad (Tabla 1).

Dentro de los respondedores, diversos estudios se han referido a las caractersticas de los

sujetos con reaccin negativa al placebo como desconfiados, rgidos y, segn sealaba Rickens:

incapaces de expresar de viva voz su descontento y hostilidad, limitndose entonces a manifestar

pasivamente, mediante la presentacin de efectos medicamentosos desagradables, su desaprobacin

al mdico que le receta el frmaco.

Tabla 1

Trastorno histrinico: criterios diagnsticos DSM-IV

Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de

la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes

tems:

1. No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin.

2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente

seductor o provocador.3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante

4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo.

5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.

6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional

7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las

circunstancias.

8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.


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Aunque, en general, la investigacin con estudios prospectivos no ha logrado demostrar que la

personalidad del paciente sea una variable plenamente predictora a la respuesta placebo, la nica

excepcin que se ha encontrado con peso importante es la ansiedad crnica concomitante con el dolor.

As, no podemos decir que existan placebos respondientes y placebos no-respondientes: todos somos

susceptibles de responder a su administracin. Ni la edad, la inteligencia, el sexo, la raza, la religin, la

educacin, la clase social, ni como hemos visto, los rasgos de personalidad, pueden predecir la

respuesta placebo. Lo que s parece indispensable para que se produzca es la participacin de las

funciones cognitivas superiores, maduras y funcionales, lo que explica que no se produzca respuesta

placebo en el enfermo comatoso, en el recin nacido, ni en el demente profundo.

Fe, condicionamiento, credibilidad, sugestionabilidad y optimismo son todos conceptos

asociados con reactividad al placebo. Como deca B. Russell, la fe es la capacidad para creer en lo

que se sabe que es falso y, en ocasiones, hace falta mucha fe (y mucho estilo histrinico) para creer

en dogmas religiosos, en conductas o productos supuestamente teraputicos. El acento, por tanto, debe

ponerse en el sujeto que lo recibe y sus expectativas: su esperanza ante el tratamiento, un factor crucial

relacionado con el nivel de confianza que deposita el paciente en las propiedades curativas de la

sustancia que se le administra.

As, no es de extraar que un placebo tenga mayor efecto cuanto ms alto es el estatus o

prestigio de quien lo dispensa, cuanta mayor fama o popularidad haya adquirido el tratamiento, y

dependa a su vez, de experiencias previas. La esperanza del paciente ha sido descrita por Frank (1961)

como el factor ms importante en psicoterapia y efecto placebo: cuando existe confianza, el paciente

se siente mejor y el tratamiento funciona mejor.

Insistiendo en esta lnea, recordemos que el trmino sugestin se refiere al procedimiento

tcnico que trata de producir en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento,

o, por el contrario, hacer desaparecer otras ideas, etc., independientemente del juicio lgico y racional

de aqul, amparndose, nicamente, en el prestigio y autoridad que ante l posee el terapeuta.

La sugestin puede ser directa, como es en el caso de la hipnosis, por ejemplo, o aquella en la

que se espera que el paciente confe ciegamente en las razones y rdenes del terapeuta, e indirecta:cuando se ampara en otros procedimientos tales como utilizacin de frmacos, de corrientes elctricas

de algn tipo, etc., cuya nica finalidad estriba en introducir la sugestin de una forma ms inaparente

para el sujeto. La sugestin pretende provocar un cambio directo, como pueden ser la desaparicin de

los sntomas que aqueja el paciente y de formas de comportamiento indeseables, o bien la aparicin de

sentimientos, conductas, pensamientos, etc., que se consideran beneficiosos. La sugestin se utiliza,

tambin, para tratar de facilitar la adaptacin del sujeto a la realidad, ayudarle a tolerar ansiedad o

alguna clase de dolor, animarlo a luchar contra sus dificultades y tratar de hallar nuevas soluciones,

etc.


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2.2 Variables relacionadas con las caractersticas de la propia sustancia

Un frmaco no slo tiene accin por su efecto real, sino tambin por sus propiedades

simblicas. Dentro de stas juegan un papel muy relevante tanto el color como la apariencia. En 1970,

un grupo de investigadores de la Universidad de Newcastle reclut a cuarenta y ocho pacientes a

quienes se les haba diagnosticado ansiedad y los dividieron en tres grupos. Todos los pacientes

recibieron un tratamiento con oxazepam, un primo hermano del diazepam (Valium), pero pintaron las

pldoras de tres colores distintos: rojo, amarillo y verde. Cambiaron los colores al cabo de una semana

y volvieron a cambiarlos al cabo de dos, as que todos los grupos probaron pldoras de los tres colores.

El seguimiento de los niveles de ansiedad se hizo subjetiva (los pacientes los valoraron segn sus

propios criterios) y objetivamente (por los mdicos, que no saban cul era el color de la pldora que

los pacientes estaban tomando en cada momento).

Los resultados permitieron deducir ciertas tendencias evidentes y muy interesantes: el color de

las pldoras pareca ejercer una sutil influencia en los efectos de la medicacin. Las pldoras verdes

solan ser las ms eficaces para reducir la ansiedad, y las amarillas, las menos. Al igual que en los

frmacos, la efectividad del placebo parece que est relacionada con las caractersticas fsicas del

mismo, por lo que su presentacin, va de introduccin en el organismo y modo de administracin

condicionan su futura reactividad.

Por otra parte, es curioso comprobar cmo los placebos mimetizan el efecto del verdadero

tratamiento en el sentido de:

1. La direccin del efecto placebo est relacionada con el efecto del preparado farmacutico que

se est estudiando. As, los placebos comparados con quinina reducen la presin sangunea y

los comparados con dexedrina la aumentan.

2. La intensidad del efecto placebo es proporcional a la extensin del medicamento de referencia.

Los placebos comparados con morfina reducen ms el dolor que los comparados con aspirina.

3. Las curvas temporales del efecto son similares en los placebos y las drogas activas, aunque

con una latencia menor para los primeros.4. El efecto placebo vara conforme a la dosis administrada, la efectividad aumenta con dosis

continuadas y dos placebos producen ms efecto que uno.

5. Tiene un ritmo circadiano y sus efectos secundarios son similares a aquellos que produce la

droga de comparacin, tanto en manifestaciones objetivas como subjetivas.

Este ltimo punto, no obstante, est an sujeto a discusin. Segn Robert Buckman y Karl

Sabbagh los placebos no tienen efectos secundarios ni riesgo de sobredosis. Algo que constituira

una brillante excepcin a la primera ley de la farmacologa si no tenemos en cuenta que prrafos ms


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adelante estos mismos autores afirman, en contradiccin, que si un frmaco no es txico, est

condenado a la ineficacia. Si la primera ley es correcta, o los placebos son potentes, en cuyo caso

tambin pueden ser peligrosos, o no tienen efectos secundarios, en cuyo caso no sirven de nada.

En el mbito de la psicofarmacologa, algunos autores consideran al placebo como causa de

efectos no especficos. En concreto, entienden que la respuesta de un paciente consciente a una

intervencin farmacolgica es, como mnimo, la suma de la accin de cuatro componentes sobre el

curso natural de la enfermedad:

1. El efecto farmacodinmico.

2. Efecto inespecfico debido al medicamento.

3. El efecto inespecfico debido al acto mdico.

4. El efecto de regresin a la media.

A estos componentes aaden el efecto Hawthorne, que parte de la observacin emprica de

que se produce una mejora que se deriva, simplemente, del hecho de que un individuo sea sometido a

observacin, lo que forma parte de la experiencia clnica diaria y se incluye en el concepto de alianza

teraputica.

2.3 Variables relacionadas con el mdico y su relacin con el enfermo

El estudio de los mecanismos por los cuales el mdico (pero igualmente cualquier terapeuta)

contribuye al efecto placebo es referido como yatroplacebognesis y de forma indirecta ya fue

introducido por Balint al acuar el trmino drug-doctor. Segn esto, la personalidad del mdico

influye en los factores psicolgicos de un frmaco, diferenciando a los mdicos con personalidad

placebo (comprensivos y dialogantes) de los de personalidad nocebo (inseguros de s mismos,

fanticos, autoritarios, carentes de vocacin o de formacin adecuada, etc.).

Se sabe que el efecto placebo depende en gran parte de la actitud del mdico precisamenteporque las expectativas y convicciones de quien aplica el tratamiento pueden influir en su resultado.

As, por ejemplo, un mdico abierto que inspire confianza consigue con ms facilidad el efecto

positivo del medicamento que un mdico cerrado y pesimista. Si un mdico sabe que se le ha

administrado al paciente un placebo, entonces disminuye el efecto en el paciente ostensiblemente y lo

mismo ocurre si el mdico no cree en el medicamento administrado. Una investigacin realizada por

Thomas (1994) a este respecto, arroja resultados interesantes en relacin a la esperanza transmitida

por el mdico. Los pacientes de una consulta de Medicina General se asignaron a dos grupos, uno de

los cuales reciba una consulta positiva y otro una consulta negativa. La consulta positiva consista en


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transmitir la seguridad de que no se haba encontrado una patologa seria, por lo que el sujeto pronto

se pondra bien. En la consulta negativa el mdico transmita su inseguridad sobre la causa del

problema, lo cual era por otro lado, cierto. A la mitad de cada grupo, positivo y negativo, se les daba

una pastilla inerte y a la otra mitad ningn medicamento. La recuperacin de la enfermedad fue mayor

en el grupo de consulta positiva, 64 % frente a 39 %, pero no entre el grupo tratado con placebo y el

no tratado, 53 % frente a 50 %.

As, el clsico concepto de placebo como proceso en el que el paciente se siente mejor despus

de tomar una porcin inerte dada por el terapeuta, ha quedado ampliado hasta englobar cualquier

accin con intencin de curar: una consulta en la que no se da ningn tratamiento, un procedimiento

tal como la admisin en un hospital, o cualquier contacto (positivo) entre un terapeuta y un paciente,

incluyendo unas pocas palabras intercambiadas en plena calle...

La relacin terapeuta-paciente (RTP) es el sustrato donde surgen y se desarrollan todas las

variables anteriores, convirtindose por ello en el factor crucial para que el efecto placebo empiece a

actuar sumando fuerzas a las consecuencias estrictas que, racional y cientficamente, se conocen y

esperan de una terapia concreta. El placebo puede, pues, por un lado considerarse como control de la

eficacia de tratamientos concretos en la investigacin farmacolgica y clnica en general, y como

factor teraputico en todos los tratamientos.

MECANISMOS DEL EFECTO PLACEBO

El efecto placebo es una entidad real por derecho propio que nos puede ensear mucho acerca

de cmo los smbolos, el contexto, y las relaciones humanas nos influyen. Antroplogos mdicos,

psiquiatras y psiclogos han estudiado las creencias mgicas del placebo considerndolas aspectos

claves de su aparicin y mantenimiento: cuando un tratamiento carece de una teora lgica de accin,

la eficacia que se le atribuye deriva de creencias determinadas culturalmente. Desde esta perspectiva,

son varios los mecanismos que se han propuesto como subyacentes a la respuesta placebo. Teoras

explicativas que no tienen por qu ser excluyentes, ya que corresponden a diferentes niveles deanlisis.

La primera considerara que el efecto placebo es un efecto de la transferencia y

contratransferencia mdico-paciente, ya que no existe la una sin la otra. La segunda propone analizar

los mecanismos de asociacin, dentro del paradigma del condicionamiento respondiente, explicando el

efecto placebo desde el aprendizaje. La tercera teora preconiza que el placebo en los pacientes sera

un proceso de curacin realmente endgeno, particularmente patente en todo lo concerniente al dolor o

al estado de nimo debido a la existencia de procesos especficos del SNC que modulan el dolor


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cuando se les estimula con opioides, que mimetizan los compuestos de gnesis endgena que inhiben

el dolor, llamados encefalinas. Una vez que el sujeto ha experimentado ya el efecto de los opioides, el

placebo servira para activar las encefalinas corporales slo si el paciente confa en que el placebo es el

remedio adecuado. Los trabajos ms avanzados dentro de esta lnea han mostrado cmo las analgesias

producidas por placebo disminuyen tratndolas con naloxona, un antagonista opiceo.

La cuarta teora hara depender el efecto placebo de las expectativas, atribucin o esperanza

del sujeto. Por llevarlo a un campo de conocimiento que se va ampliando cada da, podramos

considerar la esperanza del sujeto (esperanza de control) como algo opuesto al estrs (percepcin de

falta de control). La esperanza sera de esta forma una cognicin que iniciara una serie de cambios

fisiolgicos adaptativos y estara basada en una percepcin de control sobre la salud, cuyos resultados

sobre el organismo se vienen demostrando en los ltimos aos.

Cuando un paciente acude a consulta recobra la esperanza de curarse o aliviarse de su

sufrimiento, la motivacin para actuar en el control de las causas de su enfermedad y en sus sntomas.

As pues, la respuesta al placebo puede ser determinada de un modo importante por el simple hecho de

encontrarse en tratamiento. La incorporacin a un protocolo de investigacin significa ser sometido a

una evaluacin completa, tener la oportunidad de hablar sobre el malestar, recibir una explicacin del

mismo, ser examinado por un terapeuta experto y por un equipo con experiencia y recibir un

tratamiento plausible, lo que infunde expectativas de mejora, entusiasmo y una visin positiva. El

contacto entre el equipo de investigadores y el paciente puede tener por s mismo un efecto

teraputico. Por lo tanto, el empleo de placebo no significa que no se est administrando un

tratamiento, sino que se est proporcionando un tratamiento no especfico.

La hiptesis fundamental que trataramos de probar es que el organismo se modifica de forma

cuantificable cuando un sujeto acude a una consulta, y que la cuanta y duracin de estas

modificaciones dependern de que el clnico sea capaz de manejar en su interaccin con el paciente las

variables implicadas en la esperanza y percepcin de control.

MDICOS, MEDICAMENTOS Y PLACEBOSLos aspectos no especficos y no farmacolgicos de tomar la medicacin son importantes,

especialmente en varias situaciones clnicas:

1. Cuando los pacientes insisten en un medicamento que clnicamente no est indicado.

2. Cuando rechazan una medicacin apropiada.

3. Cuando repetidamente estn preocupados por los efectos secundarios de un gran nmero de

medicamentos.

4.

Cuando no se adhieren al tratamiento.


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El comportamiento del paciente en estas situaciones puede ser motivado por los significados

psicolgicos, las comunicaciones interpersonales, o las consecuencias sociales de tomar frmacos. La

comunicacin del paciente de efectos secundarios no especficos al tomar medicaciones, que no son un

resultado directo de la accin especfica farmacolgica del frmaco, aunque es un fenmeno comn y

costoso, raras veces se ha estudiado. Varios factores parecen estar relacionados:

1. Las expectativas del paciente de efectos adversos al comienzo del tratamiento.

2. Un proceso de condicionamiento en el cual el paciente aprende de experiencias previas y

asocia la toma de medicacin con sntomas somticos.

3. Ciertas caractersticas psicolgicas como ansiedad, depresin y la tendencia a somatizar.

4. Factores circunstanciales y contextuales.

Los mecanismos de generacin de sntomas en los efectos secundarios no especficos a

frmacos pueden ser anlogos a aquellos que operan en las intolerancias ambientales idiopticas,

sndrome de sensibilidad qumica mltiple, o en la pseudoalergia, y se relacionan con el efecto

nocebo.

El significado del medicamento no es natural, es histrico, y dado en una sociedad concreta.

Entre el conjunto de significados posibles para el medicamento estn el ser equivalente a salud, a

bienestar, a necesidad, a solucin de problemas, o a prevencin. El medicamento es un objeto

relacional. Las metforas y smbolos que provocan los frmacos influyen en las creencias y actitudes

as como los significados dados a las experiencias de toma de medicamentos. En consecuencia, la

medicacin, literal y simblicamente, altera relaciones y contextos. La medicacin es tambin un

smbolo del estigma de enfermedad.

El medicamento ms frecuentemente usado por los mdicos generales es el propio mdico. La

simple presencia del mdico es la parte ms eficaz del tratamiento. Por ello, debe considerarse al

mdico en s mismo como un frmaco, esto es: que se pueden aplicar los conceptos de la farmacologa(sobredosis, reacciones alrgicas, efectos secundarios, y as sucesivamente) a la interaccin entre

mdico y paciente. Ambos se afectan uno al otro.

Los resultados de los tratamientos son ms dependientes de la personalidad del terapeuta que

del efecto farmacolgico o de la tcnica empleada. Hay evidencia de que los profesionales sanitarios

pueden influir a los pacientes sobre la forma de pensar y sentir sobre sus enfermedades o su

tratamiento. Pero, cul es la dosis ptima de terapeuta?. Se conoce poco de las dosis e intervalos de

administracin de esta droga terapeuta, por lo que hay que investigar la naturaleza y los factores que

estn involucrados en esa relacin mdico-paciente.


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El placebo no es una pastilla, es un proceso. Un proceso que comienza con la confianza del

paciente en el mdico o en el psiclogo, y se extiende a travs del funcionamiento completo

inmunolgico y del sistema sanador del paciente. El placebo es la prueba de que no hay una

separacin verdadera entre mente y cuerpo. La enfermedad es siempre una interaccin entre ambos;

puede comenzar en la mente y afectar al cuerpo, o viceversa. Los intentos de tratar las enfermedades

mentales como completamente libres de causas fsicas, y de tratar las enfermedades orgnicas como si

no tuvieran ninguna relacin con la mente, son arcaicos. Los placebos no funcionan en todas las

circunstancias. El terapeuta es, en s mismo, el ms poderoso placebo y esa condicin que hoy

llamamos alianza teraputica est basada en ello. Hay numerosos estudios experimentales que lo

demuestran. La mayora de los mdicos aceptan que todo medicamento se asocia con algn grado de

efecto placebo. La historia de la Medicina es la historia del efecto placebo. Falta certificar que la

historia de la Psicologa sigue el mismo camino.

Se admite que la mayora de las personas parecen sentir que su consulta no se toma seriamente

a menos que se le d una receta mdica o una tarea para casa. Para el paciente, la prescripcin es el

certificado que le asegura la recuperacin; es el cordn umbilical que nutre y mantiene la conexin

entre terapeuta y paciente. Los mdicos conocen que es en el papel de la receta, ms que en el frmaco

que se escribe en l, donde est el ingrediente vital. Los medicamentos no siempre son necesarios; la

creencia en la recuperacin s lo es. Es probable que para cada enfermedad la administracin de un

placebo desencadene un proceso biolgico que lleva el mismo camino de la curacin.

Los investigadores biomdicos desprecian el efecto placebo. Sin embargo, frecuentemente es

ms importante que el efecto del frmaco especfico, pero no tenemos informacin sobre l. As, los

ensayos clnicos controlados pueden mantener el anacronismo del modelo biomdico.

Los estudios de aceptacin de los frmacos muestran que los pacientes no toman su medicacin en el

50% de los casos, y la principal razn por la que la toman es la buena relacin que tienen con su

mdico. Y muchos mdicos son horribles en la relacin humana. Se utilizan los frmacos (y muchas

pruebas complementarias) para evitar estar con la gente, y esto nos resulta ms fcil que mostrarnoshumanos. Aunque los pacientes tienen ciertas expectativas en la consulta sobre la medicacin, las

opiniones de los mdicos sobre las expectativas de los pacientes son el principal determinante de la

prescripcin. La prescripcin de frmacos puede tambin servir al mdico para disminuir su

frustracin en el tratamiento de condiciones ambiguas a veces asociadas con fases normales de la vida,

o querer dar a entender que se apoya al paciente.

Y exactamente lo mismo podemos decir para cualquiera de las prescripciones (tareas,

registros, ejercicios.) que se proponen en la prctica psicolgica.


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EL USO DEL PLACEBO EN PSIQUIATRA

Si bien el efecto placebo atae a toda la medicina, en los cuadros que poseen un importante

componente psicolgico, como el dolor, la ansiedad o la depresin, las respuestas al placebo son

considerablemente elevadas. Sin embargo, no hay pruebas de que puedan hacer algo para revertir el

cncer o curar la esquizofrenia. Qu determina, por tanto, que una dolencia pueda responder a un

placebo y qu no?

4.1 Depresin

Del anlisis de los numerosos estudios efectuados con frmacos antidepresivos surgen dos

conclusiones ntidas: los antidepresivos son eficaces y el placebo tambin. Cuando se estudi el efecto

placebo en 96 ensayos con nuevos antidepresivos sometidos a la FDA (Food and Drug

Administration, USA) entre 1979 y 1996, se comprob que en el 52% de los casos el efecto del

antidepresivo no pudo ser diferenciado del placebo.

Por su parte, Kirsch y Sapirstein publicaron un meta-anlisis de 19 estudios de antidepresivos

controlados con placebo, publicados entre 1974 y 1995, para investigar el aumento de la recuperacin

observada a lo largo del tiempo y concluyeron que el 50% de la mejora fue atribuible al placebo, un

25% a la historia natural de la enfermedad y slo el 25% restante al efecto de los frmacos

antidepresivos. A la vista de los resultados, los autores adelantaron la posibilidad de que la mejora

producida por estos medicamentos fuera poco ms que un efecto placebo encubierto. Sealaban que

(en los estudios) habitualmente los pacientes saben distinguir cuando se les administra placebo o un

frmaco activo por los efectos colaterales que experimentan como sequedad de boca, nusea, mareo o

disfuncin sexual. En esta lnea algunos trabajos demuestran que hasta el 80% de los pacientes

identifican correctamente si lo que estn recibiendo es el frmaco o un placebo inerte. Esto puede

hacer que los pacientes que reciben la droga activa mejoren porque tanto ellos como el mdico esperan

que el medicamento funcione y del mismo modo, los que sospechan que no estn recibiendo la

potencial nueva cura, pueden evolucionar menos favorablemente.

Irving Kirsch en su libro; The Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth(Los

frmacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince aos

de investigacin a travs de los que ha tratado de responder a una cuestin fundamental: si los

antidepresivos realmente funcionan.

Su lnea de investigacin se centr inicialmente en el anlisis del efecto de los placebos. Tras

revisar, en 1997, 38 ensayos clnicos publicados en revistas cientficas, donde se comparaba el efecto

de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento

en la depresin, sus resultados mostraron una mejora de todos los pacientes, incluso en aquellos casos


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en los que no haban recibido ningn tipo de intervencin. No obstante, encontr que los placebos

resultaron ser tres veces ms eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestin que no le sorprendi

especialmente. Lo que s capt su inters fue el hecho de que los antidepresivos "slo eran un poco

mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ah, Kirsch

comenz su lnea de investigacin, para hacerla ms robusta, completa y estandarizada, incluyendo los

ensayos controlados que las compaas farmacuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios

sobre eficacia de los psicofrmacos) no llegaban a publicar, a los que accedi gracias a la Ley de

Libertad de Informacinque impera en el Reino Unido. De esta manera, consigui acceder a los datos

de un total de 46 estudios controlados, lo que demostr que el nivel de eficacia de los placebos era

todava superior con relacin al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82%

respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresin, diferencia que no era clnicamente

significativa.

A partir de aqu Kirsch intent buscar una explicacin a estos sorprendentes resultados, con el

objetivo de investigar si esta pequea diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al

placebo era atribuible a un efecto real del frmaco o a la presencia de otro tipo de factores que

estuvieran sesgando los resultados. Kirsch se pregunt si la metodologa de doble-ciego, utilizada

habitualmente en los ensayos clnicos controlados donde se evala la eficacia de los frmacos, estaba

sujeta a algn tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que segn el mtodo de

"doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o mdicos que estn administrando el

tratamiento, saben quin est recibiendo el psicofrmaco (grupo experimental) y quin el placebo

(grupo control). Solamente despus de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los

datos, los investigadores conocen qu individuos pertenecen a cada grupo.

En esta lnea, su equipo de investigacin descubri adems otro llamativo resultado: todos los

frmacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya accin radica en aumentar el nivel de serotonina),

como aquellos frmacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina)

o los que no tienen ningn efecto sobre este neurotransmisor cerebral producan mejoras en ladepresin, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sinttica, los opiceos, los

sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresin.

La explicacin de estos resultados no poda ser atribuible a un efecto diferencial de la accin

de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterstica compartida por todas estas sustancias. Tal y

como seala Kirsch, esa caracterstica comn es que todos estos agentes producen efectos secundarios

(boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmacin al paciente de que est recibiendo el

"verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace ms propenso a informar de mejoras


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en sus sntomas de depresin. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresin no se puede

atribuir tanto al componente qumico del frmaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el

paciente de mejorar cuando asume que est bajo un tratamiento supuestamente eficaz.

Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos

parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresin severa: en estos casos, al requerirse una

mayor dosis de frmaco, los efectos secundarios tambin son ms notables y, por tanto, hacen creer al

participante con ms seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.

Para poner a prueba su hiptesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las

respuestas de los participantes, Kirsch emprendi una investigacin novedosa empleando, en vez de

los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen

efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con

atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los

antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algn efecto

secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejora. Tampoco se observ

una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis ms altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que

pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estn "funcionando"

y sean realmente eficaces. Segn Kirsch: "Esto lleva a la conclusin de que la diferencia,

relativamente pequea, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del

frmaco real. Por el contrario, podra ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes

han llegado a darse cuenta de que se les administr el "verdadero" tratamiento. Si es as, no hay

ningn efecto real atribuible a ninguno de los frmacos antidepresivos. En lugar de comparar

placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido

placebos normales con placebos extra-fuertes".Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son ms

que otro tipo de placebos, con efectos secundarios ms notables.

En otros estudios, se ha cifrado entre un 30% y un 40% los pacientes depresivos unipolares

que pueden responder, en algn momento, a tratamiento con placebo. De los datos clnicos disponiblessurge la divisin entre predictores de baja y alta respuestaa placebo.

Entre los primeros destacan las siguientes variables:

1. La presencia de una agrupacin sintomtica neurovegetativa.

2. Gravedad del perfil sintomtico.

3. Presencia de anomalas biolgicas.

4. Duracin del episodio ms de tres meses con progresiva agravacin.


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Entre los predictores de alta respuesta al placebo destacan:

1. La historia previa de problemas de adaptacin y sociales.

2. Personalidad premrbida neurtica o sntomas neurticos intercurso.

3. Fluctuaciones da a da de la sintomatologa afectiva.

4.

Antecedentes de mltiples diagnsticos psiquitricos.

Pero, por qu la mejora producida por el placebo es tan anormalmente grande en la

depresin? Una de las razones puede ser que las elevadas cifras de respuesta al placebo slo sean un

artefacto de los mtodos de meta-anlisis, ya que los estudios difieren en las estrategias de

investigacin y en el anlisis de los datos. No obstante, cuando otras patologas son sometidas al

mismo procedimiento, las cifras de respuesta al placebo son menores. Por ejemplo, en meta-anlisis

del Quality Assuranse Project, encontr que el placebo produca el 60% de la mejora en la depresin,

el 53% en el trastorno de ansiedad generalizada, el 23% en agorafobia, slo el 21% en trastorno

obsesivo-compulsivo y prcticamente 0% en esquizofrenia. Por lo tanto, la elevada respuesta al

placebo en los estudios sobre depresin parece obedecer a otra causa.

Los investigadores piensan que diferentes factores confluyen para que muchos pacientes

depresivos se sientan mejor con una pastilla de almidn o azcar. Entre ellos estn las caractersticas

de las enfermedades crnicas, la remisin espontnea, las limitaciones de las escalas para medir los

sntomas depresivos, la regresin a la media y el efecto beneficioso de estar en tratamiento. Lo

concreto es que no sabemos por qu se produce la depresin y por qu mejora. Cuando hablamos de

depresin nos referimos a un sndrome definido slo por sus manifestaciones clnicas en ausencia de

marcadores biolgicos, que puede tener variadas causas que desconocemos. Adems, deberamos

incluir en el anlisis el temperamento melanclico de estos pacientes, que les hace particularmente

sensibles a la sobrevaloracin de lo externo y, por tanto, altamente sugestionables.

4.1.1 El caso de los ISRS

Pueden encontrarse ejemplos concretos de la manipulacin de los datos en bruto por parte delas empresas farmacuticas en todo el abanico de especialidades mdicas. Sin embargo, a continuacin

nos centramos principalmente en los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) que

aparecieron a finales de la dcada de los ochenta. Estos frmacos se desarrollaron basndose en la

teora de que la depresin est asociada con una reduccin de la disponibilidad de serotonina en el

cerebro. Cuando se inhibe el recaptador del neurotransmisor, aumenta la cantidad de serotonina en el

receptor con lo cual, contina la teora, el desequilibro qumico se corrige y los sntomas depresivos

del paciente desaparecen.


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Empezando con el Prozac, los ISRS salieron al mercado con un despliegue publicitario

gigantesco, incluso para los ya habituales derroches propios de la industria farmacutica, que incluan

reivindicaciones espectaculares sobre su eficacia superior comparada con los ms antiguos

antidepresivos tricclicos. Que tales esfuerzos tuvieron xito es evidente si observamos el nmero de

recetas de antidepresivos hechas por los mdicos de familia: entre 1991 y 2001, stas aumentaron un

173 por ciento en Gran Bretaa y en Estados Unidos el nmero total de recetas de antidepresivos se

triplic entre 1995 y 2004.

En Espaa, el consumo de antidepresivos se ha incrementado un 30% entre 2005 y 2010 y el

uso de las benzodiacepinas un 12,9% en este periodo, segn un estudio realizado por una compaera

de esta casa, la Dra. Caterina Vicens, cuyos resultados se han presentado en la 31 edicin del

Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. En slo diez aos, segn el

Ministerio de Sanidad, el consumo de antidepresivos se ha incrementado en un 214%. El Sistema

Nacional de Salud recet en 1995 ms de siete millones de envases de antidepresivos a los espaoles,

cifra que se triplic en 2005 hasta alcanzar ms de 22 millones de cajas y que tuvo un coste de 700

millones de euros.

Aquel gran despliegue publicitario se extendi ms all del colectivo mdico y lleg al pblico

general. El Prozac alcanz adems un estatus casi icnico, hecho que reflejaron los ttulos de libros

populares como Nacin Prozac, de Elizabeth Wurtzel (1994), y Prozac Diary, de Lauren Slater (1998).

En un libro que fue un xito de ventas en 1993, Escuchando al Prozac, escrito por el psiquiatra

estadounidense Peter Kramer, figuraba la observacin de que muchos pacientes se sienten mejor que

bien tras tomar ISRS.

Aunque Kramer tambin defenda el uso de la psicoterapia para la depresin, soaba con un

mundo en el cual pudiera usarse la psicofarmacologa cosmtica para producir cambios sutiles pero

convenientes en la personalidad de las personas mentalmente bien.

Por suerte o por desgracia, dependiendo de la perspectiva de cada uno, si se examinan con

detenimiento pruebas reales que respaldan el uso de los nuevos frmacos, resulta obvio que esta

impresin, casi aterradora, sobre su efectividad no tiene ninguna justificacin. Ya en 1993 (ao en que

se public el libro de Kramer y en que se fund la Cochrane Collaboration), una revisin sistemtica

no pudo hallar ninguna prueba de que los nuevos frmacos fueran mejores que los antiguos. Adems,

metaanlisis posteriores han mostrado que casi la totalidad de la respuesta teraputica, tanto de los

antidepresivos antiguos como los nuevos, puede atribuirse al efecto placebo. Los defensores de los

antidepresivos no discuten este hallazgo pero afirman que ste es compatible con la experiencia clnica


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diaria y sugieren que la mala imagen pblica de los ISRS puede ser consecuencia de que los frmacos

han sido probados en pacientes equivocados, en particular aquellos que presentan formas menos

graves de depresin. Sin embargo, una explicacin ms probable para la aparente efectividad de estos

frmacos en la prctica diaria es que los clnicos habituales subestiman su poder como placebos.

Dadas las pruebas opuestas sobre los ISRS, algunos lectores se preguntarn cmo pudieron

obtener una licencia. Esto fue posible porque el requisito principal de la Administracin de Alimentos

y Medicamentos de Estados Unidos a la hora de autorizar un frmaco no es que dicho frmaco sea

mejor que las alternativas existentes, sino que el nuevo componente haya demostrado ser seguro y ms

efectivo que el placebo en dos ensayos cruciales. Sin embargo, nunca se ha definido a las claras lo

que se considera corno un ensayo crucial. Como mencion una vez Paul Leber, en su da director de

la FDA: En cierto modo podra significar, simplemente, que el patrocinador podra seguir haciendo

estudios hasta obtener dos de ellos que, solo por casualidad, fuesen significativos a nivel estadstico,

sacarlos a la luz y decir que se han cumplido los criterios para la licencia.

De hecho, muchos de los estudios que se presentaron a la FDA apoyando solicitudes de

licencia obtenan resultados negativos, y la mayora tena errores metodolgicos graves. Cuando el

psiclogo estadounidense Irving Kirsch, al que antes hemos hecho referencia, hizo uso de la Ley de

Libertad de Informacin para obtener datos sobre 47 ensayos de los seis antidepresivos nuevos ms

populares, descubri que los estudios ms rigurosos haban examinado a los pacientes solo durante

ocho semanas y que no hacan ningn intento por descubrir qu les pasaba despus, y que los ndices

de abandono eran tan altos que solo en cuatro de los 47 ensayos se poda informar sobre lo que les

ocurra a ms del 70 por ciento de los pacientes. En muchos de estos estudios se haba administrado a

los pacientes un sedante adems del antidepresivo (ms adelante veremos un motivo para hacerlo), de

forma que no estaba claro a qu frmaco debera atribuirse el efecto teraputico. En algunos de ellos se

remplazaba a los pacientes que no mostraban una respuesta pronta al antidepresivo por nuevos

pacientes: una violacin del principio de intencin de tratar tan atroz como para hacer que dichos

estudios destacasen ms por el hecho de ser fraudulentos que por no tener ningn valor. Un meta-anlisis de los datos encontr que, aunque los pacientes que reciban antidepresivos mostraban una

mejora sustancial en su depresin (una media de diez puntos en la extensamente utilizada Escala de

Hamilton para la Evaluacin de la Depresin) tambin lo hicieron los pacientes tratados con placebo

(una media de ocho puntos), una diferencia que, clnicamente hablando, era trivial.

Podra ser que para los clnicos no hubiera sido evidente esa baja calidad de las pruebas

porque las empresas farmacuticas suelen ser las que toman la decisin final respecto a si los datos

acaban hacindose pblicos y, en tal caso, respecto a la forma en que esto se efecta. Esto agrava un


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problema que invade la literatura cientfica de todas las disciplinas conocido como el sesgo de

publicacin, que es la tendencia a que los estudios con resultados positivos acaban siendo publicados

en las revistas, mientras que los hallazgos negativos permanecen escondidos en un cajn. Incluso

cuando una empresa farmacutica da a conocer los datos de un ensayo para su publicacin, puede ser

que sus empleados o una empresa de redaccin mdica contratada por la farmacutica hayan escrito un

artculo cientfico que luego se publica en una revista importante bajo el nombre de un psiquiatra

aparentemente independiente, pero que, de hecho, es un asesor de la propia empresa (muchos trabajos

sobre los efectos teraputicos de los ISRS parecen haber encontrado el camino a la imprenta de esta

manera). A consecuencia de ello, lo que aparece en las revistas cientficas puede tener muy poca

relacin con la verdad, incluso la lista de autores al principio del artculo puede no ser cierta.

4.2 Esquizofrenia

En la dcada de 1950 eran muchos los psiquiatras que se negaban a aceptar la idea de que los

placebos podan aliviar la depresin y, mucho menos, la esquizofrenia. Sin embargo, un psiquiatra

alemn decidi poner a prueba la idea. Heinz Lehmann escogi a tres de los ms mudos y graves

esquizofrnicos de uno de los pabellones traseros del Hospital de Verdn. Les dijo a los pacientes y a

sus enfermeros que iban a probar con ellos una nueva hormona experimental que en realidad era un

placebo. El lugar elegido para el tratamiento fue rociado con un desinfectante que dej un llamativo

tinte rojo y los pacientes recibieron cuatro inyecciones en dos semanas. A las tres semanas, dos de los

tres haban roto su silencio y hablaban con bastante sensatez.

Segn los datos disponibles, este estudio es la nica prueba de que la esquizofrenia podra ser

susceptible al placebo. Pero no es demasiado slida. No contaba con un grupo de control, la muestra

de pacientes era muy pequea y no se sabe tampoco cunto dur la mejora. Ni siquiera es seguro que

los tres pacientes padecieran esquizofrenia. En los aos 50 los criterios de diagnstico eran

extraordinariamente variables y el diagnstico de esquizofrenia, en particular, era un cajn de sastre

donde aglutinar a todo paciente sin una buena prognosis. Muchas personas con deficiencias de

aprendizaje, trastornos de personalidad o, incluso, conducta poco convencional, reciban la etiqueta deesquizofrnicos y eran recluidos en pabellones donde se habituaban tanto a su nuevo rgimen de vida

que su conducta remedaba la del diagnstico que haban recibido. Enmudecan y se volvan retrados,

como se supona que les pasaba a quienes sufran la forma catatnica de esquizofrenia. Se formaba as

un crculo vicioso en el que el estado de los pacientes y el pesimismo de sus cuidadores respecto a su

recuperacin se reforzaban mutuamente. No cuesta mucho comprender que, si el personal mdico les

brindaba una oportunidad, el crculo pudiera romperse. Es posible que fuera eso lo que ocurri con los

pacientes de Lehmann...


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PSICOTERAPIA Y PLACEBO

Antes de investigar si los beneficios de la psicoterapia se deben al efecto placebo, deberamos

preguntarnos si la psicoterapia produce, en realidad, algn beneficio. Se trata de un tema de discusin

peligroso y todava no existe una respuesta consensuada. Durante mucho tiempo no ha habido datos

reales en uno u otro sentido.

A lo largo de ms de medio siglo florecieron diversos tipos de psicoterapia sin que nadie se

molestara en someterlos a una evaluacin clnica rigurosa. Freud invent el psicoanlisis, la primera

cura verbal, a finales del siglo XIX, y en las primeras dcadas del siglo XX se desarrollaron ms o

menos una docena de modalidades: el anlisis jungiano, la terapia adleriana, el anlisis kleiniano y

otras creaciones semejantes. Hacia mediados del siglo, el psicoanlisis haba conquistado Estados

Unidos y tambin tena mucha influencia en el Reino Unido y en Francia. Y entonces, en 1952, un

joven psiclogo alemn afincado en el Reino Unido public un estudio pionero sobre los efectos de la

psicoterapia. Hans Eysenck, que tambin habra de hacerse famoso por sus trabajos sobre el cociente

intelectual, compar el porcentaje de mejora de 7.293 personas que acudan a psicoanlisis con el de

un grupo de control con trastornos neurticos similares pero cuyos miembros no acudan a

psicoterapia. Y obtuvo resultados concluyentes. De las personas que acudan a psicoanlisis, el 64%

experimentaron mejora, pero de las que integraban el grupo de control, el 72% se recuper a los dos

aos de haber sufrido una crisis, sin recibir ningn tipo de asistencia psicoteraputica.

Eysenck lleg a la conclusin de que unas dos terceras partes de un grupo de pacientes

neurticos se recuperarn o mejorarn hasta cierto punto a los dos aos de la aparicin de su

enfermedad tanto si reciben asistencia psicoanaltica como si no. Dicho de otra manera, el

psicoanlisis no aliviaba la neurosis, era totalmente impotente. En lo que a sntomas neurticos se

refiere, acudir o no a la consulta de un psicoanalista daba igual.

Naturalmente, el estudio de Eysenck suscit reacciones contundentes en la comunidad

psicoanaltica. Algunos profesionales optaron por el oscurantismo, descalificando los intentos deevaluar el psicoanlisis mediante crudos mtodos estadsticos y afirmando la superioridad de la

intuicin sobre las pruebas objetivas, actitud que resume el siguiente extracto del American Handbook

of Psychiatry(manual americano de psiquiatra):

Para el paciente, su conocimiento de los efectos del anlisis es prueba suficiente de su valor, por

escptico que pueda ser el observador externo y aunque no haya estadsticas que demuestren su

utilidad. Es posible que su efectividad no llegue a demostrarse nunca por mtodos cientficos [...]. Es

posible que la experiencia del anlisis sea como la de la belleza, el misticismo o el amor, evidentes y

conmovedores para quien las vive, pero incomunicables a quin no.


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Esta dogmtica afirmacin de la validez del psicoanlisis, sumada a la negativa a considerar la

posibilidad de que alguna vez se encuentren pruebas que la menoscaben, es ms propia de la fe

religiosa que de una bsqueda equilibrada de la verdad. Evidentemente, no es una buena receta para un

debate racional. Pero dentro de la comunidad psicoteraputica, sobre todo a medida de que nos

apartamos de la ortodoxia psicoanaltica, no todos han escondido la cabeza debajo del ala. Algunos

han recogido el guante lanzado por Eysenck e intentado ganar el duelo en el firme terreno de los datos

cientficos.

Los psicoterapeutas con mayor mentalidad cientfica han tardado veinticinco aos en organizar

una rplica lo bastante poderosa para contrarrestar el devastador ataque de Eysenck. En 1977,

American Psychologistpublic un metaanlisis que resuma los resultados de cientos de estudios de

resultados clnicos que son para la psicoterapia lo que los ensayos clnicos para la medicina. Tras

criticar estudios anteriores, como el de Eysenck, sobre la base de que sus mtodos eran inadecuados

para interpretar con sentido datos muy complejos, los dos autores, M. L. Smith y Gene Glass, llegaron

a la conclusin de que los pacientes que asistan a psicoterapia tenan bastantes ms probabilidades de

recuperarse que quienes no lo hacan.

No hace falta decir que el metaanlisis de 1977 no puso fin a la controversia. Los crticos de la

psicoterapia no tardaron en sealar que el metaanlisis adoleca de varios defectos importantes: entre

ellos no era el menor que agrupaba un nmero muy elevado de estudios de muy diversa cualidad. Otra

deficiencia importante era que el metaanlisis pona al mismo nivel resultados de estudios que

investigaban tipos muy distintos de psicoterapia sobre trastornos muy diversos. Pero el mayor

obstculo de todos era que muy pocos de los estudios de los que se ocupaba el metaanlisis se haban

molestado en incluir un grupo de control con placebo. Se limitaban a comparar, de la manera ms

simple, el ndice de recuperacin de los pacientes que seguan determinada terapia con el de personas

que no reciban ninguna terapia (pero estaban en lista de espera). Porque, incluso aunque se pueda dar

por buena la conclusin de que la psicoterapia es beneficiosa, sigue existiendo la posibilidad de que

los beneficios que se obtienen con ella se deban por entero al efecto placebo.

Esta falta de acuerdo resulta muy instructiva. Y es una nueva llamada de atencin, como si no

hubiera ya bastantes, a quienes creen que los nmeros cantan. El mero hecho de que los estudios

examinados por Smith y Glass demostrasen que la psicoterapia era ms eficaz que los diversos

placebos de control que se empleaban no demuestra que la psicoterapia sea algo ms que un placebo.

Para saber por qu, no es necesario fijarse en el tipo de placebos con los cuales han sido comparadas

las diversas modalidades de psicoterapia.


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Y aqu, naturalmente, nos encontramos con la misma dificultad con que nos topamos al

examinar los ensayos clnicos con acupuntura: en este contexto concreto, qu puede ser un autntico

placebo? Un verdadero placebo es aquel que, ni el paciente ni el mdico lo pueden distinguir del

tratamiento autntico. Si los pacientes o los mdicos que participan en un ensayo clnico adivinan

quin recibe el placebo y quin el tratamiento o el medicamento autntico, el efecto creencia podra

actuar slo en quienes reciben lo autntico y, aunque lo autntico sea un placebo, obtendr en el

ensayo clnico mejores resultados que el placebo sencillamente porque es un placebo ms creble, y

por error se podra llegar a la conclusin de que es ms que un placebo puro. Y es que hay placebos

ms potentes que otros.

Este problema afecta a todos y cada uno de los pocos ensayos clnicos del estudio de Smith y

Glass que comparaban la psicoterapia con un placebo. Los placebos empleados en esos ensayos eran

muy diversos, desde escuchar discos o cuentos y entrenamiento en tcnicas de relajacin muscular,

hasta debates en grupo e incluso pldoras de azcar. A todas las personas que participaban en esos

ensayos les resultara ms que evidente quin se someta a una terapia psicolgica autntica y quin

no. Si las personas que seguan una psicoterapia crean en su poder curativo, los resultados positivos

bien pudieron deberse a esa creencia y no a las tcnicas psicoteraputicas per se. Aunque los

participantes en el ensayo no estuvieran del todo convencidos de la eficacia de la psicoterapia,

simplemente por el tiempo que requiere una terapia psicolgica -por breve que sta sea-, quienes se

sometan a ella no podran por menos de pensar que estaban recibiendo un tratamiento con efectos

mucho ms potentes que el de una simple pldora. Para demostrar que la psicoterapia es algo ms que

un placebo particularmente poderoso, es necesario conocer y controlar esos factores de confusin.

Por suerte, algunos estudios han intentado organizar terapias falsas que no se puedan

distinguir tan obviamente de las autnticas. En un famoso experimento que en 1979 llevaron a cabo

Hans Strupp y Suzanne Hadley, por ejemplo, un grupo de quince pacientes que sufran depresin o

ansiedad fueron tratados por psicoterapeutas formados y experimentados y un grupo de pacientes

comparable fue tratado por profesores universitarios sin ninguna formacin en psicologa, pero eran

empticos y afectivos. Al terminar el estudio, los pacientes que haban acudido a terapia con losprofesores mostraron tanta mejora como los que haban sido atendidos por los psicoterapeutas. Otros

estudios tampoco han encontrado diferencias significativas entre las terapias que llevan a cabo

profesionales experimentados y las que realizan personas que no son profesionales y, por lo tanto, sin

la menor experiencia.

La idea de que la psicoterapia puede ser un placebo puro (es decir, que slo funcione en la

medida en que quienes la reciben crean que puede ayudarlos) ha sido acogida con gran alegra por los

crticos de esa disciplina y con alarma por muchos terapeutas.


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Otros, sin embargo, adoptan un punto de vista muy distinto. El antroplogo mdico Arthur

Kleinman sostiene que calificar la psicoterapia de placebo puro no es un insulto sino un halago para

los psicoterapeutas:

Es posible que la psicoterapia sea una forma de maximizar la respuesta placebo [ ... ] pero en tal caso

habra que aplaudirla, no condenarla, por explotar un til teraputico muy desaprovechado en la

asistencia mdica en general.

En todo caso, los estudios de Lambert y Frank han arrojado resultados concluyentes: se pueden

aislar unos factores que contribuyen a los resultados de la psicoterapia:

1. Un 40% de los resultados positivos en psicoterapia son atribuibles a la remisin espontanea,

es decir, depende de variables propias del paciente y su contexto vital (personalidad, estilo

cognitivo, apoyo social, suerte, etc.).

2. Un 30% son atribuibles a factores comunes a todas las psicoterapias (p. ej. alianza teraputica,

empata, apoyo y confrontacin de emociones).

3. Un 15%, al efecto placebo (expectativas optimistas del paciente, sugestionabilidad, etc.)

4. Slo el 15% restante puede atribuirse a tcnicas especficas de cada orientacin teraputica.

ASPECTOS TICOS

Algunas implicaciones que plantea la teora de la expectativa sobre el placebo pueden no ser

tan beneficiosas. Por ejemplo, explicarles a los pacientes los posibles efectos colaterales de una droga

podran aumentar la probabilidad de que ellos experimenten tales efectos, lo que dara cuenta de cmo

las expectativas pueden ser tambin un marco explicativo para el llamado efecto nocebo. Esta

informacin est disponible en todos los prospectos de los medicamentos.

Por ejemplo, McFadden et al. (1996) experimentaron con sujetos asmticos a los que se hizo

inhalar, mediante un nebulizador, una solucin salina, con la indicacin de que se trataba del alrgeno

causante de sus ataques asmticos. Esta simple informacin fue suficiente para que 15 de los 29pacientes (51,72%) sufrieran broncoconstriccin y dificultades respiratorias. Hay un extenso listado de

investigaciones similares de placebo y nocebo desde el paradigma pavloviano en la bibliografa sobre

este tema.

Si lo que produce beneficios en dichos pacientes no es una droga sino la creencia sobre el

poder curativo de la droga y el contexto clnico, entonces informar al paciente del placebo, o incluso

su posibilidad, puede alterar la creencia y por consiguiente el efecto teraputico, anulando sus


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beneficios. Del mismo modo, informar al paciente de posibles consecuencias negativas o efectos

secundarios puede condicionar al paciente de modo que responsa negativamente al tratamiento.

En la declaracin de Helsinki se estipula cundo se puede utilizar el placebo en investigacin

clnica: "Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser

evaluados mediante su comparacin con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos

existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningn tratamiento, en estudios para los

que no hay procedimientos preventivos, diagnsticos o teraputicos probados".

En el ao 2001 se agreg a ste punto una nota aclaratoria estableciendo que: "Los ensayos con

placebo son aceptables ticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se

cumplen las siguientes condiciones:

1. Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, su uso es necesario para

determinar la eficacia y la seguridad de un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico.

2. Cuando se prueba un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico para una enfermedad de

menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o dao

irreversible para los pacientes que reciben el placebo" (Declaracin de Helsinski: 1964).

El debate sobre el empleo de placebo en estudios clnicos cuando se dispone de tratamientos

eficaces para la patologa que se est tratando, divide en la actualidad a la opinin mdica entre

partidarios de la ortodoxia del placebo, quienes consideran que su uso es necesario, y partidarios de

la ortodoxia del control activo para quienes slo son legtimos los estudios en los que el nuevo

frmaco se compara con un frmaco de eficacia ya establecida, ya que, segn su punto de vista, el

placebo sacrifica la tica, los derechos y el bienestar del paciente en aras de un presunto rigor

cientfico.

Miller sugiere que, para que el empleo de placebo en la investigacin clnica sea legtimo, se

deben cumplir cuatro condiciones:1. El estudio controlado con placebo debe tener mrito clnico y cientfico.

2. El riesgo debe ser minimizado y justificado por el beneficio que se espera al generar

conocimientos clnicos de relevancia cientfica y por los beneficios (si los hay) que se espera

que reciban los sujetos de la investigacin.

3. Los pacientes voluntarios deben dar su consentimiento informado.

4. Los investigadores deben ofrecer el mejor tratamiento individualizado de corto plazo a los

pacientes que hayan completado su participacin en la investigacin.


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Este autor concluye que si el progreso cientfico conduce al desarrollo de medicamentos

psiquitricos altamente efectivos y con mnimos efectos colaterales, los estudios controlados con

placebo se volvern cada vez ms difciles de justificar. En tal caso, el empleo de estudios controlados

con placebo habr ayudado a producir tal mejora en los tratamientos que harn innecesario el empleo

de este diseo de investigacin.

Otros, por su parte, proponen una visin intermedia entre los partidarios del placebo y los del

control activo, de la que se deriva que los estudios controlados con placebo son aceptables cuando las

razones metodolgicas para su empleo son convincentes, cuando una estricta evaluacin tica

establezca que los pacientes que reciben placebo no sufrirn daos serios y cuando se hayan

minimizado los riesgos asociados con la recepcin de placebo.

MEMES, PSIQUIATRA, PSICOLOGA Y PLACEBO

Queremos, para concluir, hacer referencia a un interesante planteamiento sobre la forma de

transmisin de la informacin en la sociedad y la consecuente conducta de imitacin en los individuos,

conducta que tiene tanta relacin con la respuesta placebo y que ha sido objeto de una interesante

revisin por Malo y Medrano en 2010.

El concepto de meme fue puesto en circulacin por Richard Dawkins en su libro El Gen

Egosta, para referirse a los elementos culturales que se transmiten por medios no genticos,

fundamentalmente por imitacin. Lumsden y Wilson propusieron el trmino culturgn para referirse

aproximadamente a lo mismo, pero el trmino que ha triunfado y se ha extendido es el de meme. Los

memes son, por tanto, instrucciones para llevar a cabo una determinada conducta que se almacenan en

nuestros cerebros y otros lugares (libros, discos duros, etc.) y que se transmiten por imitacin. Sera un

replicador equivalente al gen pero en el plano cultural, no en el biolgico. Un meme puede ser una

meloda pegadiza, una coletilla del lenguaje (pues va aser que no, ya te digo, y punto pelota,

por ejemplo), un giro de la moda (ensear los calzoncillos) o en general cualquier idea que aparece y

se extiende como si fuera una autntica epidemia (Barcelona es la capital de Europa o lo que hacePedro Almodvar es una obra de arte).

Los memes se agrupan formando macromemes o memeplexes, que constituyen un sistema de

muchos memes estructurados e interrelacionados formando un objeto cultural complejo como una

teora, una mitologa o una lengua. Segn Dawkins, los memes compiten entre s por extenderse por

nuestros cerebros, a los que utilizan para replicarse a s mismos. Advertimos al lector de que las frases

que sugieren una intencionalidad en los memes son slo una manera de hablar, un atajo, para apuntar

algo que aumentar las probabilidades de que el meme sea copiado. Los memes, por supuesto, no


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tienen intenciones conscientes ni nada similar. Son unidades de informacin que hacen copias de s

mismos siempre que pueden.

Tras los genes, los memes son los segundos replicadores conocidos en nuestro mundo, y

muchos autores han sealado las similitudes entre la evolucin cultural y la biolgica. Popper, por

ejemplo, sealaba las semejanzas entre el progreso cientfico y la seleccin natural. En la ciencia,

determinadas ideas triunfan sobre otras y se van acumulando y formado organismos ms complejos

como teoras, lo que tiene un gran parecido con la evolucin biolgica. La evolucin de las lenguas

tambin refleja mutaciones y variaciones en un idioma hasta el punto de transformarse con el tiempo

en otro diferente, en un proceso que recuerda sobremanera a la formacin de nuevas especies

animales. El rbol genealgico de las lenguas y el de las especies animales son muy similares.

Parodiando la visin centrada en el gen, que sostiene que una gallina es el medio que utiliza un

huevo para hacer ms huevos, se dice que un erudito es una herramienta que usan las bibliotecas para

crear ms bibliotecas.

7.1 Memes y enfermedades psiquitricas

Los memes se transmiten por imitacin, y existen enfermedades mentales que se transmitan?

Juega un papel la imitacin o el contagio en los trastornos mentales? La primera manifestacin que,

cumpliendo este criterio acude a nuestra mente es la simulacin, pues de eso trata exactamente el

simulador: de imitar.

Otro ejemplo de trastorno es la paranoia. La psicopatologa clsica describe trastornos en los

que varios sujetos comparten una idea delirante, como sucede en la folie deux y sus derivados (folie

trois,folie quatre,folie famille o inclusofolie plusieurs) o en el muyllamativo fenmeno de la

paranoia de grupo. Son cuadros raros que plantean el problema de que cuando la idea delirante es

compartida por muchas personasno se considera ya delirante, sino unfenmeno cultural (religioso o

poltico habitualmente).

Y otro ejemplo, naturalmente, puede ser la respuesta a placebo que, como hemos visto

repetidamente en pginas anteriores, est tan ligada a las exigencias culturales definidas en forma de

publicidad, sea esta de medicamentos, de tcnicas psicoteraputicas o de lderes de opinin.

En otras palabras: una idea, por rara que sea, que consigue apoyo social deja de ser patolgica. El

fenmeno de las sectas y similares nos indica que la paranoia de grupo (la imitacin o contagio de

ideas que la Psiquiatra considerara patolgicas si se presentaran en un slo sujeto) es ms comn de


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lo que pensamos. Cuando un meme de este tipo infecta a una persona, toma el control de su mente

hasta el punto de que la vida del sujeto o su supervivencia pueden llegar a ser irrelevantes.

Al igual que esas bacterias de las que se dice que mantienen su capacidad patgena despus de

miles de aos en estado de hibernacin, un meme podra quedar agazapado en un libro, en un disquete

de ordenador o en cualquier otro soporte y conseguir infectar a la gente que lo leyera miles de aos

despus si se dieran las condiciones adecuadas. Esto es lo que pasa con las enseanzas de profetas y

lderes religiosos (de Moiss a Mahoma), polticos (Marx) o incluso psiclogos (Freud, Skinner,

Wolpe), que siguen infectando a la gente en la actualidad, o lo que ocurri con la recuperacin de los

clsicos griegos y romanos despus de la Edad Media, gracias a las copias de sus obras realizadas en

los monasterios irlandeses. Los memes son virtualmente inmortales.

Como ejemplo de este tipo de infecciones por memes destructivos podemos citar el suicidio

colectivo de la Iglesia del Pueblo del reverendo Jim Jones, en Guyana en 1978, entre otros casos de

suicidios masivos. El Suicidio ritual o colectivo ha existido siempre, con casos como el de Numancia o

el suicidio de los 900 judos que defendan la fortaleza de Massada del ataque de Roma en el ao 73

d.C.

Tambin ha habido suicidios por honor, por amor, para evitar males mayores (torturas,

sumisin) o como forma de protesta poltica. Y es un hecho conocido por la Psiquiatra tradicional que

los suicidios se contagian, segn el fenmeno que Phillips denomin Efecto Werther, un trmino

que alude a la obra de Goethe Los sufrimientos del joven Werther, cuyo protagonista se suicida por

su imposible amor con Carlota, una mujer casada. El impacto de la obra fue enorme para las

condiciones de difusin cultural de la poca (ltimo tercio del siglo XVIII), y hubo muchos suicidios

por fracasos amorosos, con la peculiaridad de que los adolescentes que imitaban a Werther se quitaban

la vida reproduciendo las circunstancias y la indumentaria usada por el protagonista de la novela.

Parece que hubo epidemias previas de suicidio inspirado, por ejemplo, porla shakesperiana

Romeo y Julieta. La frecuencia de los suicidios actualmente ligados a los criminales desahuciospromovidos por los banqueros y sus cmplices polticos puede ser un doloroso referente moderno. La

importancia del contexto socioeconmico e imitativo queda en evidencia por la epidemia de suicidios

(en el momento de escribir estas lneas son ya 26) en France Telecom, que oblig a intervenir al

presidente Sarkozy, y que parece relacionarse con una situacin de presin sobre los trabajadores.

Pero la imitacin del mecanismo de muerte, de sus detonantes o incluso, como suceda con

Werther, de su escenografa, revela la participacin de la imitacin y el contagio. En ocasiones no es

necesario que el iniciador de la epidemia sea una persona famosa. En Japn actualmente se dan


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muchos casos en los que los sujetos se citan para morir en grupo (muchas veces intoxicndose con

monxido de carbono) y utilizan para ello foros y otros recursos disponibles en Internet. Igualmente se

ha acusado y juzgado a msicos y escritores por una presunta incitacin al suicidio mediante sus

obras. Todos estos ejemplos son compatibles con la intervencin de algn tipo de memes en su

gestacin.

En la Anorexia Nerviosa, por encima de otros trastornos de la conducta alimentaria, la

Psiquiatra sugiere tradicionalmente la participacin de factores culturales y de los medios de

comunicacin, a los que se acusa de transmitir la idea de que de la delgadez excesiva es algo deseable.

Mientras que en pases pobres la delgadez sera un signo de enfermedad o de falta de recursos, en los

desarrollados es signo de control y eficacia que otorga a su poseedora prestigio, un valor extra o un

toque de superioridad.

Son incontables los ejemplos de mujeres famosas (actrices, cantantes, etc.) que han tenido

problemas de peso o alimentarios y es evidente su posible influencia en sus admiradoras o seguidoras.

Se demuestra aqu tambin la importancia del papel de la imitacin o el contagio.

Lo que se transmite es un guin construido socialmente, una serie de instrucciones para desarrollar

determinadas conductas (restriccin de alimentos, ejercicio, vmitos, etc.) y la idea de que estar

delgada es un signo de distincin. El guin se extiende paradjicamente a pesar de sus consecuencias

(amenorrea, enfermedad, desventaja reproductiva), y al igual que el ritual canibalstico persista entre

los For, el meme de la delgadez entrara en conflicto con los genes llegando a imponerse a ellos.

Otro fenmeno alimentario memtico es la Ortorexia, trmino acuado por Bratman para

designar la obsesin por la alimentacin saludable. El sujeto afectado evita alimentos considerados

malos o perjudiciales (colorantes, conservantes, productos industriales, grasas, etc.) y consume de

forma adictiva los considerados buenos o saludables (alimentos biolgicos o ecolgicos producidos

sin emplear fertilizantes ni insecticidas, etc.). El meme de la alimentacin sana se ha extendido

ampliamente en la poblacin general, sobre todo en EEUU, aunque todava son raros los casos clnicosgraves con riesgo para la vida del sujeto. Es continuo el bombardeo en los medios sobre lo que es

saludable comer, y la profesin mdica colabora con entusiasmo en la difusin del meme. La prensa

general publica con frecuencia artculos que para prevenir las dolencias cardiovasculares o el cncer

recomiendan tal o cual alimento (un da los frutos secos, otro las espinacas o cualquier otra cosa).

Muchas personas los siguen con devocin religiosa e incluyen o quitan de su dieta el alimento de

turno. Pero aunque esas recomendaciones tengan base (y es habitual que unos aos despus se rechace

como perjudicial lo que antes se promocionaba vehementemente) muchas veces generan ms angustia

que beneficios reales. As pues, los profesionales deberan ser ms cautos y no dejarse utilizar tan


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fcilmente por el meme de la vida sana y el ejercicio (no abordaremos aqu la utilizacin del deporte

por los memes, que dara para escribir un libro).

Las Adicciones tambin parecen transmitirse en parte por imitacin. Tradicionalmente los

jvenes se iniciaban en el consumo copiando a los mayores el uso del alcohol en nuestra sociedad o de

otras drogas en otras culturas. Pero esta clsica transmisin vertical, es horizontal en las sociedades

modernas o post-industriales. En el uso de drogas existen tambin modas. Ciertas sustancias se ponen

de moda o se extienden epidmicamente para desaparecer a veces al cabo de un tiempo, o persistir

despus de forma endmica. Parece evidente, por lo anteriormente expuesto, que la respuesta positiva

a la psicofarmacologa cosmtica sigue esta lnea.

Tambin cumplira criterios de enfermedad memtica la Histeria Colectiva (Trastorno

Conversivo Epidmico, en terminologa moderna). Este fenmeno, que asociamos con las brujas de

Salem e historias de otras pocas, se presenta an en la actualidad (vase la respuesta teraputica a

sustancias o tcnicas placebo). Los sntomas fsicos son un lenguaje universal para expresar el estrs o

el malestar y existen de enfermedades psicgenas en masa en todo el mundo, aunque los sntomas

puedan variar de un sitio a otro. El tratamiento lgicamente ir dirigido a la deteccin y supresin de

los factores causantes de estrs. An en nuestros das asistimos a epidemias conversivas con este

patrn. En 2006, en el internado Villa de las Nias de Mxico, que alojaba a unas 3600 adolescentes

entre los 12 y los 17 aos, 600 de ellas presentaron una serie de sntomas que con ligeras variaciones

incluan dificultades en la marcha, fiebre, nuseas, vmitos, cefaleas y mialgias en las piernas. En las

15 nias que fueron hospitalizadas (conducidas por sus familiares, porque no podan caminar) se pudo

descartar enfermedades orgnicas como brucelosis, leptospirosis o fiebre reumtica y se observ que

los sntomas desaparecan sin tratamiento.

Trastornos ps

Efecto Placebo en La Practica Clinica

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