Guias de practica clinica

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: CUIDADOS BASICOS DE

ENFERMERIA

GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE LA

PRACTICA CLINICA

SEMESTRE 20012-I

1

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAGUIA DE ENTREVISTA

1. INICIO U ORIENTACIÓN

Presentación del alumno (INICIO DE LA RELACION TERAPEUTICA)Dirigirse al paciente con respeto y calidez

A. DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRES: .......................................................................................... FECHA DE

NACIMIENTO: ................................................................... LUGAR DE

NACIMIENTO: ................................................................... EDAD: ..................................................................................................

. SEXO:.................................................................................................... ESTADO

CIVIL:..................................................................................... GRADO DE

INSTRUCCIÓN: ................................................................ OCUPACIÓN: ......................................................................................

.. DOMICILIO:.........................................................................................

...

2. CUERPO O TRABAJO

B. DATOS DE HOSPITALIZACION

HOSPITAL: ............................................................................................

SERVICIO: .............................................................................................

NRO. H. CL.: ..........................................................................................

FECHA DE INGRESO: ...........................................................................

NRO. CAMA: ..........................................................................................

DX MEDICO ............................................................................................

C. ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades propias de la infanciaRecibió tratamiento medico y evolución

2

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAIntervenciones quirúrgicas

ACCIDENTES: ..........................................................................................

ALERGIAS: ................................................................................................

D. FUNCIONES BIOLÓGICAS

ALIMENTACIÓN: .......................................................................................

ELIMINACIÓN: ..........................................................................................

REPOSO – SUEÑO: ..................................................................................

SED: .......................................................................................................

ACTIVIDAD: ...............................................................................................

E. HABITOS NOCIVOS

TABACO: ...................................................................................................

ALCOHOL: .................................................................................................

CAFÉ: ........................................................................................................

TE: .............................................................................................................

DROGAS: ..................................................................................................

F. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRES: ..................................................................................................

HERMANOS: .............................................................................................

HIJOS: .......................................................................................................

G. ANTECEDENTES SOCIO CULTURAL ECONOMICO

RELACIONES INTERPERSONALES: ......................................................

DEPENDENCIA ECONOMICA: .................................................................

3

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA TRABAJOS

REALIZADOS: ....................................................................... EDUCACIÓN: ......................................................................................

...... AFICIONES: ........................................................................................

...... AMBIENTE DONDE

VIVE: ........................................................................ RELIGIÓN: ..........................................................................................

....... HOBBIE: ..............................................................................................

......

H. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS

ANSIEDAD: ...............................................................................................

TEMOR: .....................................................................................................

MIEDO: ......................................................................................................

ANGUSTIA: ...............................................................................................

I. ANTECEDENTES ALIMENTICIOS

TIPO DE ALIMENTACIÓN: .......................................................................

DIETA: .......................................................................................................

J. MOTIVO DE CONSULTA

CAUSAS DE ASISTENCIA AL HOSPITAL: ..............................................

3. FINAL O CIERRE

Informar al cliente de que la entrevista esta finalizando Agradecimientos por su colaboraciónDespedirse amablemente

Estudiante: .................................................................................................................

Fecha: ..........................

ADMISIÓN, ALTA Y TRANSFERENCIA CONFECCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

4

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIADEFINICIÓN

Proceso asistencial y administrativo que realiza la Enfermera en la identificación del paciente, planificación y continuidad de su asistencia, desde su ingreso al Hospital hasta el alta, y en algunos casos al domicilio o institución especializada.

1.-LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:

- Explicar y fundamentar los pasos a seguir durante el proceso de admisión, alta y transferencia del paciente.

- Realizar la admisión, alta y transferencia del paciente. Confeccionar la historia clínica

- Asumir con respeto la valoración del paciente

2. MATERIALES Y EQUIPOS

1) Formatos y Registros distintos que integran la historia clínica.2) Instrumento para el examen físico: Tensiómetro, estetoscopio, termómetro,

etc.3) Mobiliario para la unidad del paciente.

3. PASOS SECUÉNCIALES:

a) Lavarse correctamente las manos.b) Designar y preparar la unidad del paciente (mobiliario y materiales

de la habitación).c) Saludar cordialmente al paciented) Identificarse con el pacientee) Recibir y acompañar al paciente a la unidad asignadaf) Orientar al paciente sobre los procedimientos de la unidad.g) Valorar el aspecto general y psicológico del paciente.h) Valorar las funciones vitales, peso y talla.i) Confeccionar la historia clínicaj) Efectuar la exploración física por sistemas y órganosk) Analizar los datos disponibles: valoración l) Identificar diagnósticos de enfermería.m) Registrar en la historia clínica los datos reunidos del paciente.n) Valorar las necesidades asistenciales del paciente para el alta y/o

transferencia.o) Elaborar el plan de cuidados para el alta.

TEMPERATURA ORAL

DEFINCIÓN.-

5

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAEs la medición de la temperatura sublingual (debajo de la lengua)

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explicar los principios y mecanismos de la Termorregulación.

- Realizar el control de la temperatura corporal.

- Asumir con respeto la valoración del paciente.

2.- Material y equipos:

1.- Una cubeta conteniendo:

- Termómetro apropiado.

- Gasas.

- Una bolsa de papel para desecho.

2.- Una libreta de anotaciones.

3.- Un lapicero azul.

4. Un reloj con segundario.

5.- Guantes desechables.

3.- Pasos secuenciales

a. Póngase guantes desechables.

b. Sujete el extremo del termómetro con la punta de los dedos.

c. Lea el nivel del mercurio girando con suavidad el termómetro a nivel del ojo –

coja el extremo del termómetro con firmeza, aléjese de objetos sólidos y mueva

bruscamente la muñeca hacia abajo hasta que la lectura sea inferior a 35.5º C.

d. Inserte el termómetro en su funda de plástico.

e. Solicite al cliente que abra la boca e inserte el termómetro bajo la lengua; en la

bolsa sublingual posterior, lateral al centro del maxilar inferior.

f. Solicite al cliente que sujete el termómetro con los labios cerrados, advirtiendo

no morder el termómetro.

g. Deje colocado el termómetro 3 minutos.

h. Retire el termómetro con cuidado y elimine la funda de plástico lea a nivel de

los ojos. Gire el termómetro con suavidad hasta que aparezca la escala.

6

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAi. Limpie todas las secreciones adicionales con una gasa; frote girando desde los

dedos hasta el extremo y deseche en un recipiente apropiado – guarde el

termómetro en un contenido apropiado.

j. Quítese y tire los guantes en un recipiente adecuado.

k. Lávese las manos.

l. Coméntese los hallazgos con el cliente en caso necesario.

m. Anote la lectura obtenida en la gráfica de temperatura y hoja correspondientes.

TEMPERATURA AXILAR

DEFINCIÓN.-

7

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAEs la medición de la temperatura en la axila por debajo del brazo, cruzado sobre el tórax

del cliente por 5 a 7 minutos.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:

- Explicar los principios y mecanismos de la Termorregulación.

- Realizar el control de la temperatura axilar .





- Gasas.







1. Ponga las cortinas alrededor de la cama y ayude al paciente a aceptar una

posición supina o sentada.- desplace la ropa de cama para exponer el hombro y

brazo.

2. Póngase guantes desechables.

3. Coja el extremo de vidrio con la punta de los dedos.

4. Lea el nivel de mercurio girando con suavidad el termómetro con firmeza,

alejarse de objetos sólidos y mueva bruscamente la muñeca hacia abajo hasta

que la lectura sea inferior a 35.5 ºC.

5. Inserte el termómetro en una funda de plástico.(opcional)

6. coloque el termómetro en el centro de la axila, por debajo del brazo cruzado

sobre el tórax del cliente.

7. Mantenga colocado el termómetro durante 5 a 7 minutos.

8

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA8. Retire con cuidado el termómetro, retire y deseche la funda de plástico en un

recipiente adecuado y elimine todas las secreciones restantes con una gasa

limpia – frote girando desde los dedos al extremo – deseche la gasa en un

recipiente apropiado.

9. Lea el termómetro a nivel de los ojos – gire con suavidad hasta que aparezca la

escala.

10. Lava con agua y jabón y desinfecte el termómetro

11. Guarde el termómetro en un contendedor de almacenamiento apropiado.

12. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda, volviendo a colocar la ropa

de cama o la bata.

13. Lavarse las manos.

14. Comente.

TEMPERATURA RECTAL

DEFINCIÓN.-

9

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAEs la medición de la temperatura en el ano en dirección al ombligo por 2 minutos

1.- Objetivo del Procedimiento:

- Explicar los principios y mecanismos de la Termorregulación.

- Realizar el control de la temperatura corporal.





- Gasas.







1.- Ofrece privacidad al paciente

2.- Colocando en posición sims.

3.- Póngase guantes desechables.

4.- Coja el extremo de vidrio con la punta de los dedos.

5.- Lea el nivel de mercurio girando con suavidad el termómetro con firmeza,

alejarse de objetos sólidos y mueva bruscamente la muñeca hacia abajo hasta

que la lectura sea inferior a 35.5 ºC.

7.- Ponga una cantidad suficiente de lubricante en la gasa. Sumerja el extremo romo

del termómetro en el lubricante, lubricando entre 2,5 y 3,5 cm si se trata de un

adulto.

8.- Con la mano no dominante separe las nalgas del cliente para exponer el ano.

Solicite al cliente que respire con lentitud y se relaje.

9.- Inserte con suavidad el termómetro en el ano en dirección al ombligo (no forzar).

10

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA10.- Manténgase colocando el termómetro durante 2 minutos.

11.- Retire con cuidado el termómetro, en un recipiente apropiado y elimine

secreciones restantes en una gasa, frotando desde los dedos al extremo – deseche

la gasa en un recipiente.

12.- Sea el termómetro a nivel de los ojos. Gire con suavidad hasta que aparezca la

escala.

13.- Limpie la región anal del cliente con una gasa para eliminar el lubricante o las

heces y deseche la gasa ayude al cliente a adoptar una posición cómoda.

14.-Lave y desinfecte el termómetro

15.- Guarde el termómetro en un contendor apropiado.

16.- Retire y deseche los guantes en un recipiente apropiado. Lávese las manos.

17.- Comente con el cliente los hallazgos cuando fuere necesario.

Nota.- Nunca se deben compartir termómetros de vidrio entre clientes o terceros .

Realizar una desinfección total tras cada medición.

PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN.-

11

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAEl pulso arteria es una onda determinada por la distensión súbita transitoria de las

paredes arteriales.

Cuando el corazón contrae, bombea sangre al interior de las arterias, originando una

onda de dilatación que corre toda la pared de las arterias (latido de la arteria) lo cual

puede ser palpada en determinados lugares del cuerpo.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explicar las actividades fisiológicas destinadas a la regulación

del pulso y describir los factores que producen sus variaciones

- Realizar adecuadamente la toma de pulso arterial

- Asume con respeto la valoración del paciente

2. MATERIALES Y EQUIPO

a. Bolígrafo azul

b. Registros de enfermería

c. Reloj con segundero

d. Estetoscopio

e. Hoja de evolución de constantes vitales o formación de registro

f. Gasa con alcohol

3. PASOS SECUENCILES

a. Realizar lavado de manos

b. Correr las cortinas alrededor de la cama y/o cerrar la puerta

c. Informar al paciente

d. Ayudar al paciente adoptar una posición supina o sentada.

e. Elegir la zona de palpitación radial, carótida temporal o femoral.

f. Colocar su antebrazo recto a su lado o cruzado al tórax con la muñeca recta.

g. Apoyar la yema de los dedos índices, mediano y anular sobre la arteria

(preferentemente radial) haciendo una ligera presión.

h. Contar las pulsaciones durante 1 minuto.

i. Anotar en el Registro de Enfermería

12

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA1. Número de pulsaciones por minuto

2. Ritmo regular o irregular

3. Intensidad fuerte o débil

4. Hora

4. OBSERVACIONES:

Si el pulso es débil en la arteria elegida, auscultar con el estetoscopio colocándolo

sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo cortando el número

de latidos durante 1 minuto.

13

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAFRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICIÓN:

La respiración es un función vital mediante el cual el organismo intercambia gases con

el medio ambiente, tomando oxigeno y eliminando anhídrido carbónico. El acto

respiratorio es un proceso cíclico que asegura el ingreso de aire hacia los pulmones


- Explicar los procesos implicados en la ventilación, perfusión y el intercambio

de gases respiratorios

- Realizar correctamente la medición de la frecuencia respiratoria

- Asumir con respeto la valoración del paciente

2. MATERIAL Y EQUIPO

a. Registro de Enfermería

b. Estetoscopio

c. Reloj con segundero

d. Bolígrafo, lápiz, hoja de evolución de constantes vitales o formulación de

registro

a. PASOS SECUENCIALES

b. Realizar lavado de manos

c. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

d. Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del paciente durante

1 minuto.

e. Poner la mano o el estetoscopio sobre el pecho del paciente, si no se puede

observar los movimientos torácicos para contabilizar la frecuencia.

f. Observar al mismo tiempo la regularidad tipo y característica de las

respiraciones.

g. Anotar en los registros de enfermería

14


3. OBSERVACIONES:

Al valorar la frecuencia respiratoria comprobar si el paciente tiene hipertermia o

presenta dolor

15

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAPRESIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓNEs la fuerza ejercida por la sangre en el interior de las arterias del organismo por contracción del ventrículo izquierdo del corazón a grandes vasos arteriales o a los de menos calibre, a las arteriolas y a los capilares.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explicar las actividades fisiológicas destinadas a la regulación

de la presión sanguínea- Realizar correctamente la medición de la presión arterial.- Asumir con respeto y responsabilidad la valoración del

paciente

1. MATERIAL Y EQUIPO1. Un tensiómetro que puede ser aneroide o de mercurio2. Un estetoscopio 3. Libreta de anotaciones, hoja de gráfica clínica, etc.

2. PROCEDIMIENTO

1. Colocar al paciente en posición cómoda y en decúbito dorsal, con el brazo y el antebrazo descubiertos y a lo largo del cuerpo la palma de la mano mirando hacia arriba

2. Colocar el tensiómetro a la altura del hombro del paciente y con la columna de mercurio a la vista de usted.

3. Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente, a 2 centímetros por encima del pliegue del codo, los tubos de goma en dirección hacia abajo y al costado extremo del brazo, sin cruzarse ni rozarse entre ellos

4. Palpar ligeramente el pulso de la arteria, con 3 dedos para descubrir el punto en que la pulsación es más intensa, en la cara interna de la flexura del codo. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre dicho punto y adaptarse los auriculares en los oídos

5. Cerrar la válvula de salida del aire de la pera de goma e insuflar el brazalete o manguito hasta que los latidos desaparezcan.

6. Aflojar la válvula lentamente y dejar salir el aire hasta apreciar el primer latido que corresponde a la presión sistólica. Leer en la columna graduada la cifra correspondiente.

7. Continuar desinflado el brazalete lentamente a una velocidad de 2 a 3 milímetros. De mercurio por latido hasta escuchar un cambio de latido del fuerte al suave o silencio. Leer en la columna de mercurio, la cifra que en este caso corresponde a la presión diastólica.

8. Eliminar el resto del aire del brazalete, quitarlo del paciente y quitarse el estetoscopio. Doblar el brazalete de forma adecuada para ser guardado dentro de su caja.

16

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA9. Retirar el tensiómetro, dejar al paciente cómodo y la unidad en orden.

17

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAGUIA FISICO DEL PACIENTE (POR SISTEMAS)

I. La anamnesisII. El examen FísicoIII. Los datos de laboratorio

I. LA ANAMNESIS

Se refiere a la información que se obtiene a través de la entrevista con el paciente.Es lo que el paciente comunica o refiere con relación a su estado actual de salud y a hechos asociados directa e indirectamente con su salud actual o pasada.

Los datos deben registrarse siguiendo una secuencia lógica en el orden siguiente:

a. Datos de filiación e identificación.b. Causa de consulta y problema actual.c. Antecedentes personales y familiares.d. Perfil del paciente.

a. Datos de filiación e identificación: Incluyen:

1. Nombre 2. Numero de Historia Clínica3. Edad4. Sexo5. Estado Civil6. Ocupación7. Lugar de nacimiento, procedencia y domicilio8. Escolaridad9. Fecha de ingreso.

b. Causa de consulta o problema actual

Se deben tener en cuenta las siguientes características:

1. Restringir a lo máximo a dos de los síntomas principales, tiempo que presenta dicho síntoma.

2. Descripción cronológica de los síntomas y episodios ocurridos que guardan relación con el problema actual: anotar referencia textual del paciente.

3. Descripción del estado actual del problema.4. Resumen de los aspectos positivos y negativos relevantes al

problema.5.

18

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAc. Antecedentes personales y familiares

1. Personales

(a) Fisiológicos

- Gineco – obstétrico (en caso de ser mujer a partir de la pubertad) y desarrollo (en especial en caso niño).

(b) Patológicos

- Padecimiento de la infancia y de la edad adulta, incluyendo fechas, síntoma, evolución y complicaciones.

- Hospitalizaciones (fecha, enfermedad, evolución y complicaciones).

- Traumas- Alergia y reacción de drogas.- Antecedentes epidemiológicos: TBC, Tifoidea, Malarias,

Otros.

2. Familiares

Incluyen los familiares mas próximos (padres, hijos, hermanos) señalando su edad, estado aparente de salud o causa de muerte.Interrogar sobre enfermedades de tendencia heredo familiar, TBC, diabetes, CA, Asma, Artritis, Hipertensión arterial, cardiopatía, trastornos de conducta.

d. Perfil del paciente

Tiende a conocer al patrón de vida del paciente y del ambiente en que se desenvuelve para luego poder analizar de que manera la enfermedad lo esta alterando y poder tomar decisiones al respecto. Los datos a consignar son:

1. Composición familiar y relaciones familiares. Posibilidad de ayuda familiar para cualquier accidente.

2. Vivienda, condiciones sanitarias.3. Ocupación, hábitos en el trabajo.4. Ingresos económicos, distribución de egresos.5. Diversiones y entretenimientos.6. Hábitos de: Sueño, ejercicio, alimentación, alcohol, tabaco, café

drogas, otros.7. Creencias religiosas y su relación con la enfermedad actual,

tratamiento.

19

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAII. EL EXAMEN FISICO

El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemática, completa y sin prisa.Requiere de destreza, habilidades y conocimientos para hacer una buena obtención de información y mas tarde el análisis y la interpretación de los hallazgos como paso previo a la teoría de decisiones.

Los procedimientos usados en el examen físico son: Inspección, percusión, palpación y auscultación. Según el área corporal a examinar se empleara todo o algunos de los procedimientos.

Para realizar el examen físico debe procederse de manera organizada y se debe ir registrando los hallazgos.

Orden a seguir

1. Funciones Vitales:

a. Presión arterialb. Pulsoc. Respiraciónd. Temperaturae. Peso y Talla

I. EXAMEN REGULAR:

Con la inspección se apreciara en el paciente:

Estado General: Síntesis de la observación, de la agudeza y gravedad del cuadro

presente (enfermedad) así como del estado de conciencia, nutrición, raza,

conformación, estado de higiene.

La calificación será BUENO, REGULAR O MALO.

Posición: Posición que adopta el paciente en el lecho, correspondiente a los decúbitos que pueden ser activos, modificados o adoptados por voluntad pacientes inconscientes, en estado de coma, etc.

Facies: La enfermedad imprime modificaciones en la cara las que son: su color, su existencia de tejido adiposo. Se reporta como: CONSERVADO, DISMINUIDO, MUY DISMINUIDO. Se considera el peso y el estado de hidratación CONSERVADP P DEFICIARO.

20

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAConservación y desarrollo: Nos hace ver la simetría y proporción entre los segmentos anatómicos, si el crecimiento corresponde a la edad, se observa las tallas y mediciones especiales.

Sistemas Pilosos: Cabello, cejas, pestañas, barba, vello axilar y pubiano: Observaremos implantación cantidad, color, aspecto, textura.

Piel: Cambios de color, presencia de equimosis, petequias, trauma vascular o cicatrices, masas, ulceras, fisuras, pústulas, signos de inflamación, descamación, escoriaciones, estado de la zona de punción endovenosa.

1. Sistema Ganglionar:

Se utiliza la palpación y la inspección sobre las regiones ganglionares: cervicales, retroarticulares, sub – occipitales, axilares, inguino crurales, femorales.

Las cervicales incluyen los sub – occipitales y retro – auriculares, así como los que están bajo el maxilar inferior y el mentón de 0.5 a 1 cm. En la región cervical y generalmente son de consistencia firme, no doloroso y movibles.

La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir:

a. Su localización exacta.b. Su tamaño (expresando el diámetro en centímetros).c. Si son o no dolorosos al tacto.d. Si hay o no inflamación circundando, palpable o visible.e. Si se mueven libremente o si están adheridos a estructuras subyacentes o

están aglutinados, como resultado de los cambios por inflamación extensas.

f. Su textura (duros, blandos, firmes).

Se deben examinar los dos lados para poder comparar.La palpación se hace con los 3 dedos centrales para detectar cualquier linfoadenopatia visible. Los movimientos deben de ser lentos y suaves deslizando los dedos hacia arriba, hacia abajo, adelante, atrás y en circulo.

2. Sistema locomotor: Observaremos la marcha del paciente, haciéndole caminar, observaremos los músculos: estado de nutrición y tono muscular, palpar, sensibilidad en los siguientes segmentos: dolor, hipotrofia e hipofonia muscular, lo que podría corresponder a trastornos nutritivos, neurológicos, metabólicos o infecciosos.

21

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIALos huesos serán palpables en relación a referencia de dolor o deformaciones locales.

Observar la movilidad de las articulaciones, desviaciones exageradas de la columna vertebral: cifosis, tordos, escoliosis.

3. Sistemas Respiratorios:

- Nariz y senos paranasales: si hay dolor a la presión simetría, apertura de las fosas nasales.

- Frecuencia: ritmo y amplitud del movimiento respiratorio.- Calidad de los movimientos respiratorios: profundo, superficial.- Auscultación respiratoria: característica de los ruidos vesiculares

respiratorios, secreciones retenidas.- Descripción y características de las secreciones.- Trastornos del ritmo respiratorio: respiración de Cheyne – stokes,

respiración de Kussmaul, respiración de Blot, (periodos alternos de respiración regular y apnea depresión del sistema respiratorio).

- Oxigenoterapia (Traqueotomía, mascarillas, bigoteras).- Observar la presencia de apósitos y drenajes toráxicos (cantidad y

características del liquido drenado).- Otros signos y síntomas que podemos encontrar: diseña, hemoptisis,

expectoración, esputo hemoptoico, sibilancias, estertor, respiración ruidosa, crepitantes, roncantes, murmullo vesiculares.

4. Sistema Cardiovascular

- Evaluar la frecuencia cardiaca: bradicardia, taquicardia.- Presencia de diseña en reposo o de esfuerzo.- Observar la configuración del tórax.- Auscultación del tórax valorando los ruidos cardiacos y respiratorios.- Se observa la configuración de la circulación venosa.- Observar presencia de edemas periféricos (manos, extremidades

inferiores).- Constantes vitales: calidad de pulso, presencia de pulsos periféricos.- Calidad y cifras de la PA: hipertensión, hipotensión.- Latido apical y pulso radial (anotar presencia o déficit).- Examen de extremidades.

Con el paciente en posición supina o sentado se comienza distalmente la inspeccion, comenzando por las uñas de los pies observando su forma, color y grosor. Luego se palpan para comprobar rellenado capilar presionando la punta de la uña.Compara la diferencia gradual de la temperatura de las dos extremidades.

5. Sistema Gastrointestinal:

22

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Palpación y auscultación abdominal, dolor de palpación (depresibilidad).- Observar apetito, disminución o alteración del apetito.- Sondaje naso gástrico (cantidad y calidad de liquido de drenaje, tipo

sonda, grado de aspiración).- Apósitos abdominales (secos, húmedos cambio de apósitos).- Heridas (descripción).- Presencia de masas tumorales.- Palpaciones y percusión de riñón, hígado, bazo.- Regularidad de los hábitos alimenticios, habito intestinal, características

de las deposiciones, disfagia, nauseas, vómitos, eructus, pirosis, hematemesis, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, uso de laxantes, expulsión de parásitos prurito anal, hernias, colostomía.

Esquema:CUADRANTES: HIPOCONDRIS, EPIGASTRIO, FLANCOS, FOSAS ILIACAS, HIPOGASTRIO.

6. Sistema Neurológico:

- Evaluar nivel de conciencia: grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente:

- Alerta – Confusión – Estupor superficial – Estupor profundo – coma profundo.

- Grado de orientación: tiempo, espacio y persona.- Reacción pupilar (reacción o no a la luz) pupilas isocoricas, miosis,

midriasis, anisocoria.- Aplicación de la ESCALA DE GLASGO/ (15/15)- Identificar principales alteraciones: convulsiones, perdida de equilibrio,

alteración del lenguaje, perdida de la memoria, dificultad para hablar, deglutir, asimetría en la expresión de la cara, parálisis paresia, cuadriplejia, insomnio, cefalea, tics, dificultad para masticar, vomito en proyectil, etc.

7. Sistema Genitourinario:

- Examinar genitales externos femeninos y masculinos tamaño y características de acuerdo a la edad.

- Frecuencia y característica de la orina, cistitis, piuria, hematuria urgencia urinaria, tenemos, oliguria, densidad de la orina, fetidez, edema facial, varices, secreciones vaginales, historia sexual, frigidez, masturbación, erección, impotencia, eyaculacion precoz, dolor promiscuidad, cambio en la región escrotal, incontinencia, enuresisi, criptorquidia, intento de violación, introducción de objetos en la vagina, o recto con la finalidad de obtener placer sexual.

23

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA8. Reflejos:

Sus alteraciones son: disminución o ausencia y su exageración o aumento.

a. Extremidades: Miembros inferiores

- Equilibrio: se golpea con el martillo de reflejo el tendón de aquíles.- Rotuliano o patelar: percutismo el tendón rotuliano.- Repuesta: Extensión de la pierna.

REFLEJOS PATOLÓGICOS

1. Babinski: Se obtiene el desplazamiento una punta roma a lo largo del borde extremo de la planta del pie, reflejo normal: flexión de los dedos, reflejo anormal: flexión dorsal (extensión) del dedo gordo con abertura en abanico, de los otros dedos.

2. Hoffman: se flexiona la falange distal del dedo medio.La respuesta positiva es la abducción del pulgar y flexión de los demás dedos. Corresponde a la iba piramidal.

24

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAGUIA PARA EL EXAMEN FISICO DEL PACIENTE

I. LA ANAMNESIS: Se refiere a la información que se obtiene a través de la entrevista con el paciente. Es lo que el paciente comunica o refiere con relación a su estado actual de salud y a hechos asociados a directa e indirectamente con su salud actual o pasada.

Los datos deben registrarse siguiendo una secuencia lógica en el orden siguiente:

A. Datos de filiación e identificación.

1. Nombre2. Numero de Historia Clínica3. Edad4. Sexo5. Estado Civil6. Ocupación7. Lugar de Nacimiento8. Escolaridad9. Fecha de ingreso

B. Causa de consulta y problema actual.- Se deben tener en cuenta las siguientes características:

1. Restringir a lo máximo a dos de los síntomas principales, tiempo que presenta dicho síntoma.

2. Descripción cronológica de los síntomas y episodios ocurridos que guardan relación con el problema actual. Anotar referencia textual del paciente.

3. Descripción del estado actual del problema.4. Resumen de los aspectos positivos y negativos relevantes al problema

C. Antecedentes personales y familiares

1. Personales:

a. Fisiológicos:

Gineco-obstétrico. En Caso de ser mujer a partir de la pubertad y desarrollo (en especial en caso de niño).

b. Patológicos:

Padecimientos de la infancia y de la edad adulta, incluyendo fechas, síntomas, evolución y complicaciones.

Hospitalizaciones (fecha, enfermedad, evolución y complicaciones) Intervenciones quirúrgicas (fecha, tipo y evolución).

25

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Traumas. Alergia y reacción a drogas. Antecedentes epidemiológicos TBC, tifoidea, malarias, otros.

2. Familiares: Incluye los familiares más próximos (padres, hijos, hermanos) señalando edad, estado aparente de salud o causa de muerte.

3. Interrogar sobre enfermedades de tendencia heredero familiar, TBC, diabetes, CA, artritis, asma, hipertensión arterial, cardiopatía. Trastornos de la conducta.

D. Perfil del paciente. Tiende a conocer el patrón de vida del paciente y el ambiente en que se desenvuelve para luego poder analizar de que manera la enfermedad lo esta alterando y poder tomar decisiones al respecto. Los datos a consignar son:

1. Composición familiar y relaciones familiares. Posibilidad de ayuda familiar para el cuidado del paciente.

2. Vivienda, condiciones sanitarias.3. Ocupación, hábitos en el trabajo.4. Ingresos económicos, distribución de egresos.5. Diversiones y entretenimientos.6. Hábitos de sueño, ejercicio, alimentación, alcohol, tabaco, café, drogas,

otros.7. Creencias religiosas y su relación con la enfermedad actual y tratamiento.

II. EL EXAMEN FISICO: Se considera hoy en día como parte integral de la evaluación sistemática de enfermería, que va a proporcionar, que va a proporcionar datos valiosos y objetivos en relación al estado físico del paciente, lo cual ayudara a emitir un juicio diagnostico mas preciso, como también va a facilitar los pasos posteriores al proceso de enfermería.

El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemática, completa y sin prisas.Requiere de destrezas, habilidades y de conocimientos para hacer una buena obtención de información y más tarde análisis y la interpretación de los hallazgos como paso previo a la teoría de decisiones.Los procedimientos usados en el examen físico son: Inspección, palpación, percusión y auscultación. Según el área corporal a examinar se empleara todos o algunos de los procedimientos mencionados.

Para realizar el examen físico debe procederse de manera organizada y se debe ir

registrando progresivamente los hallazgos.

26


Orden a seguir:

1. Funciones Vitales.

Presión arterial Pulso Respiración Temperatura Peso y talla

2. Apariencia general: Edad aparente, estado de enfermedad aparente aguda o crónica, estado de higiene, de nutrición, de raza, conformación, constitución, actitud.

3. Piel: Prurito, pigmentación u otros cambios de la coloración, tendencia a la equinosis, lesiones (localización) sudoración excesiva, características de cabellos y uñas, uso de cosméticos u otros agentes tóxicos, acne, rash, escariosis, piodermitis.

4. Cabeza – cefalea: Trauma cráneo encefálico (donde, cuando, como) mareo, desmayo, implantación del cabello.

5. Ojos – dolor: Visión, anteojos cambios resistentes de la agudeza visual, perdida de visión periférica, diplopía, inflamación, edema, opacidades.

6. Oídos: Dolor audición, tinitus, vértigo, secreciones, prurito, dolor o aumento de tamaño en región mastoidea.

7. Nariz, senos paranasales: Dolor en áreas de los senos, espirtaxis, obstrucción, secreción, resfriados frecuentes, estornudos, prurito, cuerpos extraños.

8. Cavidad oral y orofaringe: Dolor, exudados, salivación, dientes, sangrado amigdalitis, amidalectomia, estomatitis (herpes, cándida), higiene oral.

9. Cuello – dolor: Limitación de movimiento, masas, tiroides (hipertrofia), ganglios linfáticos (agrandamiento, localización dolor).

10. Tórax: Simetría, caja torácica

Pulmones; Dolor, tos, expectoración (características del esputo), hemoptisis sibilancias, crepitantes, roncantes, asma, bronquitis, diseña, neumonía, TBC.Cardiovascular; Dolor precordial o restroesternal, palpitaciones, diseña de esfuerzo, ortopnea, diseña parxistica nocturna, edema, cianosis, histeria de soplos, fiebre reumática, hipertensión, enfermedad coronaria.

27

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAMamas; Dolor simetría, masas o módulos secreción auto examen, cirugía.

11. Abdomen: Apetito, intolerancia a alimentos, disfagia (sólidos, líquidos), agrieras, llenura o malestar post – pandrial, fatiga, intolerancia a drogas, cólicos, ictericia, eructos, nauseas, vómitos, hematemesis, flatulencia color y días característicos de la materia fecal, habito intestinal, diarrea, constipación recto y ano (prurito, fisuras, humatequesia, hemorroides, fístulas, enfermedades, ulcera, enfermedad biliar). Hepatitis, apendicitis, colitis, amibiasis y otros parásitos hernia.

12. Aparato genitourinario

Urinario; Cólica renal ,frecuencia de la micción, nicturia.Hombre; Características y cambio del pené.Mujer; Historia gineco-obstetra; ciclo menstrual (menarquia, FUR, duración, intensidad y función de las menstruaciones, dismenorrea, tensión pre-menstrual, sangrado intermenstrual (hábitos higiénicos), secreción vaginal, historia obstétrica (PARA), cirugía, menopausia (síntomas asociados ultima citología).Venéreas; Gonorrea, sífilis, granulomas.

13. Dorso y extremidades: Dolor, limitación de movimiento cansancio ciático, hernia de discos intervertebrales.Articulaciones; Dolor limitación de movimientos, edema, artritis reumatoidea, osteoartritis, gota bursitis.Huesos; Pie plano, deformaciones, osteomelitis, fracturas.Músculos; Pie plano, deformaciones, osteomelitis, fracturas.Vascular; Claudicación intermitente, varices, tromboflebitis.

14. Sistema nervioso

General; Desmayos perdida de conocimiento, convulsiones, meningitis, encefalitis.Mental; Trastornos del lenguaje, estado emocional, convulsiones, meningitis, encefalitis en el patrón del sueño, trastornos mentales.Motor; Temblores, perdida de fuerza, parálisis, incoordinación de movimientos.Sensitivas; Dolor neurálgico o radicular, paréntesis.

15. Evaluación psicoemocional

a. Características según edad y peso.b. Reacciones emocionales frente a la enfermedad y hospitalización.c. Capacidad de atención y comprensión.

28


LAVADO DE MANOS

DEFINICIÓN

El lavado de manos es la Técnica básica para prevenir y controlar la transmisión de agentes patógenos.Consiste en frotar las manos enjabonadas de forma enérgica y breve en toda su superficie, y en aclararlas después con un choro de agua.


- Explicar el mecanismo y control del proceso infeccioso.

- Realizar adecuadamente el procedimiento de lavado de manos.

- Demostrar serenidad y confianza

1. MATERIAL Y EQUIPO:

a. Agua corriente

b. Jabonera con jabón o solución antiséptica

c. Toalla de papel o toalla de manos

d. Palillos descartables


a. Quitarse el reloj y anillo de las manos.b. Mojar las manos con agua corriente hasta por encima de la muñeca

(antebrazo).c. Enjabonarse bien las manos formando abundante espumad. Friccionar bien las manos con movimientos rotativos teniendo especial

cuidado de hacerlo en los antebrazos, alrededor de la muñeca y entre los dedos.e. Verificar que tenga jabón debajo de las uñas y limpiarlas con palillos

descartables o con las mismas uñas.f. Enjuagar bien las manos bajo abundante chorros de agua con

movimientos de fricción hasta que se elimine completamente.g. Hacer que el agua corra desde los antebrazos hacía las muñecas y hasta

los dedos.h. Secar ambas manos con una toalla limpia y seca o de papeli. Eche la toalla de papel al tachoj. Cierre el grifo manual, utilizando una toalla de papel.

29


CALZADO DE GUANTES

DEFINICIÓN El Calzado de guantes evita la transmisión de cualquier agente patógeno por contacto directo o indirecto, protegiendo al paciente, a si mismo de los microorganismos que pudiera tener el paciente y favorecer el manejo de cualquier objeto estéril.


- Explicar el mecanismo y control de las infecciones- Realizar adecuadamente el procedimiento del calzado de guantes.- Demostrar serenidad y confianza


a. Un par de guantes estériles con sus cubiertas


1) Lavarse y secarse correctamente las manos.2) Abrir la primera cubierta de los guantes 3) Proceda luego a abrir cuidadosamente la segunda envoltura de los

guantes.4) Identifique el guante derecho y el izquierdo.5) Es indiferente, cual mano se enguante primero. Si es diestra siga el

siguiente paso:

a) Tome con la mano derecha el guante de la mano izquierda, cojiéndolo por el doblez de la boca manga.

b) Introduzca la mano izquierda en el guante respectivo tirando de la orilla del doblez de la bocamanga. Tenga cuidado de no tocar la superficie externa con los dedos de la mano no enguantada.

c) Si tiene dificultad para que los dedos de la mano se ajusten a lo del guante, déjeselo así.

d) Coger el otro guante colocando los cuatro dedos de la mano ya enguantada dentro del doblez del guante, dejando libre y extendido hacia atrás el dedo pulgar. Introducir la mano y soltar el borde del guante a la altura de la muñeca.

e) Procede a realizar el ajuste de las manos en los guantes, evitando las posibles arrugas que pudieran haber en el cuerpo y bocamanga de los guantes.

30


USO DE MANDILÓN

DEFINICIÓN

Colocarse el mandilón es proteger el uniforme cuando hay posibilidades de contaminar éste al atender a un paciente infectado (Asepsia Médica).Es evitar el transporte de los microorganismos patógenos de las manos y la ropa (uniforme) a determinados pacientes (Asepsia Quirúrgica)


- Explica correctamente la técnica de aislamiento de barrera- Realiza correctamente la técnica de colocación de mandilón - Demostrar serenidad y confianza.


- Mandilón- Se colocará y quitará el mandilón en la antesala del aislamiento.


Manera de colocarse el mandilón:

a) Tomar el mandilón por los hombros introduciendo las manos con las palmas hacía adentro, tocándolo sólo por la parte interna.

b) Deslizar el mandilón sobre las manos y brazos, manteniendo éstos hacia adelante y ligeramente hacia arriba.

c) Si es difícil hacer que pasen las manos porque las bocamangas son estrechas, con una mano dentro de la manga tire de la maga opuesta.

d) Coger el cuello del mandilón por la parte posterior interna y tirar del mismo. Atar las cintas del mandilón en la nuca y en la espalda, procurando que las orillas del mandilón se superpongan lo más posible.

e) Con una mano detenga la orilla del mandil que queda superpuesta, y con la otra tome el extremo del cinturón y tire de el para acercarlo a la espalda.

f) Tome un extremo del cinturón y átelo con el otro.

Manera de quitarse el mandilón

a) Desatar cuidadosamente el cinturón sin tocar el cuerpo del mandil.b) Lavarse las manos con agua y jabónc) Desatar el cuello del mandil

31

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAd) Introducir la mano izquierda por debajo de la bocamanga de la mano derecha y

tire de ella por el lado interno, hasta que la manga haya cubierto la mano derecha.

e) Con la mano derecha cubierta con la manga, tite de la parte extrema de la manga izquierda.

f) Sin tocar la superficie externa del mandil sepárela del uniforme y dóblela por los hombros, de modo que la parte interna quede hacia a dentro.

g) Deje caer los lazos del cuello sobre la parte interna del mandilónh) Cuelgue el mandil de tal manera que los bordes queden a la vista.

32


USO DE MASCARILLA

DEFINICIÓN :

La mascarilla es un método de protección de barrera contra gérmenes infecciosos

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explica correctamente la técnica de aislamiento de barrera.- Realiza correctamente la técnica de colocación de mascarilla- Asume con responsabilidad el método de protección de barrera

1. EQUIPOS Y MATERIALES

a. Una mascarilla, la cual puede ser de algodón; gasa, fibra de vidrio o de

material deshechable.

2. PASOS SECUENCIALES

a. Identifique el borde superior de la mascarilla (generalmente presenta una

fina banda metálica a lo largo del borde.

b. Sujete la mascarilla por las dos cuerdas o cintas superiores, anúdelas en la

parte superior del dorso de la cabeza con los lazos por encima de la oreja.

c. Anude las dos cintas inferiores alrededor del cuello con la mascarilla

colocada por debajo de la barbilla.

d. Ajuste suavemente la banda metálica superior sobre el puente de la nariz y la

cara para impedir que el aire se escape por los costados.

e. Hable lo menos posible y procurar no toser o estornudar mientras se lleva la

mascarilla para evitar que se humedezca.

MANERA DE QUITARSE LA MASCARILLA

a. Desatar las cintas sin tocar la mascarilla

b. Retirar la mascarilla doblándola en dos con la cara interna

hacia detrás.

33

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAc. Depositarla en la bolsa para ropa sucia.

MANEJO DE RECIPIENTES ESTERILES

Esta guía tiene por objeto evitar la contaminación de recipientes estériles y su contenido

PROCEDIMIENTO:

PASOS:

1. Disponer el material estéril en la parte alta del coche de curaciones (tambor) y mantener cerca la pinza portaobjeto.

2. Abrir el recipiente, manteniendo la tapa sin invertirla. Inviértase la cubierta solo en el caso que se tenga que dejar sobre una superficie.

3. Considere los bordes exteriores y las orillas de la cubierta y del recipiente como contaminadas.

4. Cuando se hayan extraídas del recipiente los objetos estériles aunque no se hayan usado en su totalidad no se volverán a guardar en el tambor o cubeta.

RECOMENDACIONES

Antes de usar o manejar cualquier objeto estéril, verificar su esterilización y que el tambor este con las rejillas cerradas.En caso de manipular el tambor tener en cuenta de que el brazo no cruce sobre el contenido estéril. Evitar exposición innecesaria del material estéril, ya que en la boca y en la nariz se encuentran microorganismos que se diseminan a través de las gotas de flugge, y del aire; y puede contaminarse el contenido estéril.

MANEJO DE PAQUETES ESTERILES

OBJETIVO: Disponer de un objeto estéril empaquetado sin riesgo de que se contamine al abrirlo y/o alcanzarlo.

SUGERENCIAS PARA ACTUAR

1. Los objetos como instrumentos para curaciones, jeringas, gasas, ropa, etc. Se envuelven muselina o papel resistente para luego esterilizarse en autoclave.

2. Si el paquete es pequeño ábralo sujetándolo con las manos, si es gran hágalo en las mesas.

3. Si es diestra coloque el paquete pequeño en la mano izquierda y proceda a abrirlo con la derecha.

34

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA4. sostenga el paquete hacia arriba y alejado del cuerpo mantenga el hombro y el

codo en fiera flexión.

5. Desdoble 1° la esquina más distante del cuerpo; luego las laterales y finalmente la que cubrirá el paquete.

6. Toda vez que deja el paquete hágalo cogiendo la parte externa de cada una de las cuatro esquinas.

7. El objeto estéril expuesto totalmente puede.

35


CURACION DE HERIDAS

DEFINICIÓN :

Consiste en realizar una limpieza superficial utilizando un suero fisiológico sobre la

herida para eliminar los microorganismos y evitar una infección.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Identifica una herida en función del grado de integridad de la piel de la

gravedad, de la limpieza y del aspecto interno - Realizar correctamente la curación de heridas- Asumir con respeto la valoración del paciente.

1.- Materiales y equipos.

a) Coche de curación.

b) Guantes descartables.

c) Equipo de tres piezas de curación estéril: tijera, pinza de disección y pinza

Coker o Spencer Wells.

d) Gasas estériles chicas y grandes.

e) Apósitos.

f) Campos estériles.

g) Agua estéril o Suero fisiológico.

h) Isodine en espuma o solución etc.

i) Frasco de alcohol.

j) Cicatrizante o antibacteriano ejm. Silberdiazina.

k) Bencina.

l) Torundas de algodón.

36

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAm) Esparadrapo.

n) Riñonera para instrumentos sucios.

o) Bolsa o taper para desechos

2.- Pasos secuénciales.

Se necesita dos personas para la ejecución del procedimiento:

a) Preparar el carrito, asegurándose que contenga todo el material

necesario.

b) Llevar el carrito junto a la cama del enfermo y explicarle a este el

procedimiento en términos comprensibles.

c) Correr las cortinas de la cama y colocar en posición al paciente de modo

que la herida resulte accesible y la persona se encuentre lo más cómoda

posible. Bajar las ropas de cama y dejar libre solo el área que se va a

trabajar.

d) El personal que realizará la curación deberá lavarse y secarse bien las

manos y luego se calzará los guantes estériles.

e) El ayudante se calzará guantes descartables y abrirá la primera envoltura

del equipo de curación y lo dejará encima del coche de curación.

f) La persona que tiene los guantes estériles puestos abrirá la segunda

envoltura del equipo de curación para coger con la mano derecha la pinza

de coker y con la mano izquierda la pinza de disección.

g) El ayudante seguirá abriendo los paquetes de gasas y lo dejará encima de

las pinzas restantes para que la persona que tiene las pinzas coja las gasas

37

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAy las doble con técnica. El ayudante quitará cualquier vendaje o despega

la tela adhesiva y retirará las gasa o apósitos sucios

h) La otra persona humedecerá las gasas con suero fisiológico y realizará la

curación.

i) La limpieza de la herida se hará de la parte menos contaminada,

empezando de adentro hacia fuera y descartando las gasas sucias. Luego

seguirá limpiando la parte contaminada haciendo ligera fricción sobre los

tejidos contaminados.

j) Secará bien la herida y los bordes con gasas estériles.

k) Aplicará sobre la herida crema antiséptica o cicatrizante.

l) Cubrirá la herida con gasas o apósitos dependiendo del tamaño de la

herida.

m) Protegerá con esparadrapo o vendas los apósitos o gasas de la herida.

NOTA: Si hubiera restos de goma de esparadrapo alrededor de la herida se quitará

con algodón empapado de bencina y luego con alcohol para evitar quemadura por

bencina.

38


ASEO PARCIAL

DEFINICIÓN.- Practica de limpieza o aseo por zonas al paciente en cama.

Incluye: - Aseo de la boca (guía aparte) - Aseo de la cara, orejas, cuello, miembros superiores y aseo de genitales.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:Explicar la importancia del baño , tanto en aspecto físico como sicológico y social.Realizar el aseo parcial

Equipo:

1. Jarra con agua tibia

2. Lavatorio

3. Jabón

4. 2 torundas de algodón

5. Esponja o toallita

6. Toalla

7. Utensilios de tocador (talco, colonia, desodorante, peine).

PASOS SECUENCIALES :

1. Saludar al paciente y explicar el procedimiento.

2. Colocar al paciente en posición de semifowler (sí su estado lo permite).

3. Coloque la toalla a nivel de los hombros.

4. Acércale la mesa auxiliar con el lavatorio con agua tibia, jabón, torundas, toallitas a la altura del tórax del paciente.

39

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA5. Empiece lavando los ojos con agua, uno por uno con torunda de algodón o

usando diferentes extremos de la toallita con movimiento del ángulo externo del ojo al interno.

6. Lave la cara empezando por la frente, descendiendo y luego las orejas jabonando , enjuagando y secando.

7. Proceda a retirar la camisola al paciente de acuerdo a la zona que corresponda lavar.

8. Coloque la toalla detrás del cuello y proceda a lavar y secar bien.

9. Inicie el lavado de miembros superiores coloque la toalla debajo del lavatorio que ira sobre la cama.

10. Se empieza por los hombros, descendiendo hasta llegar a las manos y finalmente la axila, retirar el lavatorio y secar.

11. Proceda a talquear, aplicar desodorante, loción y coloque camisón al paciente.

12. Peine al paciente si tiene cabello largo, sugiere cortar o sujetar.

13. Arreglar la cama y dejar cómodo al paciente.

14. Deje el equipo limpio y en orden.

RECOMENDACIONES

1. RESPETAR LA PRIVACIDAD DEL PACIENTE, uso de biombo.

2. Considerar el vaciamiento vesical como primer procedimiento de los cuidados matutinos.

3. El aseo bucal será anterior al lavado de cara y otros.

4. Si el paciente esta en capacidad de realizar su higiene estimulando que lo haga, bajo su supervisión.

5. Proteger la ropa del paciente al peinar su cabello.

6. El aseo genital será lo ultimo a realizar.

40


ASEO DE UNIDADDefiniciónConjunto de procedimientos cuyos objetivos son disminuir microorganismos del entorno del paciente , para evitar la transmisión de infecciones cruzadas


1. Realizar desinfección concurrente o terminal antes de arreglar la cama.2. Realizar la cama cerrada, abierta, ocupada y de recuperación, de manera

individual y en forma correcta.3. Aplicar los principios de asepsia y mecánica corporal al realizar los

diferentes tipos de camas.

B. Conocimientos previos:

1. Desinfección concurrente y terminal.2. Asepsia medica.3. Mecánica corporal.

C. Técnicas:

1. Desinfección concurrente.

Definición:

Es la limpieza que se realiza frecuentemente a objetos que se encuentran en contacto directo o indirecto con el paciente mientras se encuentre hospitalizado

Objetivos de la técnica:

Evitar la diseminación de microorganismos

Proporcionar al paciente un ambiente limpio

Equipo:

41

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Paño- Cepillo- Paño o franela para limpiar .- Solución desinfectante- Bolsa de papel- Bolsa de ropa sucia- Papel periódico

Precauciones y/o recomendaciones:

a. Cambie el agua con solución, las veces que sea necesario.b. Asegúrese que el paciente se encuentre cómodo fuera de la cama

Procedimiento:

Acciones:

1. Separe los muebles unos de otros.2. Lave el equipo usado por el paciente.3. Prepare el equipo, trasládelo al cubículo y colóquelo en la mesa

de noche.4. Humedezca el paño o franela con solución desinfectante.5. Limpie la silla de arriba hacia abajo.6. Coloque la bolsa de ropa sucia al pie de la cama7. Afloje la ropa de cama, iniciando por la cabecera8. Quite la funda y ponga la almohada sobre la silla9. Doble las sabanas superior e inferior en forma de sobre y

póngalas en la bolsa de ropa sucia10. Enjabone, enjuague, seque y desinfecte el respaldo de la cama y

superficie expuesta del colchón, de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera.

11. Limpie laterales de la cama, de arriba hacia abajo y adentro hacia fuera.

12. Retire la piecera, la bolsa de ropa sucia. Realice la limpieza de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera.

13. Limpie la mesa de noche y realice la limpieza de arriba hacia abajo.

14. Limpie el equipo y déjelo en orden.15. Lleve al cubículo los utensilios del paciente y déjelos en su

lugar.16. Lávese las manos.

2. Desinfección terminal.

Definición:

42

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAEs la limpieza que se realiza a objetos que han estado en contacto directo o indirecto con el paciente, al ser dado de alta o cuando el paciente fallece


a. Evitar la diseminación de microorganismosb. Preparar la unidad en espera de nuevo ingreso.

Equipo:

- Dos lavatorios- Paño o franela para limpiar .- Solución desinfectante- Cepillo- Bolsa de papel- Bolsa de ropa sucia- Papel periódico- Jabón- Agua

Precaución y/o recomendación

a.Cambie el agua con solución las veces que sea necesario

Procedimiento:Acciones;

1. Prepare el equipo, trasládelo al cubículo y colóquelo en la mesa de noche.2. Separe los muebles unos de otros.3. Lave los utensilios usados por el paciente.4. Cubra el piso debajo de la cama y silla con papel periódico.5. Vierta agua y solución en una pana y sumerja el Paño o franela .6. Limpie enjuague la silla de arriba hacia abajo.7. Aplique la solución desinfectante al limpión seco y desinfecte la silla.8. Coloque la bolsa de ropa sucia al pie de la cama.9. Afloje la ropa de cama, empezando por la cabecera.

10. Quite la funda colocándola en la ropa sucia y ponga la almohada sobre la silla.11. Doble las sabanas superior e inferior en forma de sobre y póngalas en la bolsa de

ropa sucia.12. Limpie la parte expuesta del colchón con el Paño o franela seco, de arriba hacia

abajo.13. Enjabone, enjuague, seque y desinfecte la mitad del respaldar de la cama y la

superficie, a lo largo y lateral del colchón, de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera.

14. Trasládese del otro lado de la cama y haga lo mismo con la mitad interior del colchón, doblándolo sobre si mismo hacia el pie de la cama.

43

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA15. Limpie con el cepillo la mitad expuesta de los laterales y resortes de la cama.16. Eleve la cabecera de la cama y limpie las partes inferiores y accesorias.17. Baje la cabecera de la cama y voltee el colchón sobre el lado limpio.18. Doble el colchón sobre si mismo hacia la cabecera y proceda a limpiar la mitad

del colchón, laterales y resortes de la misma forma (pasos 14,15, 16, y 17).19. Si no es posible doblar el colchón, colóquelo atravesado en la cama y córralo

hacia el pie y limpie la cama, accesorios y resortes.20. Voltee totalmente el lado limpio del colchón hacia la cabecera

y limpie la superficie expuesta del colchón, la cama, accesorios y resortes, de lo distante a lo próximo.

21. Coloque correctamente el colchón en la cama.22. Retire la bolsa de la ropa sucia y realice la limpieza de arriba hacia abajo y de

adentro hacia fuera.23. Limpie la mesa de noche siguiendo las normas, de adentro hacia afuera y de

arriba hacia abajo.24. Lave y seque la gradilla con el cepillo.25. Deje el equipo limpio y en orden-26. Lávese las manos.

44


HIGIENE BUCAL

Definición:Es la limpieza de la boca y dientes con solución antiséptica, con el objetivo de

a. Ayudar a conservar con humedad y limpieza, la lengua, las mucosas de la boca y los labios.

b. Evitar halitosis y caries dentales.c. Disminuir la proliferación de bacterias para evitar infecciones.d. Promover y mantener hábitos de higiene personal.


Equipo:

- Recipiente de agua- Vaso o frasco- Depresor forrado con gasa o cepillo de dientes.- Frasco con bicarbonato, solución aséptica o pasta dental- Riñonera- Toalla- Bolsa de papel.

Precauciones y/o recomendaciones

a. En caso de que el paciente tenga dentadura postiza, llevar el equipo necesario para su limpieza.

b. Evitar tratamiento en la mucosa oral

Procedimiento:

Acciones

1. Lávese las manos.2. Prepare el equipo y llévelo al cubículo del paciente.

45

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA3. Explíquele el procedimiento al paciente.4. Coloque al paciente en posición semifowler, con la cabeza volteada hacia el lado

proximal.5. Coloque la toalla debajo del mentón y sostenga la riñonera con la otra mano no

dominante.6. Ofrezca al paciente, cepillo de dientes o espátula forrada, con pasta dental o

bicarbonato.

7. Oriente al paciente limpieza dental, iniciando los dientes inferiores de abajo hacia arriba y los superiores en sentido inverso.

8. En pacientes inconscientes utilice la mano libre para limpiar los dientes, paladar y lengua con movimientos rotatorios.

9. Enjuague el cepillo o cambie la gasa del depresor las veces necesarias.10. Pídale al paciente que se enjuague la boca con agua limpia y expulse el agua en

la riñonera. En caso de no poder hacerlo, utilice depresor con gasas para enjuagarla boca.

11. Seque al paciente con la toalla.12. Deje cómodo al paciente.13. Deje al equipo limpio y en orden.14. Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico.

46


47

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIABAÑO DE ESPONJA

DEFINICIÓN:

Consiste en realizar el lavado de la superficie corporal a las persona que son incapaz de

realizar su cuidado personal durante un periodo de enfermedad o incapacidad.


- Explicar principios y fundamentos de la higiene y del cuidado de la piel.

- Realizar la higiene completa de piel y mucosas.


2.- Material y equipos.

1. Manoplas o toallitas de baño. 9. Bata o camisa limpia.

2. Dos toallas de baños 10. Bolsa para ropa sucia.

3. Guantes descartables 11. Jabón con jabonera.

4. Peine. Tijera 12. Desodorante, lociones

5. Ropa de cama limpia 13. Un lavatorio lleno de agua tibia

6. Torundas de algodón. 14. Un lavatorio vació

7. Bolsa de desechos. 15. Una jarra

8. Equipo para aseo de genitales 16. Hisopos

externos

3.- Pasos secuénciales

a) Preparación psicológica del paciente y luego del ambiente físico:

- Colocar biombos si el paciente ocupa una sala común.

- Que no haya corriente de aire, es decir cerrar puertas y ventanas.

b) Si el paciente está despierto, ofrecer chata o urinario.

48

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAc) Retirar la almohada si es necesario y colocar al usuario en posición

cómoda(decúbito dorsal)

d) Afloje la ropa de cama, retire la colcha y frazada dejando la sábana superior

aflojada. Luego retire la manga de la camisa del paciente empezando por la

extremidad libre de lesiones, movilidad reducida o presencia de vía E.V.

e) Cubra al paciente con la toalla de baño por encima de la sábana superior.

Deslice esta por debajo de la toalla hacia los pies.

f) Colocar el lavatorio con un poco de agua tibia cerca del paciente y en una base

firme.

g) Colóquese Ud. de pie con los pies firmes y separados más o menos 45 cm.

h) Lavar: CARA, CUELLO Y OREJA:

a. Coloque una toalla bajo la cabeza del paciente y otra sobre el tórax

y proceda a lavar los ojos con una torunda de algodón, haciendo un

movimiento desde el ángulo palpebral interno hacia el externo, sin usar

jabón.

b. Envuelva los dedos de las manos con una toallita de baño para formar una

manopla luego enjabone y enjuague: frente, nariz, mejilla y mentón.

Proseguir luego con cuello y oreja, limpiando el conducto auditivo con un

hisopo.

i) HOMBROS, BRAZOS Y MANOS:

a. Levante y mantenga el brazo elevado. Coloque la toalla a lo largo y

debajo del brazo. Enjabonar y enjuagar mediante pasadas largas: hombro,

axila y brazos. Seque la región.

49

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAb. Coloque el lavatorio de agua sobre la toalla. Sumerja la mano del usuario

y déjela en remojo de 3 a 5 minutos y luego proceda a cortar las uñas con

tijera en forma redondeada, dejando un mínimo espacio. Enjabone y

enjuague cuidadosamente y retire el lavatorio. Seque perfectamente.

c. Enjabone, enjuague y seque el otro brazo y la mano en la misma forma.

Aplique desodorante en las axilas. Proceda a cambiar el agua.

j) TORAX Y SENOS:

Deslice la toalla del tórax y doble la manta de baño por debajo del ombligo del

paciente. Enjabone y enjuague el pecho utilizando movimientos amplios y

firmes. Tenga especial cuidado al lavar los pliegues cutáneos bajo las mamas en

la mujer. Seque completamente.

k) ABDOMEN:

Deje la toalla encima del tórax (zona umbilical), baje la manta hasta la altura del

pubis y lave el abdomen, teniendo cuidado en los pliegues y ombligo. Una vez

que haya terminado retire la tolla y coloque un pijama o una bata limpia.

Extienda la manta hacia el tórax. Cambiar el agua.

l) PIERNAS Y PIES:

a. Doble la manta hacia atrás separándola de la pierna. Doble la pierna y la

rodilla del paciente colocando su brazo (enfermera) bajo la pierna. Sujete el

talón del usuario eleve un poco la pierna y deslice la toalla de baño a lo

largo de la pierna y proceda a enjabonar, enjuagar en largas y firmes pasadas

y secar. Coloque la palangana sobre la toalla, encima de la cama. Sumerja el

50

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIApie en el agua y remojela por 2 a 3 minutos para luego cortar las uñas con

tijera en forma recta. Si están muy duras remojarlas por 10 a 15 minutos.

b. Enjabone, enjuague y seque la otra pierna y el pies en la misma forma,

teniendo cuidado de secar perfectamente la zona de entre los dedos. Cambie

el agua.

c. Pida al paciente que se vuelva sobre un lado con la espalda hacia Ud. o

se coloque acostado sobre su abdomen. Lave con movimientos circulares y

largos. Luego proceda a realizar fricciones con crema.

m) GENITALES EXTERNOS:

* Si el paciente puede hacerlo, colóquele una toalla debajo de los glúteos y

una chata para que lo realice. Si está imposibilitado, lave Ud. mismo la zona,

utilizando el equipo y material para lavado perineal. Enjuague y seque.

* Deje todo el material que ha utilizado en su respectivo lugar.

51


LAVADO DE CABELLO EN CAMA

DEFINICIÓN.

Consiste en realizar la higiene o lavado del cabello en cama utilizando champú y agua a

los clientes incapaces de realizar su aseo personal durante un periodo de enfermedad o

incapacidad.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Describir los principios y mecanismos del cuidado del cabello, cuero cabelludo y

las correspondientes actuaciones de enfermería.

- Realizar el lavado de cabello en cama.


2.- Material y equipos.

1. Dos toallas de baño. 9. Torundas de algodón.

2. Champú. 10. Dos gasas chicas.

3. Una tina de agua tibia. 11. Una silla o banquito.

4. Una jarra. 12. Camisa limpia.

5. Un balde o tina vacía. 13. Ropa de cama limpia.

6. Un hule. 14. Bolsa para desechos.

7. Una almohada. 15. Bolsa para ropa sucia.

8. Un mandilón. 16. Guantes descartables.

3. Pasos secuénciales

1. Lavase las manos.

2. Lleve el equipo cerca de la unidad del paciente.

52

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA3. Explique al paciente lo que va a realizar y su importancia.

4. Coloque al paciente en forma diagonal con la cabeza al lado de la cama donde

Ud. se encuentra y doble la ropa de cama hasta la altura de su cintura.

5. Coloque una silla o banquito al lado de la cama junto a la cabecera y ponga el

balde encima.

6. Deslice la almohada debajo de los hombros del paciente tratando de formar un

plano inclinado y lateralice la cabeza hacia el lado opuesto.

7. Cubra toda la cabecera con el hule protector y enrolle sus lados formando un

canal. Deje caer unos de sus extremos dentro del balde.

8. Coloque otra toalla de baño alrededor del cuello del paciente.

9. Coloque una torunda de algodón en cada conducto auditivo externo del oído y

cubra los ojos del paciente con la pieza de gasa.

10.Cepille y peine el cabello.

11.Disponga de agua caliente.

12.Humedezca el cabello, aplique champú dando masajes al cuero cabelludo con las

yemas de los dedos de ambas manos. Comience por la frente y trabaje hacia la

parte posterior del cuello. Levante ligeramente la cabeza con una mano para

lavar la parte posterior. Lave los lados de la cabeza.

13.Proceda a enjuagar, las veces que sea necesario, hasta que el cabello quede

completamente limpio.

14.Seque la frente y oídos de paciente con la toalla utilizada para proteger el cuello

y exprima el cabello para que salga toda el agua.

53

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA15.Levante la cabeza del paciente y retire el hule. Envuelva la cabeza con la toalla

que queda después del hule y proceda a retirar la almohada. Continué frotando

el cabello.

16.Cambie la camisa del paciente si es necesario, estire las cubiertas superiores y

proceda a peinar y arreglar el cabello del paciente.

17.Devuelva el material a su lugar adecuado. Ponga la ropa sucia en una cesta.

Lávese las manos.

18.Anote las observaciones significativas como: caspa, erosiones, alopecia,

pediculosis, etc.

54

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAHIGIENE DE LOS GENITALES

DEFINICIÓN.

Consiste en utilizar agua y jabón sobre el área de los genitales externos tanto femenino

como masculino, para eliminar la transmisión de microorganismos.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explicar los principios y fundamentos del cuidado del periné.

- Realizar el lavado de genitales en ambos sexos


2.- Materiales y equipos.

a) Jabón líquido estéril.

b) Jarra o frasco con agua estéril temperada.

c) Jarra o frasco con solución antiséptica temperada.

d) 12 a 15 torundas de algodón o gasas estériles.

e) Pinza de lavado genital estéril.

f) Chata.

g) Hule, solera y biombos.

h) Bolsa para desechos.

i) Guantes descartables.

j) Bolsa de ropa sucia.

55

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA3.- Pasos secuénciales

Higiene perineal en mujer.

a) Preparación psicológica del paciente y del ambiente: explicar con palabras

sencilla, lo que se le va a hacer.

b) Llevar todo el equipo necesario cerca de la cabecera del paciente.

c) Colocar biombos alrededor de la cama del paciente.

d) Proceda a colocarse los guantes rescatables.

e) Doble la ropa de cama y coloque una solera o toalla sobre la bata de la paciente

f) Ayude a la paciente a colocarse en posición decúbito dorsal.

g) Colocar hule y solera debajo de los glúteos de la paciente y proceda a colocar la

chata.

h) Ayude a la paciente a flexionar las rodillas y separar las piernas. Tenga en

cuenta las restricciones o limitaciones de movilidad.

i) Exponga solo el área que se va a trabajar.

j) Coja la pinza de lavado genital y tome una torunda de algodón y humedécela

con jabón líquido y enjabone el monte de Venus.

k) Con otra torunda enjabonar los muslos, luego otra torunda para los labios

mayores. Utilice la mano no dominante para separar los labios menores y

proceder a lavar con otra torunda de algodón enjabonando de arriba hacia abajo

desde el vestíbulo hasta el periné mediante fricción suave.

l) Enjuagar la zona dejando caer el agua a chorro en forma abundante para

eliminar completamente el jabón.

m) Vierta la solución con antiséptico sobre la zona.

56

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAn) Secar suavemente la vulva y periné con torundas estériles. Retirar la chata,

lateralizar a la paciente y secar la región anal y nalgas con las torundas restantes.

o) Retirar la solera y hule y cubrir a la paciente dejándola en posición cómoda.

p) Dejar la chata limpia y desinfectada así como los biombos y equipo en su lugar.

Higiene perineal en varón:

a) Preparación psicológica del paciente y del ambiente: explicar con palabras

sencilla, lo que se le va a hacer.

b) Llevar todo el equipo necesario cerca de la cabecera del paciente.

c) Colocar biombos alrededor de la cama del paciente.

d) Proceda a colocarse los guantes descartables.

e) Doble la ropa de cama y coloque una solera o toalla sobre la bata del paciente.

f) Ayude al paciente a colocarse en posición decúbito dorsal.

g) Colocar hule y solera debajo de los glúteos del paciente y proceda a colocar la

chata.

h) Con la mano no diestra eleve el pene con cuidado y sujételo. Si el usuario no

está circuncidado, retraiga la piel.

i) Enjabone primero la punta del pene y el meato urinario. Utilizando movimientos

circulares, Lave el meato hacia fuera. Cambie la torunda y repita hasta que el

pene esté limpio. Enjuague y séquelo con cuidado.

j) Vuelva la piel a su posición normal.

57

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAk) Enjabone y enjuague el pene con pasadas suaves, pero firmes, hacia abajo.

Séquelo completamente. Instruya al usuario para que separe ligeramente las

piernas.

l) Enjabone el escroto con suavidad. Levántelo con cuidado y lave los pliegues

cutáneos subyacentes. Enjuague y seque.

m) Doble la sábana de baño sobre el periné del cliente y ayúdele a adoptar una

posición lateral.

n) Quítese los guantes desechables y arrójelo en la bolsa de desechos y use otro

par de guantes.

o) Ayude al usuario para que adopte una posición confortable y cúbrale con una

sábana.

p) Quite la ropa de cama sucia y coloque ropa limpia.

q) Lleve la ropa sucia al lugar de ropa contaminada y los materiales de higiene

déjelos limpios y desinfectados en su lugar correspondientes.

58


LAVADO DE OJOS

DEFINICION

El lavado de ojos es un procedimiento que se realiza para aliviar la inflamación de la conjuntiva, aplicar una solución antiséptica o limpiar mediante un chorro de líquido exudados o soluciones, se realiza de urgencia, cuando penetra en el ojo un objeto extraño u otra sustancia.


- Explicar los principios y proporcionar medidas higiénicas para pacientes que requieren cuidados oculares

- Realizar correctamente el aseo ocular - Asumir con respeto la valoración del paciente

2. Material Y Equipo

1. Solución prescrita para el lavado de los ojos, el volumen varia: 30 - 180 cc a una temperatura de 37ºC (para la retirada mediante chorro de una sustancia química, agua corriente en suficiente cantidad para irrigar continuamente el ojo durante 15 minutos).

2. Deposito especial estéril para colocar la solución3. Riñonera4. Hule o toalla5. Bolitas de algodón6. Jeringa de lavado de ojos o cuenta gotas oftálmico7. Guantes desechables.

3. Pasos Secuenciales

1. Explicar todo el procedimiento al paciente, explicarle que podrá cerrar el ojo periódicamente y que ningún objeto tocara el ojo.

2. Ayudar al paciente a acostarse del lado del ojo afectado, girar su cabeza hacia al lado del ojo afectado.

3. Lavarse las manos4. Colocarse los guantes desechables ( si el ojo del paciente esta infectado)5. Colocar un hule debajo de la cara del paciente.6. Con un trozo de algodón mojado en la solución prescrita (salino normal),

limpiar suavemente los márgenes de los parpados y pestañas. Limpiar desde el ángulo interno al externo.

7. Colocar la riñonera justo debajo de la mejilla del paciente, en el lado del ojo afectado.

59

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA8. Cargar la jeringa de lavado o el gotero oftálmico, retraer suavemente los

parpados inferior y superior (sacos conjuntivales) aplicando presión sobre la orbita ósea situada debajo de las cejas. No aplicar presión sobre los ojos.

9. Sujetar la jeringa de lavado o cuentagotas aproximadamente 2.5 cm. Por encima del ángulo interno.

10. Pedir al paciente que mire hacia arriba, irrigar suavemente, dirigiendo la solución hacia el saco conjuntival inferior hacia el ángulo externo, usar solamente la fuerza suficiente para retirar suavemente las secreciones.

11. Dejar que el paciente cierre periódicamente el ojo sobre todo si siente quemazón o no puede evitar parpadear, fomentarle la cooperación.

12. Seguir irrigando hasta utilizar toda la solución o limpiar todas las secreciones (recuerde: para limpiar sustancias químicas se precisa una irrigación de 15 minutos).

13. Secar los parpados y la cara con trozos estériles de algodón. El paciente puede colocarse en posición normal.

14. Retirar el equipo y lavarse las manos15. Registrar en las anotaciones de enfermería la respuesta del paciente al lavado

(quemazón, picor, dolor) así como también el volumen y tipo de solución utilizada., aspecto del drenaje y de la conjuntiva.

60


LAVADO DE OIDO

DEFINICION

El lavado de oído es un procedimiento que consiste en instilar en primer lugar, 1 o 2 gotas de aceite mineral u otro producto disponible comercialmente e indicado por prescripción medica, en el oído taponado, 2 veces al día y durante 4 o 5 días. Después se elimina mecánicamente la cera reblandecida mediante la instilación de unos 250 ml de agua caliente (37ºC).


- Explicar los principios y técnicas del cuidado auditivo- Realizar el lavado de oído en los pacientes hospitalizados - Asumir con respeto la colaboración del paciente

2. Material Y Equipo

1. Calidad y cantidad de solución deseada2. Bandeja estéril3. Toalla de protección4. Torundas y aplicadores de algodón5. Recipientes para solución y Hemesis6. Jeringa para lavado de oído o recipiente de irrigación con tubo, pinzas y

catéter de irrigación 7. Bolsa de papel para el algodón desechable.8. Guantes descartable.


1. Después de explicar el procedimiento al paciente colocarlo en posición apropiada ejemplo, sentada o acostado con su cabeza lateralizada hacia el lado afectado.

2. Lavarse las manos y colocarse los guantes desechables.3. Colocar toallas protectoras.4. Utilizar un aplicador de algodón para retirar cualquier escurrimiento del oído

externo5. Colocar el recipiente de hemesis cerca de la cabeza del paciente y debajo del

oído.6. Probar la temperatura de la solución permitiendo que escurra algo en la cara

interna de la muñeca .Debe tener de 35 a 37a.C.7. Cerciorarse antes del procedimiento si el impacto se debe a un cuerpo extraño

higroscópico (atrae o absorbe humedad).

61

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA8. Con suavidad tirar de la oreja hacia arriba y atrás (adultos) hacia abajo y

adelante (niños).9. Colocar la punta de la jeringa o el catéter de irrigación en la entrada del oído;

con suavidad dirija el chorro contra las paredes del conducto auditivo.10. Si se usa recipiente para la irrigación no elevarlo más de 15 cm.11. Observar al paciente en búsqueda de signos de dolor o mareos.12. Si el lavado no desimpacta el cerumen instilar varias gotas de glicerina,

medicación preescrita o solución saturada de bicarbonato de sodio, durante dos o tres días.

13. Secar el conducto auditivo con hisopos de algodón14. Retirar las toallas sucias, y dar comodidad al paciente.

62


LAVADO DE FOSAS NASALES

DEFINICION:Es un procedimiento sencillo que se realiza para dar higiene a la nariz ya que la acumulación de secreciones en las ventanas nasales puede dificultar el olfato y la respiración. La irritación de la mucosa nasal puede producir inflamación y por lo tanto obstrucción, requieren cuidados especiales cuando los pacientes están con sondas naso gástricas y tubos endotraqueales introducidos a través de la nariz.


- Explicar los principios y técnicas del cuidado de fosas nasales- Realizar correctamente el aseo de fosas nasales - Asumir con respeto la colaboración del paciente

2. Materiales Y Equipos.

1. Riñonera2. Toallas de papel3. Torundas de algodón y / mechas de gasas4. Agua templada o Solución Salino 5. Guantes descartable6. Toalla pequeña7. Recipiente de metal8. 1 pinza Kelly


1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar2. Lavarse las manos3. Colocar los materiales sobre la mesa auxiliar cerca del paciente4. Colocar al paciente en una posición cómoda, sentado es lo mas conveniente5. Colocar una toalla sobre el cuello del paciente6. Colocar agua templada sobre el recipiente 7. Mantener la posición de la cabeza en hiperextensión.8. Coger las torundas de algodón y / o mechas de gasas con la pinza Kelly e

impregnarlas con el agua escurrir de tal manera que al hacerla formemos una pequeña mecha delgada que permita su paso a través de las fosas nasales.

9. Ingresar la mecha de gasa por cada orificio nasal e ir limpiando delicadamente con movimientos rotatorios

10. Enjuagar siguiendo el mismo procedimiento con solución salina11. Secar delicadamente con las mechas de gasas.12. Dejar cómodo al paciente y en una posición adecuada13. Desechar los guantes descartables y dejar ordenado la unidad.

63


RECORTE DE UÑAS

DEFINICION

Procedimiento habitual para el cuidado de las uñas de los pacientes así mismo de limpieza de los pies y de las manos para impedir la infección, el mal olor de los pies y la lesión sobre los tejidos blandos. Los problemas mas habituales de los pies, sus uñas y las uñas de los dedos se deben al abuso o a la falta de cuidados, como es el hecho de comerse las uñas o recortarlas mal, la exposición a sustancias químicas fuertes y usar zapatos que no queden bien. La enfermedad, mala nutrición y los procesos fisiológicos del envejecimiento deterioran también la integridad de las uñas.

LOGROS ESPERADOS El alumno será capaz de:- Explicar los métodos empleados para la limpieza y recorte de las uñas - Realizar el recorte de las uñas de las manos y de los pies - Asumir con respeto la colaboración del paciente

2. MATERIAL Y EQUIPO

1. 02 Recipiente o lavatorios2. Toalla de baño3. Piedra pómez o lima de uñas4. Loción5. Alfombras de baño desechable6. Guantes de baño7. Toallas de papel8. Riñonera9. Manopla10.Guantes desechables 11.Cortaúñas 12.Palito de naranjo.


1. Explicar el procedimiento al paciente, incluido el hecho de que el remojo correcto requiere varios minutos

2. Obtener la orden del medico para cortar las uñas si las normas del hospital así lo exigen.

3. Lavarse las manos , colocar los materiales en la mesa auxiliar4. Correr las cortinas alrededor de la cama o cerrar la puerta de la habitación( si así

lo desea el paciente)

64

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA5. Ayudar al paciente a sentarse en la silla. Colocar una alfombra de baño

desechable bajo los pies del paciente. Situar el timbre de llamada al alcance del paciente.

6. Llenar el lavatorio con agua templada. Comprobar la temperatura del agua7. Colocar el lavatorio sobre la alfombra de baño y ayudar al paciente a introducir

los pies en el lavatorio.8. Colocar la mesa auxiliar en su posición mas baja y situarla por encima de las

rodillas9. Llenar el otro lavatorio con agua templada y situarla encima de las toallas de

papel que hemos colocado sobre la mesa auxiliar.10. Enseñar al paciente a introducir los dedos de las manos en el lavatorio y a

colocar los brazos en una posición cómoda.11. Dejar en remojo de 10 a 20 minutos. Cambiar el agua a los 10 minutos.12. Limpiar suavemente bajo las uñas con un palito de naranjo mientras los dedos

sumergidos, después retirar el lavatorio secar perfectamente los dedos.13. Con el cortaúñas, cortar las uñas de los dedos en línea recta de extremo a

extremo, moldear las uñas con la lima.14. Retirar suavemente la cutícula hacia atrás con el palito de naranjo15. Separar la mesa auxiliar del paciente 16. Ponerse los guantes desechables, frotar las callosidades con la manopla17. Limpiar suavemente bajo las uñas con el palito de naranjo18. Limpiar cortar las uñas de los pies siguiendo los pasos ya dados.19. Aplicar loción sobre los pies y manos, ayudar al paciente a volver a la cama y

adoptar una posición cómoda20. Quitarse los guantes desechables, depositándolos en el contenedor, limpiar el

material y volver a colocarlo en el lugar adecuado, depositar las sabanas sucias e el carro. Lavarse las manos.

21. Examinar las uñas y la piel que las rodea después del lavado y del corte de uñas22. Registrar el procedimiento y las observaciones, informar de las heridas si es que

las hubiera de la piel.

65

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

A. Descripción: Para movilizar a un paciente se debe de tener en cuenta ciertas técnicas que ayuden a conservar una buena alineación corporal, evitar contracturas, promover el drenaje, facilitar la respiración y evitar alteraciones de la piel sobre salientes óseas.


B. : Utilizar los principios de mecánica corporal para trasladar y colocar al paciente en las diferentes posiciones terapéuticas.

C. CONOCIMIENTOS PREVIOS

1. Principios de mecánica corporal2. Seguridad, privacidad y comportamiento del paciente encamado.

D. TÉCNICAS

1. Traslado del paciente. Definición: Procedimiento por el cual se moviliza al paciente cuando no puede cooperar o lo hace en forma limitada.


a. Facilitar el traslado del paciente fuera de la unidadb. Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su traslado.


a. Conocer el diagnostico del paciente antes de movilizarlo.b. Solicitar ayuda en casos necesariosc. Fijar sondas para mantener permeabilidad, si el paciente las tiene

colocada.

Traslado de la cama a la silla.

Equipo:

- Silla o silla de ruedas- Sabana- Gradillas

66


GUIA PARA LA COLOCACIÓN DE VENDAJES

DEFINICIÓN: Es una técnica que consiste en la colocación de vendajes elásticos en determinadas partes del cuerpo según necesidades terapéuticas. El objetivo es :

a) Producir presión sobre la herida evitando hemorragias.b) Limitar el movimiento de algún miembro lesionado.c) Inmovilizar fracturas.d) Fijar material de curación sobre heridas.e) Comprimir varices de miembros inferioresf) Reduce el edema y moldea el muñón, en caso de amputación de

extremidades superiores e inferioresPRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

a) Un vendaje bien colocado no debe producir dolor ni ser voluminoso.

b) Debe quedar firme, no apretado, ni flojo.

c) En extremidades superiores e inferiores, no cubra dedos de manos o pies de pacientes, ya que le impedirá llevar a cabo la evaluación neurovascular.

d) Vende del extremo distal a zona proximal del brazo o pierna para favorecer retorno venoso.

e) Compruebe pulsos periféricos o dístales llenado capilar en lechos un guales.

f) Esta alerta a: palidez, parestesias, parálisis, enfriamiento.

EQUIPO

a) Venda elástica según miembro a vendar de 2, 4, 6, 8 pulgadas.

b) Vendas de algodón.

c) Esparadrapo y/o ganchillos

ACCIONES

1. Lávese las manos.

67

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA2. Lleve al equipo al lado del paciente.

3. Explique el procedimiento al paciente.

4. Colóquese frente al paciente.

5. Coloque en posición anatomo – fisiológica parte del sistema musculo esquelético.

Vendaje en rodilla: Angulo de 15º Vendaje en pie: Angulo de 90º Vendaje en codo: Angulo de 90º

6. Utilice vendas de algodón para separar zonas dérmicas adyacentes y proteger prominencias óseas.

7. Sostenga con una mano el rollo de venda hacia abajo, y con la otra el extremo inicial.

8. Mantenga el rollo cercano a la parte que esta vendando.

9. Desenrolle la venda elástica a medida que la envuelve en forma espiral.

10.Sobreponga cada vuelta de la venda sobre la vuelta anterior en la mitad 1/3 o 2/3 de la anchura de la venda, hasta cubrir región completa.

NOTA: Afloje el vendaje si el paciente manifiesta hormigueo, escozor, entumecimiento o dolor.

11.Fije el extremo de la venda con esparadrapo o ganchillo, tenga cuidado de no arañar o pinchar al paciente.

12.Verifique la circulación de la parte distal del miembro vendado.13.Eleve ligeramente la extremidad vendada durante 15 a 30 minutos.

14.Retirar venda 48 horas o siempre que se afloje.

15.Enrolle la venda conforme la retira.

16.Proporcione cuidado a la piel antes de colocar otra vez.

17.Repita el procedimiento

18.Anote implicaciones en la historia clínica.

68


TIPOS DE VENDAJE

a) Vendaje circular.- Cada vuelta de la venda cubre por completo la vuelta anterior, por lo que el ancho del vendaje corresponde al ancho de la venda misma.

b) Vendaje espiral.- Cada vuelta cubre solo la ½ de la vuelta anterior por lo que se extiende en forma ascendente por la extremidad.

c) Vendaje en Espiga.- Se sujeta la venda mediante varias vueltas espirales, en seguida en cada vuelta se pone por debajo la venda. Este vendaje por su capacidad de adaptarse a contorno, es excelente para brazo y pierna.

d) Vendaje en Ocho.- La venda se asegura con varios espirales por debajo de la articulación. Se da una vuelta por encima y después por debajo de toda coyuntura en forma alternada, hasta que quede cubierto por completo se usa en articulación.

e) Vendaje Recurrente.- Se asegura primero la venda por dos vueltas en circulo. En seguida el rollo se voltea para que quede perpendicular a las formas que cada vuelta en poco al anterior, hasta que la zona quede cubierta. Se fija por medio de 2 vueltas circulares sobre las 2 vueltas iniciales. Se usa en la cabeza, dedos y a veces muñón.

69


PROCEDIMIENTOS DE TENDIDO DE CAMA

CAMA ABIERTA:

ANTES DEL PROCEDIMIENTO:


2. Colocar la silla al lado de la cama (extremo inferior) sobre esta ropa limpia en orden inversa a como van a ser usados (colcha, frazada superior, hule, solera y sabana inferior).

DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

1. Retire las almohadas y colocar la silla desechando previamente la funda a la bolsa de ropa sucia.

2. Aflojar las ropas alrededor de la cama empezando por la cabecera.

3. Coger la colcha por el extremo superior y doblarla hacia abajo luego en 4 partes y doblarla hacia abajo luego en 4 partes y colocarla sobre el espaldar de la silla.

4. Se procederá de la misma manera con las que se van a cambiar.

5. Arreglar o cambiar el forro del colchón centrar el colchón.

6. Tender la cama colocando el dobles medio de la sabana inferior sobre el centro de la cama, desdoblar permitiendo que los bordes excedan a la superficie.

7. Introducir el excedente de la sabana por debajo del colchón empezando por la cabecera doblando las esquinas en forma de sobre.

8. Colocar el hule y la solera de acuerdo a las necesidades del paciente fijándolo por debajo.

9. Desplazarse al lado opuesto de la cama y efectuar el mismo procedimiento del N° 9.

10.Tender la sabana superior en forma similar a la anterior dejando el borde la sabana al nivel superior del colchón.

11.Extender las frazadas y luego la colcha de la misma manera a unos 20cms. por debajo de la sabana superior.

70

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA12.Doblar la sabana superior sobre los cobertores, fijas introduciendo todos

los cobertores, en la parte interior del colchón por debajo de este, formando en las esquinas el sobre, pace al lado opuesto y haga la misma operación.

13.Formar la escuadra con los cobertores superiores

14.Coloque la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cabecera del paciente.

15.Trasladar y desechar la bolsa de ropa sucia.

16.Lavarse las manos.

CAMA CERRADA

Se procede a tender exactamente igual que la cama abierta, pero se cambia totalmente todas las prendas de cama; y la colcha se extiende hasta la cabecera de la cama, sabana inferior; la superior se dobla por debajo sobre de la orilla de la frazada, por encima de todos los cobertores, deben colocarse, las almohadas.

-Fundamento: La cama esta protegida íntegramente por el cobertor o colcha con el fin de impedir el ingreso de gérmenes y la contaminación de las cubiertas hasta que ingrese un nuevo paciente.

CAMA OCUPADA

ANTES DEL PROCEDIMIENTO:

1. Aislar al paciente.


3. Explicar al paciente lo que se va ha hacer.

4. Colocar la silla al lado inferior de la cama y colocar sobre la silla el material que se usara en orden.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO

1. Fijar la cama, bajar la cabecera y retirar las almohadas y colocarla sobre las sillas.

71

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA2. Aflojar las cubiertas alrededor de la cama, retirar las cubiertas de la

cama una a una desdoblándolas en dos y luego en cuatro y colocarlas sobre una silla.

3. Colocar al paciente decúbito lateral hacia el lado opuesto e indicarle que se sujete al borde de la cama (ayudándole si esta imposibilitado), cerciorarse que el paciente quede seguro colocando almohadas o subiendo la baranda.

4. Enrollar solera o hule y sabanas inferiores sucias hacia el cuerpo del paciente.

5. Usar papel higiénico para retirar desperdicios que pudieran encontrarse en el colchón.

6. Tomar las sabanas limpias fíjela en la parte superior forme el sobre en la esquina hacia los pies asegure la sabana debajo del colchón formando nuevamente el sobre en la esquina superior luego enrolle el resto de la sabana hacia el cuerpo del paciente de tal manera que favorezca su desdoblamiento posterior en el lado opuesto.

7. Extender el hule o solera sobre la sabana inferior e introducir el extremo prójimo a Ud., bajo el colchón y enrolle el resto igual que la sabana inferior (junto al cuerpo del paciente).

8. Pedir o ayudar al paciente a que se voltee donde esta Ud., pasando por encima de la joroba de la ropa de cama, dele seguridad.

9. Pase al otro lado de la cama y retire la ropa sucia, enrolle la parte en contacto con el paciente hacia adentro y colóquela en la bolsa de ropa sucia luego proceda a retirar los desperdicios de ese lado del colchón; estire las prendas limpias; sabana inferior, luego hule y solera y fíjela debajo del colchón superior e inferior.

10.Pida ayuda al paciente a adoptar la posición decúbito dorsal.

11.Cloque la sabana limpia sobre la sabana superior.

12.Sacar la sabana suela de tal manera que la parte que estuvo en contacto con el paciente se enrolle hacia adentro.

13.Arregle la sabana superior de modo que forme un doblez de aproximado a 30 cm. de bajo del hombre del paciente.

14.Colocar la frazada con cuidado asegurando que cubra los hombros del paciente.

15.Proceda igualmente a colocar la colcha.

72

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA16.Asegure todas las cubiertas en la parte inferior, teniendo el cuidado de

formar un pliegue en la parte media de la cama.

17.Coloque la funda limpia a la almohada y luego colocar debajo de la cabeza, cuello y hombros.

DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

18.Dejar la paciente en la posición que desee o convenga.

19.Retirar el material sucio y desecharlo en la bolsa de ropa sucia.

20.Arreglar el ambiente del paciente.

21.Lavarse las manos.

RECOMENDACIONES

1. La condición del paciente determina su colaboración y modificación del procedimiento.

2. Usar mascarillas descartables para el tendido de cama.

3. Evaluara la condición del paciente y facilitar la participación de otro personal de enfermería.

4. Usar ropa de aislamiento en caso de pacientes infectados.

5. Cuide que la abertura de la funda de la almohada quede en el opuesto de la funda.

6. si es necesario la limpieza y desinfección del hule (manchado).

7. Antes de proceder a realizar la cama colocar al paciente en posición:

- Pedirle que se sujete con las manos de la cabecera de la cama, y doble las rodillas y apoyándose las piernas impulse hacia arriba.

- Movilizarlo, entre dos personas colocando un brazo debajo del hombro cogiendo por la axila, el otro debajo de los muslos del paciente proceder a deslizarlo hacia arriba.

8. Nunca sacudir las cobijas

9. Utilice los principios de mecánica corporal en el tendido de cama.

10.Cuide de no rozar su uniformidad con las ropas de cama del paciente.

11.Utilice el tiempo mínimo necesario en el tendido de cama.

73

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIACAMA POST-ANESTESIA

a) DEFINICIÓN.- La cama de anestesia o de recuperación es la que ocupa el operador inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

b) OBJETIVO.- Que el estudiante sea capaz de:

Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama, evitando movimientos innecesarios.

c) EQUIPOS.- Igual que el equipo en los técnicos anteriores agregándosele bolsa de agua caliente, soporte para venoclisis.

d) DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Puntos ha seguir

ANTES DEL PROCEDIMIENTO


2. Colocar la silla al lado de la cama en el extremo inferior y sobre esta la ropa limpia en orden tal y como van a ser usadas.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO

3. Colocar la cama en posición horizontal.

4. Colocar la sabana inferior, según técnica.

5. Colocar el hule, solera de acuerdo al nivel de la zona afectada.

6. Coloque la sabana superior frazada y colcha, según técnica enseñada, pero sin fijar los bordes debajo del colchón.

7. Realizar el doblez a nivel de la cabecera con la sabana superior, sobre los cobertores (frazada y colcha).

8. La parte inferior doblar hasta el borde del colchón por 2 veces, luego doblar por dos veces hasta el borde del colchón y luego hacia la línea central del mismo.

9. Colocar la funda a la almohada y ponerla en el centro de cama y/o superior.

74

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAGUIA DE TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE

RUEDAS

DEFINICIÓN.-

Procedimiento por el cual se moviliza al paciente de la cama a la silla de ruedas, cuando no puede cooperar o, lo hace en forma limitada.

PRINCIPIO.-

El empleo de medios mecánicos facilita el traslado del paciente evitando el desgaste innecesario de energía.

OBJETIVOS.-

- Facilitar el traslado del paciente fuera de la unidad.- Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su traslado.

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES.-

- Se debe conocer él diagnostico antes de movilizarlo.- Se debe solicitar ayuda en caso necesario.- Se debe fijar las sonadas, manteniéndolos en posición adecuada durante la

movilización.

EQUIPO.-

- Silla de ruedas- Sabana, frazada o colcha.- 1 ó 2 almohadas (opcional).- Banquito

PASOS A SEGUIR

1. Explique el procedimiento al paciente y oriéntelos sobre su participación.

2. Coloque la silla de ruedas, junto la cama del paciente, con el respaldo hacia la cabecera de la cama y fije la silla para que no se deslice.

3. Doble hacia fuera los apoyos de los pies de la silla de ruedas.

4. Coloque una sabana o frazada sobre la silla.

5. Coloque al paciente en posición fowler.

75

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA6. Doble en abanico la ropa de cama superior en dirección al pie esta.

7. Deslice la mitad superior del cuerpo del paciente hacia el borde de la cama, colocando los brazos debajo de la cabeza y los hombros del paciente y en la cadera más distante de este y siéntelo al borde de la cama con los pies sobre el banquito.

8. Ayúdele a ponerse la bata y las zapatillas.

9. Durante todo el procedimiento y antes de movilizar al paciente, observe el estado general del paciente.

10.De frente al paciente la enfermera separara un poco sus piernas y colocara un pie hacia delante, entre los dos pies del paciente.

11. Indicar al paciente que coloque las manos sobre los hombros de la enfermera y luego esta lo deberá coger a nivel de las zonas auxiliares.

12.Pedir al paciente que se impulse hacia arriba por si mismo en tanto la enfermera alza la parte superior del cuerpo.

13.Desplazar el peso del pie delantero hacia el de atrás. Si se usa un banquito, se ayudara al paciente a desplazarse desde el dejar el apoyo asegurando que no se mueva el banquito.

14.Girar sobre si misma y también hacerlo con el paciente.

15.Baje al paciente y colóquelo en la silla flexionando las rodillas y conservando el dorso recto.

16. Indique al paciente que se apoye en los brazos de la silla cuando ejecuta el descenso.

76

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ORAL

Objetivos:

1. Describir los fundamentos científicos de la administración médica por

vía oral.

2. Utilizar medidas de bioseguridad.

3. Valorar correctamente la administración de fármacos por vía oral.

MATERIAL Y EQUIPO

- Tarjeta de medicamentos

- Bandeja

- Vaso graduado o bolsa de papel

- Vaso con agua

Procedimiento

- Verifique tarjeta de medicamento con el expediente clínico

- Lávese la manos

- Tome el frasco de medicamento, lea el rótulo y compárelo con la tarjeta

de medicamento.

- Destape el frasco y coloque la tapa con los bordes hacia arriba

- En caso de tableta o cápsula deslícela en la tapa del frasco y póngala en

el brazo graduado, sin tocar el medicamento

- En caso de líquido agite el frasco

- Ponga a nivel de los ojos el frasco de medicamento y vaso graduado.

- Vierta el líquido en el vaso protegiendo la etiqueta

- Limpie del cuello del frasco si es necesario y ponga la tapa.

- Regrese el frasco a su lugar verificando la etiqueta

- Traslade el equipo al cubículo del paciente

- Identifique al paciente preguntándole su nombre

- Explique el procedimiento al paciente

77

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Coloque al paciente en posición fowler o semifowler

- Administre el medicamento verificando nombre y medicamento con la

tarjeta

- De al paciente vaso con agua

- Cerciórese que el paciente haya deglutido el medicamento, antes de

retirarse de su lado

- Lave el equipo y déjelo en orden

- Haga las anotaciones en la historia clínica.

78

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA NASAL

Objetivos:

1. Explicar los efectos secundarios del fármaco.

2. Utilizar los 5 correctos y aplicando medidas de bioseguridad.

3. Valorar la importancia del procedimiento.

MATERIAL Y EQUIPO

- Bandeja


- Medicamento o solución salina

- Gotero

- Gasas

- Bolsa de papel

PROCEDIMIENTO

- Verifique la tarjeta de medicamento con la historia clínica

- Lávese las manos

- Tome el frasco verifique el rótulo con tarjeta de medicamento

- Lleve el equipo al cubículo del paciente

- Identifique al paciente y explique el procedimiento

- Ponga la cama en posición horizontal y acomode al paciente en posición

adecuada: a) cabeza colgando recta sobre el borde de la cama (posición

de proetz) b) cabeza sobre el borde de la cama y girada ligeramente

hacia el lado afectado (posición de parkinson) c) posición dorsal con una

almohada debajo de los hombros

- Tome el gotero e instile las gotas ordenadas en cada fosa nasal

- Haga que el paciente permanezca en la posición dorsal durante 2 ó 3

minutos después de haber instalado la solución

- Seque el borde de la nariz con gasa

- Deje cómodo al paciente

- Deje el material limpio y en orden

- Lávese las manos

79

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Haga las anotaciones en la historia clínica

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ÓTICA

Objetivos:

1. Comenta los factores que se deben incluir en la valoración de las

necesidades del paciente en relación con el tratamiento farmacológico

y su respuesta al mismo.

2. Aplicar correctamente los medicamentos por vía ótica.

3. Respetar su individualidad del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO

- Bandeja

- Tarjeta de medicamento

- Medicamento

- Gotero

- Gasas

- Bolsas de papel

PROCEDIMIENTO

- Verifique la tarjeta de medicamento con el expediente clínico

- Lávese las manos

- Tome el frasco, verifique la etiqueta con tarjeta de medicamento.

- Prepare el equipo y llévelo al cubículo del paciente


- Acomode al paciente en posesión dorsal con la cabeza al lado contrario

en que hará instilación

- Tibie el medicamento, manteniendo el frasco en su mano o colocándolo

en baño maría

80

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Limpie el pabellón de la oreja y orificio externo antes de hacer la

instilación

- Estire el pabellón hacia atrás y hacia abajo, en el niño menor de 3 años,

y hacia atrás y arriba en el paciente mayor de 3 años.

- Instile la cantidad de solución ordenada

- Oriente al paciente mantener la posesión durante 1 ó 2 minutos y ponga

algodón a la entrada del orificio



- Lávese las manos

- Haga las anotaciones en la historia clínica

81

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA OFTÁLMICA

Objetivos:

1. Explica el fundamento científico del procedimiento a realizar.

2. Utilizar el material y equipo necesario por la vía oftálmica.

3. Respetar sus decisiones del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO

- Bandeja


- Solución salina o agua destilada

- Gotero

- Gasas

- Papel higiénico

- Bolsa de papel

PROCEDIMIENTO

- Verifique la tarje de medicamento con el expediente clínico

- Lávese las manos

- Tome el frasco, verifique el rótulo con tarjeta de medicamento

- Prepare el equipo y llévelo al cubículo del paciente

- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento

- Coloque el paciente en posesión dorsal

- Limpie el párpado y las pestañas con una gasa húmeda en solución

salina o agua limpia: limpie del ángulo interno al externo, utilizando solo

una vez la gasa

- Haga que el paciente ponga su cabeza ligeramente atrás y al lado

contrario de donde se aplica el medicamento

82

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Baje el párpado inferior e indique al paciente mirar hacia arriba. Si es

niño separe los párpados con los dedos índice y pulgar.

- Instile el número de gotas indicado en el centro del saco conjuntival

a. Ungüento. Exprima una cantidad suficiente en el saco

conjuntival inferior, aplicándolo del ángulo interno al externo

- Cierre el párpado y limpie el exceso de medicamento con una gasa

estéril



- Lávese las manos


83


ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VIA PARENTERAL

Objetivos:

1. Explicar el procedimiento a realizar en la administración del

medicamento

2. Aplicar las normas de bioseguridad.

3. Apreciar la colaboración del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO

- Bandeja y campo estéril

- Jeringas y agujas

_ Algodón y alcohol

- Sierra metálica

- Riñonera

- Medicamento (frasco o ampolla)


- Bolsa de papel

PROCEDIMIENTO

- Preparación de medicamento en frasco

- Reúna el equipo completo

- Lávese las manos

- Verifique tres veces los cinco exactos

- Coloque la jeringa preparada en el campo estéril

- Quite el protector del frasco utilizando la sierra metálica

84

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Desinfecte el tapón del frasco utilizando algodón con alcohol, con

movimientos rotatorios

- Tome el frasco con los dos dedos índice medio y pulgar manteniendo

boca abajo a la altura de los ojos con la mano no dominante

- Tome la jeringa en la mano dominante e introduzca la aguja en el centro

del tampón , apoyando sus dedos de la mano que tiene el frasco

- Jale el émbolo para extraer la dosis del medicamento indicado y

asegúrese que la punta de la aguja se encuentre siempre debajo del

nivel del líquido del frasco.

- Retire la aguja del frasco

- Jale el émbolo hacia atrás y luego empújelo suavemente para sacar aire

sin sacar solución.

- Coloque la jeringa en la parte interna del campo estéril.

PREPARACION DEL MEDICAMENTO EN AMPOLLA

- Reúna el equipo completo

- Lávese las manos

- Verifique tres veces los cinco exactos

- tome la jeringa y coloque la aguja

- Coloque la jeringa preparada en el campo estéril

- Tome la ampolleta y golpee la parte superior de la misma con el dedo o

sacúdala en forma circular para descender el líquido hacia el fondo de la

ampolleta

- Limpie el cuello de la ampolleta con algodón, alcohol, en forma circular.

- Coloque una mota de algodón detrás del cuello de la ampolleta

- Tome la sierra y con movimientos firmes, corte el cuello de la ampolleta

y ejerza presión hacia el lado opuesto.

85


ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADERMICA

Objetivos:

1. Conocer las indicaciones, contraindicaciones del medicamento de

administración.

2. Aplicar las medidas de bioseguridad.

3. Respetar la individualidad del paciente.

EQUIPO Y MATERIALES


- Bandeja y campo estéril

- Frasco de medicamento o ampolleta

- Algodón

- Alcohol

- Jeringa de 1 ml o de tuberculina

- Aguja de 0.6 a 0.5 cm x 25 a 27

- Sierra

- Riñonera

- Bolsa de papel

PROCEDIMIENTO

- Lávese las manos

- Prepare el medicamento según la técnica y llévelo al cubículo del

paciente

86

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento

- Seleccione el sitio de la inyección

- Limpie el sitio de inyección en forma rotatoria del centro hacia fuera,

usando algodón con alcohol

- Coloque el algodón entre los dedos de su mano no dominante

- Deje secar la piel antes de inyectar el medicamento

- Con la mano no dominante mantenga el antebrazo y distienda la piel del

sitio de la inyección

- Sostenga la jeringa a un ángulo de 15 grados e introduzca la aguja de 3

a 5 mm con el bisel hacia arriba.

- Inyecte lentamente el medicamento

- Retire la aguja en el mismo ángulo que la introdujo y limpie el exceso de

medicamento

- Haga una marca alrededor del sitio


- Deje el equipo limpio y en orden

- Lávese las manos


87


ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA

Objetivos:

1. Enumerar los 5 correctos.


3. Valorar correctamente la administración de fármacos por vía

subterránea.

MATERIAL Y EQUIPO

- Medicamento


- Bandeja

- Campo estéril

- Riñonera

- Jeringa de 1 a 3 ml

- Aguja 25 x 1.5 cm

- Sierra metálica

- Algodón

- Alcohol

- Bolsa de papel

88

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAPROCEDIMIENTOS

- Lávese las manos

- Prepara el medicamento según técnica y llévelo al cubículo del paciente

- Identifique al paciente preguntándole su nombre

- Explique el procedimiento y proporcione privacidad

- Descubra la región y seleccione el sitio de inyección

- Elimine el exceso de alcohol de la riñonera

- Limpie el sitio de la inyección con el algodón en forma rotatoria

- Limpie el sitio de la inyección con el algodón con alcohol, en forma

rotatoria, cambiando el algodón las veces que sean necesarias hasta

que la piel quede limpia

- Coloque el algodón entre los dedos de su mano no dominante


- Pida al paciente que respire profundo

- Sujete el tejido subcutáneo entre índice y pulgar

- Sostenga la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba

- Con un movimiento firme y rápido introduzca la aguja con ángulo de 45 a

60 grados

- Inmovilice la jeringa y jale el émbolo

- Sino aparece sangre empiece a inyectar el medicamento lentamente.

- Ponga el algodón junto a la aguja y retírela con movimiento rápido en el

mismo ángulo que la introdujo

- Haga presión en el sitio de la inyección



- Lávese las manos


89


VIA INTRAMUSCULAR

Objetivos:

1. Enumerar los 5 correctos.


3. Valorar correctamente la administración de fármacos por vía

intramuscular.

EQUIPO


- Bandeja, campo estéril

- Medicamento

- Jeringa de 2 a 5 ml

- Aguja de calibre 21 ó 22 y de largo 2.5 a 4 cm

- Algodón

- Alcohol

- Bolsa de papel

PROCEDIMIENTO

- Lávese las manos

90

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Prepara el medicamento según técnica y llévelo al cubículo del paciente

- Identifique al paciente preguntando su nombre

- Explique el procedimiento y proporcione privacidad

- Descubra la región y seleccione el sitio de administración: a) glúteo:

divida en 4 cuadrantes y utilice el cuadrante superior externo del ángulo

superior. B) Deltoide: en el centro del músculo deltoide. C) Muslo(en

niño): coloque la palma de la mano a partir de la articulación de la

cadera y la otra a partir de la articulación de la rodilla elegir el punto

central entre los dos

- Elimine el exceso de alcohol o solución desinfectante de la mota en la

riñonera

- Limpie el sitio de la inyección en forma rotatoria del centro hacia fuera

hasta que la piel esté limpia

- Coloque el algodón seco entre los dedos de su mano dominante


- Pida al paciente que respire profundo

- Sujete la región con la mano no dominante

- Introduzca la aguja con un movimiento firme y rápido en un ángulo de

90º.

- Inmovilce la jeringa y jale nuevamente el émbolo

- Sino aspira sangre empiece a inyectar el medicamento lentamente.

- Ponga algodón cerca de la aguja y retírela con movimiento rápido en el

mismo ángulo que la introdujo

- Haga presión en el sitio de la inyección



- Lávese las manos

- Haga las anotaciones en la historia clínica.

91

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAADMINISRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ENDOVENOSA

Objetivos:

1. Conocer las indicaciones, contraindicaciones y farmacocinética del

fármaco.

2. Ejecutar el procedimiento a realizar por vía endovenosa.

3. Apreciar el apoyo y colaboración del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO

- Bandeja de inyectable

- Jeringa y aguja

- Algodón con alcohol

- Riñonera

- Torniquete

- Bolsa de papel

- Soporte

PROCEDIMIENTO

- Lávese las manos

- Prepare el equipo

- Verifique medicamento, empleando los cinco exactos

- Prepare medicamento ordenado según técnica


- Coloque confortable al paciente y asegúrese que su brazo esté en

posición correcta según vena a seleccionar

- Seleccione una vena la más utilizada, son: en la mano: plexo

metacarpio, plexo dorsal, y en el brazo es la vena mediana cefálica,

vena cefálica, vena basílica, vena mediana basílica.

- Aplique torniquete de 10 a 15 cm encima del punto de inyección.

92

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Palpe la vena seleccionada y limpie de abajo hacia arriba, utilizando

algodón con alcohol y deje secar la piel.

- Quite el protector de la aguja

- Introduzca la aguja en la vena en un ángulo de 15 grados y con el bisel

hacia arriba

- Jale el émbolo y vea si hay reflujo

- Quite el torniquete e introduzca el medicamento de inmediato y

lentamente

- Con una mota de algodón con alcohol ejerza presión suavemente en el

borde de la aguja y retírela


- Lávese las manos

- Hagas las anotaciones en la historia clínica

93


POSICIONES TERAPÉUTICAS

Definición:

Es el proceso de colocar al paciente en la cama en alineación corporal.


a. Contribuir al buen funcionamiento del organismo.b. Colocar al paciente en la posición requerida para un determinado examen o

tratamiento.c. Prevenir complicaciones ocasionadas por posturas incorrectas.d. Proporcionar confort al paciente.


a. Evalúe la condición del paciente antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda.

b. Cambie de posición al paciente cada dos horas o según orden médica.

Decúbito Dorsal (supino)

Equipo

- Almohada- Rollos para la mano si es necesaria

Procedimiento

Acciones

1. Ponga la cama en posición horizontal2. Coloque al paciente sobre su espalda con la columna vertebral en

alineación recta.3. Colóquele una almohada debajo de su cabeza4. Coloque los brazos del paciente a lo largo de su cuerpo con las manos en

pronación.5. Manténgase las piernas rectas.6. Colóquele rollos en los tobillos7. Colóquele los pies con las puntas de los dedos hacia arriba.8. Asegúrese que el paciente quedo cómodo y confortable.

94


DECÚBITO VENTRAL (PRONO)

Equipo:a. Almohadas b. Rollos para las manos si es necesario.

ProcedimientoAcciones

1. Ponga la cama en posición horizontal

BUSQUE LA AYUDA SI EL PACIENTE NO COOPERA

2. Coloque al paciente sobre el costado izquierdo o derecho.3. Voltéelo sobre el abdomen suavemente manteniendo la alineación del

cuerpo.4. Coloque la cabeza en rotación lateral sin almohada.5. Coloque los brazos horizontales a cada lado del cuerpo flexionados cerca

de la cabeza.

EL MANEJO DE LAS PARTES DEL CUERPO DEBE SER FIRME Y SUAVE, PROPORCIONANDO APOYO A LA CABEZA, EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES

6. Coloque los pies del paciente en el espacio que queda entre el colchón y los pies de la cama o utilice rollos bajo sus tobillos.

DECÚBITO LATERAL

Equipo:

- Almohadas- Rollos para las manos si es necesario

Procedimiento:

Acciones

1. Ponga la cama en posición horizontal2. Voltee al paciente sobre el costado izquierdo o derecho3. Coloque una almohada bajo su cabeza y otra a lo largo de la espalda4. Coloque el brazo de abajo, flexionando hacia delante del cuerpo.5. Flexione el brazo de arriba y apóyelo sobre una almohada frente al cuerpo.

95

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA6. Flexione la pierna de arriba a la altura de la cadera y coloque una almohada

debajo de la pierna.

SIMS

Equipo:

- Almohadas - Rollos para las manos si es necesario

Procedimiento:

Acciones;

1. Voltee al paciente sobre el lado derecho e izquierdo.2. Coloque una almohada bajo la cabeza y a lo largo del abdomen de su

paciente.3. Voltee al paciente sobre el abdomen, de manera que el brazo de abajo

quede extendido a lo largo de la espalda.4. Flexione el brazo de arriba por el hombro y el codo.5. Flexione la pierna superior desde cadera y rodilla6. Flexione ligeramente la pierna de abajo.

FOWLER

Equipo:

a. Almohadasb. Rollos para las manos si es necesario.

Procedimiento:

Acciones:

1. Ponga la cama en posición horizontal2. Coloque al paciente de espalda a la cama.3. Eleve la cabecera de la cama a un ángulo mayor de 45 grados.4. Coloque una almohada debajo de la cabeza del paciente.5. Coloque una almohada en los pies de la cama apoyando los pies.

GENUPECTORAL

Objetivos:

96

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAa. Facilitar la visualización en exámenes de recto y colónb. Mantener una posición adecuada en operaciones quirúrgicas del recto.

Procedimiento:

Acciones

1. Haga que el paciente se arrodille sobre la cama y se incline hacia adelante.

2. Apoye el tórax del paciente sobre la cama con los brazos flexionados a los lados de la cabeza.

3. Coloque una almohada bajo su cabeza.4. Cubra al paciente dejando visible solo región a examinar.

LITOTOMÍA

Objetivo:

a. Realizar operaciones y exámenes de los aparatos urinarios y reproductores.

Procedimiento:

Acciones

1. Coloque al paciente de espalda sobre la cama.2. Eleve las rodillas y separe las piernas.3. Cubra al paciente dejando visible solo la región a examinar.

TRENDELENBURG

Objetivos:

a. Proporcionar oxigenación hacia el cerebro.b. Restablecer el retorno venoso.

Procedimiento:

Acciones

2. Coloque al paciente en posición decúbito dorsal.3. Eleve los pies de la cama a 45 grados, manteniendo las piernas del

paciente extendidas hacia arriba.4. Asegúrese que los hombros y la cabeza queden mas bajos que las

caderas y las piernas.

1. Actividades de aprendizaje

1. Repase los conocimientos previos.

97

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA2. Dada una situación, elija la posición terapéutica mas adecuada o el

traslado requerido para el paciente.3. Elija una compañera que haga de paciente. Practicar las diferentes

posiciones terapéuticas y traslados requeridos de acuerdo a la situación anterior. Utilizar principios de mecánica corporal al practicar las posiciones.

4. Forme grupos de 3 o 4 personas para devolución del procedimiento.

a. Describa paso a paso el procedimiento.b. Evalúe los resultados técnico – practico.

5. Demuestre en la cama como elevar los pies de la cama con seguridad en caso de la posición de trendelenburg.

6. Practique manejo de la camillaa) Frene la camilla.b) Ubíquela paralela a la cama.

Trasládela de un lugar a otro, con una compañera del paciente.

98


SATURACION DE OXIGENO

DEFINICIÓN :

Medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

1. OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:

- Describir las actuaciones de enfermería para facilitar la oxigenación y

restablecer su función.

- Realizar correctamente la medición de oxigeno, utilizando el

pulsioxiometro

- Asumir con respeto y responsabilidad la valoración del paciente


Un Aparato de Pulsioximetría, con un sensor en forma de pinza, y con un electrodo funcional que contiene un calefactor para arterializar el lecho capilar, y que el oxígeno se difunda hacia el electrodo.

3. PASOS SECUENCIALES:

Características del punto de selección:

a. Debe tener buena circulación capilar.

b. Alejado de grandes vasos periféricos.

c. Ausencia de cabello y depósito de grasa.

d. Ausencia de prominencias óseas.

e. Ser una superficie plana.

Colocación del electrodo:

a. Preparar la piel eliminando grasa y células muertas.

b. Asegurar un buen contacto del electrodo con la piel.

99

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAc. Cambiar el emplazamiento de 2 á 6 horas dependiendo de la

sensibilidad cutánea.

d. Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la

pinza con el sensor y se espera a recibir la información en una pantalla

del aparato en la que aparecerá la siguiente información: índice de

saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y curva del pulso.

e. Resultados normales: la saturación de oxígeno debe ser >95%.

Valoración de resultados anormales:

a. Valores aumentados de la saturación de oxígeno: hiperventilación y

ansiedad.

b. Valores disminuidos de la saturación de oxígeno: enfermedades

pulmonares crónicas, descompensación o crisis de asma, y

enfermedades cardiacas.

100


ADMINISTRACION DE OXIGENO POR CATETER NASAL

OBJETIVOS

1. Mantener la individualidad y privacidad del paciente2. Fundamenta la técnica en la administración de oxigeno3. Aplica adecuadamente la técnica de administración de oxigeno,

aplicando los principios de bioseguridad.

EQUIPO

Balón de oxigeno Manómetro con humedecedor Agua estéril Cánula o catéter nasal No 10 a 12 Una conexión Llave inglesa Gasas Esparadrapo.

PROCEDIMIENTO1. Verifique la indicación 2. Lávese las manos3. Compruebe el funcionamiento del manómetro , abriendo la llave del

balón y el nivel de agua del humedecedor.4. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente.5. Explique el procedimiento al paciente.6. Colocar al paciente en posición semi F0wler.7. Determinar la longitud de la sonda a introducir, cubriendo la parte inicial

de la con gasa, mida la punta de la nariz al lóbulo de la oreja.8. Lubricar la punta de la sonda con agua estéril, eliminando el exceso del

agua .9. Colocar Al paciente con el cuello en ligera extensión e introduzca la

sonda suavemente hasta el inicio de la traque.10.Fijar la sonda a un lado de la cara.11.Conectar la sonda a la conexión que va a la fuente de oxigeno..12.Graduar el flujo de oxigeno de acuerdo a los litros que se desea y esta

indicado, 3 a 5 LTx Min.13.Anotar en la historia clínica.

101

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA14.Hora de administración15.Flujo por minuto de oxigeno16.Características de la respiración

ADMINISTRACION DE OXIGENO POR MASCARILLA

OBJETIVOS.

1. Mantener la individualidad y privacidad del paciente.2. Fundamenta la técnica de la administración de oxigeno por

mascarilla.3. Aplica adecuadamente la técnica de administración de oxigeno,

aplicando los principios de bioseguridad .

EQUIPO

Mascarilla de acuerdo a la edad del paciente, adulto, niño Balón de oxigeno Manómetro Humedecedor Conexión de polietileno del balón a la mascarilla

PROCEDIMIENTO

1. Seleccionar el tamaño y tipo de la mascarilla, conéctala a la fuente de oxigeno y abra la válvula.

2. Coloque la mascarilla asegurando de tal manera que cubra la nariz y boca del paciente, fijando con los tirantes que posee

3. Gradué el flujo de oxigeno4. Espere hasta que el paciente se tranquilice y respire con normalidad,

antes de regular la cantidad adecuada de litros por minuto.5. Retire la mascarilla cada dos horas, y seque la cara del paciente y la

parte interna de la mascarilla con una gasa o toalla limpia.

102


ADMINISRACION DE OXIGENO POR MASCARA DE VENTURI

OBJETIVOS

Mantener la individualidad del paciente.

Fundamenta los pasos de la técnica de administración de oxigeno por mascara de ventura.

Aplica correctamente los pasos en la administración de O2 por M.V.

EQUIPO

Balón de oxigeno Manómetro Flujo metro Mascara de ventura Humedecedor Agua estéril

PROCEDIMIENTO

1. Lavado de manos2. Calzado de guantes aplicando la asepsia3. Colocar al paciente en posición semi fowler.4. Colocar la mascara de ventura sobre la nariz y boca del paciente, en

la concentración indicada5. Asegurar la mascara con la cinta elástica a la cabeza del paciente y

debajo de las orejas6. Controlar la frecuencia respiratoria7. Graduar el flujo de oxigeno según indicación8. Dejar al paciente cómodo9. Dejar limpio y en orden el ambiente del paciente.10. Informar y anotar en la historia clínica.

103


ADMINISTRACION DE OXIGENO POR MASCARA DE RESERVORIO

OBJETIVOS

Asegurar la privacidad del paciente

Fundamentar los pasos a seguir en la administración de oxigeno por mascara de reservorio

Aplicar correctamente la técnica de administración de oxigeno

EQUIPO

Balón de oxigeno

Manómetro

Flujo metro

Mascara de reservorio

Humedecedor

Agua estéril

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos Verificar el buen funcionamiento del equipo Colocar al paciente en posición semi fowler Calzar los guantes conservando las medidas de asepsia Llenar el humidificador con agua destilada estéril Unir los tubos a la salida del humidificador Conectar el flujo metro Llenar la bolsa de reservorio con oxigeno hasta inflarla y ajustar el

flujo metro 8 a 10 Lt. Colocar la mascara en la cara del paciente, ajustando el flujo de

manera que la bolsa no se colapse en el siglo inspira torio, incluso en una espiración profunda.

Permanecer con el paciente algún tiempo y observar su reacción

104

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Controlar frecuencia respiratoria. Realizar las anotaciones de enfermería en la historia clínica.

NEBULIZACION

OBJETIVOS

Asegurar la privacidad del paciente

Fundamentar los pasos a seguir en la administración de oxigeno por mascara de reservorio

Aplicar correctamente la técnica de administración de oxigeno

EQUIPO

Balón de oxigeno

Manómetro

Flujo metro

Mascara de reservorio

Humedecedor

Agua estéril

Medicamento indicado (bronco dilatador)

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos Verificar el buen funcionamiento del equipo Colocar al paciente en posición semi fowler Calzar los guantes conservando las medidas de asepsia indicación Verificar la indicación Seleccionar el tamaño adecuado y tipo de mascarilla, asegurando que

cubra la nariz y boca del paciente, fijando con los tirantes que posee a la cabeza del paciente.

Graduar el flujo de oxigeno Permanecer con el paciente algún tiempo y observar su reacción

105

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Controlar frecuencia respiratoria. Realizar las anotaciones de enfermería en la historia clínica.

ASPIRACION DE SECRECIONES

OBJETIV0S

Mantener la privacidad del paciente

Fundamenta científicamente los pasos a seguir en nebulización

Aplica correctamente la técnica de aspiración de secreciones

EQUIPO

Aspirador

Sonda de aspiración Frasco de agua estéril Frasco de agua con desinfectante Guantes estéril Gasas Papel secante

PROCEDIMIENTO

Verificar QUE el material este completo Comprobar el buen funcionamiento del aspirador de secreciones Colocar al paciente con la cabeza ligeramente elevada y girada a un

lado Calzar los guantes , conservando las medidas de asepsia Humedecer la punta de la sonda de aspiración para reducir la fricción y

facilitar la inserción Introducir la sonda suavemente sin ejercer presión que pueda lesionar

las membranas de la mucosa Cuidar de no aplicar la aspiración al momento de la introducción de la

sonda Realizar la aspiración de secreciones con suaves movimientos rotatorios

de la sonda Cuidar de no aplicar la aspiración por mas de 15 segundos a la vez.

Obstrucción de vías aéreas, aumento de hipoxia Retirar la sonda conservando la técnica de bioseguridad. Dejar el equipo limpio

106

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Realizar las anotaciones de enfermería, características de las

secreciones, cantidad color , olor. Consistencia, duración del procedimiento, reacción del paciente.

APLICACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA

Definición: Es la introducción de una sonda a través de la fosa nasal o boca hasta la parte allá del estomago.


a. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía bucal.

b. Realizar lavado y aspiración del contenido gástrico con fines terapéuticos.c. Tomar muestra del contenido gástrico con fines diagnósticos.

Equipo:

- Sonda de Levine- Lubricante hidrosoluble o casito con agua- Riñonera- Jeringa de 20 ml ó 50 ml.- Vaso con agua - Esparadrapo- Estetoscopio- Frasco recolector (por si se deja abierta).- Guantes


a. Retire prótesis dental si es necesariob. En caso de dejar la sonda permanente haga higiene oral

en forma regular.c. Utilice sonda calibrada de acuerdo a la edad del paciente.

Procedimiento:

Acciones

1. Verifique la indicación medica2. Lávese las manos.3. Prepare material y equipo y llévelo al cubículo del paciente.4. Identifique al paciente y explíquele el procedimiento

107

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIASI SE TRATA DE UN NIÑO SUJETELO Y EXPLÍQUELE A LA MADRE

PORQUE SE HACE.

5. Coloque al paciente en posición semi fowler o en decúbito dorsal según el estado de conciencia.

6. Evita infecciones cruzadas.7. Mida con la sonda la distancia que separa la nariz del lóbulo de la oreja

y de este hasta la punta del esternón, márquela con un esparadrapo.8. Aplique lubricante soluble en agua o humedezca la sonda.

UTILICE SOLAMENTE LUBRICANTE SOLUBLE, PORQUE LA

SUSTANCIA LIPOSOLUBLE PUEDE CAUSAR DAÑO PARA EL TEJIDO

PULMONAR SI LA SONDA SE INTRODUCE EN LAS VIAS

RESPIRATORIAS.

9. Flexione la cabeza del paciente ligeramente hacia delante.10. Introduzca la sonda en la nariz suavemente y empuje hasta encontrar

una resistencia, luego busque con la extremidad de la sonda la curva de las fosas nasales.

SI LA RESISTENCIA PERSISTE RETIRAR LA SONDA Y UTILIZAR LA

OTRA FOSA NASAL. SI EL OBSTÁCULO PERSISTE, PROBAR SONDA

DE CALIBRE MAS PEQUEÑO

11. Introduzca rápidamente la zona cuando no hay resistencia pidiendo al paciente que degluta y que trague ligeramente (si esta consciente).

SI EL PACIENTE PRESENTA TOS FUERTE, DIFICULTAD

RESPIRATORIA Y CIANOSIS, RETIRA LA SONDA DE INMEDIATO YA

QUE ESTO NOS INDICA QUE SE ENCUENTRA EN VIAS

RESPIRATORIAS.

12. Introduzca la sonda hasta la marca del esparadrapo.13.Verifique si la sonda donde se encuentra en el estomago realizando uno

de los pasos siguientes:

a. Utilice la jeringa y aspire el liquido.b. Ponga el estetoscopio al nivel de la región epigástrica e inyecte aire a

través de la sonda.c. Pida al paciente si esta consciente toser o hablar.d. Coloque al extremo libre de la sonda dentro del vaso con agua

108


EN CASO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS UTILICE AGUA ESTERIL

14.Fije la sonda con esparadrapo de la siguiente forma:

a. Coloque el primer esparadrapo en forma horizontal sobre la superficie de la nariz.

b. El segundo esparadrapo se corta a lo largo en forma de Y.c. Coloque la Y invertida sobre la sonda y fije los extremos sobre el

primer esparadrapo en posiciones opuestas.

15.Deje funcionando la sonda según orden medica.16.Deje cómodo al paciente.17.Recoja el equipo, lávelo y colóquelo en el lugar correspondiente.18.Lávese las manos.19.Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico.

109

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAGUIA PARA EL CATETERISMO VESICAL

OBJETIVOS: Que el estudiante sea capaz de:

Definir lo que es cateterismo vesical. Señalar el equipo necesario, así como las indicaciones del cateterismo

vesical. Describir y fundamentar cada uno de los pasos del procedimiento de

cateterismo vesical. Ejecutar con habilidad cateterismo vesical.

DEFINICIÓN: El cateterismo vesical es el procedimiento por medio del cual se introduce una sonda por el orificio uretral hasta la vejiga, con la finalidad de evacuar la orina.

INDICACIONES:

En aquellos pacientes con retención urinaria que por medios físicos no se han podido evacuar la orina.

En pacientes sometidos a anestesia general, cirugía abdominal, cirugía del aparato reproductor, etc.

Para obtener muestra estéril de orina.

DESVENTAJA: La permanencia prolongada de la sonda vesical suele causar procesos inflamatorios e infecciones de las vías urinarias.

EQUIPO:

ESTERIL

Una sonda foley N° 9 – 10 niños y N° 14 – 16 para adultos. Una jeringa de 5 cc. con o sin aguja. Una ampolla con agua destilada o suero fisiológico de 2 – 5 cc. Un par de guantes N° 6.5, 7 ó 7.5 dependiendo de la mano de la

persona que va a realizar el cateterismo vesical.. Lubricante liquido (furacin, vaselina, solución salina).

LIMPIO

Equipo para higiene de genitales externos. Una cubeta o riñonera Un frasco de colector o bolsa colectora Un jebe ámbar de aproximadamente 1.20 mts. (cateterismo

permanente). Esparadrapo.

110


PROCEDIMIENTO

PASOS A SEGUIR

1. Lavarse las manos

2. Preparar el equipo

3. Explicar al paciente el procedimiento

4. Aislar al paciente de miradas extrañas.

5. Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con los miembros inferiores flexionados y separados, manteniéndolos cubiertos con la sabana superior.

6. Realizar la higiene de los genitales externos.

7. Calzarse los guantes para realizar el cateterismo vesical.

8. Lubricar la sonda con furacin, vaselina o solución salina estéril.

9. Coger la sonda con la mano derecha y con la izquierda sujetar él pené sin hacer presión, levantándolo hasta formar un ángulo de 90° en relación con el abdomen. En el caso de una paciente entre abrir los labios con la mano izquierda sin hacer presión.

10. Introducir la sonda unos 15cm. en el varón y 8 cms. en la mujer. Verificar si no hay acodaduras de la sonda.

11. Inyectar 5cc de aire o agua destilada o solución estéril por la rama más pequeña de la sonda y traccione verificando sí esta en vejiga.

12.Asegurada la sonda se une su extremo distal al jefe ámbar que se deposita en el frasco colector o bolsa colectora se sitúa debajo de la cama, asegurando la boca del frasco con esparadrapo.

13.Fijar la sonda con esparadrapo al muslo anterior del paciente.

14.Dejar cómodo al paciente

15.Señalar en la hoja de anotaciones de enfermería el volumen eliminado, color, olor, sedimento, entre otras características de la orina.

16.Limpiar el material utilizado y dejarlo en orden.

111


RECOMENDACIÓN: Cambiar la sonda vesical por lo menos cada 8 días.

OBSERVACIÓN: Cuando se va a extraer una orina para urocultivo o exámenes especiales se utiliza sonda nelaton.

TRATAMIENTO POR MEDIOS FISICOS

A. IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA:

Alivia síntomas y previene complicaciones.

B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

20.Utilizar el método apropiado al aplicar calor y frío, de acuerdo a la región afectada.

21.Utilizar las medidas de seguridad al aplicar calor y frío.

C. TECNICAS

1. Aplicación de bolsa de hielo o de agua caliente.2. Aplicación de compresas frías o calientes.3. Aplicación de calor por lámpara4. Baño de asiento

Definición: Aplicación directa de calor o frío para fines terapéuticos


a. Aliviar el dolor.b. Disminuir el edemac. Contribuir a la relajación musculard. Estimular la circulación sanguíneae. Aumentar o disminuir la temperatura corporal.

Equipo:

- Bandeja- Bolsa o guante (para hielo)- Compresas o gasas estériles- Pana- Agua fría o caliente- Toalla o paño de tela- Sabanas

112

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Termómetro- Lámpara- Plástico- Solución o agua estéril- Guantes o pinzas


a. Verificar la temperatura al final del tratamiento en caso de hipertermia

b. Comprobar la temperatura del agua.

c. Observar el estado de la piel, antes, durante y después de la aplicación del calor o frío.

d. Cambiar el agua las veces que seas necesario.

Procedimiento:

APLICACIÓN DE BOLSA DE HIELO O DE AGUA CALIENTE

Lávese las manos

Vierta el hielo o agua caliente en la bolsa, expulsando al aire antes de taparla.

Tape la bolsa y compruebe que no tenga agujeros.

Seque la superficie externa de la bolsa, colocándole la cubierta de tela y póngala en la bandeja.

Lleve el equipo al cubículo del paciente.

Identifique al paciente, explíquele el procedimiento.

Descubra la región indicada y coloque bajo en ella el plástico, cubierto con una toalla.

Aplique la bolsa cubierta con toalla o paño de tela sobre la región indicada.

Mantenga la aplicación de la bolsa durante el tiempo indicado.

113

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIASUSPENDA EL TRATAMIENTO EN CASO DE CAMBIO DE COLOR O SENSIBILIDAD EN LA PIEL

Retire el plástico y la bolsa, dejando la región seca y cubierta.

Deje cómodo al paciente.

Cuelgue la bolsa destapada, boca abajo.

Guarde la bolsa llena de aire.

Lávese las manos.

Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico.

APLICACIÓN DE COMPRESAS FRIAS O CALIENTES

Acciones

Evita infecciones cruzadas Lleve el equipo al cubículo del paciente Identifique al paciente y explíquele el procedimiento Coloque el plástico y la toalla debajo del área a tratar Sumerja la compresa en el recipiente con solución o agua. Saque la compresa y exprima el exceso de solución o agua. Aplique la compresa en la región indicada. Cambie las compresas las veces que sean necesarias. Mantenga las compresas las veces que sean necesarias Retire el plástico y la compresa dejando la región seca y cubierta Deje cómodo al paciente Deje el equipo limpio en su lugar Lávese las manos Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico.

114

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIARECOLECCION DE MUESTRAS

A. IMPORTANCIA: Contribuir a la valoración del diagnostico clínico

B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Determinar la responsabilidad de la enfermera, durante y después de la obtención de las muestras de laboratorio.

2. Registrar las observaciones adecuadas en el expediente clínico después de la toma de muestra de laboratorio.

C. CONOCIMIENTOS PREVIOS

1. INVESTIGAR VOCABULARIO

- Secreciones Internas- Micro – organismos patógenos- Diseminación - Urocultivo- Esputo- Secreciones nasofaríngeas- Reflujo tusígeno- Coprocultivo- Hisopo- Sangre- Componente de la sangre

D. TÉCNICAS:

1. Recolección de orina2. Recolección de heces3. Recolección de esputo

Definición: Con diferentes medios utilizados para obtener muestras de

secreciones internas del cuerpo.


a. Contribuir a establecer el diagnostico clínicob. Obtener correctamente una muestra para examen de laboratorio


a. Utilice siempre frascos limpios y secos

115

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIAb. Asegúrese de que estén bien elaboradas las ordenes de laboratorioc. Envié a tiempo las muestras de laboratoriod. No se olvide de rotular con los datos completos.e. Utilice siempre frascos con boca ancha y con tapa

1. Recoleccione de Muestra de orina

Examen general de orina

Equipo:

- Frasco de boca ancha con tapa (60 a 100ml.)- Agua y jabón- Motas de algodón o gasa- Esparadrapo - Orden de laboratorio- Pato.

Procedimiento

Acciones

1) Prepare y lleve al equipo al cubículo del paciente2) lávese las manos3) Identifique al paciente, explíquele el procedimiento y proporcione

privacidad4) Acueste al paciente sobre su espalda y coloque el pato según

técnica.5) Separe las piernas del paciente y lave la vulva o pené con agua o

jabón.6) Destape el frasco y coloque la tapa en la mesa de noche con los

bordes hacia arriba.7) Diga al paciente que al miccionar, deseche en el inodoro, pato o

piche, la primera parte de la orina.8) Recoja la muestra directamente en el frasco (aprox. 50 ml.) sin

que éste toque el cuerpo.9) Tape y rotule el frasco con esparadrapo10) Envíe la muestra con la orden de laboratorio11) Lávese las manos12) Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico

UROCULTIVO

El procedimiento es el mismo que para la recolección de muestra de orina, pero en esta, se utiliza un frasco estéril. La manipulación del frasco y de la orina debe hacerse bajo una estricta asepsia medica.

116


RECOLECCION DE MUESTRA DE HECES

Examen general de heces

Equipo:

- Frasco de boca ancha con tapa o caja de fósforo- Espátula - Pato- Papel higiénico- Esparadrapo- Orden de laboratorio


a. Nunca coloque el frasco que contiene la muestra de heces sobre la orden del laboratorio

b. Recoger la muestra en cantidad suficiente y desde varios puntos de la defecación.

Procedimiento:

Acciones

1) Prepare el equipo y lleve al cubículo del paciente2) Lávese las manos3) Identifique al paciente, explique el procedimiento y proporcione

privacidad.4) Oriente al paciente que miccione antes de realizar el procedimiento5) Acueste al paciente sobre su espalda y coloque el pato según la

técnica6) Diga al paciente que defeque7) Retire el pato y recoja la muestra con espátula tomándola de varias

partes.8) Introduzca la muestra en el frasco cuidando de no manchar sus

bordes.9) Tape y rotule el frasco con esparadrapo10) Lave el pato y déjelo en el lugar adecuado11) Envíe la muestra con la orden al laboratorio.12) Lávese las manos

117

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIACOPRUCULTIVOPara recoger muestras para coprocultivo, el procedimiento es el mismo utilizando equipo estéril.Otro método consiste en utilizar un hisopo o aplicador para extraer la muestra directamente del recto .

RECOLECCION DE MUESTRA DE ESPUTO

Equipo:

- Frasco de boca ancha y con tapa- Esparadrapo - Orden de laboratorio


a. Debe recogerse el primer esputo de la mañana antes que el paciente realice su higiene oral.

b. El paciente debe estar en ayunasc. La saliva espumosa y las secreciones nasofaríngeas no son buena

muestra.

Procedimiento:

Acciones

1. Prepare y lleve el equipo al cubículo del paciente.2. Lávese las manos3. Identifique al paciente, explique el procedimiento y proporcione

privacidad.4. Coloque al paciente en posición fowler.5. Entregue el frasco al paciente.6. Indique al paciente como debe expectorar

a) Hará una inspiración profundab) Vaciara los pulmones tosiendo al mismo tiempo, lo mas fuerte

posible.c) Escupirá en el interior del frasco recogiendo el material

expectorado.

7. Indique al paciente que expectore hasta recoger la cantidad necesaria de secreciones (5 ó 6 ml.).

8. Tape y rotule el frasco con esparadrapo.9. Envíe la muestra con la orden al laboratorio.

118

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIATAPONAMIENTO DE CADAVER

Objetivos:

1. Explicar el fundamente científico del procedimiento

2. Aplicar bioseguridad en el taponamiento de cadáver.

3. Respetar el dolor humano por la pérdida de su familiar.

MATERIAL:

- Algodón

- Bata no estéril

- Esparadrapo de tela

- Esponja

- Guantes no estériles

- Impreso de alta

- Jeringas de 10 cc

- Mascarilla quirófano

- Material de cama cerrada

- Sudario

EQUIPO:

- Biombo

- Libro de registro de la unidad

- Pinzas

- Tijeras

- Toalla

PROCEDIMIENTO

- Notificar al medico de guardia.

- Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los

cuidados que precise en el proceso del duelo y facilitándole los servicios

religiosos que requiera.

119

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA- Trasladar al paciente que comparte la habitación a otra habitación. Si no

es posible, aislarlo mediante un biombo.

- Realizar lavado de manos

- Preparar todo el material y trasladarlo as la habitación.

- Colocarse guantes.

- Realizar higienes del cadáver, retirando sondas, catetes, drenajes.

- Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades.

- Cubrir al cadáver según las normas del hospital. Si la familia lo

demanda, se facilitara que puedan vestir con sus ropas al cadáver.

- Retirase los guantes.

- Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y

permitirles si lo desean permanecer junto al difunto durante unos

minutos.

- Realizar lavado de manos.

- Anotar en hojas de enfermería la fecha y hora exacta del exitus.

- Anotar en el libro de registro de la unidad.

- Retirar la historia clínica completa para su envió al servicio de archivos.

- Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.

- Preparar el traslado al mortuorio y cursar el impreso de traslado urbano

si precisa.

- Recoger y limpiar la habitación.

- Hacer la cama cerrada.

- Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.

120

Guias de practica clinica

Art & Photos

Transcript of Guias de practica clinica