practica clinica ansiedad

8/8/2019 practica clinica ansiedad

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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo dePacientes con Trastornosde Ansiedad en

Atencin Primaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Versin resumida


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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo dePacientes con Trastornos

de Ansiedad en Atencin

Primaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Versin resumida


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2 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Edicin: Septiembre 2008

Edita:

Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Gran Va, 2728013 Madrid

Espaa-Spain

de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo

de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid

ISBN: 978-84-451-3156-5

NIPO:

Depsito Legal: M-35764-2008Maquetacin e impresin: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento nisustituye el juicio clnico del personal sanitario.


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Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad

en Atencin Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas

Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETSN 2006/10.

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto deSalud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo,

y la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo

(Comunidad de Madrid), en el marco de colaboracin previsto en el Plan de

Calidad para el Sistema Nacional de Salud.


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GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA 5

ndice

Presentacin oficial 7

Autora y colaboraciones 9

1. Introduccin 13

2. Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones 19

2.1. Ansiedad normal y patolgica 19

2.2. Clasificaciones 20

3. Diagnstico de la ansiedad 23

3.1. Criterios diagnsticos 23

3.2. Entrevista semiestructurada 39

3.3. Uso de escalas 40

3.4. Algoritmo diagnstico 42

4. Tratamiento de la ansiedad 43

4.1. Tratamiento psicolgico 43

4.2. Tcnicas psicolgicas de aplicacin posible en nuestro

mbito de Atencin Primaria 51

4.3. Tratamiento farmacolgico 52

4.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica y farmacolgica 65

4.5. Otros tratamientos 68

5. Informacin/comunicacin al paciente 73

6. Estrategias diagnsticas y teraputicas 75

7. Anexos 81

Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN) 81

Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad 83

Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de

trastornos de ansiedad: TAG y TA 86

Anexo 4. Informacin para el paciente 87

Anexo 5. Glosario y abreviaturas 104

8. Bibliografa 109


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Presentacin ocial

La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factoresde los que el incremento exponencial de informacin cientca es uno de losms relevantes.

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, ecientes y seguras,los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos,objetivo al que dedican importantes esfuerzos.

En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyectoGua-Salud que tiene como objeto nal la mejora en la toma de decisiones

clnicas basadas en la evidencia cientca, a travs de actividades de forma-cin y de la conguracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC)en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el proyecto GuaSaludha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generadospor su comit cientco, las ha registrado y las ha difundido a travs de In-ternet.

A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Ca-lidad del Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sis-tema Nacional de Salud que se despliega en 12 estrategias. El propsito de

este Plan es incrementar la cohesin del Sistema Nacional de Salud y ayudara garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudada-nos con independencia de su lugar de residencia.

En ese contexto, en 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendosela Biblioteca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en laelaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Ba-sada en la Evidencia.Asimismo pretende favorecer la implementacin y laevaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.

Un primer paso consisti en el encargo de la elaboracin de ocho GPC

a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relaciona-das con las estrategias de salud. Esta gua sobre Ansiedad es fruto de esteencargo.

Tambin se encarg la denicin de una metodologa comn de elabo-racin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivode consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestropas. Esta metodologa ha servido de base para la elaboracin de esta guade Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad.


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Como es sabido, los trastornos mentales constituyen una importantecarga social y econmica, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbili-dad, como por la discapacidad que producen.

Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se aso-cian con importantes niveles de incapacidad y con un impacto considerableen el bienestar personal y en las relaciones sociales y laborales.El agravantede su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crnico de muchos deestos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra en-fermedad crnica.

Los trastornos de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patologas,son una de las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria,exis-tiendo adems cierta variabilidad en su manejo. La falta de una pauta comn

de presentacin, la somatizacin y asociacin con enfermedades crnicas, ascomo la necesidad de una teraputica especca y en ocasiones prolongadaen el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte complejo.

La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornosde Ansiedad en Atencin Primaria tiene el objetivo de proporcionar a losprofesionales recomendaciones prcticas basadas en la evidencia cientca,para abordar la deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofre-ciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso.

Para la elaboracin de la gua se ha contado tanto con los profesionales

implicados en la asistencia, como con los propios pacientes y las sociedadescientcas. Con ella se pretende mejorar la atencin de los pacientes contrastornos de ansiedad y la calidad de vida de estos pacientes.

Dr.Alberto Infante CamposD. G. de la Agencia de Calidad del SNS


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Autora y colaboracionesGrupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con

Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

Antonio Bulbena Vilarrasa, psiquiatra, director Instituto AtencinPsiquitrica, Hospital del Mar, Barcelona

Rafael Casquero Ruiz, mdico de familia y psiquiatra, coordinador delCentro de Salud Las Cortes, Madrid

Mara Lde Santiago Hernando, mdico de familia, Centro de SaludCastilla la Nueva, Fuenlabrada (Madrid)

MIsabel del Cura Gonzlez, mdico de familia, Centro SaludMendigucha, Legans (Madrid)

Petra Daz del Campo, sociloga, Unidad de Evaluacin de TecnologasSanitarias (UETS),Agencia Lan Entralgo,

Consejera Sanidad y Consumo, Madrid

Mercedes Fontecha Cabezas, paciente, Madrid

Ana Garca Laborda, enfermera especialista en Salud Mental, Centro deSalud Mental Parla, Madrid

Javier Gracia San Romn, mdico medicina preventiva y salud pblica,

Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia LanEntralgo, Consejera Sanidad y Consumo, Madrid

Manuel Pereira Fernndez, psiquiatra, jefe Servicios de Salud MentalLatina, Centro Salud Mental Galiana, Madrid

MConcepcin Pozo Pino, trabajadora social de atencin primaria,Centro de Salud Campo de la Paloma, Madrid

Violeta Surez Blzquez, psicloga clnica, Centro Salud MentalMajadahonda, Madrid

M

Eugenia Tello Bernab, enfermera de atencin primaria, Centro SaludEl Naranjo, Fuenlabrada (Madrid)

Victoria Torralba Castell, enfermera de atencin primaria,Centro SaludParque Europa,Pinto (Madrid)


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Sociedades colaboradoras

Esta GPC cuenta con el respaldo de las siguientes sociedades:

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)

Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia (AMADAG)

Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas conEnfermedad Mental (FEAFES)

Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP)Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)

Unin Espaola de Sociedades Cientcas de Enfermera (UESCE)

Miembros de estas sociedades han participado en la autora o revisin ex-terna de la GPC.

Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como

las personas que han participado en la revisin externa, han realizado la de-claracin de inters que se presenta en el anexo correspondiente de la versincompleta de la gua.


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perspectiva de control de estas cifras, por pronosticarse un aumento con-siderable2.

En nuestro contexto, se conrma como una de las categoras de causas

que ms contribuyen a la prdida de aos de vida libre de enfermedad, uti-lizando como medida de carga de enfermedad la tasa de AVAD (Aos deVida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la salud mental ha requeridouna atencin especial por parte de todos los agentes implicados, reejada enlas grandes lneas de actuacin del documento de Estrategia en Salud Mentalpara el Sistema Nacional de Salud4: atencin sanitaria a los pacientes, coor-dinacin entre instituciones, sociedades cientcas y asociaciones, formacindel personal sanitario, fomento de la investigacin y sistemas de informaciny evaluacin.

Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se aso-cian con sustanciales niveles de incapacidad5, y son, junto con los trastornosdel nimo, los que ms contribuyen a la morbimortalidad a travs del su-frimiento que generan y los que ms repercuten en las economas naciona-les6-8. La angustia-ansiedad patolgica diculta la funcionalidad del sujetoall donde se desenvuelve, limitndole su autonoma y dejndole atrapado yamenazado por la misma angustia.

La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad vara am-pliamente entre los diferentes estudios epidemiolgicos publicados, aunque

la variabilidad asociada con los trastornos de ansiedad considerados de ma-nera global es bastante ms pequea que la asociada con los trastornos con-siderados individualmente. Los porcentajes estimados de prevalencia-ao yprevalencia-vida para los trastornos de ansiedad fueron de un 10,6% y un16,6% respectivamente9. Si los estudios se realizan entre los usuarios queacuden a consultas de Atencin Primaria, la prevalencia aumenta, oscilandoentre 20% y 40%5,6,10-12.

Los trastornos de ansiedad, en s mismos o asociados a otras pato-logas, son una de las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Pri-maria y representan uno de los principales problemas de salud en nuestropas. En nuestro contexto, la prevalencia de los trastornos de ansiedad enla poblacin, con las dicultades de precisin especicadas, vara en tornoal 2,3%-8,9%13, llegando a cifras entre el 9% y el 19,5%5,8,10,12 cuando ha-blamos de pacientes que acuden a un centro sanitario por tener percepcinde malestar.

La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de lostrastornos depresivos, siendo las mujeres las que tienen ms riesgo de pade-cer un trastorno de ansiedad14,15 (vanse las tablas 1-3).


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Tabla 1. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios

DSMIV (datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002

Trastornos de ansiedad

Total Hombres MujeresPrev (%) IC 95% Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95%

Ansiedad generalizada 0,50 (0,30-0,70) 0,44 (0,11-0,78) 1,18 (0,81-1,56)

Fobia social 0,60 (0,33-0,87) 0,57 (0,13-1,00) 0,64 (0,32-0,95)

Fobia especfica 3,60 (2,82-4,38) 1,19 (0,68-1,70) 4,20 (3,23-5,16)

Trastorno de estrs postraumtico 0,50 (0,30-0,70) 0,25 (0,02-0,48) 0,94 (0,50-1,39)

Agorafobia 0,30 (0,10-0,50) 0,15 (0,02-0,29) 0,60 (0,26-0,95)

Trastorno de angustia 0,60 (0,40-0,80) 0,38 (0,14-0,63) 0,98 (0,60-1,36)

Cualquier trastorno de ansiedad 6,20 (4,63-7,77) 2,53 (1,74-3,31) 7,61 (6,41-8,80)IC: intervalo de confianza.

Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.

Tabla 2. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios

DSMIV (datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002

Trastornos de ansiedad

Total Hombres Mujeres

Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95%

Ansiedad generalizada 1,89 (1,49-2,29) 1,15 (0,64-1,66) 2,57 (1,49-3,16)

Fobia social 1,17 (0,81-1,54) 1,06 (0,51-1,61) 1,28 (0,83-1,73)

Fobia especfica 4,52 (3,82-5,23) 2,32 (1,60-3,05) 6,54 (5,38-7,69)

Trastorno de estrs postraumtico 1,95 (1,18-2,73) 1,06 (0,00-2,2) 2,79 (1,71-3,87)

Agorafobia 0,62 (0,36-0,89) 0,47 (0,08-0,86) 0,76 (0,39-1,14)

Trastorno de angustia 1,70 (1,32-2,09) 0,95 (0,53-1,37) 2,39 (1,76-3,02)

Cualquier trastorno de ansiedad 9,39 (8,41-10,37) 5,71 (4,57-6,85) 12,76 (11,24-14,29)

IC: intervalo de confianza.



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Tabla 3. Prevalencia-ao de trastornos de ansiedad clasificados segn

DSM-IV por grupos de edad en poblacin espaola. Aos 2001-2002

Edad Cualquier trastorno mental Trastorno de ansiedad

Prevalencia(IC del 95%)

Prevalencia(IC del 95%)

18-24 aos 10,1(7,3-12,9)

7,8(5,3-10,4)

25-34 aos 8,5(6,3-10,8)

4,2(2,9-5,6)

35-49 aos 8,4(6,6-10,2)

4,5(3,2-5,8)

50-64 aos 9,1(6,8-11,3)

6(4,3-7,7)

Mayores 65 aos 6,6(5,1-8,1)

3,9(2,8-5,0)

IC: intervalo de confianza.


Variabilidad en la prctica clnica

De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos ini-cialmente en las consultas de Atencin Primaria y en este nivel de atencinse resuelven un importante nmero de las demandas generadas por estaspatologas5,8,16-19.

Los mdicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubi-cacin en la red asistencial pueden detectar de forma precoz los primerossntomas psiquitricos en los pacientes que acuden a sus consultas con untrastorno de ansiedad.

La ansiedad y la angustia son sntomas de consulta muy frecuentes, lamayora de las veces muy inespeccos y que se pueden enmascarar som-ticamente. El manejo del paciente con trastorno de ansiedad en AtencinPrimaria resulta, por tanto, complejo, sobre todo si consideramos la dicul-tad del diagnstico diferencial, la necesidad de una teraputica especca yen ocasiones prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad,ascomo la necesidad, en ciertas ocasiones, de derivacin a Atencin Especia-lizada cuando la etiologa, el trastorno o las manifestaciones de la enferme-dad as lo requieran20,21.

Por todo ello, existe cierta variabilidad en el manejo de los trastornosde ansiedad22, que responde tambin a una variabilidad en la formacin en


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salud mental, en particular en el campo de la entrevista psiquitrica y en elde los conocimientos, habilidades y actitudes para llevar a cabo la ayudapsicolgica17,23-28. A ello contribuye la escasez de estudios que describen el

uso de estos tratamientos, y ms an la de los que evalan el trabajo realiza-do por la enfermera y trabajadores sociales en Atencin Primaria (aborda-jes individuales y/o grupales), destacando la baja utilizacin de intervencio-nes psicolgicas de efectividad probada7.

La bsqueda de un patrn comn para la deteccin y el abordaje de laansiedad patolgica en una consulta de Atencin Primaria no es una tareasencilla. La gran disparidad de categoras diagnsticas ociales que existe,la relativamente corta duracin de las visitas, la frecuente somatizacin y laasociacin de este tipo de trastornos con otras enfermedades crnicas di-cultan esta tarea. Es por ello que en la conclusin de muchos estudios se va-lora como necesidad bsica, el proveer a los mdicos de familia de guas deprctica clnica claras, prcticas y con criterios de evidencia cientca, parahacer frente a la tarea de detectar y tratar de manera efectiva los trastornosde ansiedad, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proce-so, en aquel nivel asistencial en el que estn disponibles7,8,29.


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Denicin, manifestaciones2.

clnicas y clasi

cacionesCul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome?

Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico?

Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad?

Ansiedad normal y patolgica2.1.

La ansiedad puede denirse como una anticipacin de un dao o desgra-cia futuros, acompaada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/ode sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puedeser interno o externo. Es una seal de alerta que advierte sobre un peligroinminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias paraenfrentarse a una amenaza.

Es importante entender la ansiedad como una sensacin o un esta-do emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye unarespuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. As, ciertogrado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigen-cias del da a da. Tan slo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera lacapacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte enpatolgica, provocando malestar signicativo con sntomas que afectan tan-to al plano fsico, como al psicolgico y conductual (tabla 4).


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Tabla 4. Sntomas de ansiedad: fsicos y psicolgicos

Sntomas fsicos Sntomas psicolgicos y conductuales

Vegetativos: sudoracin, sequedad de boca, mareo,inestabilidad

Preocupacin, aprensin

Neuromusculares: temblor, tensin muscular, cefaleas,parestesias

Sensacin de agobio

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin demuerte inminente

Respiratorios: disnea Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria

Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento,aerofagia, meteorismo

Irritabilidad, inquietud, desasosiego

Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esferasexual

Conductas de evitacin de determinadas situaciones

Inhibicin o bloqueo psicomotorObsesiones o compulsiones

Los trastornos de ansiedad como tal, son un grupo de enfermedadescaracterizadas por la presencia de preocupacin, miedo o temor excesivo,tensin, o activacin que provoca un malestar notable o un deterioro clni-camente signicativo de la actividad del individuo30.

Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas,pero estn implicados tanto factores biolgicos, como ambientales y psico-sociales31-37. Parece ser que es la interaccin de mltiples determinantes loque favorece la aparicin de estos trastornos de ansiedad38, siendo ademsmuy comn la comorbilidad con otros trastornos mentales como los trastor-nos del estado de nimo34,39.

Clasicaciones2.2.

Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento deuna persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos crite-rios estn recogidos en las dos clasicaciones de trastornos mentales (o psi-copatolgicos) ms importantes, la DSM-IV-TR (Asociacin de PsiquiatrasAmericanos, APA) y la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, OMS).

La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10los trastornos neurticos (ansiedad) se agrupan con trastornos relacionadoscon el estrs y somatomorfos (vase la tabla 5)40,41.


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Tabla 5. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y

la CIE-10: equivalencias

DSM-IV-TR CIE-1O

Trastorno de ansiedad fbicaFobia social Fobias sociales

Fobia simple Fobias especficas

Agorafobia sin crisis de angustia Agorafobia

Otros trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de angustia

Trastorno de angustia sin agorafobia

Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno mixto ansioso-depresivoOtro trastorno mixto de ansiedad

Otros trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo

Reacciones de estrs y trastornos de adaptacin

Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs postraumtico

Trastorno por estrs agudo Reaccin de estrs agudo

Trastorno de adaptacin

Trastornos disociativosTrastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastornos somatomorfos

Trastorno de ansiedad no especificado Otros trastornos neurticos

A continuacin se presenta la clasicacin de dichos trastornos de

ansiedad segn el manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este manual ha sidoelaborado entre Atencin Primaria y Psiquiatra con el n de diagnosti-car trastornos mentales en AP, y todos los cdigos incluidos provienen delDSM-IV-TR. En la tabla siguiente, se presentan los trastornos de ansiedadsegn el DSM-IV-TR-AP, junto con los cdigos ociales de la CIE-9-MC ylos cdigos de la CIE-10.


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Tabla 6. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP

CIE-10 Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP) CIE-9

F06.4 Trastorno por ansiedad debido a (indicar enfermedad) [293.84]

F10.8 Trastorno por ansiedad inducido por alcohol [291.89]

F19.8 Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias [292.89]

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]

F40.1 Fobia social [300.23]

F40.2 Fobia especfica [300.29]

F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]

F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin [309.21]

F42.8 Trastorno obsesivo compulsivo [300.3]

F43.1 Trastorno por estrs postraumtico [309.81]

F43.0 Trastorno por estrs agudo [308.3]

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]

F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad [309.24]

F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]

Por ltimo se presenta la Clasicacin Internacional de Atencin Pri-maria CIAP-2 de la WONCA42. Los cdigos de la CIAP-2 que se corres-ponden con la ansiedad se reejan en la siguiente tabla, en la que tambin seexpresa la equivalencia con los cdigos de la CIE-10:

Tabla 7. Cdigos abreviados de la CIAP-2 para la ansiedad

P. Problemas psicolgicos

Componente 1: signos y sntomas

Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo: P01

Equivalencia con la CIE-10: F41.9, R45.0

Componente 7: enfermedades y problemas de salud

Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74

Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9


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Diagnstico de la ansiedad3.

Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?

Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?

Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedadpara detectarlo precozmente?

Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectarlos trastornos de ansiedad en la entrevista con el paciente?

Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?

Criterios diagnsticos3.1.

A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos que deben cumplirlos trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR40. El esquema propuesto esel establecido por el manual de la DSM-IV-TR AP30, en forma de pasos, aun-que modicado.Se han considerado los criterios del DSM-IV-TR cuando enel manual del DSM-IV-TR-AP estaban resumidos:

Paso 1

Considerar el papel de una enfermedad mdica o el consumo de sustancias y

tener en cuenta si la ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental:

1A. Considerar el papel de las enfermedades mdicas

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica

La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones oA.compulsiones predominan en el cuadro clnico.A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las prue-B.bas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la conse-cuencia siolgica directa de una enfermedad mdica.

Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia deC.otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad enel que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).

Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso deD.

un delirium.


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Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente signicativoE.o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la activi-dad del individuo.

1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma

medicacin, considerar:

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicacin)

La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las ob-A.sesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.

A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las prue-B.bas de laboratorio se demuestra que (1) o (2):

(1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin oabstinencia o en el primer mes siguiente.

(2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamen-te con la alteracin.

La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastornoC.de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que de-muestran que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente aun trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen lassiguientes: la aparicin de los sntomas precede al consumo de la

sustancia (o medicamento); los sntomas persisten durante un tiem-po considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del nal delperodo agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramenteexcesivos en comparacin con los que cabra esperar teniendo encuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracinde este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existenciade un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sus-tancias (p. ej., una historia de episodios de carcter recidivante norelacionados con sustancias).

La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de unD.delirium.

La alteracin provoca un malestar clnicamente signicativo o de-E.terioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividaddel individuo.


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1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales que puedan

explicar mejor los sntomas de ansiedad

Comentarios adicionales:

Diagnstico diferencial:

Ante un paciente que plantea un diagnstico diferencial con un tras-torno de ansiedad, sera recomendable descartar razonablementeuna enfermedad sistmica. Para ello deberamos tener en cuenta lossntomas fsicos que predominan en su presentacin, el conocimien-to de la historia mdica y psicolgica previa tanto del paciente comode su familia y las enfermedades que generan trastornos de ansie-dad, as como la probabilidad de que las pueda padecer. No hay que

olvidar la gran capacidad de txicos como la cafena, el cannabis ola cocana y otras drogas de sntesis, para inducir crisis de ansiedady angustia en personas predispuestas. Tambin hay que considerarla importancia que tiene el alcohol para muchas de las personas quepadecen ansiedad (sobre todo ansiedad generalizada, trastorno deangustia y fobia social) ya que es usado como un tranquilizante, quealivia la sintomatologa de la angustia. Con todo ello decidiremoslas pruebas adicionales a realizar, segn el grado de sospecha y lainmediatez con que stas deben ser realizadas, en funcin de lossntomas y la evolucin.

La comorbilidad mdica en los trastornos de ansiedad:

Una amplia gama de enfermedades mdicas pueden producir sn-tomas de ansiedad, si bien es ste un campo, el de la comorbilidad,que previsiblemente va a cambiar, ya que cada vez se describen mstrastornos somticos en pacientes afectados de patologa ansiosa.La diferenciacin actual entre trastornos primarios o debidos aenfermedad mdica, dar paso a asociados a patologa somtica.Del mismo modo que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar,la coexistencia de patologa autoinmune tiroidea, asma, migraosa,etc. realza progresivamente la probabilidad de que se trate de mani-festaciones distintas de un mismo origen sistmico43. En el caso delos pacientes con el diagnstico de trastornos de ansiedad, varios es-tudios han constatado una mayor prevalencia de trastornos gastro-intestinales, genitourinarios, osteomusculares, tiroideos, alrgicos,as como migraa, cardiopatas e hiperlaxitud articular, comparadoscon pacientes sin trastornos de ansiedad44-47.


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(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms)de uno (o ms) de los siguientes sntomas:

(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms cri-

sis.(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus con-

secuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto demiocardio, volverse loco).

(c) Cambio signicativo del comportamiento relacionado conlas crisis.

Presencia de agorafobia:B.Los criterios para el diagnstico de agorafobia son:

(1) Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situacionesdonde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde,en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o mso menos relacionada con una situacin, o bien sntomas simi-lares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temoresagorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de si-tuaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solofuera de casa,mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por unpuente, o viajar en autobs, tren o automvil.

Nota: Considerar el diagnstico de fobia especca si el comporta-

miento de evitacin se limita a una o pocas situaciones espec-cas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimien-tos de carcter social.

(2) Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes),se resisten a costa de un malestar o ansiedad signicativos portemor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas simi-lares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de unconocido para soportarlas.

(3) Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede expli-carse mejor por la presencia de otro trastorno mental comofobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales pormiedo a ruborizarse), fobia especca (p. ej., evitacin limitadaa situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar enun individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastornopor estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacio-nados con una situacin altamente estresante o traumtica) otrastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de aban-

donar el hogar o la familia).


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Las crisis de angustia no se deben a los efectos siolgicos directosC.de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdi-ca (p. ej., hipertiroidismo).

Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la pre-D. sencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social(p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas),fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas espe-cficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a lasuciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contami-nacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuestaa estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), otrastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos decasa o de los seres queridos).

O

Trastorno de angustia sin agorafobia

A. Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia.

B. Ausencia de agorafobia.

C y D.Igual que el trastorno de angustia con agorafobia.

2B. Si las crisis de angustia se relacionan con un desencadenante

situacional que se asocia a otro trastorno mental, considerar:

Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad

(p. ej., fobia social, fobia especca, trastorno por estrs postraumtico, tras-torno obsesivo-compulsivo).

Paso 3Si el sntoma es temor, evitacin o anticipacin ansiosa a una o ms situacio-

nes especcas, considerar 3A, 3B y 3C:

3A. Si los sntomas se relacionan con situaciones sociales o

actuaciones en las que el individuo se ve expuesto a personas

que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin

por parte de los dems, considerar:


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especcos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de in-yecciones, visin de sangre).

La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablementeB.

una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la formade una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionadacon una situacin determinada.

La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.C.

La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de unaD.intensa ansiedad o malestar.

Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o elE.malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) intererenacusadamente con la rutina normal de la persona, con las relacio-

nes laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un males-tar clnicamente signicativo.

En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe ha-F.ber sido de 6 meses como mnimo.

La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evi-G.tacin fbica asociados a objetos o situaciones especcos no pue-den explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a lasuciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),

trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulosrelacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastor-no de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela),fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo aque resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia,oagorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua),sangre-inyecciones-dao, situacional (p. ej., aviones, ascen-sores, recintos cerrados), otros tipos (p. ej., evitacin fbica

de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmi-to o adquisicin de una enfermedad).

3C. Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con situaciones

donde escapar puede resultar difcil o en las que no se

dispone de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de

angustia y no existen antecedentes de crisis de angustia,

considerar:

Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.)


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Las compulsiones se denen por (1) y (2):

(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden deobjetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar

o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el in-dividuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin ocon arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones menta-les excesivas es la prevencin o reduccin del malestar o laprevencin de algn acontecimiento negativo, pero no estnconectados de forma realista con aquello que pretenden neu-tralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconoci-B.

do que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irra-cionales.

Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico sig-C.nicativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1hora al da) o intereren marcadamente con la rutina diaria delindividuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.

Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones oD.compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comidaen un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotiloma-

na, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrcocorporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consu-mo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una graveenfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidadeso fantasas sexuales en una paralia o sentimientos repetitivos deculpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

El trastorno no se debe a los efectos siolgicos directos de unaE.sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

* En la clasicacin multiaxial del DSM-IV-TR40 se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III Enfermedades mdicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientalesEje V Evaluacin de la actividad global


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Paso 5

Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos

altamente traumticos, considerar 5A y 5B:

5A. Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de

acontecimientos altamente traumticos y los sntomas duran

menos de 4 semanas, considerar:

Trastorno por estrs postraumtico

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico enA.el que han existido (1) y (2):

(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explica-do uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes oamenazas para su integridad fsica o la de los dems.

(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza oun horror intensos.

El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemen-B.te a travs de una (o ms) de las siguientes formas:

(1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que pro-vocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamien-

tos o percepciones.(2) Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que

producen malestar.

(3) El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimien-to traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estarreviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodiosdisociativos de ashback, incluso los que aparecen al desper-tarse o al intoxicarse).

(4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internoso externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del aconte-cimiento traumtico.

(5) Respuestas siolgicas al exponerse a estmulos internos oexternos que simbolizan o recuerdan un aspecto del aconteci-miento traumtico.

Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embota-C.miento de la reactividad general del individuo (ausente antes deltrauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes snto-mas:


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(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversa-ciones sobre el suceso traumtico.

(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que moti-

van recuerdos del trauma.(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

(4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividadessignicativas.

(5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.

(6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tenersentimientos de amor).

(7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un

empleo, casarse, formar una familia o, en de

nitiva, llevar unavida normal).

Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (au-D.sente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los si-guientes sntomas:

(1) Dicultades para conciliar o mantener el sueo.

(2) Irritabilidad o ataques de ira.

(3) Dicultades para concentrarse.

(4) Hipervigilancia.

(5) Respuestas exageradas de sobresalto.

Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolonganE.ms de 1 mes.

Estas alteraciones provocan malestar clnico signicativo o dete-F.rioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad delindividuo.

5B. Si los sntomas persisten al menos 2 semanas pero no ms de

4 semanas, considerar:

Trastorno por estrs agudo

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico enA.el que han existido (1) y (2):

(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explica-do uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes oamenazas para su integridad fsica o la de los dems.

(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o

un horror intensos.


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Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuoB.presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:

(1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de

reactividad emocional.(2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej.,estar aturdido).

(3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia delmundo exterior haciendo que parezca extrao o irreal (p.ej., lagente parece poco familiar o mecnica).

(4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experien-cia de uno mismo, en la que uno siente distanciamiento, o serun observador externo de los propios procesos mentales o delcuerpo (p.ej., sentirse como si estuviera en un sueo)).

(5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un as-pecto importante del trauma).

El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistente-C.mente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos,sueos, ilusiones, episodios deashback recurrentes o sensacin deestar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos osituaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.

Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej.,D.pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,personas).

Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacinE.(arousal) (p. ej., dicultades para dormir, irritabilidad, mala con-centracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto,inquietud motora).

Estas alteraciones provocan malestar clnicamente signicativo oF.deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la activi-dad del individuo, o intereren de forma notable con su capacidad

para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener laayuda o los recursos humanos necesarios explicando el aconteci-miento traumtico a los miembros de su familia.

Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4G.semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimientotraumtico.

Estas alteraciones no se deben a los efectos siolgicos directos deH.una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdi-ca, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico

breve y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno pre-existente de los Ejes I o II.


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Paso 6

Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan

con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:

Trastorno de ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobreA.una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendi-miento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.

La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la proba-bilidad o efecto de los acontecimientos temidos.

Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constanteB.

preocupacin intensa.La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seisC.sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6meses):

(1) Inquietud o impaciencia.

(2) Fatigabilidad fcil.

(3) Dicultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

(4) Irritabilidad.

(5) Tensin muscular.(6) Alteraciones del sueo (dicultad para conciliar o mantener el

sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).

La preocupacin se puede asociar por tanto a sntomas de tensinmotora, (p. ej., temblores, tensin muscular), hipersensibilidad au-tonmica (p. ej., boca seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej.,respuestas exageradas de sobresalto, insomnio).

El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sn-D.tomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocu-pacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisisde angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en p-blico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (comoen el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de losseres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin),engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiplessntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padeceruna enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y lapreocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno por estrs postraumtico.


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La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan ma-E.lestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o deotras reas importantes de la actividad del individuo.

Estas alteraciones no se deben a los efectos siolgicos directos deF. una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica(p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el trans-curso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico oun trastorno generalizado del desarrollo.

Paso 7

Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial

especfico, considerar:

Trastorno adaptativo con ansiedad

La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en res-A.puesta a un estresante identicable tiene lugar dentro de los 3 me-ses siguientes a la presencia del estresante.

Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente delB.siguiente modo:

(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.

(2) Deterioro signicativo de la actividad social o laboral (o acad-mica).

La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios paraC.otro trastorno especco del Eje I y no constituye una simple exa-cerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.

Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.D.

Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomasE.no persisten ms de 6 meses.

Paso 8

Si la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los

criterios para ninguno de los trastornos especficos descritos

anteriormente, considerar:


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Trastorno de ansiedad no especicado

Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbicaque no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno especco des-

crito anteriormente. Son ejemplos los siguientes:Trastorno(1) mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimodisfrico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes y seacompaa al menos durante 1 mes de otros sntomas depresivos yansiosos (p. ej., dicultades para concentrarse o tener la mente enblanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabilidad,preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia, anticipacin del peli-gro, desesperanza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad).Estos sntomas pueden provocar deterioro social, laboral o de otras

reas importantes de la actividad del individuo.Sntomas de fobia social clnicamente signicativos relacionados(2)con el impacto social provocado por una enfermedad mdica o untrastorno mental (p.ej., enfermedad de Parkinson, enfermedadesdermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismr-co corporal).

Situaciones en que la alteracin es lo sucientemente grave como(3)para requerir un diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuono presente el suciente nmero de sntomas para cumplir todos

criterios de un T. de ansiedad especco.Situaciones(4) en las que el clnico conrma la presencia de un T. deansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carcter pri-mario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias.

Aspectos culturales en relacin con la clnicade la ansiedad

El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor.En estapoblacin existen algunas caractersticas clnicas especcas en los diferen-tes trastornos psiquitricos, con sntomas dependientes de su propia cultura.En el caso de los trastornos de ansiedad, muchos de estos trastornos sondiagnosticados como psicosis, debido a la presencia de alucinaciones y mie-dos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia pueden desen-cadenarse por miedo a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromesligados a la cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan conlos trastornos de ansiedad, como el Koro y el ataque de nervios48-52.


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Entrevista semiestructurada3.2.

Para llegar a una compresin global del paciente y poder establecer un diag-nstico de los trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es laentrevista clnica53,54. En ella se establecen o reactualizan las bases de la re-lacin y se recoge o se pierde la informacin necesaria para orientar el diag-nstico y la decisin de estrategias a seguir.

La entrevista semiestructurada (entre una entrevista dirigida y una li-bre), se adapta a las caractersticas del encuentro mdico-paciente en el m-bito de la Atencin Primaria. Empieza con preguntas ms abiertas, (cuyoscontenidos parcialmente predetermina el sanitario), apoya la narracin delpaciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas ms espec-

cas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en laidenticacin y manejo del problema55-58. Las diferentes partes de la entre-vista semiestructurada se describen en la tabla siguiente:

Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada59-61

Fase preliminar Fase exploratoria* Fase resolutiva Fase final**

Recepcin emptica

Conocer el motivo deconsulta

Evitar el ya que estoyaqu, delimitando losmotivos de consulta

Obtener informacin

especfica bsica:Cmo son los sntomasLocalizacinIntensidadCronologa y evolucin

Recoger informacinespecfica complementaria:

Presencia de patologaorgnica o yatrogeniaFactoresdesencadenantes:cambios, duelosEntorno sociofamiliarAntecedentespersonales: episodiosmanacos, depresionespreviasSituaciones queempeoran o mejoran

Exploracin de la esferapsicosocial:

Creencias y expectativasContenido delpensamientoAfectividadPersonalidad

Sntesis y enumeracin del

(los) problema(s)Informacin al paciente dela naturaleza del problema

Comprobacin de que haentendido las explicaciones

Implicacin del paciente enla elaboracin de un plandiagnstico-teraputico:

AcuerdosNegociacinPactos

Toma de precauciones

Acuerdo final

Despedida

* En la fase exploratoria, de forma habitual, el profesional de Atencin Primaria, tiene ya recogida previamente mucha de la informacincomplementaria y de la esfera psicosocial de un paciente al que ya conocen tanto l como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso.

** En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final, como reconversin de ideas y pactos alcanzados.


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Uso de escalas3.3.

Existen un gran nmero de instrumentos o escalas estructuradas que tratande ayudar a detectar posibles casos de enfermedad.

Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permitenseleccionar personas con puntuacin alta en las que se sospecha la presenciade patologa mental, lo que justica la realizacin posterior de un estudioms profundo62. Adems, estos instrumentos de medida sirven para comple-tar una adecuada valoracin, ya que refuerzan el juicio diagnstico elabora-do tras la entrevista clnica y la exploracin psicopatolgica.

Todos estos instrumentos presentan limitaciones (sensibilidad y espe-cicidad inferior al 100%), por lo que no es factible ni recomendable utilizarescalas de rutina en Atencin Primaria con nes clnicos. En ningn casosustituyen a la entrevista clnica, aunque son tiles como gua de la misma ypara apoyar el juicio clnico, as como tambin en el mbito de la investiga-cin clnica, adems de servir para comprobar el efecto de distintas interven-ciones en la evolucin de la enfermedad62,63.

Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en lasconsultas deAtencin Primaria es limitado, los instrumentos a utilizar debenser fciles de manejar e interpretar59,64-66. En este sentido se han seleccionadodos escalas (Anexo 2), una autoadministrada (HAD-Hospital, Ansiedad yDepresin) y otra heteroadministrada (EADG-Escala de Ansiedad y Depre-sin de Goldberg), que pueden ser tiles a la hora de proporcionar pregun-tas clave para guiar la entrevista clnica y para evaluar los cambios logradoscon las distintas intervenciones, pero no para realizar cribado poblacional.Estas escalas no han sido validadas en la poblacin inmigrante por lo que esposible que tanto su sensibilidad/especicidad como su utilidad clnica, paraestos pacientes, sean ms limitadas48.

La EADG-Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg, fue conce-bida para permitir la deteccin de los dos trastornos psicopatolgicos ms

frecuentes en Atencin Primaria. Es un instrumento sencillo, breve y de fcilmanejo, apropiado para ser administrado por el mdico de Atencin Prima-ria. Puede servir de gua de la entrevista, as como de indicador de la pre-valencia, gravedad y evolucin de dichos trastornos. La versin castellanaha demostrado su abilidad y validez en el mbito de la Atencin Primariay tiene una sensibilidad (83,1%), especicidad (81,8%) y valor predictivopositivo (95,3%) adecuados67.

La escala HAD-Hospital,Ansiedad y Depresin, tiene 14 tems y fue di-seada para la evaluacin de la ansiedad y la depresin en servicios hospita-

larios de consulta externa no psiquitricos. Es una medida de estado con dos


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escalas, una para la ansiedad y otra para la depresin.Una de sus principalesvirtudes es la supresin de los sntomas somticos para que se pueda evaluarindependientemente de la enfermedad somtica subyacente. Se trata de un

instrumento til validado en nuestro medio y de especial inters y utilidaden el contexto de Atencin Primaria68,69.

En la gua se incluye adems una serie de preguntas clave a realizardurante la entrevista con el paciente, para ayudar a los profesionales sanita-rios a detectar los trastornos de ansiedad, especcamente, el Trastorno deAnsiedad Generalizada y el Trastorno de Angustia70 (Anexo 3).


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Algoritmo diagnstico3.4.

Como orientacin inicial,ante un paciente con sntomas de ansiedad,se pre-senta el siguiente algoritmo diagnstico:

Considerar trastornodeADAPTACIN

Trastorno mental debidoa ENFERMEDAD FSICA

Trastorno por consumodeALCOHOL O DROGAS

Considerar otro trastornomental PSICTICO O

DEPRESIVO

TRASTORNOS PRIMARIOS DEANSIEDAD

Reexperimentahecho

traumtico

Miedo a objetoso situaciones

Obsesiones ocompulsiones

Ataques sbitosde ansiedad

o miedonimo triste

Preocupacinpor todo y

mltiples quejassomticas

ConsiderarTRASTORNOSDE ANSIEDAD

FBICA

ConsiderarTRASTORNOPOR ESTRSPOSTRAUM-

TICO

ConsiderarTRASTORNOOBSESIVO-

COMPULSIVO

ConsiderarTRASTORNODE ANGUSTIA

(PNICO)

ConsiderarTRASTORNO

DE ANSIEDADGENERALI-

ZADA

ConsiderarTRASTORNO

MIXTOANSIOSO-DEPRESIVO

S

S

S

S

Paciente con signos /sntomas deANSIEDAD

No

No

No

No

Reaccin brevea acontecimientos

estresantes

Consecuenciade enfermedad

Consumo de alcoholu otras sustancias

Predominiosntomas psicticos

o depresivos

Fuente:Modificado de:Pascual Pascual P.,Villena FerrerA., Morena Rayo S.,Tllez Lapeira J.M.El paciente ansioso. [Internet].Fisterra.com; 2005.


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Psicoterapias psicodinmicas75

Su objetivo es promover la comprensin e integracin de los aspectos delYo en conicto, encontrando nuevas maneras de integrar stos para fun-cionar y desarrollarse con ms libertad y eciencia. Algunas de las tcnicasque se incluyen entre las psicoterapias psicodinmicas son la psicoterapiabreve y la psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedadlas intervenciones basadas en las teoras psicodinmicas han recibido pocaatencin.

La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin em-bargo, la distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos conTCC en los diferentes estudios revisados es difcil de realizar, y a menudo semezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (4.1.1. TAG)

Con el tratamiento psicolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada(TAG) se busca dotar al paciente con recursos que pueda poner en marchapara aprender a controlarse en cuanto detecte un aumento de los sntomasde ansiedad.

Las guas seleccionadas70,76-78 consideran la TCC como tra-tamiento de eleccin para el TAG. La TCC reduce los sntomasde ansiedad y es ms ecaz para el TAG que el no tratamientoo los mtodos de tratamiento psicolgico no especcos. Lasventajas de la terapia, en estudios a largo plazo, tienden a man-tenerse de 6 meses a 2 aos despus del tratamiento79-81.

GPC (RS y ECA)1++

En comparacin con las terapias farmacolgicas, a cortoplazo la TCC es tan ecaz como aquellas, pero falta evidenciade comparacin para constatar esta ecacia a largo plazo. Sinembargo, s hay evidencia de que la mayora de los pacientesseguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienenlos benecios de este tratamiento. Adems, siempre hay quetener en cuenta las preferencias del paciente76.

ECA 1++

La evidencia de revisiones sistemticas muestra unarespuesta clnica favorable en los pacientes asignados a TCCdespus del tratamiento, disminuyendo signicativamente lossntomas de ansiedad, preocupacin y depresin; todo esto encontraposicin con los grupos de pacientes que estaban en lalista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual.

RS de ECA1++


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La TCC inclua entrenamiento para el tratamiento de la ansie-dad, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en relajacin,exposicin situacional y desensibilizacin por autocontrol.Tan-

to la intervencin individual como la grupal mostraron un efec-to similar, pero los pacientes asignados a la terapia individualtuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Laspersonas mayores tambin tuvieron mayor probabilidad deabandonar la terapia82,83 .

La caracterstica de cronicidad asociada a los trastornosde ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la canti-dad de tratamientos intermedios durante el perodo de segui-miento,hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazono se garanticen en un perodo de tiempo ms largo. Se obtie-nen peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuandolos pacientes presentan TAG ms complejos y graves. No seencontr evidencia de que una mayor duracin de la TCC con-siga efectos a ms largo plazo, por lo que concluyen que es im-probable que los clnicos que van ms all de los protocolos detratamiento estndar de aproximadamente 10 sesiones duranteun perodo de 6 meses consigan una mayor efectividad84,85.

La ecacia de la TCC ha generado la necesidad de desa-rrollar tcnicas accesibles para la prctica en Primaria, basadasen estos principios. Los ECA analizados para la elaboracinde esta gua muestran modelos diferentes, pero los resultadosllegan a ser similares.

ECA 1++

En varios estudios los mdicos de familia son apoyadospor especialistas que realizan las intervenciones. Consisten encuatro a ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda alos pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales.Se incluyen: estrategias de relajacin fsica y cognitiva, reco-nocimiento y anlisis de pensamientos ansiognicos y de faltade autoconanza, tcnicas de detencin de estos pensamientos,bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en accionespara resolucin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo ytrabajo en casa86,87.

ECA 1+

Otro ECA88, en el contexto de AP, compara tres interven-ciones: autoyuda con un manual guiada por el mdico de fami-lia, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivacina TCC en Atencin Especializada. La intervencin ms viable ytil,segn los propios mdicos de familia,es la autoayuda guiada,

ECA 1+


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Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual

(TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

B

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin,reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda dealternativas tiles y entrenamiento en acciones para resolucin de problemas, tcnicas paramejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.

BSe aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivasaplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos deatencin primaria.

Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)4.1.2.

La caracterstica esencial del Trastorno de Angustia (TA) es la presencia de crisisrecurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia o crisis de pnico).El tratamien-to psicolgico delTrastorno deAngustia (TA) tiene como objetivo principal redu-cir,de forma consistente, la frecuencia,duracin e intensidad de las crisis, respectoa las registradas antes del proceso de diagnstico y abordaje teraputico91.

En las guas revisadas se considera la TCC como trata-miento de eleccin para el TA, por la existencia de pruebas deun efecto ms duradero. En estudios a largo plazo las ventajasse mantuvieron hasta 2 aos despus de la terminacin del tra-tamiento y se constata que la TCC puede ser ms ecaz que lamedicacin en la prevencin de recadas70,76,92-94.

Las intervenciones incluyen la psicoeducacin, la exposi-cin a los sntomas o situaciones, la reestructuracin cognitiva,las tcnicas de respiracin y las tcnicas de manejo del pnico78.

La TCC es efectiva con o sin exposicin y para la mayo-ra de los pacientes se recomiendan sesiones semanales de 1 a2 horas, hasta completar el tratamiento, como mximo a los 4meses desde su comienzo80. La TCC que incluye exposicin ali-via los sntomas en el TA sin agorafobia o con una agorafobiamedia o moderada; la terapia de exposicin in vivo como mo-noterapia alivia los sntomas de la evitacin agorafbica95,96.

GPC (RS y ECA)1+

Estudio pre-post 1-

GPC (RS yECA) 1+

Metaanlisis/RS de ECA 1+

LaTCC adems de ser ecaz para reducir el TA, mejora lacalidad de vida de los pacientes y se asocia con una reduccinde los sntomas de carcter depresivo asociados al trastorno97.

Metaanlisis1++


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Adems, aumenta signicativamente la proporcin de perso-nas con mejora, clnica y estadsticamente signicativa, de lossntomas de pnico a los 6 meses de seguimiento98.

Cuando se compara la ecacia de la TCC y la farmacote-rapia (ISRS y tricclicos), ambos tratamientos son igualmenteecaces en la mejora de los sntomas de ansiedad, aunque de-pendiendo del tipo de anlisis se muestra una efectividad lige-ramente ms alta para la TCC97.

RS de ECA 1+

Metaanlisis1++

Cuando estas terapias son llevadas a cabo por psiclogosintegrados en AP, se observa que la TCC estndar (8 sesionesde 45 minutos) en comparacin con una TCC de contacto mni-ma (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con

biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media),es la ms ecaz entrminos de reduccin de la gravedad, de cambio de los snto-mas y de funcionamiento social. Esta TCC, al ser bastante mscorta que otras, representa un tratamiento eciente del TA y laagorafobia en AP99.

ECA 1+

Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el trata-miento del TAG, que comparaba las intervenciones de autoa-yuda, guiada por el mdico de familia, con un manual, segui-miento de las recomendaciones de GPC y derivacin a TCC

en atencin especializada, tambin demuestra que en los pa-cientes con TA la intervencin ms factible y ventajosa fue laautoayuda guiada88.

ECA 1+

Cuando se investiga la ecacia relativa de laTCC aplicadaindividualmente y en grupo, realizada por psiclogos en el con-texto de AP, no se encuentran diferencias estadsticamente sig-nicativas entre ambos tratamientos, pero s hay una diferenciaclnicamente relevante a favor de la terapia individual100.

ECA 1+

Los estudios realizados en nuestros centros de salud por

trabajadores sociales y/o enfermeras89,90

, ya descritos en el tra-tamiento del TAG, avalan tambin la utilidad de diversos talle-res de tcnicas cognitivas (afrontamiento de estrs, reestruc-turacin cognitiva, tcnicas de resolucin de problemas) y derelajacin de carcter grupal (mtodo autgeno de Shultz) enla reduccin de la ansiedad.

Estudio pre-

post 1-EnsayoControlado noAleatorizado1+

Cuando se compara la efectividad de la terapia psicolgi-ca con el tratamiento farmacolgico, las conclusiones determi-nan que no es que la TCC no tenga efectos duraderos, sino que

se necesitan ms estudios basados en una metodologa robustay realizados con datos ables101.

RSde distintostipos deestudios 1+


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Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el

Trastorno de Angustia (TA)

Recomendaciones generales

A

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos deeleccin para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomasde pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los sntomas de tipo depresivo,aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

A

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales comopsicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva,tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.

A La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.

BPara aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan

intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo.Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

B

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centrosde salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, medianteexposicin y reestructuracin cognitiva.

BSe aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivasaplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de

atencin primaria.

Crisis de angustia/pnico4.1.3.

Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisisde pnico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la

investigacin.En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que

los episodios que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de laspersonas que las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente,no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado102.

Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustiaque van a un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el26% a salud mental y el 35% a Atencin Primaria. El papel que juega elmdico de familia ante estos ataques es muy importante. Los pacientes que

acuden a su centro de salud con una crisis de pnico se encuentran ante las


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primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad enlos sntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Estopuede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento en

Atencin Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultasy de necesidad de medicacin por lo que a este motivo se reere, as comode una menor utilizacin de la automedicacin103-106.

No se ha encontrado suciente evidencia de ensayos queinvestiguen sobre el tratamiento sintomtico de la crisis deangustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de lacrisis70,76-78.

GPC(Opininde expertos) 4

En nuestro contexto y dentro del mbito de Atencin Pri-maria, se podran incluir medidas conductuales y de apoyo que

contienen psicoeducacin (tranquilizar al paciente, consejos deactuacin por escrito), entrenamiento en el manejo de los sn-tomas (con enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizajede ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin),y tcnicas de exposicin. Adems, es importante informar a lafamilia sobre este tipo de actuaciones ante la aparicin de nue-vas crisis.

Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para laCrisis de Angustia

Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomasrelacionados con la crisis de ansiedad:

Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar alpaciente y consejos de actuacin por escrito.

Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin yaprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin.

Tcnicas de exposicin.

Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucinde nuevas crisis.


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La mayora de estas tcnicas, tanto las cognitivo-con-ductuales como las psicodinmicas, pueden ser aplicadas conun abordaje individual o grupal, siempre que la intervencin

rena los requisitos descritos previamente y est convenien-temente estructurada para su aplicacin en formato grupal.

Los abordajes de tipo grupal ms habitualmente utili-zados en Atencin Primaria para los trastornos de ansiedadson los que se denominan de Desarrollo de habilidades. Seutilizan para la aplicacin del aprendizaje de las tcnicas derespiracin y relajacin, afrontamiento y manejo del estrs,resolucin de problemas, y entrenamiento y manejo de la an-siedad, entre otras.

Opinin deexpertos 4

Recomendaciones sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de

Atencin Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y

el Trastorno de Angustia (TA)

Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unascaractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar,breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.

Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologaansiosa del TAG y TA, se recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol,de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en elmanejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucinde problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Tratamiento farmacolgico4.3.

El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como ob-jetivo aliviar los sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, con lamayor tolerabilidad posible hacia la medicacin.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)4.3.1.

Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente seaconsejan tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad

clnica.


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Antidepresivos

Una de las primeras revisiones sistemticas con ECA que uti-lizan antidepresivos constata una ecacia comparable entrelas benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamientoagudo del TAG116.

RS de ECA 1+

Cuando se revisa la ecacia de los antidepresivos imi-pramina, venlafaxina y paroxetina frente al placebo y sugrado de aceptacin, midiendo los resultados en trminosde ausencia de respuesta, tasa de abandono y efectossecundarios especcos, se observa que existe mayor proba-bilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo en el casode los antidepresivos que en el placebo (NNT global para losantidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuen-tran diferencias signicativas, en cuanto a abandonos, entreambos (sugiere que se puede tolerar bien el uso de estosfrmacos), y que los efectos secundarios son ms frecuentesen los grupos tratados con frmacos que con placebo. Losresultados en ecacia y tolerabilidad son similares para la pa-roxetina y la imipramina.Aunque usualmente la venlafaxinay la paroxetina se asocian con un mejor perl de grado deaceptacin, no se encontraron diferencias con la imipramina

tricclica en trminos de abandonos117,118.

RS de ECA1++ECA 1+

Los frmacos sertralina y escitalopram, comparadoscon placebo, aumentan las tasas de respuesta y mejoran lossntomas del TAG83,119.

Investigaciones con otros antidepresivos destacan elpapel de otros frmacos, como la duloxetina, por su buenatolerancia y su ecacia en comparacin con placebo para re-ducir las alteraciones funcionales de los pacientes y mejorarsu calidad de vida y bienestar. Hacen falta ms estudios sobre

su ecacia en comparacin con otros antidepresivos120-122.

RS de ECA 1++

ECA 1+

Los efectos adversos encontrados para las familias deantidepresivos citados anteriormente se asocian con seda-cin, mareos, nuseas, sequedad de boca, estreimiento, ca-das y disfuncin sexual, entre otros, aunque en muchos delos ensayos no se reeja su signicacin estadstica. S hayevidencia de que la mayora de ellos (salvo el mareo y ladisfuncin sexual) disminuyeron a los 6 meses en aquellospacientes que continuaron con la medicacin. Por otra par-

te, la interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asoci

Series decasos 3


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Ansiolticos: benzodiacepinas (BZD)

El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han de-

mostrado ser e

caces en el tratamiento del TAG. No hay su-ciente evidencia que evale la ecacia del clonazepam, devida media larga y bajo potencial para la ansiedad de rebote,pero es probable que obtenga benecios similares a los deotras BZD70,76-78.

GPC (RS y ECA)1++,1+

Las BZD producen un alivio rpido inicial de los snto-mas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos nodieren de manera signicativa de los obtenidos con placebodespus de 4 a 6 semanas de tratamiento. Adems, las BZDprimariamente reducen ms los sntomas somticos que lospsquicos (preocupacin), que son los que denen el TAG70.

GPC (RS y ECA)1+

Se han observado efectos secundarios con las BZD, enrelacin con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, se-dacin, accidentes de trco y efectos en su retirada (ansie-dad de rebote)83. Durante el embarazo la evidencia existenteno es suciente para determinar si las ventajas potencialesde las BZD para la madre superan a los posibles riesgos parael feto137,138. Para evitar el riesgo potencial de defectos cong-nitos, se debe usar la dosis ecaz ms baja de BZD, la dura-cin de tratamiento ms corta posible, y como monoterapia.Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividirla dosicacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleodurante el primer trimestre137,139. En etapas avanzadas del em-barazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectosadversos en los neonatos (hipotona neonatal, sndrome deretirada, sedacin e hipotermia)78,83,140-143.

RS de distintostipos de estudios2++

RS de distintostipos de estudios2++Estudio

observacional2+Metaanlisis 1++RS de distintostipos de estudios2++/estudiosobservacionales2+

Por su ecacia y efectos adversos descritos, se reco-mienda su utilizacin a corto plazo, no ms all de 2 a 4 se-

manas, sobre todo cuando es crucial el control rpido de lossntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas deltratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largo plazose debe supervisar de cerca70,76-78.

GPC (RSy ECA) 1+


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Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

(TAG)

B

Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuandosea crucial el control rpido de los sntomas o mientras se espera a la respuesta deltratamiento con antidepresivos o TCC.

BComo benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam ydiazepam.

B

Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz msbaja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos otres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de losobjetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.

En la prescripcin de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y elcoste a igual efectividad.

Otros frmacos

Azapironas

Las azapironas (buspirona) parecen ser tiles y superio-res al placebo a corto plazo (4 a 9 semanas), sobre todo silos pacientes no han tomado benzodiacepinas antes. Losefectos secundarios no parecen ser graves y se trata sobretodo de sntomas fsicos (nauseas, mareos y somnolencia).

GPC (RS y ECA)

1+RS de ECA 1++Metaanlisis1++

No es posible concluir si son superiores a las BZD, los anti-depresivos y la psicoterapia. Es necesario realizar ms estu-dios para poder establecer conclusiones acerca de su ecaciaa largo plazo70,139,144. Aunque tienen aprobada su indicacinpara el TAG en Espaa, su uso es muy limitado.

Pregabalina

La pregabalina (anticonvulsivante), comparado con el place-bo demuestra ser ecaz en los sntomas psquicos y somticosy adems es bien tolerada. Los efectos adversos se asociancon somnolencia, vrtigos y dolor de cabeza. La experienciaclnica con este frmaco es limitada70,83,145-148 .

GPC (RS y ECA)1+ECA 1+


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Hidroxicina

La hidroxicina, empleado generalmente como antihistamni-co, posee accin sedante y tranquilizante. Comparada con el

placebo mejora los sntomas de ansiedad, y cuando se com-para con otros frmacos (bromazepam y buspirona) no se ob-tienen diferencias signicativas en la efectividad. Los efectossecundarios encontrados son, sobre todo, dolor de cabeza ysomnolencia. La experiencia clnica tambin es limitada70,83.

GPC (RS y ECA)1+

RS de ECA 1+

Antipsicticos atpicos

La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algnbenecio como adyuvantes en el TAG refractario,pero faltan

ensayos metodolgicamente robustos para comprobar su e-cacia y seguridad70,149,150.

GPC (ECA) 1-

ECA 1-

Otros

Otros antidepresivos como mirtazapina, citalopram, trazodo-na y bupropion de liberacin lenta, anticonvulsivantes como latiagabina, el riluzol (frmaco utilizado en la Esclerosis LateralAmiotrca), y nuevos ansiolticos como el deramciclane, pue-

den tener cierta e

cacia, si bien se necesitan ECA con placebo ymayor tamao muestral para conrmar estos resultados 70,151-153.

GPC (ECA) 1+

ECA 1+/1-

No recomendados

Los beta-bloqueantes (propranolol) no son ms efectivosque el placebo70,76.

GPC (ECA) 1+

Recomendaciones sobre otros frmacos para el TAG

Otros frmacos

BSe pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes conTAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado.

La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros,bien por su poca experiencia en clnica o por su indicacin paraTAG refractarios, deberanser pautados tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud Mental.

No recomendados

B No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamientodel TAG.


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Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)4.3.2.

El objetivo del tratamiento farmacolgico del TA es bloquear la aparicin

de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que se provoquen otrasacciones beneciosas, aliviando la ansiedad anticipatoria, mejorando la au-toconanza y la evitacin fbica, con un efecto positivo sobre la depresinasociada y una mejora en el funcionamiento global154,155.

El TA se caracteriza por una alta tendencia a la cronicacin y ademsest asociado a frecuentes complicaciones156. Es aconsejable, pues, un con-trol especco con tratamientos prolongados que aseguren el mantenimien-to clnico.

Antidepresivos

Los primeros estudios realizados ponen de maniesto la e-cacia de los ISRS157.

Metaanlisis 1+

Revisiones posteriores encuentran que la paroxetina,uoxetina, uvoxamina, citalopram, sertralina, clorimiprami-na e imipramina, comparados con placebo, mejoran los snto-mas. Los efectos adversos asociados con estos frmacos soncefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia, nuseas y

mareo, entre otros. La tasa de abandono por efectos adversosfue del 11%, y fue similar entre los ISRS y los ADT 98,158.

RS de ECA 1+

La FDA alerta sobre la utilizacin de ISRS y un ries-go aumentado de autolesiones, suicidios e hiponatremia123.Advierte tambin de complicaciones durante el embarazo:hipertensin pulmonar persistente neonatal y malformacio-nes congnitas, sobre todo cardiacas, con la paroxetina enlas primeras fases del embarazo, aumentando su categorade riesgo en el embarazo de la C a la D (clasicacin segn

su potencial teratgeno)130

. Adems, los ISRS en las ltimasfases del embarazo pueden interferir con los sistemas respi-ratorio y parasimptico en los neonatos, con un mayor ries-go de sntomas respiratorios y del sistema nervioso central.Tambin pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y pro-blemas de a

practica clinica ansiedad

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